人为因素和CRM 2 飞行事故中人的因素共53页
人因(HF)事故与事故征候分类标准及近十二年
人因（H F ）事故与事故征候分类标准及近十二年中国民航H F 事故与事故征候的分类统计报告罗晓利副教授（中国民航飞行学院飞行技术系）学科分类与代码：620.50【摘要】事故与事故征候分类标准和统计方法是民航飞行安全的一项基础性安全管理内容。
笔者运用R e a s o n 的事故链模型制订了人因（H F ）事故与事故征候分类标准，并成功地运用于361起H F 事故征候和35起飞行事故的统计分析之中，获得了以下一些有实用价值的结果：①不良的机组资源管理（C R M ）技能是影响我国民航飞行安全的主要因素；②基本驾驶术较差引起的事故征候率较高；③滑行阶段和巡航阶段发生的征候次数和所占百分比高于起飞、爬升、下降以及进近阶段；④主要征候类型为偏出、冲出跑道，危险接近，擦机尾、翼尖、发动机以及地面撞障碍物；⑤排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控、撞山以及冲出跑道；⑥发生次数和百分比排在前四位的机组错误分别是操纵不当、违反规章程序飞行、迷航及飞错高度。
【关键词】H F （人的因素）C R M（机组资源管理）分类标准事故与事故征候统计分析C a t e go r i z a t i o nN o r mf o rH u m a nF a c t o rA c c i d e n t s a n dA c c i d e n t a l S i g n s a n d t h e S t a t i s t i c s o f C h i n aC i v i l A v i a t i o n i nR e c e n t T w e l v eY e a r sL u oX i a o l i ，A s s o c .P r o f .（C h i n a C i v i l A v i a t i o nF l y i n g C o l l e g e ，D e p a r t m e n t o f F l i g h t T e c h n o l o g y）A b s t r a c t ：C a t e g o r i z a t i o nn o r mf o r h u m a n f a c t o r a c c i d e n t s a n da c c i d e n t a l s i gn s a n d t h e i r s t a t i s t i c a l m e t h o da r e t h eb a s e s f o r g u a r a n t e e i n g c i v i l a v i a t i o n f l y i n g s a f e t y .I n t h i s s t u d y ，t h e c a t e g o r i z a t i o n n o r mf o r h u m a n f a c t o r a c c i d e n t s a n d a c c i d e n t a l s i g n s b a s e d o nR e a s o n ’sM o d e l i s d e v e l o p e d ，w h i c h i s a p p l i e d t o a n a l y z e 361f l y i n g a c c i d e n t a l s i g n s a n d35f l i gh t a c c i d e n t s i nC h i n a c i v i l a v i a t i o no c c u r r e d f r o m1990t o 2001.F r o m t h i s s t u d y w e ’v e g o t f o l l o w i n g i n t e r e s t i n g r e s u l t s ：1）T h e po o r C R Ms k i l l i s t h e d o m i n a t i n g i m p a c t i n g f a c t o r o fC h i n a c i v i l a v i a t i o n s a f e t y .2）T h e p e r c e n t a g e o f a c c i d e n t a l s i g n s d u e t o p o o r f l y i n g s k i l l i s o u t o f e x p e c t a t i o n .3）T h e n u m b e r o f a c c i d e n t a l s i g n s o c c u r r e d d u r i n g t a x i i n ga n d c r u i s i n g i s h i g h e r t h a n t h a t o f t a k i n g -o f f ，c l i mb i n g a n d d e sc e nd i n g .4）T he d o m i n a t i n g a c c i d e n -t a l s i g n s a r e d i v e r g i n gf r o m t h e r u n w a y ，o v e r -r u n n i ng ，d a n g e r o u s a p p r o a chi n g ，t a i l ，w i n g t i pa n d e n -g i n e s c r a t c h i n g ，a n d h i t t i n g t h e g r o u n db a r r i e r .5）T h e t o p t h r e e ac c ide n t s a r e o u t of c o n t r o l c a u s e d b y p i l o t s ，m o u n t a i n c o l l i s i o n a n d o v e r r u n w a y .6）T h e t o p f o u rm i s t a k e s c o n d u c t e d b y pi l o t s a r e i n c o r r e c t p i l o t i n g ，v i o l a t i n g t h e r e l e v a n t r e g u l a t i o n s a n d p r o c e d u r e s ，d r i f t i n g o f f t h e c o u r s e a n d p i l o t i n g t o a n i n -c o r r e c t a l t i t u d e .K e y wo r d s ：H u m a n f a c t o r C r e wr e s o u r c e sm a n a g e m e n t C a t e g o r i z a t i o n n o r m A c c i d e n t s a n d a c c i d e n t a l s i gn s s t a t i s t i c s 第12卷第5期2002年10月中国安全科学学报C h i n a S a f e t y S c i e n c e J o u r n a lV o l .12N o .5===============================================================O c t.20021前言近年来，来自各方面的统计资料均表明，H F （H U M A NF A C T O R S ，简称H F ）是导致飞行事故和事故征候的主要原因，至少有70%~80%的事故与事故征候都是由H F 所造成。
人为因素与航空事故
人为因素与航空事故引言自从人类于1903年有了第一架飞机后，随着时间的推移，飞机的不断改良世界民航业也得到了巨大的开展，进入20世纪50年后，大量的飞机被投入到了干线运输中，而飞机的事故率也不断的增加。
在世界围造成飞行事故空勤机组的因素一直保持在80%左右，如果再加上空通管制，机务维修机场保障的过失由人为原因造成的飞机事故率可高达90%以上。
人为因素已成为影响现代航空平安的核心因素。
正文空难、事故、坠毁、死亡、逃生、搜索、救助、善后、调查，压得整个世界的航空业难以呼吸。
政府、媒体、航空公司和普通乘客都在质问飞机制造商：到底是什么原因导致航空器的不断坠毁？这一切还是否能用概率来解释？又如何才能在飞机遇到紧急情况的时候保证乘客的平安？人为因素的重要性早期的航空器由于本身的设计缺陷，以及地面通信、导航设备的不完善，造成的事故大多是由于机械故障、天气以及导航方面的原因。
国外资料显示：飞机失事的人为因素占80.5%，其中机组人员因素占62%，操作程序占15%，维修不当占3.5%。
随着航空科技的飞跃进展，航空事故的特性也慢慢改变，硬件的益发精良，相对反映出人的因素更为重要。
波音公司几年前曾对全球飞行平安事故做过一次广泛而深入的调查与研究，其中的一些数据发人深省。
他们对1982到1991的10年间，全球发生的287次商用喷气机事故中，具有充分记录的232次加以分析，并将失事预防措施分成机组乘员、航空公司、飞行管制、机场管理、气象信息、飞机设计、维修7大类37项。
在所有232个飞行平安事故之中，有的事故只牵涉到一项措施，有些则牵涉到20项，平均是3.77项。
而其中与人为因素有关的飞行机组人员、维修人员、空中管制人员的失误是引起航空事故的核心。
人为因素的定义人的因素〔HumanFactors〕,在我国民用航空界也称人为因素。
……P35……它是按照人的解剖学、生理学和心理学等方面的特性，设计"机〞，并使之符合人的高效、**、平安、舒适的各种要求；优化人—机—环境系统，使三者到达最正确配合，以最小的劳动代价，换取最大的经济效果。
人为因素和CRM飞行中的视觉听觉及前庭觉问题
人为因素和CRM飞行中的视觉听觉及前庭觉问题在航空领域，人为因素一直是一个非常重要的话题。
无论是飞机的设计和制造，还是飞行员的培训和运用，人为因素都是一个必须要考虑和分析的因素。
而CRM （Cockpit Resource Management，驾驶舱资源管理）则是一种能够有效降低人为因素影响的方法和技术。
本文将分析CRM飞行中的视觉、听觉和前庭觉问题，以及其对飞行员和机组的影响。
视觉问题视觉是飞行员最主要的感知来源之一，同时也是人类最主要的感知方式之一。
在CRM飞行中，视觉问题主要包括以下两个方面。
环境视觉问题环境视觉问题主要指飞行环境中对视觉产生干扰的因素。
比如说，气象条件、天气状况和夜间飞行等因素都会对飞行员的视觉产生影响。
这些因素可能导致视野受限或者出现视觉失真等问题，使得飞行员无法准确地感知周围的情况，从而影响到安全飞行。
因此，为了降低环境视觉问题的影响，飞行员必须进行周密的计划和准备，并且在飞行中时刻保持警觉，注意观察周围环境的变化。
座舱视觉问题座舱视觉问题主要指飞行员在座舱内感知环境时出现的问题。
比如说，驾驶舱中的仪表、影响飞行员视野的装备和机器人、座舱照明和反光等因素都可能对飞行员的视觉产生干扰。
如果飞行员无法正确地感知这些信息，就难以准确地执行操作，从而导致不必要的事故和风险。
因此，为了降低座舱视觉问题，飞行员需要进行详细的检查和维修工作，并且在飞行中随时保持跟踪、更新和纠正座舱内的信息。
听觉问题听觉是人类最敏感的感知方式之一，同样也是飞行员必须掌握的技能之一。
在CRM飞行中，听觉问题主要指各种噪声和声音对飞行员的影响。
环境听觉问题环境听觉问题主要指周围环境中的噪声和声音对飞行员感知和判断的干扰。
例如，在飞行过程中，发动机噪音、机舱空调声、风声等都可能对飞行员的听觉产生干扰。
这些干扰可能导致飞行员无法听到关键信息，从而影响到飞行的安全性。
因此，每个飞行员都必须接受专业的训练和培训，以提高自己的听觉识别能力，并且在飞行中时刻保持警觉，不断更新和纠正周围环境的信息。
《人为因素和航空法规》人为因素基本理论及模型 ppt课件
第2章 人为因素基本理论及模型
事故链理论
事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。 2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。 3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。
2.2.2 违规
违规是指故意偏离安全操作程序、标准或规章。 1. 违规 vs. 差错 1）共同点：都是人的不安全行为，差错当事人和违规当事人都不愿造成不良后
果。 2）不同点：违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而 差错当事人事先不知道，是一种无意识行为。
第2章 人为因素基本理论及模型
3）错误（mistake）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的 差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误 的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 人为差错控制——控制方法：减少差错、捕获差错、包容差错
第2章 人为因素基本理论及模型
圆盘漏洞理论
哪个事故都逃不过人、机、 料、法、环这个“五行轮”。
“人为因素”与飞行安全、工程学与风险管理航空安全
➢ 民用航空系统中，研究和应用人的因素目的主要是保
障安全和提高效率。
“人为因素”与飞行安全、工程学和风险管理航空安全
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人的因素研究基本要素及其相互关系
人的因素概念模型 ➢ SHEL模型采用简化的方法表示复杂系统。具体、
形象地表现人的因素研究的范围、基本要素及其 他们之间的相互关系。 ➢ SHEL不是一个英语单词，它所表示的是人的因素 概念模型。它是由人的因素的基本要素：软件 （Software）、硬件（Hardware）、环境 （Environment）、生命件（Liveware）英语单 词的第一个字母所组成。SHEL概念模型于1972年 首先由爱德华兹教授提出，1975年，霍金斯 （Hawkins）提出经修改的框图。
➢ 1977年，两架波音747飞机在Tenerife相撞，583人死亡，损失1.5亿美元。
“人为因素”与飞行安全、工程学和风险管理航空安全
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第一节 背景
➢ 美国联邦航空局（FAA）和国家宇航局（NASA）， 于1976年建立了航空安全报告系统（ASRS）。
➢ 我国民航组建了机组资源管理、航空器维修、空 中交通管制三个专业课题组。推动了民用航空系 统人的因素研究和应用工作的开展。
➢ ——航空器原因导致飞行事故所占的比例从80％ 降低到20％以下。
“人为因素”与飞行安全、工程学和风险管理航空安全
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S➢H生E命L模件—型—之环间境的关系
人——环境界面是在飞行中最早被认识的界面之一。最
初采取的方法旨在使人适应环境（头盔、飞行服、氧气面
罩、抗负荷服）。后来趋向相反的过程，使环境适应人的
需求（增压和空调系统、防噪声）。如今又出现了新的问
题，在高飞行高度层上的臭氧与辐射问题，以及由高速的
人为因素航空安全管理人为因素民航PPT课件
• 人——环境: 不舒适的工作场地,不适当的机库空 间，过高的温度,过大的噪音，照明差。
• 人——人: 和其他人的关系，人力短缺，缺少监 督，缺少来自管理人员的支持。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
• 在应用领域包括环境系统、饮食和营养、环境因素的影响 和要求的确定等。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
人体测量学
• 是人类学的一个分支学科。
• 通过人体整体测量和局部测量来研究人体的类型、特征、 变异和发展规律。
• 关注的领域主要是解剖学、生物力学、运动技能学。
• 应用领域包括地面支持设备、维修口盖的尺寸、工作站布 局(可达性、座椅的调节范围)等。
• 过程中，飞行员用额定马力保持400Km/h速度上升 ，也无法保持飞机的稳定操纵。飞行员采取了短 时接通自动驾驶仪等方法处理未能奏效。
Hardware
• 事故调查与结论：
–1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进行 排故，因航材找不到有履历本的部件，便发放了一件 无履历本的部件装机。次日进行了十多个起落的训练 飞行，系统工作正常；
• 人——人：
–在这个界面中，应予以重视的是领导、班组合作、集体 工作和个人之间的相互作用。
–职员和管理层的关系也在此界面范围内，因为合作风气
和公司的工作压力可对人为表现产生很大影响。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
SHEL模型可能出问题的地方
• 人——硬件: 没有足够的工具,不适当的设备，飞 机维修性设计很差。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
人为因数(案例)------民航人为因素PPT课件
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维修差错案例—五
• 1996年3月13日，川航工程部TY-154M中队执 行B2630飞机定检试车，起动双发进入慢车时， 飞机向前滑动18.5米，碰撞工作梯和电源车， 飞机局部损伤，造成直接经济损失15万元左右
• 原因调查分析：
– 维修管理存在严重缺陷，漏洞百出
If anything can go wrong, it will.
如果任何事情有出差错的可能， 那就一定会出。
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Murphie’s Law 墨菲定律
If there is a possibility of several things going wrong, the one that will
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维修差错案例—六
– 工作者的责任心不强，无规范的工作程序， 取用器材时未经核实件号和关键部位的尺寸 就盲目装机，是导致事件发生的直接原因；
– 技术培训不足，工作者技术素质不高。工作 者和检查者对轴承规格和尺寸的表示方法概 念不清，印象不深刻，装配过程中对于轴承 所存在的差异缺乏察觉能力，丧失了最后关 口的把握。
时间再次发生。
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“The error iceberg”差错冰山
Identification, documentation and valuation of events and errors have to be improved to make corrective actions possible.(600)
• 一名工程师锒铛入狱
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维修差错案例—二
学习_飞机维修中的人为因素
Ø
英国称为人为因素工程学（Human Factors
Engineering）
Ø 日本称为人机工学
Ø 中国多数称为人机工程学或工效学
S=软件 H=硬件 E=环境 L=人
诱因 环节1 环节2 环节
发生事故
中断
不发生事故
一起事故 1
40起事故征侯 40
600
600起事故差错
Murphie法则
Murphie法则（1） 如果任何事情都会出差错，那么这件事情也会出差错。 Murphie(2) 如果几件事情有可能出差错，修复成本最高的那件事情会出差错。 如果你参与程序会出三种差错的方式，并且得以避免差错，那么，第 四种出差错的方式马上就会发生。 每种解决方法都会产生新的问题。 不管发生了什么差错，也许看上去没出什么问题。 要想跑在Murphie法则之前，似乎根本不可能。
零部件的不正确安装。 安装错误的零部件。
电线连接不一致。 松散物体遗留在飞机上。 不恰当的润滑。 舱盖、整流装置或包皮未予上保险。 燃油或滑油加注口盖和燃油舱盖未予上保险。 离场放飞前，起落架保险销未予拆卸。
十二种人为因素发生的原因
（也称肮脏的12条）
1. 人没有充分能力坚持自己的想法 2. 由于习惯和日常工作而产生自满 3. 精力不集中 4. 时间上的压力 5. 缺乏资源 6. 缺乏经验 7. 缺乏对自己工作的认识 8. 没有正确按规章制度执行 9. 人的精神紧张 10. 疲劳 11. 交流不够 12. 合作不够
适用学员 全体
参考资料
飞机维修中的人为因 素
张忠华
人为因素的定义
人、环境、情况等，能影响 人的行为去做的一件事而产生结 果和状况的各种因素称为人为因 素。
传统的人机工程学