颈椎椎弓根螺钉及侧块螺钉技术 PPT
颈椎椎弓根螺钉内固定技术治疗下位颈椎疾患的研究进展
２０１０年２月第２２卷第１期Ｍｅｄ ＪＮａｔＤｅ￣ｎｄｉｎｚＦｏｒｃｅｓｉｎＮｏＡｈ Ｃｈｉｎａ，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．１，Ｆｅｂ．２０１０ ・７ｌ・
颈椎椎弓根螺钉内固定技术治疗下位颈椎疾患的研究进展
贾卫斗，张海波
［关键词］ 颈椎病；内固定器；生物力学 ［中国图书资料分类号］ Ｒ６８１．５３１ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００９—０８７８（２０１０）０１—００７１—０３
颈椎椎弓根螺钉内固定技术由各种原因造成的下颈
椎（颈…）不稳定。治疗颈椎疾患所致的不稳定符合三柱
固定原理，具有优良的生物力学稳定性 。。，但由于颈椎解
剖结构和毗邻关系复杂，有潜在的血管、神经根和颈髓损
伤的危险性，以及解剖变异、爆裂骨折移位等原因，置钉难
度大、危险性高，临床应用受到很大限制。为了提高此项
技术的临床适用性，国内外学者做了大量研究。本文就应
用椎弓根螺钉内固定技术治疗下颈椎疾患综述如下。
１解剖结构特点
颈椎椎弓根的解剖学研究主要集中在以下几个方
面：①椎弓根的解剖结构；②椎弓根的毗邻结构；③椎弓根
的径线和角度参数。Ｓｈｉｎ等 通过对２６节新鲜颈椎尸
体标本的影像学测量发现：①大多椎弓根外形呈半圆形，
余者为三角形或矩形，且沿着长轴改变形状；②髓腔左右
骨质不对称，颈 的髓腔面积比颈 ～ 的大；③外侧皮质比
内侧皮质薄。除颈 椎弓根外，余者外侧为椎动脉，内侧
为脊髓，上下面为神经根。下颈椎椎弓根测量结果表明：
颈 椎弓根直径最小，颈 椎弓根直径最大。Ｕｇｕｒ等 在
对２０具尸体标本毗邻结构的测量中发现椎弓根毗邻硬脊
膜囊、上下神经根和椎动脉等重要结构。椎弓根直径波动
于６．０～７．５ ｍｍ，椎弓根与椎体水平面成角波动于３７～
４５。，矢状面成角波动于１．０～８．６。，偏内上侧皮质骨较厚，
外下方皮质骨较薄。上位神经根和硬脊膜之间几乎没有
腔隙，而与下位神经根的平均距离为２．０～２．５ ｍｍ，且
让你秒懂的骶椎椎弓根钉固定技术详解
让你秒懂的骶椎椎⼸根钉固定技术详解
作者：雷伟医学博⼠，脊柱外科专家，教授、主任医师，博⼠研究⽣导师，西京⾻科医院副院长，西外科学教研室常务副主任。出处：《脊柱内固定应⽤指南》权限：《⾻今中外》已获得作者对本⽂的转载授权。
⼀、骶椎椎⼸根的相关数据（图1ABCD）
骶⾻椎⼸根和骶⾻翼处的⾻量相对较少，因为骶⾻为⽚状⾻，骶⾻椎⼸根螺钉可以从标准的前
内侧⽅向拧⼊骶⾻体或⾻岬部，或者从前外⽅进⼊骶⾻翼。对于任何外侧骶⾻螺钉的放置，最
重要的是注意防⽌发⽣医源性损伤神经⾎管结构。S1椎⼸根⾼度平均值：左侧
（2.26±0.27）cm，右侧（2.22±0.21）cm，应⽤的螺钉直径达0.7cm，螺钉亦不易穿出椎⼸根
上、下缘。骶⾻前⽅的神经⾎管和脏器解剖的特点决定S1螺钉放置时可能的最⼤危险性是损伤
腰骶神经⼲、髂内静脉和骶髂关节，S1螺钉放置的区域以前内侧最为安全。除⾮特殊情况，⼀
般不进⾏S1节段的固定。
⼆、骶椎椎⼸根螺钉进钉点的定位（图2）
对于S1由于解剖上的变异，螺钉可以从不同的点、不同的⽅向进⼊，主要决定于器械和⾻骼的
质量。在骶椎上不同的位置⾻密度有着较⼤的差异，软⾻下⾻最硬，⽽骶⾻侧块相当疏松，有
时甚⾄是空的。
⼀般的说，骶椎椎⼸根的进钉点为上关节的外缘切线与上关节下缘⽔平线的交点。
三、骶椎椎⼸根螺钉的进钉⾓度（图3）
植⼊⾓度为内倾25°或者在骶⾻翼外侧成⾓35°。俯卧位时向头侧偏斜25°-30°，瞄向骶⾻岬，
进⼊软⾻下⾻。四、骶椎椎⼸根螺钉的进钉深度：⼀般情况下为30-35mm深度。
五、骶椎椎⼸根螺钉的直径选择：最常选⽤的螺钉直径为6.5-7.0mm。
六、⼿术操作步骤（具体操作步骤及注意事项见腰椎椎⼸根钉技术）
1、确认进钉点
2、预备螺钉钉道
a.去除⽪质⾻（图4）
b.钻孔（图5）
c.定位（图6）
3、螺钉的植⼊（图7）
七、标准椎⼸根螺钉的影像学（图8ABCDEF）
经椎弓根螺钉治疗上颈椎不稳的应用体会
浙江创伤外科２０１０年６月第ｌ５卷第３期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｊｕｎｅ ２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．３ ・３０１・
・诊治分析・
经椎弓根螺钉治疗上颈椎不稳的应用体会
随着交通和高层建筑事业的发展，
上颈椎不稳和损伤更易多见，这是一种
严重的上颈椎疾病。由于上颈椎在解剖
形态及结构上的特殊性，发生疾病后不
仅可导致上颈椎严重的不稳，也可能导
致急性或迟发性上颈椎脊髓的损伤和压
迫并危及生命，临床治疗颇为棘手。作者
自２００２～２００７年对３１例上颈椎损伤和
不稳的患者进行上颈椎后路椎弓根钉系
统固定治疗，体会如下。
１资料与方法
１．１一般资料：本组３１例，男２２例，女
９例，最大年龄７３岁，最小２９岁，平均
５１岁。寰枢关节半脱位３例；枕颈狭窄
畸形３例；寰椎椎管内囊肿１例；齿状突
Ⅲ度骨折１６例：上颈椎损伤椎弓骨折８
例。有明显外伤史的，在枕部及颈后疼
痛，上颈椎僵硬活动受限，双手扶持头部
呈强迫体位，并伴有不同程度的头晕和
咽喉部阻梗现象。枕颈部畸形和椎管内
囊肿的患者伴有枕颈部疼痛麻木、头痛、
作者单位：３１４０００嘉兴，浙江省嘉兴市 第二医院 张炳祥 龚遂良 戴加平
头晕、行走时时而肢体无力及步态不稳。
患者入院后在颈围固定下进行颈椎正侧
位和张口位ｘ线平片，上颈椎ＣＴ和颈
椎ＭＲＩ检查。外伤患者入院后术前均进
行颅骨床边悬吊牵引３～５天。
１．２手术方法：俯卧位，外伤患者在颅
骨牵引下。均产用气管内插管或鼻插管
麻醉。切口选择颈后路正中切口从枕后
粗隆至颈４，沿颈后肌连接处白线逐层
切开，显露出寰枢椎后方，用锐刀或骨膜
剥离器细致地分离寰椎后方向其根部及
侧块剥离，将寰椎后结节和椎弓下方的
静脉慢慢剥离推开．显露寰椎后结节和
椎弓之侧块相延续的部位．避免显露外
侧的椎动脉 ］，否则易致损伤，以神经剥
离器探查寰椎椎弓侧块的内外缘以及寰
椎侧块内壁，确定其中点位置，用磨钻在
介绍一种颈椎弓根螺钉进针方法
实用骨科杂志第１９卷，第２期，２０１３年２月
文章编号：１００８
介绍一种颈椎弓根螺钉进针方法
李建明，房玉轩，孙喜山
（北京军区北戴河疗养院骨科，河北秦皇岛０６６１０５）
摘要：目的 介绍一种颈椎弓根螺钉进针方法，提高颈椎弓根螺钉置入的成功率及置人质量。方法 根据术前 ＣＴ片上的测量结果，确定置人点距侧块外缘及上位椎体下关节突下缘的距离、颈椎弓根内倾角度，依据这些数值并 结合术中Ｃ型臂透视，确定进针点和进针方向。结果术后ＣＴ片及ｘ线片显示全部颈椎弓根螺钉置人位置准确。结 论 该方法设计合理，使用方便，能提高颈椎弓根螺钉置入质量。 关键词：椎弓根螺钉；颈椎骨折；颈椎不稳 中图分类号：Ｒ６８７．３ 文献标识码：Ｂ
椎弓根螺钉技术已广泛应用于颈椎临床外科，如颈椎间 不稳、颈椎间盘突出。为提高颈椎弓根螺钉置入的成功率及
置入质量，设计一种颈椎弓根螺钉进针方法，提高颈椎弓根
螺钉置入的成功率及置入质量。自２００８年６月至２０１１年１２ 月共１５例患者，置入８６枚颈椎弓根螺钉，术后Ｘ线及ＣＴ
片显示全部颈椎弓根螺钉置人位置准确，结果满意，现报告 如下。
１资料与方法
１．１一般资料本组共１５例患者，男６例，女９例；年龄３Ｏ
～５９岁。颈椎骨折５例，颈椎不稳１０例，共置入８６枚颈椎弓 根螺钉。
１．２术前确定进钉点和进钉方向 术前测量，对拟置钉椎 体进行ＣＴ薄层扫描，选择置钉平面，将一透明塑料板置于
ＣＴ片上，在透明塑料板上画出拟进钉平面椎体大致轮廓，标 出螺钉拟置入点Ａ、Ｂ及两侧经椎弓根中心的螺钉置入轴线 ＣＡ、ＤＢ，测定椎弓根中心的螺钉置入轴线长度、进钉点距侧
块外缘距离、进钉点间距，见图１。在透明塑料板上分别以Ａ、 Ｂ为圆心，以两脚规脚长度为半径画圆弧，交于０点，测量Ｏ
点到直线ＣＡ、ＤＢ的距离，设为ＯＥ、ＯＦ，见图２，术中据此判 断椎弓根钉水平面置人角。头尾向上的进钉点定位，进钉点
距上位椎体下关节突的距离也可以通过ＣＴ片进行大致判 断，假如在Ｌ 层面可以观察到位椎体下关节突，Ｌ 层面是 拟置钉平面，根据两平面相隔的层面数乘以层距可以得出。
颈椎椎弓根与侧块螺钉技术研究现状
颈椎椎弓根与侧块螺钉技术研究现状
侧块螺钉技术在临床使用中手术入路简单，安全，操作简便，术中对神经根，脊髓，椎动脉的损伤的可能性较小，但是其抗拔出力相对较差。椎弓根螺钉技术具有优良的生物力学稳定性，其生物力学稳定性要大于侧块螺钉固定技术，但是其手术操作相对困难，术中并发症发生几率大，但是通过术前仔细观阅影像学资料，评估术中风险，可以有效提高置钉准确率。
标签：下颈椎；后路；侧块螺钉；椎弓根螺钉
目前，国内外针对下颈椎不稳症的主要治疗方法是手术内固定。包括颈后路侧块螺钉内固定术，颈后路椎弓根螺钉内固定术，经关节螺钉内固定技术等，由于下颈椎的周围解剖结构复杂，操作危险性较高，选择手术方案进行内固定时应多方面考虑，充分结合下颈椎解剖结构、安全性、易操作性、术者操作习惯等因素外，选择恰当的螺钉固定方式。
1侧块螺钉固定
Roy-Camille[1]于1970年首先报道了应用侧块螺钉固定颈椎侧块治疗各种颈椎不稳。研究表明螺钉固定相对稳定可靠，生物力学表现均强于后路钢丝、钛缆固定。国外有学者通过生物力学实验对比了不同长短，粗细的螺钉的抗拔出强度，发现穿透双层骨皮质时具有较大的抗拔出力，直径为3.5mm的皮质骨螺钉的力学性能及抗拔出强度最大。吉立新等[2]经过研究表明，进钉点靠近侧块的中点内侧时，进钉途径愈趋向于和上关节面最长径平行，螺钉在侧块内的通道愈长，那么可以认为在同样直径下螺钉位于骨性通道内的部位越长螺钉的抗拔出力就越大。
国内有学者[3]认为侧块背面中心内侧lmm处是安全入钉点，横突与关节突相交处是安全出钉点，入钉点略偏向内侧同时可增加钉道的长度，确保了螺钉的牢固性。由于侧块螺钉的入钉点和进钉方向远离椎管，尚未见脊髓损伤报道。椎动脉损伤主要是与进钉方向错误或者椎动脉及椎动脉孔变异有关，而且神经根症状主要发生于螺钉植入时造成侧块移位挤压椎间孔有关。据国外报道Roy-Camille法行颈后路侧块螺钉固定治疗退变性或创伤性下颈椎不稳，手术后随访发现所有患者固定椎体均融合成功，无并发症发生，有28.6%的患者因使用侧块螺钉固定而出现颈神经根刺激症状；螺钉松动率约为10%。
颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！丁香园社区
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钉棒系统内固定是目前外科治疗胸腰椎疾患的主流术式，椎弓根螺钉的准确置入是此技术的关键，如何提高置钉精确度、减少二次置钉，是目前临床研究的热点。自椎弓根螺钉问世以来，颈胸腰椎椎弓根一直是骨科医生研究的重点和难点。今天给大家分享的是脊柱椎弓根螺钉置钉技巧，值得学习借鉴！
01
椎弓根钉系统
椎弓根钉：直钉、U型钉
椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口
杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接
02
椎弓根的应用解剖
椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。孔内有脊神经及血管通过。
腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。
椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。
脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
浅表大肌群：腰髂肋肌 最长肌 胸棘肌
深层的节段间小肌群：回旋肌 棘间肌 多裂肌
椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。
通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。
椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。
经皮椎弓根螺钉置入技术
经皮椎弓根螺钉置入技术
经皮微创椎弓根螺钉置入技术是微创脊柱外科的一种常规技术。具有出血少、对肌肉干扰小、美观、术后康复快等优点。现将该技术介绍如下。
1、体表定位：患者取俯卧位，前后位透视确定棘突位于两侧椎弓根投影（鹰眼）的正中，且椎体上下终板平行。切口一般选在在鹰眼外缘的外侧1.5-2cm的距离。
2、不同椎体置钉时，应确保C臂投照的方向与椎弓根的方向平行。 3、穿刺针位于椎弓根投影的外缘，也就是三点的位置。继续推进穿刺针，原则上正位上穿刺针尖到达椎弓根投影内缘时，侧位应该到达或稍微突破椎体后缘，确保穿刺针不会突破椎弓根的内壁损伤到相应的脊神经。 4、在攻丝或拧入螺钉时确保导丝不能突破椎体前壁损伤前方的血管、内脏结构。应沿着导丝方向攻丝及拧入螺钉，避免导丝断裂。 5、当然每种经皮椎弓根螺钉系统的置棒方法是不同的，但是一定要通过正位、侧位甚至斜位透视来确定棒是否置入正确。 实际操作：
如何置入颈椎前路椎弓根螺钉
如何置入颈椎前路椎弓根螺钉？
-|+
前路颈椎手术固定通常将螺钉打在颈椎椎体的前 2/3 内，但对部分严重损伤，或者损伤节段较多，单纯的椎体螺钉固定并不能提供有效的力学强度，前路椎体椎弓根螺钉应运而生，前路椎体椎弓根螺钉可以提供较单纯的椎体螺钉更好的力学强度，从而避免额外的后路固定手术。
Aramomi 首次介绍了前路椎体椎弓根螺钉的改变，并将之成功应用与 9 例患者中，但因前路颈椎椎弓根螺钉置钉过程中较大风险，该技术在临床中的使用并不多。
宁波六院的 Liujun Zhao 和 Rongming Xu 等人结合人体颈椎解剖学特征，近期在 EUR
Spine J 上介绍了下颈椎前路椎弓根螺钉的进针角度和轨迹，现介绍如下。
对患者的颈椎 CT 片进行解剖学测量，选择每例患者最清晰的横断位 CT（可清楚的显示颈椎椎弓根和颈椎椎体，图 1）及矢状位重建 CT（可清晰显示单侧颈椎椎弓根，和完整的椎体前缘，图 2），矢状位重建包括 C3-C7。如图 1，图 2 所示，将椎体分为 1-4 等分，并测量横断及矢状位重建 CT 上以下值：
1.AL，轴位长度：水平 CT 上，椎体前缘的螺钉进针点到侧块上的距离；
2.α，外倾角：椎体横轴与前路椎弓根螺钉交叉角度；
3.SL，矢状位长度：椎体前缘螺钉金诊断到侧快上的轴位距离；
4.β，头倾及尾倾角：向头端倾角度为阳性，向尾端倾角度为阴性；
图 1：横断位 CT 面上测量 AL 及α外倾角的方法；
图 2：矢状位 CT 重建上测量 SL 及β头倾及尾倾角的方法；
50 例人体颈椎 CT 纳入研究，结果显示：
在横断位上，C3-5 的外倾角度逐渐增大，而在 C5-7 的外倾角度则逐渐减小；在矢状位上，C3-4 的椎弓根逐渐向头侧倾斜，而 C5-7 的椎弓根逐渐向尾侧倾斜；AL 和 SL 值，从 C3-7 逐渐增加。如表 1,2,3 所示。
表 1：不同椎体的α外倾角和β头倾 / 尾倾角
颈1、2侧块关节螺钉内固定技术的临床应用
颈1、2侧块关节螺钉内固定技术的临床应用
颈1、2侧块关节螺钉内固定技术是目前治疗颈椎骨折、脱位和不稳定性的常用方法之一。其优点是创伤小、操作简便、内固定牢固，能够有效地恢复颈椎的稳定性和功能，缩短患者的住院时间，减轻患者的经济负担和心理压力。
1、技术操作步骤
（1）手术准备：患者采取头面部水平位，局麻或全麻下行手术。选择合适的头颈支撑装置，保持颈椎生理曲度，使手术顺利进行。
（2）手术切口：在颈前中线处做一条2-3cm长的皮肤切口。剥离皮瓣，暴露出食管和气管。将食管和气管向右移动，显露出椎体前缘和椎间隙。用椎体前缘为界，切开前纵韧带，暴露颈1、2椎体上关节面。
（3）关节液引出：在颈1、2椎体上关节面突出部位，用针头穿刺，将关节液吸出。
（4）钻孔置钉：按照手术计划，选择合适位置在关节突起处，用锥形钻钻孔，在关节面带内放置螺钉，紧固拧紧。
（5）钩弯成形：将上钩和下钩弯曲成与关节面直角，在钩内夹紧椎弓根。
（6）钉环连接：将上、下钩与钉环连接，通过螺钉调整牵引力和压力。
（7）关节复位、寻找牵引角度和张力：调整钉环松紧度、螺钉深度和角度，保证牵引力和张力合理、稳定。
（8）通道缝合：植入器械撤出后，切口缝合，根据需要贴上防水透气敷料。
2、技术优点
（1）微创：手术创伤小，出血少，恢复快。
（2）内固定可靠：内固定牢固，可避免床旁牵引等外固定方法对身体的损伤。
（3）手术简便：操作简单，仅需将螺钉置于关节突头上，简单易操作。
（4）术后恢复快：手术创伤小，患者术后恢复快，降低了医疗费用和社会经济负担。
3、手术并发症及注意事项
（1）关节钉错位或脱落：经过严格的手术操作，选择合适的螺钉和固定器材，能够减少钉子未进入关节中、错位和脱落等并发症的发生率。 （2）颈椎管狭窄：手术要根据患者的颈椎情况选择合适的螺钉，术前对患者的颈椎进行CT或MRI检查，术中注意避免钉子进入神经孔内，以免损伤神经，导致颈椎管狭窄。
颈椎侧块螺钉
颈椎管狭窄症合并下颈椎退行性不稳，采用后路全椎板切除减压疗效好，但减压术后如何提供颈椎的稳定，值得商讨。我们采取后路减压术后行双侧侧块螺钉钢板内固定，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年4月至2004年5月，采用后路全椎板切除减压侧块内固定治疗颈椎管狭窄症并下颈椎退行性失稳33例，男17例，女16例;年龄53～81岁，平均58.5岁。其中，颈肩痛者3例，神经根症状者11例，脊髓症状者13例，神经根症状与脊髓症状并存者6例。所有病例均正规保守治疗无效或加重，脊髓MRI出现T2W1高信号，患者要求手术。所有患者均摄中立位、过伸过屈位X线片和颈椎MRI，发育性椎管狭窄者椎管矢状径与椎体中矢状径比均小于0.75，退行性颈椎管狭窄者表现为椎体后缘骨刺突入椎 管、黄韧带肥厚等。过伸过屈位X片显示受压平面椎体间角度位移超过10°，或水平位移超过3mm，颈椎生理曲度中断。颈椎管狭窄症并下颈椎退行性不稳诊断明确。
1.2 手术方法 俯卧位，常规局麻。由浅入深，逐层麻醉后，颈后正中纵切口，自C2 ～T 1 ，暴露C3～7 棘突和两侧椎板，暴露C 3～7 两侧上下关节突及其外侧缘，以便确定侧块的中点。采用Magerl技术，进钉点为侧块中点内上2～3mm处方向，向头侧与上关节突关节面平行（30°～40°），以避免损伤神经根，向外侧与矢状面成25°夹角，以避免损伤椎动脉。先用限深钻头钻孔，边钻孔边用无损伤探子探测前方、四壁有无穿透感。无异常后，用试模选取适当长度及弧度的钢板，依测深器量取螺钉长度，一般12～14mm，螺钉粗为3.5mm，旋入螺钉，依次行两侧侧块螺钉钢板固定。侧块螺钉钢板固定成功后行椎板减压。采用掀盖式椎板切除术（桐田法），切除C 3～7 椎板，剥离并切断粘连的黄韧带，使此节段脊髓得到充分减压，探查脊髓无异常变化。减压满意后，取明胶海绵覆盖在暴露的硬脊膜表面，防止术后粘连，皮下置细胶管引流，依次逐层缝合切口。