医疗保险经办业务流程

医疗生育保险各项业务经办流程

一、征缴业务

办理时间：每月1-22日

（一）新参保单位开户

1、填写《医疗保险参保单位登记表》，并由主管领导审批；

2、自治区编委下发文件或主管上级部门批准成立文件；

3、组织机构代码证；

4、开户银行许可证；

5、单位工资基金手册或工资发放表。

（二）参保单位人员增加

1、新招录人员：批量个人新参保报盘文件模板（纸制和电子版）、大学生报到证、分配介绍信、工资介绍信、劳动合同首尾页；

2、退伍军人：批量个人新参保报盘文件模板（纸制和电子版）、退伍军人安置证明、工资介绍信；

3、统筹范围外调入：批量个人新参保报盘文件模板（纸制和电子版）、调动函、工资介绍信；

4、统筹范围内变更：参保人员信息关系变动登记表、调动函；

（三）参保单位人员减少

1、调离本区：参保人员信息关系变动登记表、调动函；

2、辞职或除名：参保人员信息关系变动登记表、辞职或除名的相关文件；

3、死亡：参保人员信息关系变动登记表、死亡证明书；

参保单位人员死亡、调离本区、辞职人员退个人帐户余额：由单位经办人提供此人社会保障卡（医保IC卡）。

（四）参保人员在职转退休

参保人员信息关系变动登记表、退休人员审批表。

（五）参保人员异地就医信息变更及个人帐户返还

《异地就医人员登记表》（每年1、2月）。

（六）参保单位名称、帐号、行号变更

参保单位信息变更登记表、编委下发的文件或上级部门批复文件。

（七）参保单位经办人变更

参保单位信息变更登记表（经办人身份证复印件及联系电话）。

（八）参保人员缴费基数的确定及变更

1、参保人员的缴费基数指单位支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，由计时工资、计件工资、奖金、加班加点工资、特殊情况下支付的工资、津贴和补贴等组成。基本医疗保险缴费比例为单位9%、个人2%。

2、每年4月审核修改参保人员缴费基数。（注：单位须提供工资基金手册或工资发放表）。

上述提供材料均为复印件。

二、社会保障卡（医疗保险IC卡）管理业务

（一）参保首次办卡

由单位经办人办理，需提供参保人本人身份证；如委托他人办理，需提供单位委托证明、代办人身份证原件及复印件。

（二）社会保障卡（医保IC卡）补办、信息变更、密码重置

1、本人办理需提供身份证原件及复印件。

2、委托他人代办需提供单位证明（注明单位编码、个人医保编号、办理原因，并加盖单位公章）；本人及代办人身份证原件及复印件。

（三）门诊特殊慢性病申办

1、参保地办理：

1、新办：提供门诊特殊慢性病审批报告单（本地指定的三级医疗机构鉴定并出具的第一联、第三联）、一寸照片一张。

2、增病种：提供门诊特殊慢性病审批报告单（第一联、第三联）、社会保障卡（医保IC卡）、《门诊特殊慢性病簿》。

2、异地办理：

已办理长期异地医疗手续的人员提供门诊特殊慢性病审批报告单（由居住地三级以上定点医疗机构鉴定）、提供能支持该病种诊断的相关资料。

（四）门诊特殊慢性病簿更换

1、由本人携带门诊特殊慢性病簿及有效身份证件。

2、由单位经办人携带门诊特殊慢性病簿。

（五）门诊特殊慢性病簿丢失

补办：提供门诊特殊慢性病审批报告单（第三联）、社会保障卡（医保IC卡）、一寸照片一张。

若无法提供门诊特殊慢性病审批报告单（第三联），需到指定的鉴定医院重新鉴定办理。

三、审核结算业务

（一）参保人员异地医疗费用审核结算申报时间和需提供材料

申报时间：每月1-22日

1、转诊转院，异地安置，因公出差、学习、经批准探亲的参保人员异地医疗费用审核结算

（1）住院需提供：《医疗费用申报单位确认表》、发票、费用明细汇总清单（每页需加盖医院医保办或医务处公章；日清单不收）、出院证、医院等级证明、完整的住院病历复印件（含病历首续页、长期医嘱、临时医嘱、检查检验报告单）。

（2）门诊特殊慢性病需提供：《医疗费用申报单位确认表》、发票、处方（处方上需标明诊断病种、各药品单价，有检查化验项目的需附报告单）。

（3）异地安置人员除上述材料外还需提供《新疆维吾尔自治区区级单位基本医疗保险异地就医人员登记表》复印件。

（4）转诊转院人员除上述材料外还需提供自治区社会保险管理局医保中心转诊转院登记备案证。

（5）因公出差、学习，经批准探亲人员除上述材料外还需提供经单位批准的出差、学习、探亲的相关手续材料。

2、离休人员费用审核结算

（1）离休人员住院费用审核结算需提供：《医疗费用申报单位确认表》（如申报费用为本地医疗费用则需提供单位证明）、发票、费用明细单（每页上加盖医院医保办或医务处公章；日清单不收）、完整的住院病历复印件（病历首续页、长期医嘱、临时医嘱、检查检验报告单复印件）、出院证。

（2）离休人员门诊费用审核结算需提供：《医疗费用申报单位确认表》（如申报费用为本地医疗费用则需提供单位证明）、发票、处方（处方上需标明各药品金额）、检查化验报告单。

3、生育保险费用审核结算

（1）女职工生育：《生育保险待遇申请表》1份；住院发票、费用汇总清单、出院证；身份证、生育服务证（双面）、出生医学证明复印件。

（2）女职工流产，计划生育手术：《生育保险待遇申请表》；发票、费用汇总清单、检查报告单、疾病诊断证明；身份证复印件。

（3）男职工配偶无劳动收入生育：《生育保险待遇申请表》、《就业失业登记证》复印件；发票、费用汇总清单、出院证；男职工及其配偶身份证、结婚证、生育服务证（双面）、出生医学证明复印件。

（4）男职工配偶无劳动收入计划生育手术：《生育保险待遇申请表》、《就业失业登记证》复印件；发票、费用明细汇总清单、检查报告单、疾病诊断证明；男职工及其配偶身份证、结婚证复印件。

（四）转诊转院及异地生育备案需申报材料

1、转诊转院需提供材料：三级医院出具的转诊转院证明、参保人员医疗保险个人编号、参保人员身份证号。

2、异地生育需提供材料：单位开具的异地生育证明、参保人员医疗保险个人编号、参保人员身份证号。

（五）医疗保险费用结算档案查询

1、每月23日—30日为业务档案查询时间；

2、单位经办人持被查询人费用结算清单办理查询业务。

（六）离休人员医疗管理业务

1、由单位经办人提供《离休人员定点医疗机构选定表》，于每年的二月份前过好多退少补的原则缴纳离休人员医疗预付金，自治区社保局医保中心办理定点医疗机构变更及领取离休人员年度周转金业务。

2、离休人员红本使用完毕后由个人或单位经办人到自治区医保中心办理更换业务。