局灶节段硬化性肾小球硬化(FSGS)
病理呈局灶性肾小球硬化的IgA肾病216例临床病理分析
ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＩｇＡＮ ＦＧＧＳ），ＩｇＡＮ—ＦＳＧＳ和 ＩｇＡＮ —ＦＧ— （２１．３％）。临床参数与病理联 系分析见 表 １，考虑 到 ７例急性
ＧＳ的 光 学 显 微 镜 判 断 标 准 ：ＩｇＡＮ —ｔ Ｓ指 一 个 以 上 肾 小 球 肾炎 的临床参数不太稳定 ，没有列入统计表中。
男女 比例 １：１．０５。所 有 病 例 免疫 荧 光 检 查 显 示 肾 小 球 系膜 区 度 肾小 球 硬 化 的 发 生率 在 Ⅱ～ Ⅲ级 小 管 问 质 病 变 组 和 ０～Ｉ级
存在 ＩｇＡ或 以 ＩｇＡ为主 的免疫复 合物沉积 ，排除过 敏性紫癜 、 小管 问质病变组分别 为 ８４．８％（３９／４６）和 ２９．４％（５０／１７０），两
表 １ ＩｇＡＮ—ＦＧＳ ２０９例 临床与病理联 系 ［例数 （％）］
组别
”
肾小球 硬化分级 ．
轻 度
重 度
系膜 增 宽 伴 囊 黏 连 的球 性 肾小 球 硬 化 （即 所 谓 炎 症 性 肾小 球 硬 化 ），伴 或 不 伴 弥 漫性 或 局 灶 性 节段 性 系 膜 细 胞 增 生 。 但 是 ，符
医学 院 附属 育 英 儿 童 医 院 、温 州 市第 二 人 民 医 院 和 温 州 医 学 院 球硬化占 ８９例 （４１．２％）。小管 问 质病 变：Ⅱ～ Ⅲ级 占 ４６例
附 属第 二 医 院等 医 院 。年 龄 １２岁 ～７ｌ岁 ，平 均 年 龄 ３５．２岁 ， （２１．３％ ），Ｉ级 占 １２３例 （５６．９％ ），０级 占 ４７例 （２１，８％）。重
肾小 球 硬 化 （ＩｇＡＮ —ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｃ，ｓｉｓ，ＩｇＡＮ — 性 肾衰竭 ４５例 （２０．８％），急性 肾炎 占 ７例 （３．２％），高血 压伴
慢性肾小球肾炎中西医治疗与研究进展
4、局灶性节段性肾小球硬化
病变呈局灶性（病变肾小球占标本总数<50％）、节段(一个肾小球内血管袢硬化 <50％)分布，受累节段呈硬化改变胶原样硬化形成，穿透肾小球中部。和微小病 变相比， FSGS 在临床上更多表现为非选择性蛋白尿、血尿、更容易发展至肾功 能衰竭，对糖皮质激素更缺乏敏感性。
50%时，尿素氮、肌酐升高，二氧化碳结合力下降， 可有轻度至中度贫血。双肾B超检查：正常或稍有缩小。 • 6.乙肝两对半检查 • 7.肾活检：可以确定慢性肾炎病理类型，对诊断、指导 治疗和预后判断有着积极意义。
四、诊 断
• 尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、 高血压，病史在1年以上.
• 排除继发性肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎。 • 肾穿刺活检对决定诊断，明确病理类型，拟定
5、硬化性肾小球肾炎
。硬薄病 化，变 、病晚 肾理期 小改肾 管变脏 萎为体 缩不积 、同缩 肾程小 间度， 质的肾 纤肾皮 维小质 化球变
三、临 床 表 现
蛋白尿:含量不等，一般13gd • 血尿:轻度至中度，偶有肉眼血尿 • 高血压：舒张压常为中度以上升高，部分可发
生高血压性心脏和脑血管病变 • 水肿 • 后期可有不同程度肾功能减退
慢性肾小球肾炎中西医诊治和 研究进展
广州中医药大学第二临床医学院 林启展
教学内容
1 概述
2 病理分型
3 临床症状与实验室检查 4 中医治疗与研究进展 5 西医治疗与研究进展
一、概述
• 定义：慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis） 简称慢性肾炎，是由多种原因、多种病理类型组成的原 发于肾小球的一组免疫性疾病。
非典型肾炎
非典型肾炎医脉通导读非典型抗肾小球基底膜肾炎的临床病理特点总结，一起来了解一下吧！典型抗肾小球基底膜（GBM）病的临床表现为：急进性肾小球肾炎（GN）伴或不伴肺出血。
病理特点为：免疫荧光检查可见IgG 沿GBM多形线性沉积；光镜检查可见弥漫性新月体/坏死性GN。
《Kidney International》期刊发表的一篇综述对20例非典型抗肾小球基底膜肾炎患者的临床病理特点和预后进行了系统性总结，主要内容如下：病理特点光镜毛细血管内增生性肾小球肾炎（EPGN）（图1a，b）是最常见的肾损伤类型（共9例患者），其特点为毛细血管内细胞增多、白细胞浸润导致管腔堵塞。
3例患者（15%）表现为膜增生性肾小球肾炎（MPGN）(图 1b, 2a)，其特点为肾小球基底膜弥漫性细胞增生。
6例患者（30%）表现为系膜增生性肾小球肾炎（MesPGN），其特点为系膜增生不伴毛细血管内细胞增生。
2例患者表现为肾病综合征，可见局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）。
图1 毛细血管内增生性肾小球肾炎伴单形性IgG肾活检结果。
光镜：肾小球毛细血管内细胞增生伴单核细胞浸润，周围毛细血管堵塞(a,b)。
肾小球基底膜轮廓正常。
轻度间质性炎症 (a PAS染色，放大倍数 _200；b三色染色，放大倍数_400)。
电镜：肾小球周围毛细血管变窄，(c，d)。
肾小球基底膜轻度增厚伴阶段性缺血性褶皱。
未见电子致密物沉积(c 放大倍数_4000；d 放大倍数_10,000)。
免疫荧光：肾小球基底膜和少数远端小管IgG，lambda线性亮染(e)(左上放大倍数 _200，右上，左下，右下放大倍数_400)。
电镜20例患者均未见肾小球毛细血管壁电子致密物沉积（图1c和2c）。
14例患者（70%）未见肾小球电子致密物沉积。
其余的6例患者（35%）中有 3例患者可见少量系膜和/或内皮下电子致密物沉积，1例患者可见大量上皮下电子致密物沉积，1例患者可见大量膜内电子致密物沉积。
FSGS诊治进展解读
塌陷型、门部型
至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细 无 胞增生和肥大
2.FSGS临床表现
局灶节段性肾小球硬化病变的特征是部分 （局灶）肾小球和肾小球部分毛细血管袢（节 段）发生硬化性改变，早期就可以出现明显的 肾小管-间质病变，蛋白尿、肾病综合症是其 突出的临床表现。疾病呈慢性进展过程，最终 发生慢性肾衰竭。
FSGS诊治进展
足 细 胞 是 肾小囊 脏 层 上 皮 细 胞 ， 附 着于肾小球基底膜（GBM）的外侧， 连同GBM和毛细血管内皮一起构成了 肾小球血液滤过屏障。正常成年人体 的肾脏足细胞是一种终末分化细胞， 体外培养的原代细胞不能增殖。
2
足细胞是肾小球滤过膜的一道重要屏 障。它不仅参与构成滤过膜的机械屏障 肾小球基底膜（GBM）基质以及维 护GBM代谢平衡中起重要作用。
改变肾小球滤过膜通透性，引发蛋白尿。
三.FSGS的形成:
在致病因素作用下，肾小球内各种固有细胞都受到不同程度的刺激，产生 出大量的细胞因子介导固有细胞的活化，造成细胞外基质产生增多、血浆渗
出，进而使毛细血管袢塌陷、闭塞，硬化逐渐形成。
经典FSGS的病变形成过程：
足细胞受到损伤后，出现变形并与肾小球 基底膜分离，引起毛细血管袢扩张和微血管瘤 样改变，裸露的肾小球基底膜与包曼囊随即发 生粘连，而在此处滤过的血浆成分直接进入到 壁层上皮细胞与包曼囊之间，通过进一步撕开、 延展，使得病变向整个肾小球及其连续的肾小 管进展；同时，在病变局部，细胞外基质产生 不断增多，压迫毛细血管袢闭塞，最终导致肾 小球节段硬化形成；在这一局部，还可伴有足
很多原因可以导致足细胞损伤，它 们的作用方式不同，引发的病变也不同。
一.ＦＳＧＳ病因：
１．原发性ＦＳＧＳ ２．家族／遗传性ＦＳＧＳ
肾病综合征
MsPGN的治疗
1. 肾脏病变化轻、肾功能正常的与微
小病变肾病综合征治疗相似
2. 肾脏病理变化重，出现明显慢性肾
功能不全，不用激素和细胞毒药物，
按非透析疗法处理
局灶节段肾小球硬化（FSGS）
Rich 1957年首先描述。FSGS不是单一的疾 病，而是多种病因通过多种发病机制引起的一种临 床病理综合征。临床特征是肾病综合征或非肾病综
治
激素的疗效评价
疗
激素敏感型：8周内病情缓解。 激素依赖型：停药或减量即复发。
激素抵抗型：服药5W无效。
治
激素抵抗的原因
疗
基因突变及多态性 病理类型
MCD DMP FSGS
激素敏感
激素抵抗
治
环磷酰胺(CTX)
用法：
疗
1. 静注：200mg/隔日
2. 静脉冲击疗法：0.5-1.0g/m2/m
药物治疗
疗
他汀类：降胆固醇
贝特类：降甘油三酯
血液净化治疗
分离LDL 2/w × 3w
治
四、抗凝治疗
疗
肝 素：
1000u/h VD 8~10h
低分子肝素： 5000u 皮下 2/d 抗凝目标： CT达到正常的2~3倍 KPTT达到正常的2倍
治
停用抗凝剂的指征
抗凝治疗
疗
>6个月
血清白蛋白 >30g/L
系膜细 胞增殖
脂质代谢异常及肾损伤机理
肾病综合征的并发症
高血压
重点
水钠潴留 RAS系统激活
高凝状态
低蛋白血症 凝血因子合成增加
内科学：肾小球疾病(二)
三、蛋白质及脂肪代谢紊乱
低蛋白血症——营养不良； 金属结合蛋白——微量元素不足； 药物结合蛋白——药物浓度增高而毒性增加，药物半 衰期缩短而减小药物疗效。 氧化脂蛋白——系膜细胞增生、细胞基质增多，也促 进动脉血管硬化。
四、肾功能损伤
1．急性肾衰竭 肾前性：有效血容量不足， 2．肾小管功能损害
二、病理
（一）WHO分类
轻微病变性肾小球肾炎
原发性肾小球疾 局灶性节段性病变
病的病理分型
弥漫性肾小球肾炎
弥 漫
未分类的肾小球肾炎
性
系膜增生性肾小球肾炎
肾 小
①膜性肾病
球 ②增生性肾炎
肾 ③硬化性肾小球肾炎
毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎
炎
新月体肾小球肾炎
大量蛋白尿
肾小球滤过膜
分子屏障
受损
电荷屏障
血浆蛋白的通透性↑ 原尿中蛋白含量增多
大量蛋白尿
二、血浆蛋白减少
摄入蛋白 肝脏合成
尿中丢失 NS
消化道吸收
消耗
低蛋白血症机制
三、高脂血症和脂尿
血胆固醇或（和）甘油三脂、磷脂明显增高， LDL、VLDL增高。
机制：
（1）肝脏代偿性合成脂蛋白增加；
（2）外周利用、脂蛋白分解减少。与动脉硬化、 血栓形成、肾小球硬化有关。
第二章 肾小球疾病（二）
第六节 肾病综合征
（ Nephrotic Syndrome，NS）
是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性
的临床表现： 1. 大量蛋白尿(≥3.5g/d)
2. 低血浆白蛋白(Alb<30g/L) 诊断必需
活性维生素D改变FSGS大鼠肾小球整合素连接激酶的表达
活性维生素D改变FSGS大鼠肾小球整合素连接激酶的表达邹敏书;杨媛媛;余健;聂国明;何威逊;罗莉漫;徐洪涛【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2008(8)12【摘要】目的观察整合素连接激酶(ILK)在局灶节段性肾小球硬化(FSGS)大鼠肾小球的表达以及活性维生素D[1,25-(OH)2D3]对其表达的影响.方法 SD大鼠随机分为对照组、模型组和治疗组,每组10只.采用左肾摘除、阿霉素重复注射诱导FSGS 大鼠模型.治疗组皮下埋置渗透性微量泵,给予1,25-(OH)2D30.03 ng·g-1·d-1,连用8周.检测3组大鼠尿蛋白、尿足细胞,血清白蛋白(SA)及半胱氨酸蛋白酶抑制剂(CysC),测定肾小球硬化指数(GSI),电镜检测每视野足细胞数、足突平均宽度,间接免疫荧光检测肾小球ILK蛋白的表达,WT-1免疫组化染色观察每个肾小球足细胞数目.结果①与对照组相比较,模型组大鼠尿蛋白、尿足细胞、CysC、GSI明显增加,SA、肾小球足细胞数目减少,足突宽度增加,肾小球ILK表达明显降低;②与模型组相比较,治疗组尿蛋白、尿足细胞排泄明显减少,GSI明显降低,肾小球足细胞数目增多,足突宽度减小,肾小球ILK表达明显增加.结论 1,25-(OH)2D3可增加FSGS 大鼠肾小球ILK的表达,减少足细胞脱落,维持肾小球足细胞数量.【总页数】5页(P563-566,封3)【作者】邹敏书;杨媛媛;余健;聂国明;何威逊;罗莉漫;徐洪涛【作者单位】430070,武汉,广州军区武汉总医院儿科;430070,武汉,广州军区武汉总医院,护理部;430070,武汉,广州军区武汉总医院儿科;430070,武汉,广州军区武汉总医院儿科;200040,上海,上海交通大学附属上海儿童医院肾脏科;430070,武汉,广州军区武汉总医院儿科;430070,武汉,广州军区武汉总医院儿科【正文语种】中文【中图分类】R9【相关文献】1.血管紧张素Ⅱ上调大鼠肾小球系膜细胞整合素连接激酶的表达 [J], 李志辉;吴天慧;段翠蓉;何金华;银燕2.整合素连接激酶介导大鼠肾小球系膜细胞生物学行为的变化 [J], 李志辉3.抑制整合素连接激酶(ILK)表达对大鼠肾小球系膜细胞细胞问隙连接蛋白43表达的影响 [J], 马强;蔡广研;陈香美;孙雪峰;傅博;冯哲4.转染Smad 7基因的大鼠肾小球系膜细胞对Ⅰ、Ⅲ型胶原表达的改变 [J], 于鸿;陈琦;刘晔;赵仲华;郭慕依5.原发性肾小球肾炎患者肾小管间质中整合素连接激酶的表达及意义 [J], 张焕巧;杨晓萍;赵瑾;陶林因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
利妥昔单抗治疗类风湿关节炎、狼疮肾炎、膜性肾病疾病超说明用药注意事项
利妥昔单抗治疗类风湿关节炎、狼疮肾炎、膜性肾病疾病超说明用药注意事项
类风湿关节炎。
推荐 RTX 联合甲氨蝶呤（MTX），用于对一种或多种 TNF 抑制剂治疗效果欠佳的成人中重度类风湿关节炎。
抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎。
推荐 RTX 联合糖皮质激素，用于≥2 岁患者肉芽肿性多血管炎（GPA）和显微镜下多血管炎（MPA）。
寻常型天疱疮。
推荐 RTX 用于成人中重度寻常型天疱疮。
视神经脊髓炎谱系障碍。
推荐 RTX 用于血清 AQP4-IgG 阳性的视神经脊髓炎谱系障碍。
SLE。
推荐 RTX 用于中重度活动性 SLE。
狼疮肾炎。
推荐 RTX 用于顽固性狼疮肾炎。
膜性肾病。
推荐 RTX 用于至少有 1 个疾病进展危险因素的膜性肾病。
FSGS 和 MCD。
推荐 RTX 用于成人频繁复发的或激素依赖的局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）。
推荐 RTX 用于成人频繁复发的或激素依赖的微小病变肾病（MCD）。
难治性肾病综合征。
推荐 RTX 用于儿童频繁复发（FRNS）或激素依赖性肾病综合征（SDNS）。
肾病综合征诊断治疗指南
肾病综合征诊断治疗指南肾病综合征是肾小球疾病的一种表现，其病因多种多样，对治疗的反应和预后也有很大的差异。
因此，在临床上不能仅仅满足于肾病综合征的诊断，还必须对其作出病因、病理、并发症乃至完整的诊断，以提高治疗的缓解率，改善患者的预后。
原发性肾病综合征的病理类型有多种，而微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎等几种类型最为常见。
肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性NS。
继发性NS的病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物、肿瘤等。
肾病综合征的症状和体征不一定出现在任何特定年龄段，而可能发生在任何年龄。
在发病前可能有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史等情况。
此外，肾病综合征也可能继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等。
肾病综合征的起病可能急骤也可能隐匿，患者可能有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者甚至可能没有明显的临床症状。
除了水肿和蛋白尿外，肾病综合征还可能表现为血尿、高血压及不同程度的肾功能减退。
肾病综合征的典型实验室检查表现为大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）和高脂血症。
此外，尿沉渣镜检红细胞可能增多，可见管型，肾功能可能正常或受损（GFR下降），还可能伴有免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、AFP、PSA等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV等）以及骨髓穿刺活检异常。
肾穿刺活检可以明确病理分型。
肾病综合征的主要并发症包括水肿、蛋白质丢失、感染、血栓栓塞、肾衰竭等。
在治疗肾病综合征时，必须综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果以及病因、病理等方面的信息，以制定出个性化的治疗方案。
1.感染：肾病综合征患者由于营养不良、免疫状态异常、激素及免疫抑制剂的使用，感染的风险增加。
肾病综合征专家共识
成人原发性肾病综合征治疗的专家共识全国共14家大型三甲医院的肾内科专家参与了共识的编写历经1年时间，5次大型讨论会和审稿会，查阅了大量的国内外最新文献，汇集了广泛的专家意见，终于完成了《中国原发性肾病综合征治疗专家共识》。
这是我国首部系统介绍原发性肾病综合征临床治疗的中国专家共识，为我国的肾内科医生临床治疗原发性肾病综合征提供了非常实用的指导意见。
现将共识的精编摘要刊登，以飨读者。
一、肾病综合征概述肾病综合征是各种肾小球疾病引起的临床综合征。
定义为：大量蛋白尿33.5 g/d；低白蛋白血症，血浆白蛋白<30 g/L；常伴程度不等的水肿和高脂血症，大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断必需条件。
成人原发肾病综合征中主要的病理类型依次为膜性肾病（M N）、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）和微小病变性肾病综合征（M CD），具体病因尚不明。
在仔细排除继发因素（包括遗传因素）后，才能诊断原发肾病综合征。
二、原发性肾病综合征治疗专家共识1、微小病变性肾病综合征（MCD）MCD典型临床表现是肾病综合征，仅15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压和肾功能减退，发展到终末期肾病（ESRD）不多见。
因为肾上腺皮质激素治疗能明显提高患者早期达到完全缓解的比例，为治疗首选。
泼尼松1 mg/kg·d（最大不超过80 mg/d），约76%患者在治疗8周达到完全缓解，最长可观察到16周。
治疗期间要注意肾上腺皮质激素剂量的调整，之后每2~4周减少原使用量的10%，15 mg/d以下时减量应更加缓慢，以减少复发。
对于肾上腺皮质激素依赖或反复复发患者，可以以泼尼松1 mg/kg·d、环磷酰胺2 mg/kg·d联合治疗12~16周。
若该治疗不能维持患者长期缓解，或对于有糖皮质激素使用禁忌和糖皮质激素抵抗患者，使用环孢素治疗。
起始剂量3.5~4 mg/kg·d，滴定谷浓度在100~200 ng/ml，4~6月后，如果出现部分缓解或完全缓解，则开始缓慢减量，每1~2月减0.5 mg/kg·d，疗程至少1年，可以小剂量（1~1.5 mg/kg·d）长期维持。
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病理分型
目前国际上尚无一致的分型，比较公认的有： 经典型、周缘型、尖端型及塌陷型。经典型指 节段性硬化分布在肾小球血管极；周缘型指节 段性硬化分布在除血管极和尿极以外的肾小球 其他部位，这两型较为常见。尖端型指病变局 限于肾小球尿极，此型较少见。塌陷型指肾小 球毛细血管襻塌陷伴上皮细胞增生及空泡变形， 较少见。
• 在这一过程中，肾小球脏层上皮细胞-足细胞，是 主要的参与细胞。经典FSGS的病变形成过程可能 为：足细胞受到损伤后，出现变性并与肾小球基 底膜分离（脱离），引起毛细血管袢扩张和微血 管瘤样改变，裸露的肾小球基底膜与包曼囊随即 发生粘连，而在此处滤过的血浆成分直接进入到 壁层上皮细胞与包曼囊之间，通过进一步撕开、 延展，使得病变向整个肾小球及其连续的肾小管 进展，同时，在病变局部，细胞外基质的产生不 断增加，压迫毛细血管袢闭塞，最终导致肾小球 阶段硬化形成。
• 这一分型建议是目前最为系统的FSGS病理分型标准，具有 定义清楚、简单的易行的优点。但也不是我们理想的那样 十全十美，还有些不足之处，如该建议指出，诊断尖端型 要先除外门部型，而在门部型的诊断时又要先除外尖端型 。表现出相互矛盾，在实际病理诊断是难以掌握。所以包 括美国在内的一些重点肾脏病理中心也仅仅是借鉴这一建 议，并未采纳。将来，只有进一步深入研究才能使分型更 加准确和实用。
• 4、局灶节段性肾小球硬化的进展、恶化，终至终 末期肾脏病，这包括两个方面的内容； • 单个肾单位内节段性硬化的进展；如何从节 段性硬化进展为全球硬化以及如何从肾小球病变 到灶状肾小管萎缩、肾间质纤维化; • 有哪些外部因素加快了终末期肾脏病。
• 当局灶节段性硬化形成后，在致病因素的持续作用下，将 逐步进展为弥漫性肾小球硬化（即终末期肾脏病）。在同 一肾小球内有两种病理演变过程较常见：节段性硬化不 断增加、扩大、融合导致球型硬化；球囊粘连处尚能继 续滤过的血浆成分不再像正常状态下进入包曼囊腔，而是 直接进入到壁层上皮细胞与包曼囊壁之间，在囊壁的束缚 下，滤过液进一步剥离壁层上皮细胞直至血管极，并通过 系膜区再进入到该肾小球尚未硬化的部分，使之硬化。这 两种演变可同时出现。在后一种情况下，当滤过液沿包曼 囊壁剥离到肾小球尿极时，滤过液可通过剥离肾小管上皮 细胞及肾小管基底膜，沿肾小管向下游肾单位侵犯，导致 灶状肾小管萎缩，并刺激周围肾间质纤维化。
• 这可能是为什么在局灶节段性肾小球硬化患者的 病理标本中常见到灶状肾小管萎缩和肾间质纤维 化，而在同样大量蛋白尿、微小病变的患者中却 难以发现的主要原因之一。因此成为两者鉴别的 重要线索。 • 另外，除上述机制以外，在患者身上正常存在着 加速病变进展的其他因素如：劳累、盐摄入过多 、高血压、高血脂、健康肾单位的高动力状态等 。
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
概述
局灶节段性肾小球硬化是肾病综合征的一种常 见病理类型，并且这也是依据传统的诊断方法得 出的结果。但是从目前先进的科学医学来看，应 该称作“肾小球上皮细胞病（足细胞病）”。这 也是目前我院分析肾脏病依据的诊断标准。是在 细胞学角度上来分析肾脏病的。
• 据统计，近年来局灶节段性肾小球硬化的 发病率有增加趋势。在过去20年中，原发 性FSGS从占成人原发性肾小球肾炎的10%上 升到25%，但对增加的原因尚不清楚。据说 可能是人们对FSGS认识的提高，环境因素 的改变以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 增多等因素有关。
诊断
• 诊断原发性FSGS需要两个基本要素，即在病理上确定病 灶－局灶节段性肾小球硬化（至少有一个阶段性硬化灶） 及在临床上除外继发性因素。由于FSGS病变局灶节段性 分布的特点，在病1.5%，若为 连续切片则提高至71.8%，若将肾活检全部组织切片均详 细观察则为81.2%。因此，应首先保证肾活检组织标本的 制作规范，标本中的肾小球数目大于10个，组织学切片厚 度不超过3um，理想的切片数应为15张以上（临床怀疑者 应增加切片）。应坚持即使仅见1个节段性硬化也应予诊 断的原则。
在我国符合国情的值得借鉴得诊断及分型标准是： 2001年在全国肾活检病理诊断研讨会上拟定的肾 活检病理诊断标准指导意见，它将原发性局灶节 段性肾小球硬化分为6型：门部病变（经典型）、 周缘部病变（周缘型）、尖端型、塌陷型、细胞 型（伴节段性内皮细胞及系膜细胞增生）和系膜 增生型（伴弥漫性系膜增生）。但在临床实践应 用过程中，只是一个指导性意见，只能做为有价 值的参考，而不能作为分型的绝对标准。 在国际上，目前影响最大的是由几位著名的国 际肾脏病理学家组成的工作组，提出的局灶节段 性肾小球硬化病理分型建议。它指定了原发性局 灶节段性肾小球硬化常见的病变名称的定义，并 将其分为5个亚型。 FSGS病理分型（国际肾脏病理专家FSGS 工作组建议2000年）
• 目前认为以下几个方面在其发病全程中可 能起着十分重要的作用。 • 1、遗传背景 本病在不同人种间的发病率 具有显著差异，特别是美国黑人发病率高 、预后差。提示遗传背景在其发病机制中 起重要作用，所以我们目前诊断的所谓原 发性FSGS患者中，还可能存在一定比例的 遗传性患者。
• 2、循环渗透性因子，部分FSGS患者血清中存在某 种因子，它可以增加肾小球基底膜的通透性而引 发蛋白尿。但经研究证实，并不是所有患者血清 中都有这种因子。 • 3、FSGS的形成、在致病因素的作用下，肾小球内 固有细胞都受到不同程度的刺激，产生大量的细 胞因子介导固有细胞的活化，造成细胞外基质产 生增多、血浆渗出，进而使毛细血管袢塌陷、闭 塞，硬化逐渐形成。
发病机制
• 有学者提出两种假说， • 一是损伤—疤痕学说，即认为FSGS是肾小球受损后修 复反应的结果，与机体其他部位损伤后，出现瘢痕的机制 是一样的，是一种被动过程。 • 另一种假说是主动致病学说，即认为FSGS是肾小球固 有细胞受某些致病因子的刺激后被激活，进而主导病变的 形成，是主动过程。足细胞的演变是其中的一个非常关键 的环节。 • 这两个假说并不是完全对立的。实际上原发性FSGS更 可能是病因及发病机制不同、病理相似的一组疾病，两种 机制可能在不同程度上都参与了病变的形成。只是在不同 的亚型、病变的不同阶段，发挥作用程度大小不同而已。