浅谈糖尿病肾病血液透析患者的血液透析中并发症11

浅谈糖尿病肾病血液透析患者的血液透析中并发症 及其护理 xxx [摘要]：糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）是糖尿病常见的

慢性并发症之一，亦是目前美国和欧洲终末期肾脏疾病的最常见的单一病因。血液透析（hemodialysis,HD）是终末期糖尿病肾病患者维持生命的一种安全，可靠的肾脏代替疗法[1]。本文通过对80例糖尿病肾病患者病情发展及护理情况的分析，得出严密的病情观察、完整科学的对糖尿病肾病患者的整体护理干预，可以保证血液透析的安全有效进行，可以有效降低糖尿病肾病患者维持性血液透析中的心血管并发症的发病率，提高糖尿病肾病患者的生活质量。 [关键词]：糖尿病病；血液透析；护 理 绪论： 糖尿病肾病（DN），广义上讲包括感染性病变和血管性病变。其中血管性病变分为微动脉和大动脉的病变，通常所说的糖尿病肾病指肾小球硬化[2]随着人口老龄化及饮食结构的改变，糖尿病的发病率逐年升高，以其为原发病的终末期肾衰发病率逐年上升。据统计，目前每4个透析患者就有 1个为糖尿病肾病所致，其死亡率明显高于其他肾病所致的尿 毒症。因此 ,做好糖尿病肾病血液透析患者的护理是血液透析治疗的一个重要环节 ,是延长血液透析患者生的关键。 本论： 本人选择 2011 年 12 月 ～2012 年 8月在我院进行 治疗的80例糖尿病肾病患者病情发展及护理情况的分析, 其中男53例 ，女 27 例 ，年 龄 38 ～ 85 岁 ，中 位 年 龄 55岁 （60岁以上占 59.8％）。本组患者均采 用 德 国 Fresenins 4008B 型及4008S型 透析机, 碳酸氢盐透析液,透析用水为反渗水。每周透析 2 ～3 次, 每次 4 h, 血流量 200 ～250 mL /min，以后每次血透3～4h。血管通路：置双腔管或动静脉内瘘穿刺。患者透析前查体，生命体征平稳，无明显心血管方面的不适症状。根据病人的个体差异，可适当调整透析方案。透析过程有患者发生低血压28例，高血压15例，心律失常12例，心衰8例，其他并发症包括感染、出血、低血糖等17例。 1.血液透析常规护理 1.1饮食指导 医护人员要向患者及家属介绍有关糖尿病肾病及血液透析相关知识, 鼓励、指导患者相关资料，使患者及家属对疾病有深刻的认识，并能充分了解各种食物的水分、营养含量，并能正确认识严格控制干体重的重要性，认识到不良的饮食习惯与疾病的进展、透析质量的关系, 懂得合理的饮食结构是预防营养不良的基础，良好的营养状态是维持生命的关键。 首先,对患者营养状态进行评估,以了解患者的营养需求，保证足够的热量，指导糖尿病肾病患者合理摄取糖类，控制蛋白质及水、钠的摄取量。主食以淀粉类食物为主，如大米、小麦；摄入优质蛋白质饮食，如牛奶、精瘦肉、鸡蛋；合理食用膳食纤维，如土豆、红薯、蔬菜、水果、坚果。少食高磷食物如大麦、豆制品、动物内脏、海产品等；根据病人尿量多少及失液量，严格控制进水量，一般情况下每周透析3次 者每天可进水量是尿量加 500 mL,每周透析2次者每天可进水量是尿量加300 mL；糖尿病肾病患者每日饮食要少食多餐，规律进食，控制体重。护士要强化患者糖尿病饮食和应用降糖药知识,加强血糖的监测，指导患者及时根据血糖调整胰 岛素用量，有低血糖先兆时，要尽快进食或进食糖果点心, 预防低血糖的发生。 1.2心理护理 糖尿病肾病患者糖尿病病史较长,需要长期接受血液透析治疗;沉重的经济负担和血液透析不适带来的痛苦，使患者出现焦虑、忧郁、情绪低落，甚至绝望的心理。医护人员在与患者沟通时, 要以热情、真诚的态度对待患者,使患者感受到亲情的温暖，获得精神上的安慰；向患者及家属介绍糖尿病肾病的血液透析方法，注意事项；耐心倾听患者的诉说，向患者提供杂志，健康宣传手册阅读，播放音乐等，使患者透析时身心愉悦；与患者家属及亲友沟通，让患者主观体验到社会和家庭的关心和支持，树立战胜疾病的信心。 1.3血管通路护理 糖尿病肾病人透析成功的关键往往取决于血管通道，由长期高血糖会引起广泛的血管病变，给建立血管通路带来困难，且穿刺后血管的修复比较缓慢，因此 加强对糖尿病病人的血管通路护理非常重要。对于糖尿病肾病人我们一般给予采用双腔留置导管进行透析。同时每次透析均严格执行无菌操作，用安尔碘由内向外消毒导管周围皮肤，消毒范围直径＞5 cm并消除局部的血垢，覆盖透气性较好的伤口敷料 或无菌纱布后妥善固定，换药过程中仔细观察穿刺部位有无感染迹象预防导管感染。每次透析前打开敷料及封管，注意 观察创口有无出血、红肿、渗血和滑脱。由于碘伏具有组织脱水，促进创面干燥的作用。因此可应用 5％碘伏消毒创口，清除渗液或渗血，更换敷料，妥善固定 ；透析结束后导管动静脉端出入口用碘伏消毒后常规封管，最后用注满 75％酒精肝素帽封盖，再用无菌纱布包扎、固定，保持清洁，以 防引起局部或全身血液感染。 1.3动静脉内瘘护理 动静脉内瘘是糖尿病肾病患者血液透析的重要生命线。由于糖尿病患者血管一般呈粥样硬化，弹性差、壁厚且不平直, 做内瘘时要选择搏动强及弹性好的动脉；选择粗、平直的静脉。内瘘一定要“成熟”后才能使用，采用阶梯法穿刺，切忌定点穿刺，且新穿刺进针点距离上次进针点最好在 1 cm 以上，目的在于使整条动脉化的静脉血管受用均等 , 粗 细 均匀，避免受用多的部位管腔壁受损、弹性减弱、硬结瘢痕形成。教会患者自我检测瘘管是否通畅, 瘘侧手臂避免提重物、受压、抽血、输液等。血管条件较差患者，拔 针 24 h 后 适量喜疗妥软膏轻柔地按摩穿刺处及其周围, 每天 2 ～3 次。针对糖尿病肾病患者伤口愈合较慢，血管条件较差和自身的其他特点，我们采取延长动静脉内瘘伤口拆线时间及延长动静 脉内瘘启用时间，充分评估瘘管成熟程度，选择正确的穿刺部位及进针方法，提高穿刺技术，杜绝反复定点穿刺。在进行内瘘管穿刺时，严格执行无菌操作，血液透析当天要求患者将穿刺部位洗净，穿刺时进行严格消毒，加强血液透析的感染管理，防止医源性感染。另外，对患者进行相关内瘘知识的宣教，内容包括指导患者注意保持动静脉内瘘一侧肢 体皮肤清洁，做好个人卫生，勤洗手，勤更衣，皮肤搔痒 时 不用力挠抓，以防抓破皮肤而引起感 染 ；禁止在动静脉内 瘘侧肢体行非透析性穿刺、采血、输液、测血压，同时叮嘱患者不穿紧袖衣，不手枕，不抬重物，防止碰撞；增强患者自我保护意识，使其充分认识到保护动静脉内瘘的重要性， 争取患者积极主动地配合透析治疗和护理。本组除有2例患者因血管条件不佳造成内瘘纤细，血流量不足，2 例自行使用松紧带包扎造成内瘘受压、阻塞外，其他 65 例患者内瘘血流通畅，保护良好，无发生感染情况。 2.血液透析中常见并发症及其护理 2.1低血压护理 血液透析中低血压是血液透析患者常见的急性并发症之一，发病率为25%-50%，直接影响到糖尿病肾病患者的透析充分性和生存质量，是增加透析患者死亡率的独立危险因素。其发病先兆表现为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心。 2.1．1低血压产生的原因 由超滤引起的有效血容量减少是导致血液透析中低血压的起始原因。超滤过程中，体液从血循环中被清除，作为代偿机制之一血管外的组织间液会再充盈到血管内维持循环血量。当超滤率远大于血管再充盈率，有效血容量大量、快速地减少即会发生血液透析中低血压。 糖尿病肾病常伴有糖尿病性神经病变，二者同属糖尿病的微血管病变，微血管病变使肾小球和神经内外膜中营养血管硬化，主要表现为超滤后期交感神经的张力异常降低，外周血管对交感神经刺激反应减弱，因此当有效血容量不足时可能不能有效地引起静脉和小动脉的收缩，结果易发生低血压，该患者常在透析早期（透析1-2h内）发生低血压则更多与自主神经功能异常有关。 贫血可以引起外周血管舒张，严重者更容易出现低血压。贫血和水钠潴留的存在引起不同程度的左室肥厚和心功能不全。当血容量减少时，左室肥厚和心功能不全又参与透析中低血压的发生。

透析液温度过高，或钠浓度过低；透析后胰岛素受体活性增强，周围组织对胰岛素反应性增强，加上患者食欲缺乏，进食不规则等，使接受血液透析治疗的糖尿病肾病患者有发生低血糖的更大倾向。 2.1．低血压的护理对策 首先要控制进水量，限制钠盐及水分的摄入，透析间期体重增长控制在1.0kg/d以内，从而降低透析过程中低血压的危险。 其次可以通过选择透析模式的方式降低危险，常用透析方式如下：（1）序贯透析，该患者透析时先行单纯超滤30min，脱水500ml，以维持血浆渗透压，组织间隙中的水分向血浆中移动，使血浆再充盈而维持血压,单纯超滤结束后，剩余时间开始常规透析。(2) 采用钠梯度透析, 即透析开始时高钠透析，钠离子浓度150mmol/L左右，然后逐渐下调，透析结束前1h钠离子浓度一般为135mmol/L。高钠浓度的透析液可以提高血浆钠离子浓度使血浆晶体渗透压升高，从而改善血管充盈度,减少该患者低血压的发生。（3）低温透析，将透析液的温度调至35-360C。由于透析模式的改变，该患者发生低血压的次数明显减少， 再次要加强基础疾病的治疗与护理，加强营养，给予促红细胞生成素10000u/w,并静脉滴注蔗糖铁100mg/w等纠正贫血，定期复查血常规直至Hb≥110g/L、Hct≥0.33；正规胰岛素治疗，定时测血糖，防止低血糖事件。 同时要注意避免在血透过程中进餐可让患者自备一些糖果，有效的预防低血压的发生。密切观察血透过程中观察患者有无打哈欠、便意、腹痛等低血压先兆症状，观察脉压差有无缩小，一旦发现血压明显下降或出现明显症状，立即通知医生，同时降低血流量、停止超滤，排除低血糖后，快速输入生理盐水500ml并给予水平位适当抬高下肢。待血压恢复正常后，再继续低血流量（180ml/min）透析。 2.2．高血压的护理对策 长期接受透析治疗的糖尿病肾病患者,高血压的发病机