产科完整大病历范文
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
产科病历书写范文产科病历书写范文
产科病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文
怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
产科住院大病历书写范文
产科住院大病历书写范文英文回答：HOSPITAL PROGRESS NOTE.SERVICE: Obstetrics.MRN: 123456789。
NAME: Jane Doe.DOB: 01/01/1980。
ACCOUNT: 0000000001。
ATTENDING PHYSICIAN: Dr. John Smith.PRIMARY GYNECOLOGIST: Dr. Mary Jones.HOSPITAL DAY: 2。
DATE: 03/08/2023。
TIME: 09:00 AM.SUBJECTIVE:The patient is a 43-year-old G4P3 at 39 weeks gestation who presents with decreased fetal movement. She has been experiencing reduced movement for the past 24 hours. She denies any other symptoms.OBJECTIVE:Vital Signs:Temperature: 98.6°F.Pulse: 82 bpm.Respirations: 16 bpm.Blood Pressure: 120/80 mmHg.Physical Exam:General: The patient is in no acute distress. She is alert and oriented x3.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils are equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact.Neck: Supple with no thyromegaly or lymphadenopathy.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Heart: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops, or rubs.Abdomen: Gravid uterus extending to the xiphoid process. Fetal heart tones are 140 bpm and regular. No palpable masses or tenderness.Extremities: No edema or cyanosis. Pulses are palpable in all extremities.Neurological: Cranial nerves II-XII are intact. Motor and sensory exams are grossly intact.Fetal Monitoring:NST: Reactive with accelerations and no decelerations.ASSESSMENT:Decreased fetal movement.PLAN:Continue fetal monitoring.Induce labor if fetal movement does not improve.INSTRUCTIONS:The patient will be monitored closely for fetal movement.If fetal movement does not improve, labor will be induced.中文回答：产科住院大病历。
妇产科病历范文
妇产科病历范文（患者基本信息）。
姓名，李小姐。
性别，女。
年龄，28岁。
职业，教师。
住址，XX市XX区XX路XX号。
联系电话，XXXXXXXXXXX。
（主诉）。
患者因“月经不调”于XX年XX月XX日来我院就诊，经详细询问，患者月经周期不规律，间隔时间长短不一，量少色淡，伴有腹痛，头晕等症状，故来就诊。
（既往史）。
患者否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史。
（个人史）。
患者平素月经周期不规律，未曾服用避孕药物，否认有性生活史。
（家族史）。
患者父母健在，否认家族遗传疾病史。
（体格检查）。
患者神志清楚，言语清晰，查体合作。
查体，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛反跳痛，无包块，无叩击痛，查体其余未见异常。
（辅助检查）。
1. 血常规，白细胞计数（WBC）6.2×10^9/L，红细胞计数（RBC）4.2×10^12/L，血红蛋白（HGB）120g/L，血小板计数（PLT）180×10^9/L。
2. 乙肝五项，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝表面抗体（HBsAb）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（HBeAb）阳性，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性。
3. 子宫彩超，子宫大小正常，内膜厚度5mm，双侧卵巢大小正常，未见明显异常。
（诊断）。
月经不调。
（治疗方案）。
1. 给予患者口服避孕药物，调整月经周期。
2. 患者需避免疲劳，保持良好的生活作息，避免情绪波动，保持良好的饮食习惯。
（随访计划）。
患者需定期复查妇科彩超，观察月经情况，如有不适及时就诊。
（出院医嘱）。
1. 遵医嘱定期复查。
2. 避免疲劳，保持良好的生活作息，避免情绪波动，保持良好的饮食习惯。
3. 若出现月经不调、腹痛等症状，及时就诊。
（医生签名），XX医生。
（日期），XX年XX月XX日。
以上为李小姐的妇产科病历范文，希望对您有所帮助。
妇产科病历书写模板
妇产科病历书写模板
以下是一份妇产科病历书写模板的示例：
科室：妇产科
病房号：
住院号：
主治医生：
记录日期：
一、病历号：
二、基本信息：
1. 患者姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
三、主诉：
患者主诉XXXX。
四、现病史：
患者xxxx（例如，末次月经时间、月经周期、月经量等）。
五、既往史：
1. 婚育史：
2. 既往病史：
3. 过敏史：
六、家族史：
有无家族遗传病史，有无疾病家族聚集史。
七、体格检查：
详细记录患者的体格检查结果，包括一般情况、体温、呼吸、心率、血压等。
八、辅助检查：
根据患者病情需要，列出相应的辅助检查项目并记录结果。
九、初步诊断：
根据患者症状、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。
十、治疗计划：
详细记录主治医生制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
十一、预后评估：
根据患者的身体情况及病情，评估患者的预后。
十二、注意事项：
包括饮食、活动、禁忌等。
十三、护士签名：
护士应在记录结束时签上姓名和日期。
以上是一份妇产科病历书写模板的示例，具体内容根据患者情
况和医生要求进行调整。
请医务人员根据需要添加、删除或修改相应的内容，以满足实际情况。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院.（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则.LMP:2007年04月25日,EDC：2008年02月02日.此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今.孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好,二便正常，体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史.2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁,周期规则,28－30天来一次月经，经期5—6天，量中，无痛经。
已婚,孕2产0,2000年因“宫外孕"行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃,P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg.心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm,胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24—26-20—9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm，胎膜未破，抬举痛（—）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2)宫颈机能不全3)IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周,此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕"行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm,胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24—26—20-9cm.阴查:宫口容一指,无组织物排出,宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛(-）.疤痕子宫患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。
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产科完整大病历范文1.产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达18.7/12kPa，平常波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，马上收留入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消逝。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识妨碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动妨碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
无烟酒嗜好。
月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。
末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。
28~30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。
丈夫30岁，体健。
家族史父64岁，健在。
母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。
兄妹各一，均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查一般状况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。
发育正常，养分良好，平卧位，表情宁静，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素镇静、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及。
头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布匀称，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无零落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自若，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透亮，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻堵塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部对称，松软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见特别动脉搏动，甲状腺不肿大。
胸部胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管。
双乳对称，未见特别。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）肋间左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝清音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性清音。
听诊：肠蠕动3~4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及特别分泌物。
肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动妨碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特别。
神经系四肢运动及感觉良好。
二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、。
2.求一妇产科大病例范文姓名：苟天红职业：其他年龄：20岁婚姻：已婚性别：女入院日期：2021/6/11/ 09:35民族：汉族采史日期：2021/6/11 09:40籍贯：重庆供史者：孕妇本人（牢靠）住址：铜梁旧县长武二队主诉停经39+4周，见红5+小时。
现病史 LMP 09-09-07,EDC 2021-06-14。
停经1+月自查尿HCG 阳性，孕10周有少许阴道出血，量少。
27周有感冒自服感冒药（详细不祥）孕晚期无明显厌食、恶心等早孕反应。
孕4月余始觉胎动至今。
孕期经过尚顺当，无阴道流液、出血，无头晕、头痛、眼花、视力模糊及皮肤搔痒等不适，无双下肢水肿。
未定期作产检。
近2天有不规律腹胀，今日来院住院”。
孕期精神食欲可，二便正常，体重添加23kg。
月经史 13岁5/28-30天，量中，无痛经，平素白带多，有异味。
婚育史 20岁结婚，丈夫体健。
G1P0,.既往史否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认外伤、输血史，否认药物食物过敏史。
预防接种史不祥。
个人史诞生于重庆，现居住于重庆，否认疫区疫水接触史，否认毒物接触史，无大量吸烟饮酒等不良嗜好。
家族史父母体健，否认家族中遗传病史。
体格检查T 36.7℃ P90次/分 R 20 次/分 BP 100/60 mmHg 发育正常，养分中等，步入病房，，神清，自动体位，查体合作。
全身皮肤及巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，球结膜无水肿；口唇无紫绀。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双肺呼吸动度佳；双肺呼吸音清楚，未闻干湿罗音；心界不大，心率82次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。
腹膨隆，右下腹一斜形疤痕约6cm，全腹无压痛、反跳痛及肌卫。
肝脾未触及肿大，肝区及双肾区无叩痛，移动性清音（—），肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，活动自若。
双下肢浅静脉无曲张，双下肢无水肿，外阴浅静脉无曲张。
生理反射存在，未引出病理反射征。
产科检查宫高32cm，腹围94cm，胎心140次/分，先露头，胎方位LO，骨盆外测量25-27-19-9cm，阴查：未做。
胎儿体重估量3200g。
辅助检查B超（2021/6/11我院）：宫内单活胎，头位，胎盘成熟度3级。
诊疗方案：入院诊断：1、产科护理常规妊娠39+4周G1P0LO临产2、完善血常规、凝血象等相关帮助检查3、留意观看留意胎心及产兆3.符合标准的妇产科规范护理病历1份.医病历书写范文. 病案书写张**，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿痛苦，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后消失症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T:38.4℃，R:18次/分，P:96次/分，BP:120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
试验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。
清洁中缀尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml。
来源：考试大参考答案：住院病历姓名：张** 性别：女来源：考试大年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁消失尿频尿急，排尿痛苦，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后消失症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
来源：考试大既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特别状况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查： T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源：考试大全体状况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清楚，无特别气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见特别。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
来源：考试大胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心清音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见特别），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统：未见特别。
来源：考试大试验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7* 109/L，中性粒细胞84%。
清洁中缀尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。