ACS诊断危险分层
急性冠状动脉综合征（ACS） 的诊断及其危险分层
ACS的概念
ACS 通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化
斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓
形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏
死的一组严重进展性疾病谱，包括： UAP/UNSTEMI 和STEMI 。
Presentation
Acute Coronary Syndrome
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2 1 1.8 1.9 1.8 n=7,800
0
n=9,461
n=1,915
n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率
所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查 rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞
心电图
多变的 ST 段改变预示:
大面积梗死 高危冠心病患者 严重的泵衰竭
高发的心血管并发症
死亡率高
影响心电图判断因素
无AMI却表现ST 段抬高
早期复极
左室肥大
心包炎/心肌炎 左心室室壁瘤 肥厚型心肌病 低温 心室起搏心律 左束支传导阻滞
NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有
前向血流，激活的血小板团块及斑块
破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致
心肌坏死并释放心梗标志物
STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形
成的最主要原因，血栓完全阻塞血管
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345
影响心电图判断因素
无心肌缺血却表现ST段压低
低钾血症 洋地黄作用
肺源性心脏病和右室劳损
早期复极 左室肥大 室性起搏心律 左束支传导阻滞
影响心电图判断因素
无心肌缺血却表现T波倒置
幼稚型T波 癫痫发作
or 阿-斯综合症 心动过速后T波倒置 起搏心律后T波倒置 颅内疾病 (脑出血) 二尖瓣脱垂 心包炎 原发或继发心肌病
持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良 AMI
后期室速提示透壁心梗和左室功能不全
血流动力学恶化，死亡率接近 50%
传导障碍
Mobitz I型
多数是下壁AMI 心梗后头72h间断发生
极少进展为完全性阻滞或病理性节律
UNSTABLE ANGINA
No troponin release Troponin release
NSTEMI
NSTEMI
Troponin/CK/AST/ LDH release
ACS的诊断
ACS Diagnosis
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电
图、心肌标志物诊断患者是否ACS、
有无心肌坏死或死亡的危险性
影响CK-MB升高的因素
不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 心脏炎 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒
肌钙蛋白
三种亚型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、 Trop C （Tn C）
正后壁心梗 -->
I, aVL 有Q波 II, III, aVF有Q波 II, III, aVF和 V5-V6有Q波
V1-V2 R 波>0.04s 且 R/S > 1
右室心梗 -->
II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段 抬高
心电图
ST段抬高提示急性透壁损伤 ST
段压低提示心内膜下的缺血
Platelet activation Cytokines
Platelet aggregation
Activation of white cells
Vasoactive Mediators Vasospasm
Thrombus
Vascular inflammatory response
Spectrum of clinical presentation
PURSUIT trial data
住院期间心肌梗塞ACS 6个月死亡率
20
15
% Mortality
Patients with MI within 72 hours (n=593)
18.3%
12.8%
10
Patients without MI within 72 hours (n=8,868)
泡沫细胞 – 激活的内膜平滑肌细胞 – 正常中层平滑肌细胞
易损斑块破裂后的血栓形成
通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介 导的纤维蛋白原交联性血小板聚 集
未阻塞 的管腔
GP IIb-IIIa 血小板
血栓 团块
纤维蛋白原 斑块破裂
Plaque erosion/fissuring/rupture
ACS病理生理
斑块破裂原因
组成成分 形态形态 剪切力 张力 炎症反应
ACS病理生理
Fibrous cap Media
Lumen
area of detail
Lipid core
易损斑块
Lume n
Lipi d core
– T 淋巴细胞
– 巨噬细胞
稳定斑块
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
ACS病理生理
斑块形成原因
内皮功能损害 巨噬细胞 平滑肌细胞
稳定的动脉粥样硬化斑块
内膜平滑肌细胞 (平滑肌细胞和基质)
(修复型)
纤维帽
内皮细胞
脂核
肩 部
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
ACS病理生理
90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳
定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块 肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性 差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)
2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者>65岁，41% 为女性患者
2001 年美国有 931,108 人死于急性冠脉综合 征 (AHA, 2004) 2002 年美国有 5,637,000 名因胸痛急诊患 者，占急诊总量5% 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元
加拿大ACS入院诊断分析
Other Non-cardiac Cardiac 5.2% 7.7% STEMI
Unstable Angina
34%
24.2%
NSTEMI
28.9%
N= 5,312
最终诊断情况
Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)
S4
心音见于长期高血压或心功能失常患者
新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头
肌功能不良、室间隔缺损
心电图
12
导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查 导联ECG在接诊10分钟内完成
指南要求12 ECG
诊断AMI的敏感性较低
50%AMI患者ECG有ST段抬高 其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置 仅1-5%
导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、 低血压
晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放
导致电不稳定：室早、室速、室颤，加 速性心室自主心律，房室折返性心动过速
节律异常
节律异常对血流动力学的影响依赖心功能
心房功能丧失后，左室输出量减少10-20%
心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出
量降低 35%
节律异常
钟后缓解
危险因素
年龄> 40岁 男性 绝经后妇女 有家族史 吸烟 高胆固醇 肥胖 久坐的生活方式 糖尿病 高血压
危险因素
危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限
急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限
男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限 女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值
体格检查
Emergency Department
Non-ST
ST
In-hospital
Unstable Angina
Non-Q Wave MI
Q Wave MI
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
ACS流行病学
ACS Epidemiology
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中
有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
ACS诊断
30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗
无典型症状的MI患者预后差
妇女和老年人通常症状不典型
ACS临床特点
缺血性心脏病主要症状是胸痛：
影响心电图判断因素
无心肌缺血却表现T波倒置
肺源性心脏病 自发性气胸 心肌挫伤 左室肥大
室性起搏心律
右束支传导阻滞
左束支传导阻滞
LBBB时AMI的ECG诊断
LBBB有以下表现提示诊断AMI
ST段抬高≥1mm V1,
且同 QRS 一致
V2, or V3 ST 段压低≥1mm 5mm且同 QRS 不一致
ACS的概念
ACS 通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化
斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓
形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏
死的一组严重进展性疾病谱，包括： UAP/UNSTEMI 和STEMI 。
Presentation
Acute Coronary Syndrome
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2 1 1.8 1.9 1.8 n=7,800
0
n=9,461
n=1,915
n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率
所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查 rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞
心电图
多变的 ST 段改变预示:
大面积梗死 高危冠心病患者 严重的泵衰竭
高发的心血管并发症
死亡率高
影响心电图判断因素
无AMI却表现ST 段抬高
早期复极
左室肥大
心包炎/心肌炎 左心室室壁瘤 肥厚型心肌病 低温 心室起搏心律 左束支传导阻滞
NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有
前向血流，激活的血小板团块及斑块
破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致
心肌坏死并释放心梗标志物
STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形
成的最主要原因，血栓完全阻塞血管
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345
影响心电图判断因素
无心肌缺血却表现ST段压低
低钾血症 洋地黄作用
肺源性心脏病和右室劳损
早期复极 左室肥大 室性起搏心律 左束支传导阻滞
影响心电图判断因素
无心肌缺血却表现T波倒置
幼稚型T波 癫痫发作
or 阿-斯综合症 心动过速后T波倒置 起搏心律后T波倒置 颅内疾病 (脑出血) 二尖瓣脱垂 心包炎 原发或继发心肌病
持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良 AMI
后期室速提示透壁心梗和左室功能不全
血流动力学恶化，死亡率接近 50%
传导障碍
Mobitz I型
多数是下壁AMI 心梗后头72h间断发生
极少进展为完全性阻滞或病理性节律
UNSTABLE ANGINA
No troponin release Troponin release
NSTEMI
NSTEMI
Troponin/CK/AST/ LDH release
ACS的诊断
ACS Diagnosis
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电
图、心肌标志物诊断患者是否ACS、
有无心肌坏死或死亡的危险性
影响CK-MB升高的因素
不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 心脏炎 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒
肌钙蛋白
三种亚型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、 Trop C （Tn C）
正后壁心梗 -->
I, aVL 有Q波 II, III, aVF有Q波 II, III, aVF和 V5-V6有Q波
V1-V2 R 波>0.04s 且 R/S > 1
右室心梗 -->
II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段 抬高
心电图
ST段抬高提示急性透壁损伤 ST
段压低提示心内膜下的缺血
Platelet activation Cytokines
Platelet aggregation
Activation of white cells
Vasoactive Mediators Vasospasm
Thrombus
Vascular inflammatory response
Spectrum of clinical presentation
PURSUIT trial data
住院期间心肌梗塞ACS 6个月死亡率
20
15
% Mortality
Patients with MI within 72 hours (n=593)
18.3%
12.8%
10
Patients without MI within 72 hours (n=8,868)
泡沫细胞 – 激活的内膜平滑肌细胞 – 正常中层平滑肌细胞
易损斑块破裂后的血栓形成
通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介 导的纤维蛋白原交联性血小板聚 集
未阻塞 的管腔
GP IIb-IIIa 血小板
血栓 团块
纤维蛋白原 斑块破裂
Plaque erosion/fissuring/rupture
ACS病理生理
斑块破裂原因
组成成分 形态形态 剪切力 张力 炎症反应
ACS病理生理
Fibrous cap Media
Lumen
area of detail
Lipid core
易损斑块
Lume n
Lipi d core
– T 淋巴细胞
– 巨噬细胞
稳定斑块
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
ACS病理生理
斑块形成原因
内皮功能损害 巨噬细胞 平滑肌细胞
稳定的动脉粥样硬化斑块
内膜平滑肌细胞 (平滑肌细胞和基质)
(修复型)
纤维帽
内皮细胞
脂核
肩 部
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
ACS病理生理
90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳
定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块 肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性 差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)
2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者>65岁，41% 为女性患者
2001 年美国有 931,108 人死于急性冠脉综合 征 (AHA, 2004) 2002 年美国有 5,637,000 名因胸痛急诊患 者，占急诊总量5% 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元
加拿大ACS入院诊断分析
Other Non-cardiac Cardiac 5.2% 7.7% STEMI
Unstable Angina
34%
24.2%
NSTEMI
28.9%
N= 5,312
最终诊断情况
Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)
S4
心音见于长期高血压或心功能失常患者
新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头
肌功能不良、室间隔缺损
心电图
12
导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查 导联ECG在接诊10分钟内完成
指南要求12 ECG
诊断AMI的敏感性较低
50%AMI患者ECG有ST段抬高 其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置 仅1-5%
导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、 低血压
晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放
导致电不稳定：室早、室速、室颤，加 速性心室自主心律，房室折返性心动过速
节律异常
节律异常对血流动力学的影响依赖心功能
心房功能丧失后，左室输出量减少10-20%
心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出
量降低 35%
节律异常
钟后缓解
危险因素
年龄> 40岁 男性 绝经后妇女 有家族史 吸烟 高胆固醇 肥胖 久坐的生活方式 糖尿病 高血压
危险因素
危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限
急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限
男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限 女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值
体格检查
Emergency Department
Non-ST
ST
In-hospital
Unstable Angina
Non-Q Wave MI
Q Wave MI
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
ACS流行病学
ACS Epidemiology
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中
有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
ACS诊断
30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗
无典型症状的MI患者预后差
妇女和老年人通常症状不典型
ACS临床特点
缺血性心脏病主要症状是胸痛：
影响心电图判断因素
无心肌缺血却表现T波倒置
肺源性心脏病 自发性气胸 心肌挫伤 左室肥大
室性起搏心律
右束支传导阻滞
左束支传导阻滞
LBBB时AMI的ECG诊断
LBBB有以下表现提示诊断AMI
ST段抬高≥1mm V1,
且同 QRS 一致
V2, or V3 ST 段压低≥1mm 5mm且同 QRS 不一致
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ACS危险分层及抗血小板优化治疗-李伟杰
正常
ACCF/AHA 2011
UA/NSTEMI的危险分层
中等风险
无高风险特征，但至少存在以下 特征之一 既往有心梗，外周血管，脑血管， CABG病史，用过ASA 静息性疼痛超过20分钟目前已缓 解，或可能的静息性疼痛超过20 分，休息或含硝酸甘油可缓解， 夜间心绞痛，近两周新发生的恶 化性心绞痛大于CCS3级 大于70岁 两周至两个月内发生 的心绞痛
Am Heart J 2007;153:29-35.
Sino-
中国NSTEMI/UA患者 住院期间MACEs发生率
P=0.022
P=0.000
未再灌注治疗 PCI
30 25 20 15 10 5 0
事件（%）
中国NSTEMI患者 住院期间MACEs发生率
P=0.031
P=NS
再发心梗 再发心绞痛
40 35
特征
病史
高风险
至少存在以下一个特征 缺血症状在48小时内加重
低风险
无高中风险特点，但 要具备下列之一
疼痛特点
持续静息性疼痛超过20分钟
临床表现
肺水肿，高度怀疑和缺血相关 的心肌梗死，S3，罗音，低血 压，心动过缓/速，大于75岁
心电图
静息心绞痛伴ST压低大于 0.5mm,新发或疑似新发的束支 阻滞，持续室速 TNT，TNI或CK-MB升高，如 TNT大于0.1ng/ml
UA/NSTEMI 的4年累计年死亡率高达22.6%
25 20
22.6 19.1 14.4 10.2
% 死亡率
15 10 5 0
1
2
3
4
年份 UA/NSTEMI 4年内死亡的原因
16 15 19 再发心梗
ACS危险分层和治疗
NSTE-AMI危险分层
组别 临床特点 低危组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者 中危组：伴有持续性胸痛和反复发作的心绞痛，1不伴心电图的改变或ST压低 <1mm, 2 ST压低>1mm 高危组：并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
ACS without persistent ST-segment elevation
ACS with persistent ST-segment elevation
急性或亚急性心肌缺血
冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑块） 破裂或糜烂
急性冠状动脉综合征-概念 (Acute coronary syndrome ACS)
冠脉内完全或 不完全闭塞
ACS危险性评估遵循的原则
1首先是明确诊断，然后进行临床分类和危险分层，最终确定治疗方案。 2在危险性评估中，心电图是最重要的资料，其次为血清心肌标记物和血清心肌酶学指标以及患者临床背景资料包括年龄，有否陈旧性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血压等等。
危险性分层有那些依据？
所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本（即症状发作后9小时）。
组别 临床特点 低危组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者 中危组：伴有持续性胸痛和反复发作的心绞痛，1不伴心电图的改变或ST压低 <1mm, 2 ST压低>1mm 高危组：并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
ACS without persistent ST-segment elevation
ACS with persistent ST-segment elevation
急性或亚急性心肌缺血
冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑块） 破裂或糜烂
急性冠状动脉综合征-概念 (Acute coronary syndrome ACS)
冠脉内完全或 不完全闭塞
ACS危险性评估遵循的原则
1首先是明确诊断，然后进行临床分类和危险分层，最终确定治疗方案。 2在危险性评估中，心电图是最重要的资料，其次为血清心肌标记物和血清心肌酶学指标以及患者临床背景资料包括年龄，有否陈旧性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血压等等。
危险性分层有那些依据？
所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本（即症状发作后9小时）。
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
Mortality (%)
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
ACS危险分层及评分工具-ref标注1026
评估风险——NSTEMI
危险级别 低危 中危 高危
GRACE评分 1-88 89-118 119-263
出院后6个月死亡风险 （%） <3 3-8 >8
见网站
/GRACE/grace_risk_table.aspx
评估风险——STEMI
危险级别
低危 中危 高危
GRACE评分
27-99 100-127 128-263
出院后6个月死亡风险 （%）
<4.4 4.5-11 >11
见网站
/GRACE/grace_risk_table.aspx
ACS评分工具
• • • • • • GRACE评分 TIMI评分 CRUSADE评分 Syntax评分 NSTEMI高敏肌钙蛋白排查方法 血小板功能检测
右优势型
单个血管段（5-14,9a,10a,12a,12b,14a,14b）或多个血管段存在弥漫性病 变/小血管
5 +1
6 +1
7 +1
8 +1
9 +1
9a +1
10 +1
10a +1
11 +1
12 +1
12a +1
12b +1
13 +1
14 +1
14a +1
14b +1
右优势型
多个血管段*存在弥漫性病变/小血管
血管节段1（RCA近段）发生完全闭塞
血管节段2（RCA中段）发生完全闭塞
血管节段5（左主干）发生完全闭塞
血管节段6（LAD近段段）发生完全闭塞
血管节段7（LAD中段）发生完全闭塞
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
建立健全诊疗规范和流程
制定nstemi-acs危险分层标准
根据患者病情、检查结果和危险因素，制定nstemi-acs危险分层标准，为规范化诊疗 提供依据。
完善诊疗流程
根据nstemi-acs的诊疗流程，完善从患者接诊、检查、诊断到治疗各个环节的流程， 确保诊疗过程的高效、规范。
制定治疗方案
根据危险分层结果，为患者制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和康复治 疗等。
危险分层的方法与标准
心电图指标
通过心电图检查，观察ST段、T 波和Q波的变化，评估心肌缺血
和损伤的程度。
心肌酶谱指标
检测心肌酶谱（如肌钙蛋白、 肌酸激酶等）的水平，判断心 肌损伤的程度。
危险因素评估
综合考虑患者的年龄、性别、 合并症、心电图和心肌酶谱等 指标，进行危险因素评估。
分层标准与分类
根据评估结果，将患者分为低 危、中危和高危三个层次，根 据分层结果制定相应的治疗方
促进康复
01
规范化诊疗有助于患者早日康复，减少住院时间，降低医疗费
用。
提高生活质量
02
通过有效的治疗和管理，规范化诊疗有助于提高患者的生活质
量。
预防复发
03
规范化诊疗不仅关注急性期的治疗，还注重预防nstemi-acs的
复发，降低再次入院的风险。
03 nstemi-acs危险分层与 规范化诊疗的实施
nstemi-acs的分类与特点
急性非ST段抬高型心肌梗死（nstemi-acs）：心电图上无ST段抬高，但心肌酶谱升高，提示心肌损伤。
急性ST段抬高型心肌梗死（astei-acs）：心电图上出现ST段抬高，心肌酶谱显著升高，提示心肌大面 积坏死。
ACS危险分层1
症状 年龄 危险 因素 性别 并发 症
•30分钟 •≥６５岁 •≥２个
年龄愈大，死亡率愈 高
01.高血压 ０４．家族史 02.糖尿病 ０５．吸烟 03.高脂血症
•女性
• 机械并发症
女性ＡＣＳ死亡率明 显高于男性
01.游离壁破裂 02.室间隔穿孔 03.乳头肌断裂
症状与ACS死亡率
美国一项研究纳入3522例有已知心血管疾 病的患者，并将其症状分为以胸痛为特征 的典型ACS、疼痛症状群（背痛等）、压力 症状群（憋气等）及弥散症状群（大多症
ST压低≥0.5mm ST压低≥1mm
2个导联和3导 联ST段压低， 年死亡率分别 为11%和30% ST压低≥2mm
•≥2个导联出现
ST段压低≥0.5mm (0.05mV) ,伴有 症状时，提示 NSTE-ACS
•ST段压低
≥1mm（0.1mV ），1年的死亡 和MI发生率为 11%
•ST段压低
≥2mm（ 0.2mV），1 年的死亡率 升高6倍
19.9%
14.5% 12.6% 9.2%
4.9%
(n=5,681)
5.7%
(n=1,098)
(n=294)
(n=302)
(n=249)
(n=211)
* x upper limit of normal
Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.
14 12
13
P<.0001
P=.014
3.5 1.8 1
n=67 67 n=150 150 n=155 155 n=78 78
10
8 6 4 2 0
5.7 1
4-ACS危险分层及抗血小板优化治疗
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. JAMA. 2005;294:1224-32. COMMIT collaborative group. Lancet 2005; 366: 1607-21. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, et al. N Engl J Med. 2006;354:1706-17. CURRENT-OASIS 7 Investigators, et al. N Engl J Med. 2010;363:930-42.
110-149
150-199
≥200
Killip分级
I级 II级 III级 IV级
评分
0 21 43 64
心肌标志 物升高
是
否
评分(分) 0 7 13 23 36 46
评分 15 0
动脉收缩压 (mmHg) <80 80-99 100-119
120-139
140-159
160-199 ≥200
略
从试验到实践，ACS抗血小板治疗领域发展迅速
1980s
阿司匹林用于临床已有100多年历史。1980s研 究证实阿司匹林能减低心肌梗死风险，并获批 准用于ACS的一级、二级预防。
1978 ~
噻氯匹定为第一代噻吩并吡啶类药物，1989年进 入我国市场，后因严重的不良反应，逐渐被替代
ACS危险分层及 抗血小板优化治疗
急性冠脉综合征（ACS）
UA 不稳定型心绞痛
NSTEMI
STEMI
NSTEACS危险分层和治疗策略肖
心肌梗死
心肌梗死是NSTEACS患者最严重的并发症之一，可能导致患者死亡。
心肌梗死的处理需要尽快进行再灌注治疗，包括溶栓和PCI等。同时，需要给予 患者抗血小板、抗凝和降脂等药物治疗，以降低心肌梗死的风险。对于已经发生 心肌梗死的患者，需要密切监测心功能和心律失常等情况，及时采取相应的治疗 措施。
ACE抑制剂和ARBs
卡托普利、依那普利等，用于降低血压、改 善心肌重构，减少心血管事件。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，用于降低心率、减 少心肌耗氧量，缓解心绞痛。
他汀类药物
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、 稳定斑块，预防心血管事件。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介心肌灌注。
提供心理支持
在随访过程中，关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和 辅导。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
高危患者胸痛症状非常明显，心电图 和心肌酶谱异常严重，可能伴有严重 心律失常、心力衰竭等并发症。
详细描述
高危患者应立即开始药物治疗，如抗 血小板聚集、抗凝、调脂等治疗，同 时根据具体情况考虑是否进行介入治 疗或冠状动脉搭桥手术。
02 NSTEACS治疗策略
药物治疗
抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成 和心血管事件。
心理护理
01
02
03
心理疏导
关注患者的心理状态，提 供心理支持和疏导，帮助 患者调整心态，增强康复 信心。
认知行为疗法
针对患者的认知偏差和不 良行为习惯，进行认知行 为干预，改善情绪和行为 问题。
家庭和社会支持
鼓励患者家属和社会支持 系统积极参与康复过程， 提供情感支持和实际帮助。
acs诊断和危险分层
急性冠脉综合症诊断和危险分层
苍溪县人民医院 韩建
ACS定义
急性冠脉综合症（ACS）是指急性心肌缺血
引起的一组临床综合症，表现为胸部不适或疼 痛，心电图表现为ST段抬高、压低、或明显的 T波倒置，伴或不伴有心肌标志物（CK-MB、 cTn）的升高。
包括： STE-ACS: STE-MI NSTE-ACS:NSTE-MI、UA
UAP/NSTEMI危险分层
高 危 （具之一） 中 危 （具之一，无高危）
CABG,曾用Asp.
危险 分层
低 危 （具之一）
近2周内发生的CCS 分级Ⅲ级以上 无自发性心绞痛发 作≥20min或持续发 作
病史 近48h内加重的缺血性胸痛发作 既往MI、PAD、CHD、 胸痛 静息心绞痛发作≥见于：女性、老年、糖尿病、 心衰患者。
诊断
体征：反映的是并发症
ACS无特异性体征，阳性体征多是并发症 所致。 S3:左室收缩功能不全 S4:左室顺应性降低 SM:心尖区提示二尖瓣返流，胸骨左缘提 示室间隔穿孔 心包摩擦音：反应性心包炎
诊断
体征：反映的是并发症
湿罗音：心衰
Killip分级：
鉴别诊断
危险分层
GRACE研究
GRACE评分
GRACE评分：0-258分
GRACE评分与临床预后
中华医学会心血管分会
UP/NSTEMI危险分层
组别
低危
心绞痛类型
初发、恶化劳力型，无静息 发作
ST压低 持续时间 cTnT(I) （mm） （min）
≤1 ＜20 正常
中危
高危 NOTE
缓解 静息心绞痛＜20min,
临床 1.年龄＞75岁；2.新的或加重 年龄＞75岁 发现 的S3；3.奔马律；4.LVEF＜40%；
苍溪县人民医院 韩建
ACS定义
急性冠脉综合症（ACS）是指急性心肌缺血
引起的一组临床综合症，表现为胸部不适或疼 痛，心电图表现为ST段抬高、压低、或明显的 T波倒置，伴或不伴有心肌标志物（CK-MB、 cTn）的升高。
包括： STE-ACS: STE-MI NSTE-ACS:NSTE-MI、UA
UAP/NSTEMI危险分层
高 危 （具之一） 中 危 （具之一，无高危）
CABG,曾用Asp.
危险 分层
低 危 （具之一）
近2周内发生的CCS 分级Ⅲ级以上 无自发性心绞痛发 作≥20min或持续发 作
病史 近48h内加重的缺血性胸痛发作 既往MI、PAD、CHD、 胸痛 静息心绞痛发作≥见于：女性、老年、糖尿病、 心衰患者。
诊断
体征：反映的是并发症
ACS无特异性体征，阳性体征多是并发症 所致。 S3:左室收缩功能不全 S4:左室顺应性降低 SM:心尖区提示二尖瓣返流，胸骨左缘提 示室间隔穿孔 心包摩擦音：反应性心包炎
诊断
体征：反映的是并发症
湿罗音：心衰
Killip分级：
鉴别诊断
危险分层
GRACE研究
GRACE评分
GRACE评分：0-258分
GRACE评分与临床预后
中华医学会心血管分会
UP/NSTEMI危险分层
组别
低危
心绞痛类型
初发、恶化劳力型，无静息 发作
ST压低 持续时间 cTnT(I) （mm） （min）
≤1 ＜20 正常
中危
高危 NOTE
缓解 静息心绞痛＜20min,
临床 1.年龄＞75岁；2.新的或加重 年龄＞75岁 发现 的S3；3.奔马律；4.LVEF＜40%；