母婴保健申请表 - 360文档中心

母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

附录 A（规范性附录）母婴保健技术服务执业许可申请书母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位主管部门申请日期：年月日天津市卫生和计划生育委员会制填写说明一、本申请表用于本市范围内医疗保健机构申请母婴保健专项技术服务执业许可时用。

二、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读《中华人民共和国母婴保健法》和其《实施办法》、《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《产前诊断技术管理办法》、《母婴保健专项技术服务基本标准》，及相关配套文件规定。

三、申请表各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

对填写不符合要求、资料不完备的申请表予以退回，重新填写申报。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

四、除本申请表外，还应附如下申请材料：1、申请开展母婴保健技术服务的可行性报告，主要内容包括医疗机构基本情况和母婴保健技术服务相关建设情况（组织结构、科室设置、人员配备、设施设备、技术力量、管理模式、社会需求与社会效益分析、发展前景等）；2、医疗机构执业许可证正本、副本复印件；3、开展母婴保健技术服务的各项规章制度和操作规范；4、拟从事母婴保健技术服务相关医务人员的执业证书、职称证书和《母婴保健技术考核合格证书》复印件；5、开展母婴保健技术服务诊疗场所平面布局示意图（仅申请开展母婴保健技术服务助产技术项目时提交）；6、医学伦理委员会成立文件、章程和制度复印件（仅申请开展母婴保健技术服务产前诊断项目时提交）。

五、请将申请表及其他申请材料用A4规格纸张打（复）印，按顺序排版于左侧装订成册，并加盖骑缝章。

（四）拟从事母婴保健技术服务人员汇总表注：栏目不够，请另附页（五）开展母婴保健技术服务（婚前医学检查、产前诊断、注：只在申请项目栏目后填写具体数据，栏目不够请另附页（五）开展助产技术类母婴保健技术服务仪器设备情况（可（六）医疗机构和上级主管部门意见。

母婴保健技术服务执业许可申请表(机构)

表1：母婴保健技术效劳执业许可申请表被申请机关申请单位〔章〕年月日表2：母婴保健技术效劳执业许可申请登记书申请单位〔章〕法定代表人〔章〕登记号机构性质申请日期年月日批准文号字〔〕第号中华人民共与国卫生部制陕西省卫生厅印表2-1医疗保健机构简况登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式〔1〕全民〔2〕集体〔3〕私人〔4〕中外合资合作〔5〕其他〔〕主管单位名称效劳对象〔1〕社会〔2〕内部〔3〕境外人员〔4〕社会+境外人员〔〕机构地址效劳方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表：2-2医疗保健机构开展母婴保健技术效劳科室设置情况表请在□中划“√〞代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健科□01.02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科〔手术室〕□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性专科□15.01 常规检验□03.02 女性专科□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□04. 妇产科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□15.05 遗传检验：细胞检验□04.02 产科分子检验□04.03 方案生育□04.04 内分泌□15.06 其他□04.05 生殖安康□04.06 其他□16. 病理科□05. 儿科□05.01 新生儿急救□17. 医学影像科□05.02 小儿传染病□17.01 X线诊断专业□05.03 小儿消化□17.02 超声诊断专业□05.04 小儿呼吸□17.03 心电诊断专业□05.05 小儿心脏病□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.06 小儿肾病□17.05 神经肌肉电图专业□05.07 小儿血液病□17.06 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□18. 中医科表：2-3表：2-4母婴保健技术效劳仪器设备情况注：栏目不够请另附页附件：2-5提交文件、证件与上级主管部门意见表2-6审查、主管领导意见、局长核批填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请?母婴保健技术效劳执业许可证?时专用。

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位（章）年月日××医院关于申请开展××（具体技术名称）的申请武侯区卫生局：申请内容××医院年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

4．附表2-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

5．附表2-2 服务对象填写要求同4。

6．附表2-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。

7．附表2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8．附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9．附表2-4 在每项空格中填写相应的人数。

10．表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11．附表2-5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□01.07其他□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□02.07其他□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04.妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□04.06 其他□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它□06.内科□07.外科□08.眼科□09.耳鼻咽喉科□10.口腔科□11.皮肤科□12.精神科□13.传染科□14.麻醉科（手术室）□15.医学检验科□15.01常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验分子检验□15.06 其它□16.病理科□17.医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□17.06 其它□18.中医科□19.其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请加附页提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、厅领导核批核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址：邮编：□□□□□□服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：单位从业母婴保健技术服务人员汇总表填表说明：1、申报项目填I类，II类。

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：（章）年月日附件2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位(章)法定代表人(章)登记号机构性质申请日期年月日批准文号字 ( )第号防城港市防城区卫生和计划生育局制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。

3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。

6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。

10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表申请单位：开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳人员情况申请单位：母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位：注：栏目不够请另附页。

保证书和上级主管部门意见防城港市防城区卫生和计划生育局审批意见核准登记事项。

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位（章）年月日××医院关于申请开展××（具体技术名称）的申请武侯区卫生局：申请内容××医院年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

4．附表2-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

5．附表2-2 服务对象填写要求同4。

6．附表2-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。

7．附表2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8．附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9．附表2-4 在每项空格中填写相应的人数。

10．表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11．附表2-5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□01.07其他□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□02.07其他□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04.妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□04.06 其他□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它□06.内科□07.外科□08.眼科□09.耳鼻咽喉科□10.口腔科□11.皮肤科□12.精神科□13.传染科□14.麻醉科（手术室）□15.医学检验科□15.01常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验分子检验□15.06 其它□16.病理科□17.医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□17.06 其它□18.中医科□19.其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请加附页提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、厅领导核批核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址：邮编：□□□□□□服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：单位从业母婴保健技术服务人员汇总表填表说明：1、申报项目填I类，II类。

母婴保健技术服务执业许可申请表范本

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关XXXXXX申请单位XXXX（章）XXXX年XX 月XX日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位XXXX（章）法定代表人李XX（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期XXXX年XX月XX日批准文号XX字( XX) 第XX号中华人民共和国卫生部制表2-1 医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( ) 主管单位名称XXXX XXXX服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员( ) 机构地址XXXX县XXX街XXX号服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□√01. □01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02. □02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07□03. □03.01 □03.02□04. □04.01 妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验□04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他□15.05□15.06□16.□17.□17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06□18.□19.分子检验其他病理科医学影像科Ｘ线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他表2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见表2-6审查、主管领导意见、局长核批表2-7审查、主管领导意见、厅长核批表2-8核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址：XXXX县XXX街XXX号邮编：□□□□□□服务对象XXXXXXXXXXX服务方式XXXXXXXXXXX申请技术服务审批项目1.XXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXXXX3.XXXXXXXXXXX核准技术服务许可项目表2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

母婴保健技术服务人员资质认证申请表

母婴保健技术服务人员资质认证申请表
申请人姓名
申请母婴保
健技术服务
资质认证项目
执业机构名称
申请时间
四川省卫生厅制
填表说明
1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。

2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。

如产前诊断-临床\遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。

3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。

表1技术人员简况
表2 审查意见。

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：
申请单位（章）
年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
登记号
（医疗保健机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
医疗保健机构简况
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”
科室设置及人员基本情况表
机构名称：职工总数：
产前诊断（筛查）技术服务设备情况表机构名称：
备注：表格不够，可另外付纸
提交文件、证件和上级主管部门意见
审查、主管领导意见、局长核批
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。