淋巴瘤诊疗规范
淋巴瘤诊疗规范
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ﻩ中国恶性淋巴瘤诊疗规范(２015年版)ﻫ作者:石远凯 孙燕 刘彤华ﻫ来源：中华肿瘤杂志,
2015,37（０2): １48-１58.
ﻫ一、概述
恶性淋巴瘤(也称为淋巴瘤）是我国最常见的十大肿瘤之一。根据《中国肿瘤登记年报》公布的数据，20０3年至２0１３年，恶性淋巴瘤的发病率约为5/１0万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同,为进一步规范我国淋巴瘤诊疗行为，提高诊疗水平,改善患者预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,制订我国常见病理类型恶性淋巴瘤的诊疗规范。
二、淋巴瘤的诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。
(一)临床表现ﻫﻫ淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。ﻫ（二)体格检查
应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
(三)实验室检查
ﻫ应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactatｅ ｄehydrogｅnaｓe,
ＬDH)、β2微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测,以及骨髓穿刺细胞学和(或)活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对ＮK/T细胞淋巴瘤患者,应进行外周血EB病毒ＤNＡ滴度检测。ﻫﻫ（四)影像学检查ﻫﻫ常用的影像学检查方法为ＣT、核磁共振成像(nucleaｒ mａｇnｅtic ｒesonanｃe imａging,
MRＩ）、正电子发射计算机断层显像（positｒon emisｓｉon tomogrａpｈｙ-ｃompｕｔed tomoｇraphy， PET－CT)、超声和内窥镜等。1ﻫ.CＴ:ﻫ目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者,应尽可能采用增强ＣＴ。ﻫ２.MRＩ：
对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行CT增强者，或者作为ＣＴ发现可疑病变后的进一步检查。
3．PET-ＣT:
除惰性淋巴瘤外,PET-ＣT推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-ＣＴ对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。
4．超声:
一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官(如睾丸、乳腺）病变的诊断和治疗后随诊具有优势,可以常规使用;对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估,可以作为CT和MRI的补充，尤其是不能行增强CT时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。
ﻫ（五)病理诊断ﻫﻫ病理诊断是淋巴瘤诊断的主要手段。病理诊断的组织样本应首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，最好是切除或切取病变组织。对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。
淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。ﻫ１．形态学：
非常重要,不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。2ﻫ.免疫组化:ﻫ可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型,如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的免疫组化标记物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。3ﻫ.荧光原位杂交（flｕorｅscenｃe in
siｔu hｙbriｄizatiｏn, FISH）:
可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常,辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤相关的ｔ（８；14)易位、滤泡性淋巴瘤相关的t(14;1８)易位以及套细胞淋巴瘤相关的t(１1;14)易位等。
4．淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术：ﻫ淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性,以及无法通过免疫组化方法来鉴别的淋巴瘤,是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。5ﻫ.原位杂交：
如EB病毒编码小RNA (ＥＢ ｖiｒｕs enｃｏded smａll ＲNA, EＢER)检测等。
ﻫ三、淋巴瘤的分期ﻫ
Ａnn-Ａｒｂｏr ( Cotswoｌds会议修订)是目前通用的描述霍奇金淋巴瘤（Ｈoｄgkin
lymphｏｍａ, ＨL)和非霍奇金淋巴瘤(ｎon－Hoｄｇkin lyｍｐhｏma, NHL)的分期系统,更适用于HL和原发淋巴结的ＮHＬ，而对于某些原发淋巴结外的NHＬ,如慢性淋巴细胞白血病、皮肤T细胞淋巴瘤和原发胃、中枢神经系统淋巴瘤等则难以适用。这些特殊结外器官和部位原发的NHL，通常有其专属的分期系统。ﻫﻫ四、常见淋巴瘤病理类型的临床特点、诊断与治疗ﻫ
（一)ＨLﻫＨL是淋巴系统中一种独特的恶性疾病，男性多于女性,男女之比为1．３∶1～1.4∶1。其发病年龄在欧美发达国家呈较典型的双峰分布,分别在1５~39岁和50岁以后;而包括中国在内的东亚地区,发病年龄则多在３0~40岁之间,呈单峰分布。
1.临床表现：
9０%的HL以淋巴结肿大为首诊症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见,此后可逐渐扩散到其他淋巴结区域,晚期可累及脾、肝、骨髓等。患者初诊时多无明显全身症状,２0%~30%的患者可伴有B症状，此外还可以有瘙痒、乏力等症状。
2．病理分类及诊断:ﻫ根据2008年版世界卫生组织(Worｌｄ Hｅaｌth Ｏrgａnizatｉoｎ，
ＷHO)关于淋巴造血组织肿瘤的分类,HL分为结节性淋巴细胞为主型和经典型ＨL两大类型,其中结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的5%;经典型HL可分为4种组织学亚型，即富于淋巴细胞的经典型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。ﻫＨL的形态特征为正常组织结构破坏,在炎症细胞背景中散在异型大细胞。HL是起源于生发中心的Ｂ淋巴细胞肿瘤，R-Ｓ细胞及变异型Ｒ-S细胞被认为是HL的肿瘤细胞。典型Ｒ-S细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显,细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核则称为镜影细胞。结节性淋巴细胞为主型HL中的肿瘤细胞为ＬP(lyｍｐhocyte pｒedomｉnant)细胞,过去称为淋巴细胞和组织细胞(lｙmphocyｔｉc-histoｃyｔｉc cｅll, L-H细胞)，细胞核大、折叠，似爆米花样，故又称爆米花细胞，其核仁小、多个、嗜碱性。诊断HL应常规检测的免疫组化标记物包括CD４5、CD20、CD１５、CD30、PAX5、ＣD3和EBV－EBＥR。经典HＬ常表现为CＤ15(+）或(–）、ＣＤ30(＋)、ＰAＸ５弱(＋)、CD45(–）、CD20(–）或弱(＋)、ＣD3(–)，以及多数病例EＢV-EBEＲ(＋)。结节性淋巴细胞为主型HＬ为CD２０（+）、CD7９a(+)、ＢＣＬ6(+）、CD45(＋）、CD3(–)、CD15(–）、CＤ３０(–)，以及EＢV-EＢER(–）。在进行鉴别诊断时,如与间变大细胞淋巴瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤等鉴别,则增加相应的标记物即可。 3．治疗原则ﻫ（1)结节性淋巴细胞为主型ＨL：
①ⅠA和ⅡＡ期:受累野放疗(根据Aｎｎ Aｒｂor分期系统确定的淋巴区域进行照射)或受累区域淋巴结放疗(根据ＰET－CＴ合理延伸2~5 cm的淋巴引流区域确定的放射治疗区域),照射剂量为20～36 Gy。②ⅠB和ⅡB期：化疗＋受累淋巴结区域放疗±利妥昔单抗治疗。③ⅢA和ⅣA期:化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗，也可以选择观察等待。④ⅢB和ⅣB期:化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。其中一线化疗方案可选择AＢVD方案(阿霉素+博来霉素＋长春花碱＋氮烯咪胺)、ＣHＯP方案（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱＋泼尼松）、CVＰ方案(环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松)、EPOCH方案(足叶乙甙+长春新碱＋环磷酰胺＋阿霉素+泼尼松)等±利妥昔单抗治疗。
（２)经典型HL：
①Ⅰ和Ⅱ期：ABVＤ方案化疗4~6个周期＋受累野放疗。其中预后良好的早期HL,首选综合治疗,ABＶD方案化疗4～6个周期，然后行局部放疗20~30 Gｙ;未达完全缓解(coｍpletｅ
respｏnsｅ, CR)的患者可适当提高照射剂量。预后不良的早期ＨL首选综合治疗，ＡBVD方案化疗4～6个周期，然后行局部放疗30～36 Gy；未达ＣR的患者可适当提高照射剂量。②Ⅲ和Ⅳ期、无大肿块:ABＶD方案化疗6~８个周期,残存肿瘤可局部放疗３0～36 Gｙ。③Ⅲ和Ⅳ期、伴大肿块:化疗6~8个周期±大肿块部位局部放疗3０~36 Gy。
初治患者的一线化疗方案可采用ABＶD方案、Sｔanｆｏｒd V方案(阿霉素＋长春花碱＋氮芥＋长春新碱+博来霉素+足叶乙甙+泼尼松)或BEＡＣOPP方案(足叶乙甙+阿霉素+环磷酰胺+长春新碱+博来霉素＋泼尼松+甲基苄肼)方案,其中Ｓtanford V方案和BＥACOPP方案等为国外推荐的一线治疗方案,在我国尚未得到普遍应用。难治复发的患者可采用ＤHＡP方案（地塞米松＋高剂量阿糖胞苷+顺铂)、DICＥ方案(地塞米松＋异环磷酰胺+顺铂＋足叶乙甙)、ＥＳHAP方案(足叶乙甙+甲强龙＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂)、ＧDP方案（吉西他滨＋顺铂＋地塞米松)、GVD方案(吉西他滨+长春瑞滨＋脂质体阿霉素)、ICＥ方案(异环磷酰胺+卡铂+足叶乙甙）、IGＥV(异环磷酰胺＋吉西他滨＋长春瑞滨）、miniBEAM方案(卡氮芥+足叶乙甙+阿糖胞苷＋米尔法兰）和MINE方案(美司那+异环磷酰胺＋米托蒽醌＋足叶乙甙)等进行解救治疗。对于一般状态好的年轻患者,解救治疗缓解后，应该选择自体造血干细胞移植(aｕｔoloｇous hematｏｐoietic ｓｔｅm cell tranｓplaｎtation, AHSCT)作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可局部放疗。对于老年、难治和反复复发的患者,可以尝试新药。
随着现代化疗和放疗的应用，HL获得了较高的治愈率,被认为是一种可以治愈的恶性肿瘤。但大量长期生存患者的随诊结果显示，其15年死亡率较普通人群高31%，死亡原因除了原发病复发外，第二肿瘤占11％～38%(包括实体瘤和急性髓细胞白血病),急性心肌梗死占13％，肺纤维化占1％～6％。此外,化放疗还可引起不育及畸形等,而ＨL的中位发病年龄约为30岁，多数患者患病时处于生育年龄。因此，在根治HL的同时,保证远期的生活质量和生育功能同样值得关注。ﻫ４．PＥＴ-CT在HL早期疗效评价中的意义：ﻫ近期的研究结果显示,初治HＬ患者２～3个周期化疗后采用PET-CT进行疗效评价,有助于预判治疗的有效性和患者的无进展生存率,可作为选择较少治疗周期或较低治疗强度的依据。
2021年淋巴瘤诊疗规范(版)
*欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07 淋巴瘤诊疗规范（2018年版）
欧阳光明（2021.03.07）
一、概述
淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，2015年预计发病率约为6.89/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。
二、淋巴瘤的诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现
淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。
（二）体格检查
应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体*欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07 征和一般状态等。
（三）实验室检查
应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。
《淋巴瘤诊断和治疗指南(2023版)》要点
《淋巴瘤诊断和治疗指南(2023版)》要点
淋巴瘤诊断和治疗指南(2023版)要点
该指南旨在提供淋巴瘤诊断和治疗方面的指导，以下是该指南的要点：
1. 淋巴瘤概述
- 淋巴瘤是一种涉及淋巴系统的恶性肿瘤。
- 鉴别淋巴瘤的各个亚型是十分重要的，因为不同亚型可能需要不同的治疗策略。
2. 临床表现
- 淋巴瘤患者可能出现淋巴结肿大、发热、疲劳和体重减轻等症状。
- 需要对患者的体征和症状进行全面评估，以确定淋巴瘤的类型和严重程度。
3. 淋巴瘤诊断
- 淋巴瘤的诊断需要通过淋巴组织或骨髓活检进行确认。 - 病理学检查和免疫组化技术对于淋巴瘤亚型的准确定性诊断至关重要。
4. 淋巴瘤分期
- 根据淋巴瘤的扩散程度，将其分为不同的分期。
- 国际常见的淋巴瘤分期系统包括Ann Arbor分期和St. Jude分期，分别用于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的分期。
5. 淋巴瘤治疗
- 淋巴瘤的治疗策略根据亚型和分期的不同而有所区别。
- 常见的治疗方法包括放疗、化疗、免疫疗法和靶向疗法等。
- 治疗方案的选择应结合患者的病情和个体化需求进行综合考虑。
6. 随访和预后
- 淋巴瘤患者在治疗后需要进行定期的随访。
- 随访包括对患者体检、症状评估和影像学检查等。
- 预后因亚型、分期和治疗反应而异，若出现复发或进展可依据情况调整治疗方案。
请注意，以上仅为《淋巴瘤诊断和治疗指南(2023版)》的要点，具体细节还需参考完整文档。
EATL诊疗规范(2014版)李乃农组
肠病相关 T 细胞淋巴瘤诊疗规范（2014版）
福建医科大学附属协和医院血液科
福建省血液病研究所
肠病相关 T 细胞淋巴瘤（Enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL）是一种原发于肠道的可能来源于肠道上皮内T淋巴细胞(intraepithelial
lymphocytes,IEL)的结外T细胞淋巴瘤.在WHO分类中， EATL是一种是一类罕见的T细胞淋巴瘤，在所有的非霍奇金淋巴瘤中比例不到1%。
1 病史与体检
1.1 年龄；有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)。ECOG评分
1.2 肿瘤的局部症状：重点询问有无腹痛、消化道出血和贫血、肠梗阻、腹内肿块、穿孔、腹泻。
1.3 B症状：发热（重点询问发热的程度，热型，伴随症状），消瘦（近期体重下降程度），盗汗。
1.4体格检查：重点皮肤检查；淋巴结区检查；评估肝脾有否肿大, 鼻咽部检查
2．实验室检测项目
1.血常规＋分类＋网织红细胞计数
2.尿常规
3.粪常规OB
4.血生化全套（包括 LDH、尿酸）
5.乙肝两对半、输血前普查
6.血沉或纠正血沉、 CRP (C 反应蛋白)
7.心电图/超声心动图（用蒽环类化疗药时必查）
8.血、尿β2-MG
9.骨髓穿刺＋活检
10.颈部、胸部、全腹部 CT 平扫+增强或 PET-CT 扫描
11.肠镜检查，局部组织或淋巴结活检
12.可选检查：MRI
3. EATL的诊断标准
1.临床表现
（1）可表现为腹痛、消化道出血和贫血、肠梗阻、腹内肿块、穿孔、腹泻。
（2）全身症状：发热、体重减轻、盗汗。
2.骨髓侵犯时涂片可见淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。LDH升高可作为预后不良的指标。
3.病理组织学检查 系确诊本病的主要依据。肿瘤细胞免疫学标志：CD3
＋、CD7+、CD5-、CD8-/+、CD4-、CD103+，部分表达CD30。
《中国淋巴瘤治疗指南(2021年版)》要点
《中国淋巴瘤治疗指南（2021年版）》要点
淋巴瘤，又称恶性淋巴瘤，是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，是中国常见恶性肿瘤之一。
一、诊断
淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。 组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准。
（一）临床表现
淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。 绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。 NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状，部分患者原发于结外淋巴组织或器官。 淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。 以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状：（1）不明原因发热＞38，连续3d以上，排除感染的原因；（2）夜间盗汗（可浸透衣物）；（3）体重于诊断前半年内下降＞10％。
（二）体格检查
体格检查时应注意浅表淋巴结、扁桃体、肝脾的检查以及有无骨骼压痛。
（三）辅助检查
1. 实验室检查： 患者在治疗前应行血常规、生化常规［包括肝肾功能、
乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、电解质等］、感染筛查［乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒（HCV）、 人类免疫缺陷病毒（HIV）和梅毒，异常者需行病毒载量或确诊实验］、血沉、免疫球蛋白、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒和骨髓检查等，若存在中枢神经系统（CNS）受侵危险因素，需行腰椎穿刺行脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细胞学和墨汁染色检查。
2. 影像学及其他辅助检查： 影像学检查包括CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）和超声等。
3. 病理检查： 病理检查是淋巴瘤确诊和分型的金标准。
二、分期
淋巴瘤的临床分期依据疾病侵犯部位以及有无B症状，目前采用的是Ann
Ａrbor-Cotswolds分期系统（表1），同时根据患者的全身症状分为A组（无B症状）和B组（有B症状）。
2023版CSCO淋巴瘤诊疗指南的重要更新解读全文
2023版CSCO淋巴瘤诊疗指南的重要更新解读（全文）
我国在淋巴瘤领域的诊治水平与国外发达地区相比差距非常大。在近三十年中，通过加强与国外的交流与学习，我国在淋巴瘤领域取得了明显的进步，逐渐赶上国外的〃步伐〃。另外，中国淋巴瘤的发病率越来越高，淋巴瘤患者的数量越来越多，在此背景下，全国同行在淋巴瘤领域更加努力地探索，把淋巴瘤作为一个专科来推进，来提高全国淋巴瘤规范化诊疗水平。近年来，中国在淋巴瘤新药的研发方面也迈出了坚实的步伐，新药不断涌现。希望越来越多的淋巴瘤新药能够顺利上市，为淋巴瘤患者带来新选择和新希望。
随着淋巴瘤新药越来越多、治愈率不断提高和治疗效果越来越好，更加应该重视淋巴瘤的规范化诊治。应以延长中国淋巴瘤患者存活时间、提高患者生活质量和提升淋巴瘤治愈率作为目标，为健康中国贡献一份力量。
中国临床肿瘤学会（CSCO）诊疗指南每年的更新都广受临床好评和关注。能否请您谈谈CSCO淋巴瘤诊疗指南每年更新一次的意义是什么？以及《CSC0淋巴瘤诊疗指南（2023版）》的更新相比去年有何亮点？
在CSCO的指导下淋巴瘤专家委员会对淋巴瘤指南每年都进行更新。该指南的发布和更新受到了全国医生，特别是基层医生的欢迎。淋巴瘤指南作为手边书或口袋书受到了全国同行的广泛应用。从淋巴瘤指南的印刷和发行来看，淋巴瘤指南在全国的使用效果很好，说明淋巴瘤指南结合了中国临床的实际情况，即中国大型医疗中心的发展创新需求、中国基层医疗的实际情况、新药的创新发展、医保的更新，国内外研究数据的更新。淋巴瘤指南对于基层医生，甚至全国的医生是可操可用的。
2023年≪CSCO淋巴瘤诊疗指南（2023版）》（下面简称2023版指南）的重要更新如下：
01中国淋巴瘤流行病学及变化
淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤，每年发病人数约为10.15万，发病率为5.56/10万，死亡人数为4.70万，死亡率为2.47/10万,而且地域之间、城乡之间的差异明显。
儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范
-1-附件5-4儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述间变性大细胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma，ALCL）是T细胞来源的恶性淋巴瘤，肿瘤细胞具有丰富的、多形性的胞浆和马蹄形的细胞核，表达CD30抗原。本病很大一部分患者与t（2;5）（p23，q35）相关，易位导致的ALK基因异常表达与肿瘤的发生、生物学特性以及患者的预后有明确的相关性。因此2008年的WHO分类，进一步根据是否存在ALK基因的异常表达，将ALCL分为两个不同的疾病：ALK+ALCL和ALK–ALCL。ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，儿童淋巴瘤的10%～15%，并以男性占多数（男：女=1.5：1）。在儿童和青少年患者中超过90%的患者为ALK+ALCL，而成人患者中仅40%～50%为ALK+ALCL。二、适用范围经病理、免疫组化、基因检测确诊为ALK阳性系统性间变性大细胞淋巴瘤的患者。不包括ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤和皮肤型间变性大细胞淋巴瘤。三、诊断（一）临床表现-2-常有发热等B组症状，侵犯淋巴结，极易发生淋巴结外侵犯，使临床表现多种多样。1.一般症状：患者经常伴随B组症状，特别是高热。大部分患者（70%）在确诊时已达Ⅲ～Ⅳ期。2.淋巴结侵犯：巴结肿大约在90%的患者中出现，外周淋巴结最常受累，其次是腹膜后淋巴结和纵隔肿物，淋巴结播散的方式既可为连续的，也可不连续，侵犯的淋巴结可为无痛性肿大，也可伴有红肿热痛。3.结外侵犯：ALK+ALCL患者较其他亚型的NHL患者更多（60％患者）更早地出现包括皮肤、骨、软组织、肺在内的结外侵犯。结外侵犯的临床表现多种多样。（1）软组织和皮肤：是最常出现的结外受累部位，可为多个或单个瘤灶，表现为皮下结节、大的溃疡、多发或弥漫的丘疹样红黄色皮损等。（2）骨：骨侵犯也很常见，从小的溶骨性损害到骨瘤样的大瘤灶均可见。（3）肺：肺部病变可为结节样或浸润样，其中约20%的患者伴有恶性渗出。（4）骨髓：骨髓侵犯的患者不足15%，骨髓活检比骨髓穿刺阳性率更高。用PCR的方法检测NPM-ALK可以在50%患者的骨髓中检测到肿瘤的微小播散。（5）中枢神经系统：患者在诊断时很少出现中枢神经系统（CNS）侵犯，多见于晚期患者。CNS疾病可以表现为脑膜-3-侵犯（通过在脑脊液中找到ALCL细胞确诊）和（或）出现颅内肿物。（6）其它部位：睾丸受累在ALCL极为罕见，胰腺，肾脏，肝脏，肠道的侵犯也较少见。4.高细胞因子血症：本病比其他类型的淋巴瘤更易出现高细胞因子血症（hypercytokinemia），甚至引发炎性因子风暴和噬血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome，HPS）。（二）实验室检查1.病理（1）病理特点和分型：本病为肿瘤细胞强表达CD30，在窦内生长的大细胞肿瘤。这些肿瘤细胞大且具有多形性，通常有丰富的胞浆，有偏心的、马蹄型或肾型细胞核，核旁经常可见嗜酸性区域，这些肿瘤细胞被称为标志性细胞（hallmarkcells），出现于所有ALCL的形态学亚型中。尽管典型的标志性细胞为大细胞，但也可见到形态相似的小细胞。ALK+ALCL具有广泛的形态谱，各亚型均伴有程度不同的炎性背景。2008年WHO分类中描述了五个主要的形态学亚型：①普通型（commonpattern）：约占60%。由前述具有标志性细胞特点的多形性大肿瘤细胞为主组成。当淋巴结结构没有完全破坏时，肿瘤特征性地在窦内生长，也可侵犯付皮质区。类似癌样的粘附样生长方式很像转移瘤。②淋巴组织细胞型（lymphohistiocyticpattern，LH）-ALCL：约占10%。其特点是肿瘤细胞经常比普通型的小，丛-4-集于血管周围。肿瘤细胞中混有大量反应性的组织细胞，特点为有细颗粒的嗜酸性胞浆，和小、圆、形态一致的细胞核。伴有数量不等的浆细胞。组织细胞可以遮盖肿瘤细胞，还可见到组织细胞吞噬红细胞的现象，故易误诊为反应性组织细胞病。诊断的关键是免疫组化染色使用CD30和ALK抗体，可以凸显散在于组织细胞中的、易集中于血管周围的肿瘤细胞。③小细胞型（smallcellpattern，SC）-ALCL：约占5%～10%。小到中等大小的肿瘤细胞占绝大多数，有不规则的细胞核和丰富的胞浆。标志性肿瘤细胞散在其中很难检测到。但血管周围分布的标志性细胞有助于诊断。小的肿瘤细胞CD30染色可仅为弱阳性，ALK染色常仅限于肿瘤细胞的细胞核阳性。这组病人易与外周T细胞淋巴瘤（非特指）混淆。④霍奇金样型（Hodgkin-likepattern，HL）-ALCL：约占3%。其形态特点很象结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤。CD15的表达非常罕见，但有PAX5异常表达时对HL-ALCL的诊断是个挑战。⑤混合型（compositepattern）：约占15%。在单一淋巴结中可见到不只一种形态类型。注：能够识别变异的病理亚型非常重要，否则有误诊的可能。复发患者的形态学特征也可以与原发时不同。（2）免疫表型:肿瘤细胞的细胞膜和高尔基体区域CD30染色阳性，大的肿瘤细胞染色最强，小的细胞可为弱阳-5-性。肿瘤细胞表达一个或多个T细胞抗原，还有部分患者由于丢失了T细胞抗原而成为“裸细胞（nullcell）”表型，但在基因水平可以找到其来源于T细胞系的依据。由于T细胞表型与裸细胞表型相比临床特征无明显差别，故将两者视为同一疾病。CD3在超过75%的病例中为阴性，CD2，CD5，CD4在70%的患者中为阳性，CD8常为阴性，2/3患者CD43阳性。肿瘤细胞不同程度地表达CD45和CD45RO，并强烈表达CD25。大部分ALK+ALCL患者表达上皮细胞膜抗原（epithelialmembraneantigen，EMA）和细胞毒颗粒相关蛋白（TIA-1）,颗粒酶B（granzymeB），穿孔素（perforin）。EBV编码核糖核酸（EBVencodedRNA，EBER）和潜伏膜蛋白1（latentmembraneprotein1，LMP1）阴性。多数有t（2；5）/NPM-ALK易位的患者，ALK的免疫组化染色特征性地出现在胞浆、细胞核和核仁中。这是由于NPM不停地穿梭于核仁与胞浆之间，作为载体将新合成的蛋白质运转至核仁。NPM带有寡聚功能的结构域，正常情况下会发生自身的寡聚，也可以与NPM-ALK形成异聚体，从而导致NPM-ALK蛋白在核内的聚集。ALK还可以与其它伙伴基因易位，目前报道的包括染色体1，2，3，9，17，19，22，均可导致ALK的异常表达，ALK免疫组化染色可分布在胞浆、胞核或包膜等不同区域。较为常见的有t（1；2）（q25；p23)，表达TPM3-ALK蛋白，ALK染色局限在肿瘤细胞的胞浆，并且-6-细胞膜的染色更强。较为罕见的t（2；17）（p23；p23），表达CLTCL-ALK蛋白，由于融合蛋白中的网格蛋白重链蛋白参与了囊泡表面网格蛋白衣的构建，显示出独特的颗粒状胞浆染色模式。位于Xq11-12的MSN基因被证实为一个新的ALK融合基因，特点是ALK染色局限于细胞膜。而其它的易位，ALK染色在胞浆，包括由t（2;3）（p23;q11），inv（2）（p23q35），t（2;19）（p23;p13），t（2;17）（p23;q25），t（2;22）（p23;q11_2）andt（2;9）（p23;q33）导致的TFG-ALK，ATIC-ALK，TPM4-ALK，ALO17-ALK，MYH9-ALK，TRAF1-ALK。（见附表1）2.血常规ALCL患者白细胞增高、血小板增高、CRP增高均较为常见。部分患者，特别是病理为小细胞亚型的患者，侵袭性强，可侵犯骨髓和外周血，出现白血病的表现。3.骨髓常规ALCL骨髓侵犯的患者不足15%，通过骨髓活检和进行免疫组化染色，可获得比骨髓穿刺更高的阳性率。少数小细胞亚型的患者侵犯骨髓达到白血病阶段，可进行流式细胞术检查。还有少数患者可在骨髓中见到噬血现象。4.流式细胞检查有研究者对19名ALK+ALCL的肿瘤组织进行流式细胞分析，特点为：肿瘤细胞常较大，CD45bright，在CD45/SSC点图中，有许多细胞甚至多数细胞落入单核细胞的区域。所-7-有患者CD30和CD45阳性。T细胞抗原表达的阳性率分别为：CD2，67%；CD7，60%；CD3，45%；CD4，33%；CD5，14%；CD8，14%。因此，流式细胞术可以用于本病的免疫核型检测，但需要注意肿瘤细胞有可能落到淋巴细胞门以外，以免漏诊。此外，有的病例还表达CD13，CD56等，因此需要注意与其它类型的白血病相鉴别。5.影像学检查患者进行治疗前需进行全身影像学检查以明确受累部位，完成分期。颈部、胸部、腹部、盆腔CT作为分期的依据应常规检查。对有骨受累表现的患者（如骨痛，肿胀等）可做骨扫描检查。如患者有CNS受累的症状或表现，应进行头颅MRI或CT扫描。近年来，PET/CT已逐渐成为本病分期和再评估的重要工具。6.微小播散和微小残留病检测有报道，ALK+ALCL患者治疗前骨髓及外周血中微小肿瘤播散（MDD）和治疗后仍有微小肿瘤播散（MRD），均与不良预后明显相关。由于儿童90%的患者均为NPM-ALK基因融合所致，只有少部分患者是ALK基因与其它伙伴基因异位融合所致，故通常采取RT-PCR的方法检测患者骨髓和（或）外周血中NPM-ALK融合基因的表达，来检测和监测患者的MDD和MRD。但在决定使用此方法前，需先观察患者病理ALK的染色分布，如果ALK的阳性染色不是核浆分布，提示ALK的伙伴基因不是NPM，那么监测NPM-ALK融合基因就失去了意义。需先采-8-用二代测序等方法明确ALK的伙伴基因，再通过二代测序或RT-PCR的方法来监测MDD和MRD。（三）儿童ALK+ALCL的诊断标准1.病理组织病理学和免疫表型仍是重要的确诊依据。首先需要获得足够大的活检样本以完成淋巴瘤的全面分析，包括染色体分析，FISH和分子基因学研究。这些检查对于ALCL与反应性或其它良性淋巴增生性疾病，以及非淋巴起源的恶性疾病的鉴别具有重要的价值。S侵犯的诊断标准符合以下任何一条可诊断中枢神经系统侵犯:（1）脑脊液白细胞计数＞5个/μL，并以肿瘤细胞为主，同时红细胞:白细胞≤100:1；或者脑脊液白细胞计数＞5个/μL，其中肿瘤细胞所占比例高于外周血幼稚细胞百分比；（2）颅神经麻痹，即使脑脊液中无肿瘤细胞、颅脑MRI/CT未发现占位性病变；（3）CT/MRI可见脑、脊髓或脑、脊膜病变;（4）脊柱骨破坏或椎旁侵犯引起排尿异常、肢体活动障碍等神经系统症状。3.肿瘤缓解诊断标准（1）完全缓解（CR）：通过查体和影像学检查证实所有瘤灶全部消失。CT显示原肿大的淋巴结和肿块已缩小至正常范围（最大径线＜1.5cm），各器官影像学可见到的所有瘤灶均-9-已消失。PET扫描已无阳性发现。骨髓涂片/活检正常。（2）部分缓解（PR）：瘤灶最大径线缩小≥50%，没有新发瘤灶。（3）无反应(疾病稳定)（NR）：评估显示没有达到PR，但也没有新发瘤灶。（4）疾病进展（PD）：任何瘤灶增大≥25%或出现新发瘤灶或骨髓复发。（5）无法确定的完全缓解：虽然病灶最大径＞1.5cm，但总体上病灶缩小＞75%（相互垂直两条最大横径）。从影像学上无法确定是否为残留的肿瘤性病灶，应行病理活检确定，而有的病灶又可能不适于手术活检确定。（6）分子生物学缓解（MCR）：通过RT-PCR方法监测骨髓或外周血融合基因ALK从阳性转为阴性。（7）分子生物学复发（或阴转阳）：治疗后转为阴性的ALK基因再次检测为阳性。（四）鉴别诊断1.间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性：本病为另一种CD30阳性的T细胞淋巴瘤，形态学很难与ALK阳性的ALCL鉴别，多数表达T细胞相关的免疫标记，但ALK阴性。本病多见于成人（40～65岁）。2.ALK阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤：本病非常罕见,主要侵犯淋巴结或表现为纵隔肿物，鼻咽、骨、软组织、胃等结外侵犯也有报道。本病也有ALK融合蛋白表达，多为局限于
淋巴瘤诊疗规范标准
中国恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版)
作者：石远凯 孙燕 刘彤华
来源：中华肿瘤杂志, 2015,37(02): 148-158.
一、概述
恶性淋巴瘤(也称为淋巴瘤)是我国最常见的十大肿瘤之一。根据《中国肿瘤登记年报》公布的数据，2003年至2013年，恶性淋巴瘤的发病率约为5/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步规范我国淋巴瘤诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，制订我国常见病理类型恶性淋巴瘤的诊疗规范。
二、淋巴瘤的诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。
(一)临床表现
淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
(二)体格检查
应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
(三)实验室检查
应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、β2微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和(或)活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
(四)影像学检查
常用的影像学检查方法为CT、核磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging,
MRI)、正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed
tomography, PET-CT)、超声和内窥镜等。
1．CT：
目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。
淋巴瘤诊疗规范
淋巴瘤诊疗规范
一、淋巴瘤的诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。
1. 临床表现
淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
2. 体格检查
应特别注意不同区域的浅表淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等
二、淋巴瘤的分期
Ann-Arbor 分期和Cotswolds 修订分期是目前通用的描述霍奇金淋巴瘤（hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin lymphoma，NHL）的分期系统，在2014年lugano会议上又作了一定程度的修订，更适用于HL和原发淋巴结的NHL。
而对于某些原发淋巴结外的ＮＨＬ，通常有其专属的分期系统。如慢性淋巴细胞白血病的Rai分期、Binet分期、胃肠道淋巴瘤的Lugano分期，皮肤T细胞淋巴瘤TNM分期等。
三、淋巴瘤的放射治疗 放射治疗是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分，实施中如何选择放疗线束、射野和剂量，由具体病例的治疗目的和诊疗条件决定。可采用光子、电子和质子等射线束以达到对靶区的合理涵盖及正常组织的最大保护。复杂放疗技术如调强适形放疗（IMRT）、呼吸门控、影像引导、甚至质子治疗，可在特定情况下，特别是在以治愈为目的预期生存期较长的患者中，显著提高临床获益，予以酌情推荐。
根据放疗目的和作用，淋巴瘤放射治疗的适应证分为：
①根治性治疗；②综合治疗的一部分；③化疗不能耐受或抗拒、残存病灶的挽救治疗；④姑息治疗。
四、淋巴瘤综合治疗总论
作为一组临床特点不尽相同、诊断标准与治疗方式各异的恶性肿瘤，在诊断时，需明确淋巴瘤患者的病理亚型和预后不良的分子病理改变，通过相关影像诊断技术明确患者分期，综合临床表现和实验室检查，根据各自的预后风险的评判标准，判断其预后；选择包括合理的内科治疗手段（化疗、靶向治疗和（或）生物免疫治疗等）、放疗及必要的手术治疗等，进行综合治疗。以期最大限度地实现临床治愈或疾病长期无进展生存，最大限度地改善患者的生活质量。
儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范(2019年版)
-1-附件5-2儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma，HL）是一种慢性进行性、无痛的淋巴组织恶性肿瘤，原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，逐渐蔓延至邻近的淋巴结及组织。霍奇金淋巴瘤约占儿童时期恶性肿瘤的4.8%，占儿童淋巴瘤的15%～20%。其发病情况与社会经济状态相关，社会经济地位不高者通常与EBV感染相关，发病年龄相对早，男孩更多见。二、适用范围依据患儿临床特点，经肿物活检、胸腹水或骨髓细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检测确诊，并经至少两家三级甲等医院病理专家会诊结果一致，按WHO2016淋巴系统肿瘤病理诊断分型标准进行诊断和分型的18岁以下经典型及结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。三、诊断应当结合患儿的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。（一）临床表现儿童淋巴瘤的常见症状包括全身和局部症状。全身症状-2-包括不明原因的发热、盗汗、体重下降等。持续的无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大为儿童HL最常见的临床表现。受累的淋巴结易于触及，典型为橡皮样、质硬而无触痛。全身症状可有间断反复发热、食欲减退、恶心、盗汗和体重减轻。部分肿瘤特征与预后相关，治疗前需进行常规检查、详细询问。90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有不明原因的发热、盗汗和体重减轻，还可以有瘙痒、乏力等症状。（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大及具体大小径线、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。（三）实验室检查非特异的血象异常包括白细胞升高、淋巴细胞减少、嗜酸细胞增多以及单核细胞增多。通常活动性HL患者可能伴有细胞免疫功能缺陷，需测定细胞及体液免疫功能，还应包括人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。与预后相关的血液及生化检查、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）、血沉、β2-微球蛋白、血清乳酸脱氢酶是临床常用的预后指标。所有晚期（临床Ⅲ或Ⅳ期）或症状明显（B症状）以及复发需重新分期的患者都应当进行骨髓活检。-3-（四）影像学检查常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computedtomography，CT）、核磁共振（nuclearmagneticresonance，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positronemissiontomography，PET/CT）、超声和内镜等。1.CTz：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT扫描。这样能够更精确的观察纵隔、心包、胸膜、肺和胸壁疾病，并能发现上腹部及腹膜后肿大的淋巴结和肝、脾病变。胸片阴性者CT可检出5%～30%肺部病变。2.MRI：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行增强CT扫描者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。对于鉴别治疗后纤维化与肿瘤残存或复发时有一定的优势。3.PET/CT：目前是儿童霍奇金淋巴瘤分期与再分期、疗效评价和预后预测的最佳检查方法。目前临床应用较多，对判断肿瘤恶性程度和病变活动特异性高。建议患儿在化疗前、化疗2～3疗程后或中期及化疗结束后进行检查，有助于指导下一步治疗（见附表1：Deauville评分）。4.超声：亦为分期常用的手段，对于浅表淋巴结的发现及随诊十分重要，根据淋巴结结构有无破坏和血流情况可协-4-助判断肿大淋巴结的良恶性。但是腹部、盆腔肿大的淋巴结和器官易漏诊。与CT检查有很高的互补性。可在超声引导下进行组织活检。因此对于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、甲状腺、乳腺等）病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结检查可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，尤其是不能行增强CT扫描时，可以作为CT和MRI的补充。在浅表淋巴结切除活检时，选取超声检测声像图异常的淋巴结，有助于提高活检的准确度。超声引导下穿刺活检也应用于深部淋巴结、肝脏、纵隔等部位的病变诊断。5.同位素骨扫描：淋巴瘤骨受侵患者的全身骨显像缺乏特征性改变，难以与骨转移瘤、多发性骨髓瘤、骨结核、骨纤维异常增殖症、甲状旁腺功能亢进、感染性疾病等鉴别，需要结合患者的病史、实验室检查和其他影像学检查。常规骨扫描（99Tcm-MDP）对初治HL患者的临床评估价值有限。（五）其他针对性检查1.常规进行心电图及超声心动图检查评估心脏功能。2.拟用博来霉素者应进行肺功能检查。（六）病理学检查1.病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。空芯针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组-5-织的患者。初次诊断时，应首选切除或切取病变组织；对于复发患者，如果无法获得切除或切取的病变组织标本，可通过空芯针穿刺获取的病变组织进行病理诊断。确诊应取较大的整个淋巴结或者肿物做病理检查。病理形态学特征为：典型的HRS肿瘤细胞、稀少的肿瘤细胞以及大量的炎性背景细胞。找到HRS细胞是诊断本病的依据。肿瘤细胞仅占整个病变的0.1%～10%，容易误诊。2.病理分类根据2017年修订版WHO淋巴瘤分类，HL分为经典型和结节性淋巴细胞为主型两大类型，经典型HL（ClassicHodgkinlymphoma，cHL）可分为4种组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型；结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的10%。淋巴细胞消减型儿童罕见。HL起源于生发中心的B淋巴细胞，形态学特征表现为正常组织结构破坏，在混合性细胞背景中散在异型大细胞，如Reed–Sternberg（R-S）细胞及变异型R-S细胞。典型R-S细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核时则称为镜影细胞。结节性淋巴细胞为主型HL中的肿瘤细胞为淋巴细胞为主型（lymphocytepredominant，LP）细胞，过去称为淋巴细胞和组织细胞（lymphocytic-histocyticcell，L-H细胞），细胞核大、折叠，似‘爆米花样’，故又称为爆米花（popcorn）-6-细胞，其核仁小、多个、嗜碱性。LP被PD-1阳性的T细胞环绕。越来越多的证据提示完全呈弥漫生长的结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphomanodularlymphocyticpredominancetype，NLPHL）和富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤重叠。诊断HL应常规检测的IHC标记物包括CD45（LCA）、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。cHL常表现为CD30（+）、CD15（+）或（-）、PAX5弱（+）、MUM1（+）、CD45（-）、CD20（-）或弱（+）、CD3（-），BOB1（-）、OCT2（-/+）、部分病例EBV-EBER（+）。NLPHL为CD20（+）、CD79ɑ（+）、BCL6（+）、CD45（+）、CD3（-）、CD15（-）、CD30（-）、BOB1（+）、）OCT2（+）、EBV-EBER（-）。在进行鉴别诊断时需增加相应的标记物，以鉴别ALCL或DLBCL等。治疗和预后相关的标志物包括PD-1、PD-L1和P53等。骨髓细胞学检查显示骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，部分病例嗜酸粒细胞增多。若肿瘤细胞骨髓浸润，可找见本病特征性的R-S细胞。骨髓穿刺细胞学涂片找到R-S细胞阳性率较低，仅3%左右；骨髓活检可提高到9%～22%。如有混合性细胞增生，小淋巴细胞明显，呈流水样结构，提示有cHL的可能，要引起注意。（七）诊断标准。1.诊断依据：WHO2008/2016分型诊断标准。因为HL病理误诊率很高，需至少两家三级甲等医院病理会诊。初治18-7-岁以下经典型及结节性淋巴细胞为主型HL。2.分期：AnnArbor分期是当前儿童HL应用最广泛分期方法（见附表2）。（八）鉴别诊断1.病理鉴别间变性大细胞淋巴瘤（ALCL)与CHL二者形态学特征有许多相似。许多ALCL含有HRS样细胞，都有CD30的强烈表达。但也有显著差异：CHL为一种B细胞疾病，而大部分ALCL仍为T细胞来源。儿童ALK基因阳性、T细胞标记或T细胞基因重排是ALCL鉴别CHL的有力依据。纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤(MLBCL)临床及病理是与CHL相似。可以偶尔发现HRS样细胞等特点，但肿瘤细胞通常强烈表达CD20等B细胞标记。CD30表达可为阳性但并不象CHL那样强烈。Ig基因重排通常阳性，而在CHL阴性。2.临床鉴别本病浅表淋巴结肿大，临床需与传染性单核细胞增多症、淋巴结炎、淋巴结核、以及恶性肿瘤淋巴结转移相鉴别。局部慢性炎症造成的淋巴反应性增生，有时很难与此病鉴别。颈部巨大淋巴结还需与其他淋巴结病，如Castleman病等鉴别。需靠淋巴结病理诊断证实。累及纵隔的HL的鉴别诊断包括纵隔T淋巴母细胞淋巴瘤、胸腺癌或转移癌、神经母细胞瘤、胸腺瘤和胚组织瘤（如良性和恶性畸胎瘤、精原细胞瘤和恶性非精原细胞胚组织瘤）。-8-（九）临床治疗反应评估1.治疗反应评估（1）所有病人2疗程化疗后接受评价。需进行：颈部MRI/CT；胸部低剂量CT/MRI；腹部MRI+超声/CT；盆腔（腹股沟）MRI/CT；（2）中危组4个疗程后，高危组6个疗程后第2次再评估（停化疗前）、定义后期治疗反应评价。范围包括所有病人初诊受累范围/结区。PET时间（视各单位具体情况有无条件）：4个疗程后及停治疗3个月后。（3）化疗后：据末次化疗28天左右血象恢复后进行，病史及体检需关注有无B组症状，实验室注意血沉，肝肾功，心脏及肺功能，Ⅲ期以上或有B组症状患儿复查骨髓象。全面评估影像学。颈、胸腹（原有瘤灶部位为增强）CT/MRI，腹部B超；胸部必须行CT心脏功能评价；肺功能。（4）治疗后随访：末次化疗后3，6，9，12，18，24，36，48，60个月（第一年每3个月1次，第二年每6个月1次，第三年每年1次）评价内容为瘤灶影像学及心肺功能，肝肾功能以及生长发育等。2.治疗反应定义（1）完全反应（Completeresponse,CR）：体检以及CT/X线/超声/MRI等影像学均不能发现瘤灶。对于纵膈，影像学回缩大于70%以上且PET/CT阴性。-9-（2）部分反应（partialresponse,PR）：淋巴结（包括纵膈和腹部淋巴结）受累者定义如下：①回缩不足70%但大于50%;或②PET/CT阳性者，临床检查瘤灶回缩＞70%。注：任何不能明确者均建议行淋巴结活检协助诊断。PR者将接受低剂量受累野放疗RT。（3）疾病进展及复发：①原先非受累部位的病理证实；②原先受累部位淋巴结体积增大；③CR后病理仍能证实存在HL。（4）无反应：不能证实以上各项。四、危险度分层（一）低危组ⅠA，ⅡA且无巨大瘤灶。（二）中危组ⅠB，ⅢA且无巨大瘤灶。（三）高危组ⅡB，ⅢB，Ⅳ期或（各期）伴巨大瘤灶者；受累大于4个淋巴结区（即分期、B组症状、巨大瘤灶均为危险因素）。（四）巨大瘤灶定义单个淋巴结直径大于6cm或者成团淋巴结大于10cm。纵膈巨大瘤灶定义：胸片提示纵膈肿瘤直径大于6cm或大于胸廓的0.33。五、治疗（一）系统化疗
2022年淋巴瘤诊疗规范(2022年版)
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. 淋巴瘤诊疗标准〔2022年版〕
一、概述
淋巴瘤〔lyphoma〕是我国最常见的恶性肿瘤之一。依据国家癌症中心公布的数据，2022年我国淋巴瘤确实诊发病率为5.94/10万，2022年估计发病率约为6.89/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，医治原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和标准化水平，配合抗肿瘤药品供给保证有关X调整，保证诊治质量与平安，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗标准〔2022年版〕》进行修订和更新。
二、淋巴瘤的诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
〔一〕临床表现
淋巴瘤的病症包含全身和局部病症。全身病症包含不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部病症取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。如有以上述病症的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。
〔二〕体格检查
应特别注意不同地域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。 优选文档
. 〔三〕实验室检查
应完成的实验室检查包含血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶〔lactate dehydrogenase，LDH〕、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包含人类免疫缺陷病毒〔human
immunodeficiency virus，HIV〕筛查在内的相关感染性筛查。对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌〔helicobacter pylori，Hp〕染色检查；对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。
〔四〕影像学检查
常用的影像检查方法：计算机断层扫描〔computed