垂体腺瘤及其鉴别诊断
垂体瘤
鉴别诊断
垂体瘤的诊断应主要与以下几种疾病进行鉴
别：垂体增生、炎症（(感染性、非感染性）)， 肿瘤、其他。
疾病治疗
垂体瘤治疗目标：抑制肿瘤的自主激素分泌，
最大程度去除肿瘤，维持正常垂体功能，减 轻肿瘤对视力的影响，防止肿瘤复发，防止、 处理并发症。 目前，垂体瘤的治疗方法主要有三种：药物 治疗、手术治疗和放射治疗。
术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ护理
4、排便指导：术后请勿用力排便,以防止脑腔压力 增高导致脑疝发生，如发生便秘,服缓泻剂或肛注开 塞露等。 5、口腔护理：因口腔内有伤口,所以每日做口腔护 理,保持口腔内的清洁，由于术后用纱条填塞鼻腔止 血,病人只能张口呼吸,易造成口腔干燥,此时应用湿 纱布盖于口唇外,保持口腔湿润,减轻不适,促进食欲。 6、术后补充营养，预防感染:需行静脉输液,输液时 肢体可能感觉麻木,输液后可适当进行局部活动或按 摩。
临床表现
垂体瘤可有一种或几种垂体激素分泌亢进的临床表 现。除此之外，还可能有因肿瘤周围的正常垂体组 织受压和破坏引起不同程度的腺垂体功能减退的表 现；以及肿瘤向鞍外扩展压迫邻近组织结构的表现， 这类症状最为多见，往往为病人就医的主要原因。. 1. 激素分泌过多症候群： 2. 激素分泌减少 3. 垂体周围组织压迫征群 （头痛、视力减退、视野 缺损、 海绵窦综合征、下丘脑综合征、如肿瘤破坏 鞍底可导致脑脊液鼻漏、垂体卒中）
术前护理
术前晚应保证睡眠充足 如有心理紧张难以 入睡者，可依据医嘱给予安定2片口服，并予 以心理疏导。 5 术前禁食、禁水10h 手术前30min予肌注鲁 米那0.1g，阿托品0.5mg。
4
术后护理
饮食的指导对于患者回复健康发挥着很大的
中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014版)
・标准与规范・ＤＯＩ：１０畅３７６０／ｃｍａ畅ｊ畅ｉｓｓｎ畅０３７６－２４９１畅２０１４畅３１．００４通信作者：王任直，１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｒｚ＠１２６畅ｃｏｍ；郁琦，１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｑｉ＠ｐｕｍｃｈ畅ｃｎ中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（２０１４版）中国垂体腺瘤协作组 催乳素（ＰＲＬ）腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤，约占成人垂体功能性腺瘤的４０％～４５％，以２０～５０岁的女性患者多见，成人患者男女比例约１∶１０。
规范化的诊断和治疗垂体催乳素腺瘤对恢复和维持正常腺垂体功能、预防肿瘤复发等具有重要的意义。
一、临床表现垂体催乳素腺瘤的主要临床表现为性腺功能减退及其继发症状，可因发病年龄、性别、持续时间及催乳素增高程度的不同而有所差异；还可有垂体占位产生的局部压迫症状；垂体混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病患者，还可出现其他激素水平增高相应的临床表现。
１畅高催乳素血症临床表现：（１）性腺功能减退：青春期前起病的患者可表现为原发性性腺功能减退，即女孩原发性闭经，男孩无青春发育，睾丸容积小。
育龄期女性多有月经周期的改变，出现不同程度的月经稀少甚至闭经，通常影响排卵，引起不孕。
血清雌激素水平低落可引起乳腺萎缩，阴毛脱落，外阴萎缩、阴道分泌物减少、骨质疏松等症状。
男性患者雄激素水平下降可导致性欲减退、阳萎、射精量及精子数目减少、不育及骨质疏松等。
因男性患者症状隐匿且特异性低，常被忽视导致就诊时间晚。
（２）泌乳：女性高催乳素血症患者中３０％～８０％发生自发或触发泌乳，出现性功能低下后由于雌激素水平低下，泌乳的发生率也降低。
男性患者可有轻度乳腺发育，少数患者也可出现泌乳。
（３）体重增加：具体病因不清，可能与钠水储留、脂肪分化异常、性功能低下及下丘脑功能异常等有关。
２畅肿瘤局部压迫症状：多见于垂体催乳素大腺瘤。
垂体腺瘤
垂体腺瘤患者术前护理
• 心理护理 • 护理评估 • 术前准备
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
垂体腺瘤术前心理护理
• 因垂体腺瘤病程长且伴有头痛、视力减 退、肢端肥大、性功能障碍、闭经、溢 乳等症状，患者精神压力大，应主动关 心安慰患者，了解患者心理反应，同时 让患者了解良性垂体腺瘤的预后，激发 患者治愈疾病的信心。对患者出现的不 适感，给予相应的治疗护理，以减轻不 适反应。
术后护理-观察
• 1.严密观察患者神志及生命体征变化，及时发现病 情变化如术后血肿、脑水肿给予对症处理。 • 2.术后准确记录患者单位时间内出入量,准确记24小 时出入量，特别是监测每小时尿量，定时监测血电 解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。 • 3.避免术后剧烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防脑脊液鼻 漏。鼻腔内纱条48小时后拔除,随时观察鼻腔内有无 清水样液体流出，鼻腔干燥者可用消毒石蜡油滴鼻， 一日数次。 • 4.观察患者视力视野改变情况。 • 5.术后第10天复查垂体功能。
垂体腺瘤的特殊临床表现
促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型垂体瘤 • 占垂体腺瘤的5%-15%。为皮质醇增多症表 现。 1、脂肪代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水 牛背； 2、蛋白质代谢紊乱：紫纹（身上紫红色的皮 纹）及面部多血症，病理性压缩性骨折。 3、糖代谢紊乱：可逆性高血糖。
垂体腺瘤的特殊临床表现
术后护理-并发症的观察及护理
• 脑脊液漏 • 尿崩症
并发症的观察及护理-脑脊液漏
• 术后应严密观察及时发现和处理脑脊液漏,避免造成逆行感染. 脑脊液漏常发生于术后1-7天,术后48小时后拔除鼻腔纱条后,常 见血性液渗出若无鼻漏, 渗出可逐渐消失.如术后24小时-48小 时后鼻腔有清亮液体流出且在变换体位时流出液增多,应及时 留取标本,即可诊断为脑脊液鼻漏. 脑脊液鼻漏患者应平卧或患 侧卧位，禁止向健侧卧位.枕下铺无菌治疗巾，定期更换。观 察并记录脑脊液外漏量、性质、颜色，定期做脑脊液培养。监 测体温，每6小时一次，并及时记录。及时以盐水棉球擦洗耳 道，鼻腔血迹、污垢。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽、打喷 嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。避免用力排便，以 免颅内压升高，加重漏口损伤。不经鼻腔吸痰及插胃管，以免 导致逆行感染。每日按时做口腔护理，防止经口腔逆行感染。 如病情允许，可抬高床头30-60度使脑组织移向颅底而封闭漏 口.遵医嘱按时给予抗菌素。保持病室空气新鲜，每日定时通 风。限制探视人员，减少外源性感染的因素。
垂体瘤
垂体瘤垂体瘤（pituitary tumours）是一组由垂体前叶和后叶及颅咽管残余上皮细胞来源的肿瘤。
临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%，无症状的微腺瘤较常见。
以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。
此外，鞍旁组织发生的肿瘤如脑膜瘤、胶质瘤、室管膜细胞瘤等可侵入鞍内，多种转移癌可累及垂体，须与原发性垂体瘤鉴别。
本病患者男性略多于女性，发病年龄大多在30～50岁之间。
【病因和发生机制】垂体瘤的病因及发病机制尚未完全阐明，其研究曾出现过两种学说，即垂体细胞自身缺陷学说和下丘脑调控失常学说。
现基本统一起来，认为垂体瘤的发展可分为两个阶段——起始阶段和促进阶段。
在起始阶段垂体细胞自身缺陷是起病的主要原因，在促进阶段下丘脑调控失常等因素发挥主要作用。
即某一垂体细胞发生突变，导致癌基因激活和（或）抑癌基因的失活，然后在内外因素的促进下单克隆的突变细胞不断增殖，逐渐发展为垂体瘤。
一、垂体瘤细胞自身内在缺陷现在运用分子生物学技术已弄清大多数有功能的及无功能腺瘤是单克隆源性的，源于某一个单个突变细胞的无限制增殖。
发生变异的原因为癌基因的激活和（或）抑癌基因的失活。
二、旁分泌与自分泌功能紊乱下丘脑的促垂体激素和垂体内的旁分泌或自分泌激素可能在垂体瘤形成的促进阶段起一定作用。
三、下丘脑调节功能紊乱下丘脑抑制因子的作用减弱对肿瘤的发生可能也有促进作用。
【分类和病理】垂体瘤的分类：①按内分泌功能分类：根据肿瘤细胞有无合成和分泌具有生物活性激素的功能，可分为功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤。
功能性垂体瘤又可按其分泌的激素不同而命名，如PRL瘤，GH瘤，ACTH瘤，TSH瘤，LH/FSH 瘤及混合瘤等。
②根据影像学检查特征分类：如根据垂体肿瘤的大小，可分为微腺瘤（直径＜10mm) 和大腺瘤（直径＞10mm）；根据肿瘤扩展情况及发生部位可分为鞍内，鞍外和异位性垂体瘤；根据有无侵袭周围组织，可分为侵犯性和非侵犯性垂体瘤。
③按免疫组化和电镜持征分类，根据免疫组化结果在高倍镜下就可将不同腺瘤进行分类，必要时亦可根据其超微结构特征来协助分类。
垂体解剖及垂体肿块影像诊断
正常垂体的形态
• 正常垂体的形态变化范围很大，取决于患者的年龄、性别和激素/ 妊娠状态。
• 青少年或女性妊娠时,垂体可向上凸。
正常垂体的形态
• 正常垂体后叶在 T1WI呈高信号,因此被称为“垂体后叶亮点”,矢 状位图像显示最佳。
空蝶鞍
• 空蝶鞍单独出现时是一种正常变异。空蝶鞍内部分被脑脊液填充, 而扁平的垂体紧贴蝶鞍的底部。
• 空蝶鞍也是假性脑瘤的一个组成部分。
空蝶鞍
• 假性脑瘤也称特发性颅内高压，是一种伴有脑脊液压力增高、视 觉改变和头包括空蝶鞍、Meckel腔扩大和视盘突入眼球后部。 • 脑室的大小正常或略减小。乙状窦或横窦可能有狭窄。
分析鞍区和鞍上肿块的方法
• 评估鞍区肿块的第一步是确定肿块是否位于垂体之内或邻近的垂 体之外。
• 发生于垂体本身肿块的鉴别诊断并不多，包括垂体腺瘤(占绝大多 数的垂体肿瘤) Rathke裂囊肿和垂体炎(垂体的炎症)。
• 颅咽管瘤极少发生于蝶鞍内，但基本上不发生于垂体本身。
垂体微腺瘤
• 垂体微腺瘤是直径<10mm的垂体腺瘤。患者就诊常因为激素分泌 过多所引起的症状，而非占位效应。
垂体解剖及垂体肿块影像诊断
垂体
• 垂体形成于Rathke囊,后者为原始口腔顶端的凹陷。垂体坐落于蝶 鞍,即蝶骨的杯状凹陷。
• 垂体由前叶和后叶组成。
垂体
• Rathke囊封闭形成一个囊泡，并逐渐消退。 • 有时候消退不完全而残留一个裂隙，由此可发生颅咽管瘤或
Rathke裂囊肿。
垂体分泌激素
• 垂体前叶产生和分泌内分泌激素，包括生长激素、ACTH催乳素 TSH，FSH和LH。
垂体瘤应做什么检查
/垂体瘤应做什么检查脑垂体瘤病人要进行检查，有以下几项，但是，并不是所有的都要做，只要能确诊病情，医生基本就不会做其它检查了。
垂体瘤应做什么检查?1、临床表现：病人患病后不适症状，身体的变化，都是诊断最基本的资料，一些细微的表现都可能做为重要的诊断和鉴别诊断的依据，网上咨询由于不能和医生面对面直接交谈，更需要把详细的临床资料提供给医生，也不要忘记说明病人年龄，性别，疾病时间。
2、影像学：(1) 头颅X线平片：这是比较原始的诊断方法，根据蝶鞍骨质的变化、鞍区钙化等变化判断有无肿瘤及鉴别诊断。
(2) CT扫描：仅对大型垂体瘤有诊断价值，微小垂体瘤容易漏诊，不能作为诊断垂体瘤的主要工具。
(3) MRI检查：是诊断垂体瘤最重要的工具，可以清楚地肿瘤的大小，形态，位置，与周围结果的关系，即使直径2-3毫米的肿瘤也可以显示出，但还有部分肿瘤的信号与周围正常垂体组织近似，两者难以区分，还需要结合临床表现和内分泌检查进行诊断。
垂体瘤应做什么检查?3、内分泌检查：由于多数垂体瘤具有分泌激素的功能，在临床表现不明显，影像学尚不能提示有肿瘤时，垂体瘤激素已经发生改变，一些垂体瘤病例单纯靠内分泌检测即可做确诊，例如ACTH细胞腺瘤，多数病例从影像学上看不到肿瘤。
罕见的移位垂体瘤位于胸腔内，腹腔内等部位，主要依据内分泌来诊断。
4、病理学检查：这是最为可靠的诊断方法，误诊率很低，病理诊断分普通切片HE染色光镜观察，这种手术只能作为大体诊断，不能分出肿瘤的类型，免疫组化染色。
根据肿瘤细胞内所含有的激素进行诊断，敏感度高，但误诊率也高，电子透视显微镜观察，根据肿瘤的细胞不同特征分辨出肿瘤类型，临床很少使用。
总之，脑垂体瘤的诊断以MRI检查为金指标，内分泌为银指标。
在难以确诊的病例中需要结合上述内容综合分析。
脑垂体瘤病人的早期症状往往轻微，容易漏诊或误诊。
如老年无功能性垂体瘤导致的垂体功能低下，视力下降;儿童及青春期垂体腺瘤出现视力下降或生长发育迟缓;男性泌乳素腺瘤所致阳痿;女性泌乳素腺瘤所致月经紊乱等。
垂体瘤
5.遵医嘱合理使用抗生素。
谢谢！
⑴密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好 记录。 ⑵去枕平卧位，使漏口在最高点。 ⑶避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏 口损伤。 ⑷勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内， 引起感染。 ⑸加强口腔护理，以防止经口腔造成颅内感染。 ⑹监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天 后，及时了解是否有颅内感染。
4.术前1天剪鼻毛，指导病人要练习张口呼吸 并告知必要性。 5.术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不 习惯在床上小便而发生尿潴留。
6.交叉配血，以备手术中急需。
术前诊断垂体瘤，考虑垂体腺瘤。 积极完善术前准备于8月28日在全麻下行经 蝶肿瘤切除术，术程顺利。
术后护理问题与诊断： P１：舒适改变 P２：潜在并发症——颅内出血 P３：潜在并发症——尿崩症 P４：潜在并发症——感染
垂体瘤的分类
3.新分类方法：
• • • • • • • • 泌乳素细胞腺瘤：40~60% 生长激素细胞腺瘤：20~30% 促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：5~15% 促甲状腺素细胞腺瘤：<1% 促性腺激素腺瘤：罕见 多分泌功能细胞腺瘤：多为PRL+GH 无内分泌功能细胞腺瘤20~35% 恶性垂体腺瘤：很罕见，有争议
• 经口-鼻-蝶入路切除垂体腺瘤已有近一个世 纪的历史。 • 1987年Griffith和Veerapen首次报导了经 单鼻孔直接蝶窦入路显微切除垂体腺瘤 ， 由于其创伤更小，口鼻部并发症更少而深 受患者的欢迎 。
经蝶手术入路指征
• • • • • 适合于绝大多数垂体腺瘤 尤其是微腺瘤 向蝶窦方向生长 卒中及囊性变 蝶窦发育不良甚至 蝶窦炎也并非一定为禁忌症
垂体腺瘤常用手术入路
• 经颅手术
中国垂体催乳素腺瘤诊治共识 PPT
诊断及鉴别诊断
3.病理性高泌乳素血症
影响多巴胺生成或阻断垂体门脉系统致多巴胺不能到达垂 体：其下他丘脑-垂体肿瘤、浸润性或炎症性疾病、结节病、 肉芽肿及外伤、放射性损伤等；
PRL释放因子增多：原发性甲减、慢性肾功能衰竭、肝硬 化
治疗
药物
手 术（泌 乳素腺瘤）
放疗
高泌乳素血症
手术
未控制
控制
DA 控制 随访
随访
谢谢！
欢迎大家
临床表现
2.肿瘤局部压迫症状：
1）主见于大腺瘤 2）头痛、视野缺失（双颞侧偏盲） 3）影响III IV VI 脑神经时，会引起眼睑下垂、瞳孔对光反 射消失、复视、眼球运动障碍等 4） 脑脊液漏 5）其他垂体前叶功能减退
临床表现
3.多激素混合腺瘤或多发性内分泌腺瘤病症状
肢端肥大症 甲状腺功能亢进症 库欣综合征等 还可是多发性内分泌腺瘤病（MEN-1）的表现之一，注意 有无其他内分泌腺体功能异常的表现，如甲状旁腺功能亢进 症
治 疗 –外科
手术适应症：
1）垂体微腺瘤经药物治疗3-6个月无效或效果欠佳者； 2）药物治疗反应较大不能耐受者； 3）巨大垂体腺瘤伴有明显视路压迫、药物治疗无法控制血 催乳素及缩小肿瘤体积；或经药物治疗3-12月后，血催乳素 水平降至正常，但肿瘤体积仍没有变化，需考虑垂体无功能 腺瘤的可能；
治 疗 –外科
治 疗 –放疗
疗效评价：
单纯控制肿瘤生长可达到89%-100%；高泌乳素水平正常 化仅约30%；
垂体功能低下、视神经损伤、远期脑血管病、神经认知 障碍
治疗
多巴胺激动剂DA
控制
未控制，耐药或者不能耐受
诱发急性卒中、脑脊液漏
垂体腺瘤Rathke囊肿影像
颅咽管瘤
小儿和青少年多见 多为向鞍上生长的囊实性肿块 囊内信号多样，实性部分及囊壁明显强化 特殊征象：钙化常见，壁结节明显强化(此区别Rathke囊肿)
• 存在正常的垂 体
• 硬膜尾征
• 增强更为明显 • 平扫CT呈高
密度
鞍区脑膜瘤
• 儿童多见， 起源于垂 体柄向鞍 上生长
• 可有分叶， 少有囊变
6mm
男性和绝经后妇女 8mm
年轻女性
10mm
妊娠和哺乳女性 12mm
垂体上缘分为平坦型、凹陷型、隆起型
• 新生儿垂体上缘膨隆， TIWI呈高信号。
• 青春期女性，可以向上突 出，超过蝶鞍，表现为上 缘的明显隆起。
• 妊娠期及产后一周，垂体 T1WI呈高信号。
女 19岁
• 垂体上动脉源于颈内动脉床突上段和 大脑后动脉，供应结节隆突和垂体柄
垂体大腺瘤
➢CT平扫：多为等密度。圆形、分叶或不规则，冠状面呈哑 铃状。钙化少见，多见于放疗后。
➢M R 平扫：TIWI等信号，T2WI多不均匀，由于囊变坏死。 由于供血动脉细小，肿瘤越大越易于出现出血或梗死。冠 状面肿瘤呈葫芦状，称“束腰征”。
➢增强扫描:肿瘤不均匀强化，实性部分强化明显。囊变、坏 死和出血区无强化。
解剖
• 前叶T1、T2信号均匀，与灰质相 等
• 后叶T1高信号,T2等、稍高信号 （原因不明，可能与释放的卵磷脂 因子、神经内分泌颗粒或抗利尿激 素有关）
• 在中枢性尿崩症患者及部分正 常人中，T1WI垂体后叶信号以 消失。
• 正常垂体两侧对称，垂体 • 柄位置居中（5%可偏位）
垂体高度：
婴儿和儿童
垂体腺瘤及Rathke囊肿
概述
垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，约占原发颅内肿瘤的 10%，发病率仅次于胶质瘤
垂体性疾病课件
性腺功 能测定
肾上腺皮 质功能
甲状腺 功能测 定
腺垂体激 素测定
3.激素测定
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腺垂体功能减退症-鉴别诊断
1
多发性内分泌腺功能减退症 .
2
神经性厌食
3
失母爱综合征
腺垂体功能减退症-治疗（1） 肿瘤 手术、放疗、化疗等 出血 预防为主，加强产妇围生期
瘤 泌
乳
•多巴胺受体激动剂：溴隐亭、培高利
素
特、卡麦角林
瘤
腺垂体性疾病
1
垂体瘤---最常见
2
腺垂体功能减退症
3
生长激素缺乏性侏儒症
腺垂体功能减退症-概述
腺垂体功能 减退症
各种病因损伤下丘脑、下 丘脑-垂体通路、垂体而导致一 种或多种腺垂体激素分泌不足 所致的临床综合征。可原发于 垂体病变或继发于下丘脑病变、 表现为甲状腺、性腺功能减退 （和）或鞍区占位性病变。
抗 利 尿 激
催 产 素
素腺垂Leabharlann 性疾病1垂体瘤---最常见
2
腺垂体功能减退症
3
生长激素缺乏性侏儒症
神经垂体性疾病
1
尿崩症
2
抗利尿激素分泌失调综合征
腺垂体性疾病
1
垂体瘤---最常见
2
腺垂体功能减退症
3
生长激素缺乏性侏儒症
垂体瘤-概述
垂体瘤
（pituitary tumor）
最常见的垂体性疾病， 约占颅内肿瘤的10％-20％， 腺垂体的每一种分泌细胞与 其特定的原始干细胞均可发 生肿瘤性病变。
怕冷、嗜睡、 思维迟钝、表 情淡漠、皮肤 干燥、纳差、 便秘、心率减 慢