病程记录书写格式及要求课件
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病历书写基本规范和要求ppt课件
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再次住院病历（记录）
1. 患者再次住院时，由实习医生书写“第x次住院病历”，住院医师 书写“第x次入院记录”。 2. 如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入 院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。 3. 如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写， 并将过去的住院诊断列入过去史中。 4. 既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明 “参阅前病历”及前次病历的住院号。
13.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级 医生审核签名应在署名医生的左侧，并以斜线相隔。 14.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 15.对按照有关规定须取得患者的书面同意方可进行的医疗活动（如 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签 署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系 人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。 因保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患 者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或近 亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应当由患者本人或监护人签字同意。 16.规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。 消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数一律用汉 字。 17.各种检查报告单必须分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 18.使用表格式病历必须符合住院病历的内容和要求，包括本、专科 的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。
病历书写基本规范ppt
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
01
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
存在三项以上单项否决所列缺陷。
丙级病历标准
一、 基本要求
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PART.01
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
1
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
入院记录（辅助检查）
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。
既往史中有器官切除史的，要写为其他诊断，如有胆囊切除史的，要写“胆囊切除术后”
入院记录（初步诊断1）
疾病诊断填写要求：
01
03
02
再次或多次入院记录
1
患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写：（代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录的：本记录+首程，已书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。
2
入院8小时内无需书写首次病程录。
3
出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自动出院后一切不良后果自负。
病历书写基本规范ppt
03
入院记录（现病史2）
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
壹
贰
入院记录（现病史3）
入院记录（既往史）
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
《病历书写基本规范》
单击添加副标题
山东省医科院第三附院
我们为什么要写病历
医疗资料的收集和保存
医学思维的训练与养成
医患间纠纷的认定依据
医学：
医疗信息的传递与共享
法律：
第三者需要的证明文件
总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案；<69分为丙级病案。
病历评审标准
入院记录（主诉）
入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
01
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
1
2
入院记录（体格检查）
01
02
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
检查结果尽量要写汉字，各种常规不能RT,如写血常规、凝血常规，避免写血Rt和凝血Rt；CT和B超要写大写字母，不能写ct、b超
入院记录（现病史2）
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
壹
贰
入院记录（现病史3）
入院记录（既往史）
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
《病历书写基本规范》
单击添加副标题
山东省医科院第三附院
我们为什么要写病历
医疗资料的收集和保存
医学思维的训练与养成
医患间纠纷的认定依据
医学：
医疗信息的传递与共享
法律：
第三者需要的证明文件
总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案；<69分为丙级病案。
病历评审标准
入院记录（主诉）
入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
01
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
1
2
入院记录（体格检查）
01
02
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
检查结果尽量要写汉字，各种常规不能RT,如写血常规、凝血常规，避免写血Rt和凝血Rt；CT和B超要写大写字母，不能写ct、b超
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
精神科病历书写规范PPT课件
精神科病历书写规范ppt 课件
• 引言 • 精神科病历书写的基本要求 • 精神科病历的特殊性 • 精神科病历书写的常见问题及解决策
略 • 精神科病历书写规范的应用与实践 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
介绍精神科病历书写规范的目的和背 景，阐述其为 后续讲解做铺垫。
THANKS
感谢观看
01
在医疗纠纷中，病历是重要的法律依据，规范的病历书写有助
于保护医患双方的权益。
提高病历证据的可靠性
02
遵循病历书写规范，确保病历的真实性、准确性和完整性，增
加病历证据的可信度。
减少医疗纠纷的风险
03
通过提高病历书写质量，降低因病历问题引发的医疗纠纷风险。
病历书写在临床教学中的应用
作为教学案例
规范的病历书写可作为临床教学的案例，帮助学生了解真实病例， 提高临床诊断和治疗能力。
02
精神科病历书写的基本要求
格式要求
01
02
03
清晰易读
病历格式应简洁明了，易 于阅读，方便医生快速了 解患者病情。
统一标准
遵循统一的格式标准，确 保病历信息的准确性和一 致性。
分类明确
病历内容应按照一定的逻 辑顺序进行分类，方便医 生快速查找所需信息。
内容要求
基本信息
病史记录
包括患者的姓名、性别、 年龄、联系方式等基本
详细描述
医生在书写病历时应体现出自己的专业知识和经验，对患者的病情和诊断进行深入的分析和判断。同时，医生还 应关注病历书写的规范性和法律要求，确保病历的合法性和有效性。通过专业性的病历书写，可以提高医生的专 业形象和社会信任度。
05
精神科病历书写规范的应用与实践
• 引言 • 精神科病历书写的基本要求 • 精神科病历的特殊性 • 精神科病历书写的常见问题及解决策
略 • 精神科病历书写规范的应用与实践 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
介绍精神科病历书写规范的目的和背 景，阐述其为 后续讲解做铺垫。
THANKS
感谢观看
01
在医疗纠纷中，病历是重要的法律依据，规范的病历书写有助
于保护医患双方的权益。
提高病历证据的可靠性
02
遵循病历书写规范，确保病历的真实性、准确性和完整性，增
加病历证据的可信度。
减少医疗纠纷的风险
03
通过提高病历书写质量，降低因病历问题引发的医疗纠纷风险。
病历书写在临床教学中的应用
作为教学案例
规范的病历书写可作为临床教学的案例，帮助学生了解真实病例， 提高临床诊断和治疗能力。
02
精神科病历书写的基本要求
格式要求
01
02
03
清晰易读
病历格式应简洁明了，易 于阅读，方便医生快速了 解患者病情。
统一标准
遵循统一的格式标准，确 保病历信息的准确性和一 致性。
分类明确
病历内容应按照一定的逻 辑顺序进行分类，方便医 生快速查找所需信息。
内容要求
基本信息
病史记录
包括患者的姓名、性别、 年龄、联系方式等基本
详细描述
医生在书写病历时应体现出自己的专业知识和经验，对患者的病情和诊断进行深入的分析和判断。同时，医生还 应关注病历书写的规范性和法律要求，确保病历的合法性和有效性。通过专业性的病历书写，可以提高医生的专 业形象和社会信任度。
05
精神科病历书写规范的应用与实践
中医病历书写基本规范培训课件
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
10
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
20
（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
18
一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
6
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
7
第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
10
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
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（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
18
一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
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因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
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第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
病历书写本科PPT课件PPT44页
字迹清晰、规整、不能潦草和涂改。
不超过格线，不得空格或出行。 需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改 用兰黑或碳素墨水用钢笔或签字笔书写，修改病历、过
敏药物用红色墨水书写。 各项书写记录应在右下角签清楚全名。
*
.
11
第12页，共44页。
（五）审阅严格，修改规范
实习医务人员、试用期医务人员书写的住院病历，应经过本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
一般病程记录
内容包括：
病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便等
情况。
症状、体征的改变或并发症的发生。 辅助检查的结果及对其的分析、判断和评价。 各种医疗操作记录。
对现病史及临床诊断的补充和修正，及其依据。
.
30
第31页，共44页。
一般病程记录
上级医师査房的诊治意见
要体现三级医师查房制
.
23
第24页，共44页。
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄
主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
初步诊断
.
24
第25页，共44页。
摘要的要求
简明扼要，高度概括病史要点，体格检 查、实验室及器械检查的重要阳性结果 和具有重要鉴别意义的阴性结果。
.
13
第14页，共44页。
第二章
病历书写的种类、格式与内容
.
14
第15页，共44页。
第二章
第一节 住院期间病历 第二节 门诊病历
.
15
第16页，共44页。
第一节 住院期间病历
病人住院期间应书写住院期间病历。 住院期间病历包括住院病历和入院记录、病程记
不超过格线，不得空格或出行。 需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改 用兰黑或碳素墨水用钢笔或签字笔书写，修改病历、过
敏药物用红色墨水书写。 各项书写记录应在右下角签清楚全名。
*
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11
第12页，共44页。
（五）审阅严格，修改规范
实习医务人员、试用期医务人员书写的住院病历，应经过本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
一般病程记录
内容包括：
病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便等
情况。
症状、体征的改变或并发症的发生。 辅助检查的结果及对其的分析、判断和评价。 各种医疗操作记录。
对现病史及临床诊断的补充和修正，及其依据。
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第31页，共44页。
一般病程记录
上级医师査房的诊治意见
要体现三级医师查房制
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第24页，共44页。
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄
主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
初步诊断
.
24
第25页，共44页。
摘要的要求
简明扼要，高度概括病史要点，体格检 查、实验室及器械检查的重要阳性结果 和具有重要鉴别意义的阴性结果。
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第14页，共44页。
第二章
病历书写的种类、格式与内容
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第15页，共44页。
第二章
第一节 住院期间病历 第二节 门诊病历
.
15
第16页，共44页。
第一节 住院期间病历
病人住院期间应书写住院期间病历。 住院期间病历包括住院病历和入院记录、病程记
新版《病历书写规范》 ppt课件
入院时门诊/其他医院检查检验报告：
同级医疗机构检验检查结果互认
同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确 完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有 关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供 的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必 要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
姓名
科别
病区 床号
住院号
姓名
性别 年龄 科别
床号
入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分
பைடு நூலகம்
入观察室诊断
出观察室诊断
手术名称
伤口愈合
入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：
辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：
出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：
第二章 病历的格式与内容
【门诊初诊】 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。
患者在其他医院所做的检查，应注明医院名 称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、 结果。
初步诊断：如不能明确诊断，可写“╳╳症状 或体征原因待查” （增加内容）。
第二章 病历的格式与内容
【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第 一次检查患者 ……
【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师 ）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删 除：住院医师自己修正诊断……
增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案 首页一致。
24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡
评估记录”。
33
东南大学附属中大医院 2020/6/21
日常病程记录
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历书写基本规范 ppt课件
PPT课件 31
入院记录（初步诊断2）
• 疾病诊断填写要求：
– – – – – – – – 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
PPT课件
3
病历书写基本要求2
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 • 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
PPT课件
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病历书写基本要求3
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 • 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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PPT课件
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24小时内入出院记录
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。 • 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。 • 入院8小时内无需书写首次病程录。 • 对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要 求书写。
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入院记录（一般情况）
• 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
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入院记录（主诉）
• 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持 续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 • 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若 有几个症状，须按发生的先后顺序排列。 • 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需 扣分。
入院记录（初步诊断2）
• 疾病诊断填写要求：
– – – – – – – – 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
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病历书写基本要求2
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 • 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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病历书写基本要求3
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 • 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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24小时内入出院记录
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。 • 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。 • 入院8小时内无需书写首次病程录。 • 对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要 求书写。
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入院记录（一般情况）
• 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
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入院记录（主诉）
• 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持 续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 • 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若 有几个症状，须按发生的先后顺序排列。 • 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需 扣分。