浙江省健康促进学校申报表【模板】

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浙江工商大学学生健康申报表

附件2
浙江工商大学学生健康申报表
1．姓名：身份证号：
2．性别：□男□女
3．户籍地址：
4．常住地址：
5．开学前14天期间的居住地址：
①
②
6．目前健康码状态：□绿码□黄码□红码
7．开学前14天期间是否曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不适症状：□是□否
8．开学前14天是否曾去过医院就诊：
□是（如是，诊断疾病为：）□否
9．开学前14天期间是否有以下情况：
（1）健康码不全是绿码：□是□否
（2）离开杭州去过其他地区：□是□否
如是，请填写具体地区：
（3）返杭乘坐的交通工具：□火车□飞机□大巴车□自驾□其他□无离杭
（4）中高风险地区旅居史：□是□否
（5）境外旅居史：□是□否
（6）与境外返杭人员有过接触史：□是□否
（7）与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史：□是□否
申报人（签字）：
手机号：。

健康促进学校申报表

是
1.7食堂、操场、宿舍等是否符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》所规定的要求。
是
2.学校环境的安全性：
2.1是否对校园内所有建筑和运动场所、设施的安全性进行定期检查。
是
四、改善学校物
质环境
2.2是否没有安全隐患，或容易发生危险的地方有明显的警示标志。
是
3.优美整洁的校园环境：
3.1是否保持校园卫生清洁。
1.9是否建立传染病登记、报告制度，配合有关部门做好急、慢性传染病的防控工作，并有完整记录。
是
2．健康状况指标
2.1龋齿患病率
龋均
11%
2
2.2龋齿填补率
97%
2.3近视新发率
3%
2.4营养不良率(是否呈下降趋势)
0.8%
2.5肥胖率是否呈相对下降趋势
是
2.6肠道蠕虫感染率
0.3%
2.7沙眼患病率
0.2%
是
3.2是否美化校园。
是
五、建立良好的
学校人际关系
1.教师对学生是否有任何形式的体罚和变相体罚。
否
2.是否有校园打架斗殴和欺侮事件发生。
否
3.学校是否对有特殊困难（包括学习、经济和生理上有困难）的学生提供适当的帮助。
是
4.是否提供学生参与学校管理和决策的机会（学生参与率）。
50%
六、为学生提供基
本的卫生服务。改
100%
3.1.3无学生吸烟。
是
3.2.膳食营养：
3.2.1学生平衡膳食知识知晓率
90%
3.2.2有不健康的饮食习惯（如偏食、过多摄入糖、油炸等食品、蔬菜水果摄入过少）的学生比例
2%
3.3.口腔保健行为：

浙江省健康促进学校创建申报表

附件2
浙江省健康促进学校申报表
申
报
单
位
名称：
电话：
地址：
传真：Leabharlann 负责人：联系人：邮编：
创建切入点：
学校所在地：
申报理由：（可另附纸）
负责人:
（公章）
年月日
县（市、区）教育主管部门审核意见：
（盖章）
年月日
县（市、区）卫生部门审核意见：
（盖章）
年月日
县（市、区）爱卫会审核意见：
（盖章）
年月日
市教育主管部门审核意见：
（盖章）
年月日
市卫生部门审核意见：
（盖章）
年月日
市爱卫办审核意见：
（盖章）
年月日
填表说明：1．请各申报单位据实填写；
2．由单位负责人审核后，签署并盖章；
3．填写完整，一式三份，报上级爱卫办；
4．创建切入点要求具体、可行、唯一、目标明确，例如“近视预防”“远离脊柱侧弯”、“减少游离糖摄入”等等。

龚场小学创建健康促进学校申报表

1．健康教育有组织。成立以校长为组长，德育副校长为副组长，班主任为成员的健康促进领导小组，分工合作。以求真务实的精神从一个个小活动抓起。
2．健康教育有制度。学校严格执行上级主管部门的有关规定，如学生每日学习时间不超过8小时，学生回家作业总量控制。同时积极开展各种体育活动、综合实践活动与思想道德建设，保证学生每天有一小时的体育活动时间，每学年，组织学生参加社会实践活动和社区教育等综合实践活动。课外，形成了家校联手的大德育网络，加强学生的心理健康教育、诚信教育、法制教育和民族精神教育，促进学生健康和谐的发展。
家长学校的开办也为健康教育促进学校的创建工作提供了有利条件，充分利用家长学校，向广大家长宣传健康教育的意义和健康教育工作的具体实施办法，教育家长首先养成良好的健康生活方式，做到禁烟、禁酒、禁毒，要求家长身教生于言教。同时指导家长如何健康生活，指导家长加强读书学习，提高文化素养的同时提高健康知识。家长学校上，我们邀请有关专家进行指导讲座，也邀请家长代表发言，谈谈如何指导孩子健康生活等。
现今，我校全体师生有了健康促进的观念，健康促进意识大大增强，初步构建了符合现代教育精神和学校实际的健康促进模式，建立了三位一体的健康促进网络，提供给学生更广更阔的锻炼场所，促使他们健康向上，
县（市、区）
教育行
政部门
意见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（盖章）
年月日
县（市、区）
卫生行
政部门
意见
（盖章）
年月日
三、多方支持成效显著
健康促进学校活动是一项综合工程，我校建立了以学校、家庭、社会“三位一体”的教育模式，食品药品监督所为我校举办了食品安全知识讲座，交警来校作“安全知识”讲座与消防知识讲座等。通过这些活动，学生得到了更多的学习机会，同时也密切了与各界的关系，拓宽了育人队伍，为开展健康促进学校活动进一步开展，推动我校教育教学水平更上一层楼提供了强有力的保证。

关于印发浙江省健康促进学校考核命名与监督管理办法和浙江省健康促进学校考核标准的通知

浙江省爱国卫生运动委员会浙江省教育厅文件浙江省卫生厅浙爱卫〔2011〕13号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━关于印发浙江省健康促进学校考核命名与监督管理办法和浙江省健康促进学校考核标准的通知各市、县（市、区）爱卫会、教育局、卫生局：为全面贯彻《浙江省全民健康促进行动工作方案（2011—2015）》文件精神，规范我省的健康促进学校建设工作，浙江省爱国卫生运动委员会、浙江省教育厅、浙江省卫生厅联合组织专家组起草制订了《浙江省健康促进学校考核命名与监督管理办法》和《浙江省健康促进学校考核标准》，现予印发，请各地认真贯—1—彻实施。

省爱卫会省教育厅省卫生厅二○一一年十二月五日—2—浙江省健康促进学校考核命名与监督管理办法健康促进学校是世界卫生组织在全球倡导的学校健康新理念。

为进一步推动我省学校卫生工作，依据世界卫生组织有关健康促进学校的基本理念，结合《中国公民健康素养66条》、《浙江省全民健康促进行动工作方案（2011-2015)》的相关精神，参照《学校卫生工作条例》、《中小学生健康教育指导纲要》等学校卫生管理工作相关要求，在全省开展健康促进学校建设工作，为规范申报、评审工作程序，确保浙江省健康促进学校建设工作公开、公平、公正，特制定本办法。

一、申报条件浙江省健康促进学校建设工作遵循自愿申报、分级管理、逐级发展的原则，凡三年内未发生重大集体食物中毒事件、传染病暴发流行、师生重大伤残或死亡等意外责任事故的浙江省内公办与民办学校均可申报。

浙江省健康促进学校分为铜牌单位、银牌单位、金牌单位三类。

铜牌:对照铜牌考核标准，得分达到90分。

银牌:获得铜牌学校称号满一年后方可申报，对照银牌考核标准，得分达到90分。

金牌:获得银牌学校称号满一年且指导一所学校并帮助其获—3—得健康促进学校铜牌单位后方可申报，对照金牌考核标准，得分达到90分。

二、申报程序拟申报的学校按要求填写《浙江省健康促进学校申报表》(见附表)。

学生健康申报表模板

学生健康申报表模板一、概述学生健康申报表是学校管理学生身体健康状况的一种重要工具。

通过填写健康申报表，学校可以及时了解到学生的身体状况，有效防控传染病的发生和流行，保障全体学生的身体健康和学习安全。

本文档将为您提供一份学生健康申报表模板，以供学校使用。

二、模板学生健康申报表班级：姓名：学号：一、个人基本信息1. 性别：男/女2. 出生日期：3. 年级：班级：4. 家庭住址：二、最近健康状况调查1. 最近14天是否曾经到访或居住在疫情高发地区？（是/否）2. 最近14天是否接触过以下情况的人士（可以多选）：a) 确诊或疑似感染新冠病毒的人士（是/否）b) 最近14天与患者密切接触的人士（是/否）c) 最近14天到过或居住在隔离场所的人士（是/否）d) 最近14天接触过新冠病毒感染者的医务人员（是/否）3. 最近14天是否出现过以下症状（可以多选）：a) 发热（是/否）b) 咳嗽（是/否）c) 呼吸急促（是/否）d) 呼吸困难（是/否）e) 乏力（是/否）f) 头痛（是/否）g) 喉咙痛（是/否）h) 肌肉或关节痛（是/否）i) 味觉或嗅觉丧失（是/否）三、家庭成员情况1. 家庭成员中是否有人出现过发热、咳嗽等症状或居家或单位有其他人员被确诊或疑似感染新冠病毒？（是/否）2. 家庭成员是否有人为新冠病毒感染者的密切接触者？（是/否）四、其他注意事项请根据实际情况填写，如有不适或风险行为请及时向老师或学校报告。

五、签字签字：日期：三、使用说明1. 学生在每次返校前，应当填写学生健康申报表，并如实填写相关信息。

2. 家长应监督学生如实填写学生健康申报表，并签字确认。

3. 学校应妥善保存学生健康申报表信息，并密切关注学生的个体健康状况。

4. 学校应建立健全相应的数据管理系统，对学生的健康状况进行跟踪和统计分析。

四、结语学生健康申报表模板的使用可以帮助学校及时了解学生的健康状况，提前发现和防控传染性疾病的发生和流行。

2020年健康促进学校申报材料

# / 5长勺小学健康促进达标学校申报材料健康是每个人一生学习、工作和生活的本钱，关系着国民的素质，影响着民族的未来和形象。

影响健康的因素除了先天的遗传外，还有环境、个人的健康意识、健康技能和健康习惯等。

因此健康教育必须从孩子抓起，认真贯彻党的教育方针、全面推进素质教育必须高度重视健康教育。

基于以上认识，我校始终把促进师生的健康作为学校工作的头等大事抓紧抓好。

认真组织学习健康促进学校”实施方案，以培养学生良好的行为习惯为突破口，以各项规章制度为保障，以加强检查评比为动力，勇于开拓，务实进取，为创建工作的深入开展扎扎实实地做了一些工作，现汇报如下一、我校的基本情况我们长勺小学位于苗山镇西北部，处于灰堆和漫道两村之间。

是由原漫道小学搬迁并改名为长勺小学，为周围11个行政村服务。

因是一所新建学校，地处环境优美，空气清新，风景秀丽，山清水秀，校舍坚固，各方面比较规范，健康安全隐患极少，符合无烟学校标准。

现有教学班八个，在校生二百四十多人，在职教师二十三人。

各级及学校领导非常重视学生的健康，我们也积极主动的开展了各项活动，加强了管理与实施，开足开全了各课程，尤其是健康教育课程。

至今没有发生集体食物中毒和安全事故。

长期以来，我校着力改善育人环境，建设或改造硬件设施，为师生提供了良好的健康教育舞台二、我校健康促进工作建设所做的努力结合学校实际，我们健全和完善了一系列的健康教育规章制度。

包括师生体检制度、学生体质健康档案管理制度、控烟制度、办公室卫生评比制度、学生行为规范评比制度、环境卫生检查评比制度、食堂卫生管理制度等。

为了创设一流的环境，学校在校园各个角落配备美观适用的垃圾桶等卫生设备设施，室内配备各种卫生工具，为学校的卫生管理提供极大的便利1、加强领导，健全机构。

学校建立有校长主要领导挂帅的创建小组，副校长为副主任，并具体负责工作的落实，组员由政教主任、总务主任、校医、食堂负责人、心理老师、各年级的班主任等人，组成强有力的健康促进学校的管理网络，从而根本上保证了健康促进学校的各项规章制度得到全面的贯彻落实。

学校创建健康学校申请报告

学校创建健康学校申请报告1. 申请背景学校创建健康学校的目的是为了营造一个促进学生身心健康发展的良好环境。

现在，本校决定申请创建健康学校，并向相关管理机构提交申请。

2. 目标和原则- 目标：提高学生的身心健康水平，促进学生综合素质的全面发展。

- 原则：关注学生的心理健康，提供全员参与的健康教育，优化学校环境，加强卫生保健工作。

3. 健康教育计划为了达到学校创建健康学校的目标，我们将积极开展以下健康教育计划：- 健康教育课程：将健康教育纳入学校课程体系，包括身体健康、营养、心理健康等方面的知识。

- 健康宣传栏：在校内设置健康宣传栏，定期发布相关健康知识，提高学生和教职员工的健康意识。

- 健康讲座和培训：邀请专家给学生和教职员工进行健康讲座和培训，传授健康知识和技能。

4. 学校环境改善为了提供良好的研究和生活环境，我们计划进行以下改善措施：- 食堂改造：提供营养均衡的饮食菜单，确保学生的饮食健康。

- 环境整治：保持校园环境整洁、清新，消除环境污染因素。

- 运动设施建设：增加校内运动场地，鼓励学生积极参与体育活动。

5. 卫生保健工作为了保障学生的身体健康，我们将加强卫生保健工作：- 卫生保健室建设：提供必要的医疗设备和药品，做好常见疾病的防治工作。

- 健康档案管理：建立学生健康档案，定期进行健康检查和记录学生健康状况。

- 紧急救护措施：组织紧急救护培训，建立应急预案，提供及时的紧急救护服务。

6. 组织机构和责任分工为了保证学校创建健康学校的顺利进行，我们将建立以下组织机构和明确责任分工：- ___工作领导小组：负责整体规划、组织协调和监督工作的实施。

- 相关部门协作：学校各部门积极参与，共同推进健康学校的创建工作。

- 班主任和教师责任：班主任和教师负责具体的健康教育和关心学生身心健康的工作。

7. 预期效果和评估通过学校创建健康学校，我们期望能够达到以下效果：- 学生身心健康水平显著提升。

- 学校整体氛围积极向上，注重学生的全面发展。

整理龚场小学创建健康促进学校申报表

20年月日
A4打印/可编辑
健康申报表
姓名
身份证号码
籍贯
现居
住地
联系电话
联系
地址
健康状况
发热：□有 □无
咳嗽：□有 □无
腹泻：□有 □无
其他症状：
健康码状态
绿码□
黄码□
红码□
14天内生活旅行史
是否有市域外生活旅居史？□是 □否
如果有，去的是哪里？
选择何种交通工具？（可多选）
□飞机 □火车 □公共汽车 □自驾车 □轮船其他：
可疑人员接触史
14天内有无接触过有发热、咳嗽等症状的可疑人员或疫情中高风险地区人员？
□有 □无Leabharlann 本人承诺所填报信息真实准确！如有与事实不符而导致的问题，本人愿意承担所有责任。
申报人签名：日期：
整理丨尼克
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查档案，实地查看座谈等。
发现教师体罚、辱骂学生现象扣2分，学生之间有打架、斗殴行为扣1分，无校训扣0.5分。
5.和谐环境
5
5.1学校掌握有特殊困难(经济困难、学习困难、残疾等)学生的基本情况；对特殊困难学生采取具体的帮助措施，如减免学费、师生捐款等；有耐心帮教措施并留档案（2分）。
5.2有专门的心理健康咨询室，配备专（兼）职心理健康教育的师资，学校有畅通的渠道对有心理需求的学生提供帮助，了解并努力解决学生中存在的主要心理问题，资料归档规范（3分）。
查台账，未纳入计划的不得分。
查台账，少一个扣0.5分，扣完为止。无日常自查记录，少一个扣0.5分，扣完为止。
健康环境
（22分）
1.环境卫生
6
1.1新建、改建、扩建的学校建筑通过卫生监督部门的预防性卫生审查（1分）。
1.2厕所设有洗手设施，蹲位数女生每蹲位≤15，男生每蹲位≤30，小学厕所蹲位宽度不超过18厘米;每40人设1米长的小便槽。厕所无异味、尿池无尿碱（1分）。
1.3学生宿舍的居室，人均使用面积不应低于3.0平方米，保证学生一人一床，上铺应设有符合安全要求的防护栏。（1分）
1.4学校为学生提供合格和足量的饮用水（1分）
1.5按要求开展传染病防治、消毒等工作，除四害达标。（1分）
1.6学校环境整洁，绿化面积达标。（1分）
实地查看，未通过审查的不得分。
实地查看，无洗手设施扣1分，蹲位、小便槽不符扣1分，厕所有异味或尿池有尿碱扣1分。
职责分工明确得0.5分。专题会每学期一次，少一次扣0.5分。
查看相关资料。没达到要求不得分。
未达标扣1分。
未达标扣1分。
查看相关资料，有机构1分，工作开展1分。
2.制度建设
8
2.1学校制定健康促进学校章程（1分）。
2.2学校把健康促进工作纳入整个教育工作计划，每学年工作计划中包括健康促进内容（1分）
1.2.2各部门或年级有兼职健康教育人员（1分）。
1.3学校建立红十字会组织并有计划地开展工作（2分）
1.3.1学校建立红十字组织，吸收会员（1分）
1.3.2学校有计划开展红十字工作，开展救护知识培训（1分）
查档案
查看学校卫生工作领导小组名单、结构组成、职责。有学校卫生工作领导小组名单且及时调整，无小组名单不得分。
实地查看，一项不达标扣0.5分。
实地查看，不达标扣1分。
实地查看，一项不达标扣0.5分，扣完为止。
实地查看，一项不达标扣0.5分。
2.教学卫生
4
2.1学生课桌椅分配符合率达80%以上；教室人均面积中学≥1.12平米，小学≥1.15平米；教室前排课桌前缘与黑板应有2米以上距离；教室内各列课桌间应有不小于0.6米宽的纵向走道，教室后应设置不小于0.6米的横行走道，后排课桌后缘距黑板小学不超过8米，中学不超过8.5米；黑板长宽符合卫生要求(小学≥1mx3.6m，中学≥1mx4.0m)，侧(后)墙反射系数为70-80%，左侧采光，教室平均照度不低于150LX，黑板平均照度不低于200LX，均匀度均不低于0.7；教室照明灯管排列宜采用其长轴垂直于黑板面布置，并符合节能环保要求，灯具距桌面的悬挂高度为1.7－1.9米。
实地查看，一项不达标扣0.5分，扣完为止。
3.食堂卫生
5
3.1食堂按照《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》要求，实行食品卫生监督量化分级管理，达到相应标准。
实地查看。
创金奖和银奖的学校食堂应达B级标准以上，创铜奖的学校食堂应达到C级标准。未达标者不得分。
4.学习风气
2
4.1教师无体罚、辱骂学生现象；学生之间无打架、斗殴行为；有体现学校展示良好校风的措施和活动；通过班会、校会等向学生提供学习各民族风俗、差异的机会。
1.2对体检结果及时进行汇总分析，把学生的健康状况及时向校领导汇报及向家长反馈（1分）。
未组织体检各扣1分，少1次视力检查扣0.5分，未建档扣1分，建档率每下降2%扣0.5分。
未汇总分析扣1分，缺一项反馈扣0.5分。
2.常见病综合防治率
10分
2.1开展常见病如贫血、肠道蠕虫感染、营养不良、肥胖、沙眼、龋齿、视力不良等健康教育干预，覆盖率达100%（4分）。
附件1：浙江省健康促进学校考核标准
考核项目
考核内容
分值
考核标准
评分办法
得分
扣分原因
健康政策（14分）
1.组织建设
6
1.1成立健康促进学校领导小组（2分）
1.1.1学校有1名校级领导负责健康促进工作（1分）；
1.1.2有明确职责并定期召开专题例会（1分）。
1.2健康教育工作网络完善（2分）
1.2.1有独立的卫生室（保健室），寄宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校至少配备1名卫生专业技术人员。600学生以下的非寄宿制学校必须配备保健老师或卫生专业技术人员（1分）；
2.2蛔虫感染率城镇校控制在1%以下，农村校控制在3%以下；沙眼患病率城镇控制在5%以下，农村控制在7%以下；贫血患病率控制在5%以下；龋齿充填率城近郊区达70%以上，远郊区县达30%以上；视力低下新发率保持基本稳定，并有所下降。（5分）
2.3开展免疫接种，计划免疫接种率达100％，新生入学接种证查验率达100%（1分）。
查档案
无特殊困难学生名单及基本情况扣1分；未对特困生进行帮助扣2分；
无咨询室扣1分，无专（兼）职心理咨询老师扣1分；未对学生提供心理咨询的扣1分；学校不了解学生中存在的主要心理健康问题，无工作记录或记录不全的扣1分。
健康服务（16分）
1.健康体检
6
1.1组织每年1次的教职员工及学生健康体检，学生2次视力检查，并建立健康档案，建档率100%（4分）。
2.3学校健康促进制度健全（包括合理作息制度、阳光体育制度、应急预案、传染病防治工作方案、查验接种证制度、常见病防治工作方案、晨检制度、控烟制度、食品与饮用水安全、膳食营养、交通安全、自然灾害、意外事件、体质健康监测制度、预防学校暴力制度、预防性体检制度、贫困学生执行学校营养加餐制度等）（6分）
查看资料，无章程不得分。
查看资料，每少1种常见病干预扣1分，覆盖率每下降10%扣0.5分，扣完为止
查看资料，每项不达标扣1分
计划免疫接种率未达100%扣0.5分，新生入学接种证查验率未达100%扣0.5分。
健康教育（22分）
1.健康教育课
6
1.1各地应加强健康教育教学资源建设，积极开发健康教育的教学课件，教学图文资料、音像制品等教学资源丰富（3分）。