11.糖尿病足创面修复治疗专家共识 (2018版)
糖尿病足溃疡的创面处理_创面床准备_
周围神经传导速度和血流量,显著减弱组织中氧化应激状态[13]。在德国,α2硫辛酸用于糖尿病神经病变治疗超过30年,α2硫辛酸可抗氧化应激,有效改善周围神经血流,提高神经传导速度,保护神经功能。近期已经完成了4个评估阶段。α2硫辛酸用于治疗糖尿病神经病变的临床研究,总体结果是:静脉应用α2硫辛酸(600mg/d)3周可以减少糖尿病神经病变的主要症状;同时可观察到神经损伤的改善;口服α2硫辛酸(800～1800mg/d)4～7个月可以改善神经损伤以及心脏自主神经病变;初步数据还提示,α2硫辛酸可以改善下肢运动及感觉神经功能;口服α2硫辛酸高达1800mg/kg时仍具有良好的安全性。我国的临床研究也显示,从用药第2天开始,周围神经病变的症状就开始减轻,特别是疼痛感的减轻。512 改善循环(血管扩张剂和微循环改善剂) 可使用TMP、65422、脉络宁等药物。513 营养神经 可使用维生素B12(弥可保、甲钴铵)等营养神经的药物。6 支持及对症治疗糖尿病足患者常有许多伴发症,如低蛋白血症、肺部感染、贫血、电解质紊乱、酮症(酮症酸中毒)、心力衰竭、泌尿系感染等。我们观察的399例糖尿病足患者中,低蛋白血症占40%,肺部感染占30%,贫血占31%,电解质紊乱占29%,酮症(酮症酸中毒)占28%(16%),心力衰竭占19%,泌尿系感染占9%。可见糖尿病足患者的伴发症之多、之严重。针对上述伴发症,在治疗坏疽的同时应积极纠正酮症酸中毒、电解质紊乱;抗心衰及抗肺部感染治疗;及时给予补充人血白蛋白、血浆、悬浮红细胞等支持对症治疗。支持疗法及对症治疗方法可以改善患者全身状况,为坏疽治疗奠定基础。在治疗的同时,要使患者及亲属学会正确清洗患足,保持足部皮肤干爽和滋润,学会穿合适的鞋、袜,正确地修剪趾甲和发现足部任何异常及感染迹象的方法。总之,糖尿病并不是一个单纯的疾病,当出现肢端坏疽时,已经发展成综合征,所以治疗糖尿病肢端坏疽要采取综合措施,这样才能达到治愈或最大限度降低截肢率和最大限度保存患者足部功能的目的。糖尿病肢端坏疽近年来已引起国内外众多学者的关注,其治疗已成为内分泌科、创面研究及整形科、骨科、血管外科和介入治疗科、糖尿病教育领域等多学科协作的大问题,我们期待多学科协作,为治疗糖尿病肢端坏疽做出新的探索。参考文献[1]中华医学会糖尿病学会.糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)[J].中国糖尿病杂志,1996,4(1):126,102.[2]潘长玉,高妍,袁申元,等.2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查[J].中国糖尿病杂志,2001,9(6):323-326.[3]史国珍,王先桥,何效梅,等.前列地尔脂微球载体制剂治疗糖尿病下肢血管病变近期疗效[J].中国临床康复,2002,6(17):2619.[4]唐兰,朱西娥,梁乙安,等.川芎嗪对糖尿病周围血管病变的疗效初探[J].中国糖尿病杂志,1997,5(6):323-326.[5]李志.临床与实践[M].5版.南宁:广西科学技术出版社,1996:201-202.[6]何效梅,史国珍,祝琳琳.不同时间股动脉注射山莨菪碱对糖尿病患者的影响[J].解放军护理杂志,2006,(1):15-16.[7]李仕明,朱西娥,史国珍,等.糖尿病肢端坏疽的综合治疗[J].中华医学杂志,1994,74(6):358-360.[8]中华医学会糖尿病学会.中华医学会糖尿病学会全国第一届糖尿病足专业学术会议记要[J].中国糖尿病杂志,1996,4(1):60-61.[9]史国珍,伍骥,梁中行,等.糖尿病并发大面积坏死性筋膜炎治愈一例[J].空军总医院学报,2001,17(4):248-249.[10]胡骁,张普柱,孙永华,等.纳米银抗菌医用敷料银离子吸收和临床应用[J].中华医学杂志,2003,83(24):2178-2179.[11]流沙,陈兵,梁自文,等.亲水性敷料治疗糖尿病足性溃疡40例疗效观察[J].重庆医学,2006,35(5):462.[12]ZieglerMD,SohrCG,Nourooz2ZndehJ.Oxidativestressandan2tioxidantdefenseinrelationtotheseverityofdiabeticpolyneurop2athyandcardiovascularautonomicneuropathy[J].DiabetesCare,2004,27:2178-2183.[13]LugerE,NissanM,KarpfA,etal.Dynamicpressuresonthedia2beticfood[J].FootAnkleInt,2001,22(9):715-719.2006-12-05收稿 本文编辑:宇广华
负压封闭引流技术在糖尿病足创面治疗中的应用全国专家共识(2021版)
负压封闭引流技术在糖尿病足创面治疗中的应用全国专家共识（2021版）
中国海峡两岸医药卫生交流协会烧创伤暨组织修复专委会
【摘要】糖尿病足具有较高的致残率和致死率，负压封闭引流技术是治疗糖尿病足创面的有效技术之一，但不规范的应用往往导致感染、出血、坏死等并发症，严重影响治疗结局。2020年中国海峡两岸医药卫生交流协会烧创伤暨组织修复专委会组织烧伤科、骨科、血管外科、内分泌科、创面修复科等从事糖尿病足治疗的专家共同讨论和编写了《负压封闭引流技术在糖尿病足创面治疗中的应用全国专家共识（2021版）》。本共识以循证医学证据为基础，结合最新的临床研究进展，旨在形成负压封闭引流技术治疗糖尿病足创面的规范化方案，供临床医师应用参考，以促进糖尿病足临床诊疗水平的提高。
1背景
糖尿病足是糖尿病中晚期的一种严重并发症，是指因下肢远端神经异常、血管病变导致的足部感染、溃疡或深层组织破坏。据国际糖尿病足组织报道：在全球，每年因糖尿病足导致的截肢人数超过100万，每20秒就有1人因糖尿病足而截肢［1］。据统计，2017年全球糖尿病患者为4.25亿，预计到2045年将增长至6.29亿［2］。《新英格兰医学杂志》发表专家述评指出：19%~34%的糖尿病患者会发展为糖尿病足溃疡，糖尿病足患者截肢后5年病死率超过70%，合并肾脏透析的糖尿病足患者截肢后的2年病死率高达74%［3］。糖尿病足患者的死亡风险甚至远超许多恶性肿瘤，其较高的致残率和致死率已经成为威胁人们健康的主要杀手，因此，如何预防和治疗糖尿病足成为临床亟须解决的问题。
糖尿病足治疗涉及多个学科，需要系统地综合治疗［4］，包括血糖控制、外科清创、血管再通、减压治疗、支持治疗等，其中控制创面感染、促进组织修复是预防截肢或降低截肢平面的关键。自从1993年德国WimFleischmann首创负压封闭引流概念并将其用于临床后，负压封闭引流技术（NPWT）就被公认为具有改善创面引流、增加血流灌注、促进肉芽组织生长等作用。目前，NPWT被广泛用于各种急、慢性创面的治疗，包括糖尿病足溃疡。2016年美国创面愈合协会在糖尿病足溃疡治疗指南中将NPWT作为Ⅰ类证据等级推荐，指出NPWT可通过减少水肿，去除细菌产物、促进肉芽组织生长等途径改善创面愈合，并推荐在其他治疗无效时应考虑使用［5］。2017年欧洲创面管理协会在报告文件中指出NPWT是治疗糖尿病足溃疡的一项重要辅助治疗技术，可促进肉芽组织增殖、加速创面愈合［6］。国际糖尿病足工作组在2019年糖尿病足防治国际指南中推荐使用负压治疗以促进溃疡的愈合。
创面修复科病史采集全国专家共识(2021年版)
创面修复科病史采集全国专家共识（2021年版）
一、 病史采集
临床医师根据患者或其家属陈述填写创面修复科入院记录表(表1)中Part A的病史采集
主观内容，根据患者体格检查和创面评估来填写创面修复科入院记录表(表1)中Part B的病
史采集客观内容，填写时应避免主观性用词。
创面修复科入院记录表
二、创面评估
创面评估参考Bates- Jensen伤口评估与效果评价量表(bates- jensen wound assessment
tool, BWAT),BWAT由15个条目组成，其中2个条目不计分，分别为患者的伤口名称和伤口
形状；其他13个计分条目主要包括创面大小、深度、边缘、潜行、坏死组织类型、渗液数
量、伤口周围皮肤颜色、外周组织水肿、外周组织硬结、肉芽组织、上皮化。BWAT的每个
条目按照其严重程度划分为1～5 分，分值与此条目对应的症状严重程度成正比，总分为13
个计分条目分值之和nonviable)、I(感染或炎症Infection or inflammation)、M(湿性平衡
Moisture imbalance)、E(创面边缘Edge of woun
。创面评估同时参考欧洲伤口管理协会提出的TIME原则[6]:T(坏死组织Tissued)。参考BWAT和TIME原则制作本共识的创面评估表，
临床医师根据患者治疗情况，以周为单位设定不同时间节点进行创面评估，见表2。
创面评估表
三、辅助检查
常见的辅助检查有心电图、X线检查、血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、细菌培
养等。必要时可采用特殊检查进行辅助评估，比如血管超声检查、CT血管造影检查、经皮
氧分压、组织病理等。
四、入院诊断
创面名称可分为糖尿病足、压力性损伤、血管性(动脉、静脉)溃疡、癌性溃疡、放射性
溃疡、药物性皮肤溃疡、结核性溃疡、特殊细菌感染性创面、痛风石创面，以及各种医源性
创面等。建议以创面名称为第1诊断，第1诊断尽可能予以注明分期，以反映创面的严重程
《负压伤口疗法在糖尿病足创面治疗中的应用全国专家共识(2021版)》解读
《负压伤口疗法在糖尿病足创面治疗中的应用全国专家共识(2021版)》解读
王鸿林;叶莹;周秋红
【期刊名称】《实用老年医学》
【年(卷),期】2022(36)6
【摘 要】负压伤口疗法是老年糖尿病足创面治疗的辅助治疗技术之一,现被临床广泛用于老年糖尿病足创面的治疗。但是,我国对该技术在老年糖尿病足溃疡治疗中的临床应用缺乏规范化管理,导致其应用过程中出现创面出血、感染加重、组织缺血或坏死等并发症,进而影响治疗效果。2021年海峡两岸医药卫生交流协会烧创伤暨组织修复专委会组织相关专家撰写了《负压伤口疗法在糖尿病足创面治疗中的应用全国专家共识(2021版)》,“共识”以循证医学为基础,结合临床研究进展,对负压伤口疗法在糖尿病足创面治疗中的应用提出了最佳临床实践治疗方案。因老年病人为慢性创面的主要群体,本文结合老年人群特点对该“共识”的重点部分进行解读,以期为临床运用负压伤口疗法治疗老年糖尿病足创面提供参考。
【总页数】5页(P640-644)
【作 者】王鸿林;叶莹;周秋红
【作者单位】中南大学湘雅护理学院;中南大学湘雅医院管理研究所
【正文语种】中 文
【中图分类】R587.2
【相关文献】 1.高渗盐敷料结合负压创面治疗技术在肿瘤病人慢性伤口治疗中的应用2.高渗盐敷料结合负压创面治疗技术在肿瘤病人慢性伤口治疗中的应用3.负压伤口疗法在创伤难愈性创面修复中的应用进展4.负压创面疗法联合滴注冲洗在糖尿病难愈性创面治疗中的应用与护理效果分析5.伤口评估三角联合负压封闭引流技术在慢性难愈性创面治疗中的应用
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薛钜夫教授辨汗治疗糖尿病
光明中医 2022 年 4 月第 37 卷第 8 期 CJGMCM April 2022. Vol 37. 8• 1377 -
者多锻炼，调情志，多交流，坚持脑卒中二级预防，不适 随诊。按：脑为元神之府，由精髓汇聚而成，赖气血滋养， 精髓充实以发挥其功能。髓海不足，痰瘀蒙蔽，则思维 迟缓，健忘，神情呆滞，肝藏血，肾藏精，肝血同源，腰为 肾之府，膝为筋之府为肝所主，其府失养则腰膝酸软， 制何首乌、山萸肉平补肝肾，益精养血，既可荣养腰膝 之府，又可填精益髓，远志、石菖蒲，化痰开窍，醒神益 智；脾气亏虚，运化无力则纳差，大便涛薄，生白术易为 炒白术，增强燥湿健脾止泻之功；气血生化乏源，心神 失养则入夜不寐，党参、炒白术、茯苓、酸枣仁健脾益 气，养血安神；舌质紫暗，有瘀点，苔薄腻，脉细涩为有 痰瘀内阻之象，丹参、川時行气活血，佐地龙、娱蚣达活 血通络之功。此病病程较长，加五味子收敛气阴。本 方可使脉络通畅，气精血充足，上输脑髓，元神得养，呆 证自除。4小结中风后痴呆病因与中风有着密切的关系，两者有 共同的年老体衰的体质因素。所谓“年过四旬，阴气 自半”，脏腑功能减退，脾肾亏虚，先后天不足，脑髓失 于濡养，元神失于对人体功能活动及神志的调控。中 风后所产生痰浊瘀血，既是病理产物，又是使病情进一 步加重的病理因素。痰瘀久滞不去，新血不生，气行不 畅，是疾病渐进加重缠绵难愈的关键。在对本病的治 疗上郝师从其本虚标实入手，补益先后天之不足，消痰 瘀之凝滞，标本兼顾，使气足血充，脉道通畅，脑髓得 充，元神获养，不仅可以减缓病情的进展，还可使痴呆 症状改善，甚至好转如常人。郝师经过多年临床实践认为此病胶固缠绵，单一 的中、西药疗效果有限。除中药干预治疗外，郝师常常 强调，基于脑功能的可塑性，有条件的患者通过体育锻 炼、轻松愉悦的广场舞、中国传统功法(八段锦、太极 拳)等运动来协助恢复身体。并建议患者在家属的监 督下进行日记记录、生活计划的制定，这样能大大提高 患者的生活能力。对于中、重度痴呆患者，需要不断地 进行引导简单生活的执行。对于有精神情绪异常的患 者，要积极予以心理疏导等。此病容易进展且易复发， 治疗原则以控制病情进展，预防病情复发，提高患者自 主生活能力，减轻家庭负担为主。参考文献[1] 《中国脑卒中防治报告2019》编写组.《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志,2020,17(5) :272-281.[2] 王陇德.中国脑卒中防治文萃[M].北京：中国协和医科大学出版 社,2015:43.[3] 林志诚，薛偕华，江一静.中医康复临床实践指南•脑卒中[J].康 复学ffi ,2019,29(6) ：6-9.[4] 中国卒中学会，卒中后认知障碍骨理专家委员会.卒中后认知障 碍管理专家共识[J].中国卒中杂志,2017,12(6) ：519-529.[5] 李姗姗，徐运.卒中后痴呆的预防和治疗[J].国际脑血借病杂志， 2015,23(3) ：198-203.[6] 邓振明，袁应坚.中风痴呆病[J].中国医药学报,1991,6(8)： 13-15.[7] 杨海林，李欠，邱黛玉.基于中药法象理论浅析五苓散的功效及配 伍[J] •河南中医，2021 ,41(2):163-165.[8] 许亚萍，伍旭明•石菖蒲-远志药对配伍机制初步探讨[J].中华中 医药杂志,2018,33( 12) ：5629-5632.[9] 王爱利•川茸嗪治疗脑梗塞的临床效果及药理作用分析[J].临床 医药文献电子杂志,2018,5(90) ;163-166.(编辑：孙俊俊 收稿日期：2021 -04 -01 )
国际伤口感染研究所2022版《临床实践中的感染伤口——最佳实践原则》中伤口感染风险评估、识别和诊断内
护理研究 2023 年 8 月第 37 卷第 15 期（总第 731 期）
国际伤口感染研究所2022版《临床实践中的感染伤口——最佳实践原则》中伤口感染风险评估、识别和诊断内容解读郑洪伶，蒋璐，苏琼*重庆医科大学附属第二医院，重庆 401336Interpretation of wound infection risk assessment, identification and diagnosis in "Wound infection in clinical practice：principles of best practice（2022 edition）" by the International Wound Infection InstituteZHENG Hongling, JIANG Lu, SU QiongThe Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 401336 ChinaCorresponding Author SUQiong,E⁃mail:********************Abstract This paper interpreted the contents of wound infection risk assessment，infection identification and diagnosis in "Wound infection in clinical practice：principles of best practice（2022 edition）" by the International Wound Infection Institute，in order to provide scientific basis for the clinical practice and related decision‐making of medical staff in China，improve wound healing outcomes and quality of life for patients.Keywords wound infection； risk factors； assessment； guide interpretation
2024胫骨横向搬移术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南(完整版)
2024胫骨横向搬移术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南（完整版）
胫骨横向搬移术治疗糖尿病足被提出来已经有很长时间，虽然被广泛的采用但是一直没有临床的指南等，最近经过专家的探讨达成了一个共识，
并除了临床指南，下面山东君泰安德外固定架将为大家分享胫骨横向搬移
术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南，希望能帮到大家。
胫骨横向搬移术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南（附图）
胫骨横向搬移术治疗糖尿病足被提出来已经有很长时间，虽然被广泛
的采用但是一直没有临床的指南等，最近经过专家的探讨达成了一个共识，
并除了临床指南，下面山东君泰安德外固定架将为大家分享胫骨横向搬移
术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南，希望能帮到大家。
背景概述
糖尿病足是糖尿病患者因不同程度的下肢血管病变和局部神经异常
所致的踝关节以远的皮肤感染、溃疡和／或深层组织破坏[1,2]。其流行病
学呈现高发病率、高致残率、高死亡率、高花费的特点。全球糖尿病患病率约为6.3%，不同国家和地区差异较大，介千1.5-16.6%之间[3,4]。严
重的糖尿病足通常伴有一系列局部并发症，如坏疽、深而大的溃疡、骨髓
炎、感染和慢性创面。患者还可能患有其他全身性疾病，例如心脏病、败
血症或肾衰竭。截肢是治疗严重糖尿病足的最常见方法。目前在WagnerIII或以上的糖尿病足患者中，90％的人最终将被截肢[5,6]。中国最近的研究显示，45％的糖尿病足为Wagner3级以上；总截肢率介千
18-28%[7-9]。糖尿病足的死亡率比大多数癌症还高，其死亡率最高达
11%。我国天津地区的调查发现糖尿病足患者5年死亡率为32.7%[11]。
此外，糖尿病足医疗费用高，2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿
美元，中国为1100亿美元[12]，故糖尿病足也给社会和家庭造成巨大的经济负担。
对千严重肢体缺血的糖尿病足患者，尽管目前微创腔内内介入治疗、血管旁路手术两种血管重建手术作为缺血性足部溃疡的首选治疗方案，
糖尿病周围神经病变-专家共识
糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)
中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定
起草专家
胡仁名 樊东升
专家委员会成员（按姓氏拼音排列）
崔丽英 樊东升 高鑫 郭晓慧 洪天配 纪立农 母义明 宁光 王毅 肖海鹏 邢小
平 邹大进 周智广
1. 糖尿病周围神经病变定义、流行病学及分型
1.1 定义：
糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是指在排除其他
原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。
1.2 流行病学：
糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病率
与病程相关。神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中
30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经
病变的患病率更高。
1.3 分型：
糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型，最常见的分型如下： Ø 远端对称性多发性神经病变：是糖尿病周围神经病变最常见类型。
Ø 局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经。 Ø 非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多
灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。
Ø 多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4
等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。
Ø 自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，
DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖
等系统。 Ø
2. 病因、发病机制及病理学
2.1 病因和发病机制：
糖尿病周围神经病变的发病原因和发病机制目前尚未完全阐明，现认为其主
要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子(NGF)缺乏等。
另外，自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能与DPN的发生有关。
糖尿病医学营养治疗专家共识
誗指南与共识誗
DOI:10.3760/cma.j.issn.1000鄄6699.2013.05.002作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科(王卫庆、宁光、陈名道);上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科(包玉倩);解放军总医院内分泌科(母义明);浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科(李红);华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科(陈璐璐);北京协和医院营养科(陈伟);上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科(苏青);中山大学附属孙逸仙纪念医院内分泌科(严励);四川大学华西医院内分泌科(童南伟)通信作者:王卫庆糖尿病医学营养治疗专家共识
王卫庆摇宁光摇包玉倩摇母义明摇李红摇陈名道摇陈璐璐摇陈伟摇苏青摇严励摇童南伟摇摇一、医学营养治疗(MedicalNutritionTherapy,MNT)MNT是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。包括对患者进行个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施并监测[1]。20世纪70年代美国糖尿病学会(ADA)首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则[2]冶。20年后ADA提出MNT的概念,并与药物治疗相提并论[3]。2006年ADA强调,糖尿病患者应接受个体化MNT以达到理想的治疗目标[4]。2010年ADA建议相关保险公司及其他医疗保障机构应支付MNT的费用[5]。此外,美国临床内分泌医师协会、国际糖尿病联盟、加拿大糖尿病学会、欧洲糖尿病研究学会也一致推荐MNT作为糖尿病的重要治疗措施。MNT在糖尿病综合管理中的重要性已被世界各国医生所认同。为了更好地应用MNT对患者进行评估和治疗,来自全球的糖尿病医生及营养专家拟定了MNT使用简明流程(附录1)[6],并建议不同国家和地区可根据自身特点进一步细化。二、MNT的必要性1.有利血糖控制:MNT通过合理调配膳食纤维,延缓碳水化合物的消化和吸收,避免餐后血糖大幅度波动。其中可溶性膳食纤维在胃肠道与葡萄糖形成黏胶,减缓糖的吸收;不溶性膳食纤维在肠道吸附水分并包裹食物,使食物和消化液不能充分接触,延缓食物消化,从而降低餐后血糖,同时还能协助降脂、软化粪便、促进肠道蠕动。MNT使用改良淀粉达到血糖稳定。淀粉分子结构的修饰性改变致淀粉对消化酶产生抵抗力,这种改良淀粉的消化时间长、碳水化合物分解慢,有助血糖稳定,避免普通淀粉所致的血糖迅速升高、血糖波动剧烈的现象。2.维持理想体重并预防营养不良:对于超重/肥胖的糖尿病患者,MNT可通过控制能量摄入,从而调节体重。多项研究显示,适度、持久的减重可改善胰岛素抵抗、减少炎症标志物、降低氧化应激、改善内皮细胞功能,进而改善患者整体健康状况[7鄄17]。控制饮食具有稳定血糖、调节体重,但应用不当发生营养不良的风险随之升高。多项流行病学调查显示:即使在正常人群中,减重造成的微量元素和维生素缺乏也不容忽视,其中最可能缺乏的正是与能量代谢密切相关的重要元素(B族维生素、铁、钙、镁)[18鄄20]。研究显示,接受饮食治疗的糖尿病患者常存在多种维生素缺乏,1型糖尿病患者常存在维生素A、B1、B2、B6、C、D、E等缺乏,而2型糖尿病患者以B族维生素缺乏最为常见[21]。有研究显示:使用传统方法减重的患者中出现营养不良的比例显著高于接受MNT的患者[20]。MNT被广泛用于肥胖症、糖尿病以及代谢综合征的管理。在需要限制饮食的疾病中,MNT是预防营养不良有效的策略,补足各种微量元素和维生素的同时不增加额外能量摄入[22]。3.改善肠促胰素分泌:已有研究报道MNT能在一定程度上改善肠促胰素的分泌,包括胰升糖素样肽1(GLP鄄1)[23]和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)[24]。三、MNT的重要价值糖尿病的治疗是一种系统化的综合管理,包含我们熟悉的运动治疗、药物治疗、患者教育和血糖自我监测,以及自始至终贯穿其间的MNT。其中MNT是贯穿疾病全程的一种基础管理手段。有研究提示MNT表1摇医学营养治疗用于糖尿病预防级别预防效应循证依据一级有效降低糖尿病前期患者的糖尿病发病率大庆研究[25]印度糖尿病预防研究[26]芬兰糖尿病预防研究[27]美国糖尿病预防项目(DPP)[28]二级摇有效降低糖尿病患者HbA1C回顾性综述[29]摇三级摇心血管病发病率、心血管病死亡率和全因死亡率下降大庆研究[30]摇·753·中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期摇ChinJEndocrinolMetab,May2013,Vol.29,No.5对预防和治疗糖尿病,减少心血管危险因素,从而可能阻止和延缓并发症均有重要意义(表1)。研究也证明,代餐治疗(mealreplacement)作为MNT的有效手段,有助于临床医师指导患者对MNT的执行(表2)。四、MNT的适用人群1.肥胖及代谢综合征:研究证明,MNT能在短期内适度减轻体重,并长期维持减重效果[31]。同时MNT还能协助患者改变不良的饮食习惯和生活方式。坚持接受MNT的患者减重效果更显著,健康改善更明显[32]。MNT具有良好的成本效益比,可节省医疗开支,减轻家庭和社会负担[33]。即使在没有营养师和医师指导的情况下,使用MNT代餐治疗也能使肥胖患者成功减轻体重[34]。研究证明,MNT在减轻体重、平稳血糖的基础上,能进一步改善患者的各项健康指标,调节代谢紊乱,如:降低血压、调节血脂、改善血管内皮功能[11鄄17]。2.糖尿病前期:糖尿病前期包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)。医学研究证明:MNT有效降低糖尿病前期患者的糖尿病发病率[25鄄28]。3.糖尿病:(1)1型糖尿病:研究证明,经过3到6个月MNT的人群与仅以胰岛素治疗的人群相比,1型糖尿病患者HbA1C水平显著下降,长期生活质量明显改善[35鄄38]。(2)2型糖尿病:MNT作为2型糖尿病的基础管理手段,经研究证明能协助2型糖尿病患者维持合理体重,改善血糖控制,降低心血管疾病危险因素,预防或延缓并发症的发生[7鄄17]。4.妊娠期糖尿病:研究发现,MNT协助稳定餐后血糖的同时,还有助于稳定孕妇血压,降低妊娠糖尿病妇女发生先兆子痫的风险,减少妊娠期住院率,降低新生儿死亡率[39,40]。5.围术期血糖管理:在经历外伤或大手术后,即使是无基础性糖尿病的患者也会出现血糖异常。主要表现为以胰岛素抵抗为主的糖代谢紊乱,造成血糖升高的结果。糖尿病患者在围术期更容易代谢紊乱,加重原有疾病。而围手术期高血糖是术后感染的危险因素,可能引起住院时间延长、死亡率升高[41]。MNT可用于围手术期患者的血糖管理,以协助稳定血糖,减少胰岛素和降糖药物的使用,改善外科手术患者预后。五、MNT方法1.目标:(1)糖尿病高危人群和糖尿病前期患者:通过健康饮食、加强锻炼、营养干预,达到减轻和保持体重的目的,降低糖尿病发病风险与心血管疾病危险因素。(2)糖尿病患者:血糖、血脂和血压均达到并维持在合理范围;通过调整生活方式和饮食习惯预防或延缓并发症;评估个体营养需求,并考虑患者个人意愿;保持患者饮食乐趣。(3)特殊患者:糖尿病患者中处于发育期的青少年、孕妇、哺乳期妇女、老年人,应在满足其特殊生理需求的基础上进行治疗。使用胰岛素和胰岛素促泌剂治疗的患者,须接受运动安全性指导,学会避免和处理低血糖事件。2.原则:在评估患者营养状况的情况下,设定合理治疗目标,在医生和营养师的指导下接受个性化营养治疗。针对糖尿病患者的MNT营养素推荐美国临床内分泌医师协会/ADA糖尿病管理的营养指南[6]:低能量饮食(减肥餐):每天少摄取250~1000千卡能量。目标:超重/肥胖患者减轻5%~10%的体重,3级肥胖患者减轻15%体重;目标:体重指数减少2~3个指数。碳水化合物(最好是低血糖生成指数的食物):供能比45%到65%,低能量饮食中每日碳水化合物总量不少于130g/d;蛋白质:每日供能比15%~20%;膳食脂肪:每日供能比<30%;饱和脂肪酸:每日供能比<7%;胆固醇:<200mg/d;膳食纤维:25~50g/d;反式脂肪酸:尽量减少,最好避免摄入。3.代餐治疗:虽然MNT是糖尿病综合管理的基础,但由于其专业性强,治疗方案个性化等特点,限制了MNT的推广。此时,我们需要更加便捷有效的治疗表2摇代餐治疗用于糖尿病综合管理的国内外临床研究研究研究人群干预措施临床效应LookAHEAD[11鄄15]超重的2型糖尿病患者代餐治疗+运动经4年随访显示MNT有效:稳定血糖减轻体重降低血压提高血高密度脂蛋白胆固醇体重减轻与代餐数量正相关WhyWAIT[16鄄17]肥胖的1型、2型糖尿病患者代餐治疗+运动减轻并维持体重降低HbA1C水平降低C反应蛋白水平WellTech[31]摇超重的2型糖尿病患者代餐治疗+运动指导+血糖监测+健康生活方式指导HbA1C显著降低摇体重下降血压降低·853·中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期摇ChinJEndocrinolMetab,May2013,Vol.29,No.5表3摇高血糖代餐治疗方案(以益力佳SR为例)人群或患者用法摇摇摇摇用量超重/肥胖饮食治疗完全代餐,持续至体重减轻>7%6勺/次,2次/d需要减重者手术后治疗代替主食3勺/次,3次/d体重过轻需要增重者加餐7勺/次,2次/d合并高血压需要代谢调节者可作为完全代餐、部分代餐或餐间点心6勺/次,1鄄3次/d夜间低血糖睡前点心3勺/次,1次/d每日注射胰岛素逸50IU餐间点心(上午和下午各一次),晚餐部分代餐3勺/次,3次/d妊娠期糖尿病代替部分主食3勺/次,3次/d摇摇注:(1)对所有超重或肥胖的糖尿病前期和糖尿病患者推荐适当减重。接受减肥手术的糖尿病患者,可在术后使用高血糖专用配方食品逐渐由流质饮食过渡到普通饮食。(2)所有糖尿病患者在保证热能供给的同时也要注意营养素全面摄入,并考虑到热量摄入增加带来的血糖负担。尤其是妊娠期妇女,既要保证适度体重增长,又要达到并维持正常血糖水平,避免酮症。(3)每日胰岛素使用剂量超过生理剂量的糖尿病患者,推荐使用医学营养治疗协助血糖控制。(4)合并高血压的糖尿病患者,其营养治疗措施与普通高血压患者相同。(5)益力佳SR每3勺含110千卡热量,具体用法用量应基于临床判断和患者耐受度策略来推动MNT的应用。代餐治疗作为MNT的重要组成部分,满足了专业性和便捷性的双重需求。首先,代餐治疗是由专业营养师配制的,针对高血糖患者代谢特点,营养素配比合理的食品。这有效避免了长期饮食限制可能发生的营养不良。其次,通过代餐治疗能精确控制患者能量摄入,避免MNT可操作性不强的弱点。第三,代餐治疗的形式多种多样,可通过调整风味和口感来增强患者接受度。代餐食品既可作为正餐的替代品,也可作为零食加入患者的饮食计划中,使用方法灵活多变。这里试以益力佳SR为例,说明代餐治疗的具体方案(表3)。六、总结近年来,糖尿病流行趋势日渐严峻,其防治工作显得尤为重要。MNT是糖尿病管理的基础。针对肥胖、代谢综合征、糖尿病前期和糖尿病患者、妊娠期高血糖孕妇及外科患者围术期血糖管理,MNT以其适用度广、使用安全、疗效良好、改善预后,全面降低医疗费用[34]的特点,成为疾病管理极其重要的组成部分。我们期望,《糖尿病医学营养治疗专家共识》的发表能引起糖尿病领域学者及临床医务工作者对医学营养治疗的重视,从而带动中国糖尿病医学营养治疗的临床实践和科研发展。参摇考摇文摇献[1]马方,纪立农.中国糖尿病医学营养治疗指南.人民军医出版社,2011,42.[2]AmericanDiabetesAssociation.Principlesofnutritionanddietaryrecommendationsforpatientswithdiabetesmellitus:1971.Diabetes,1971,20:633鄄634.[3]AmericanDiabetesAssociation.Nutritionrecommendationsandprinciplesforpeoplewithdiabetesmellitus.DiabetesCare,1994,17:519鄄522.[4]AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes鄄鄄2006.DiabetesCare,2006,29(Suppl1):S4鄄S42.[5]AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes鄄鄄2010.DiabetesCare,2010,33(Suppl1):S11鄄S61.[6]MechanickJI,MarchettiAE,ApovianC,etal.Diabetes鄄speci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专业化处治和多学科合作防治糖尿病足溃疡和降低截肢率
中华损伤与修复杂志（电子版）２０１１年第６卷第４期（１ａｉｎ Ｊ Ⅲｙ Ｒｅｐ出ａｎｄＷａｎｄ｝ｂｈ （日ｅｃ【ｍ ｃ Ｅｄｉｆｉ￣ａ）√ 哪２０１１．Ｖ０Ｉ ６，Ｎｏ．４ ．３．
专业化处治和多学科合作防治糖尿病足 溃疡和降低截肢率
许樟荣 ．专家述评．
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糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症之一，所 造成的社会经济负担沉重。美国２００７年的糖尿病 医疗费用高达１１６０亿美元，其中在糖尿病足溃疡治 疗的花费至少占到３３％ 。根据２００４年全国１４家 三甲医院调查，糖尿病足病的平均住院日是２６天， 医疗费用是１．５万元 Ｊ。来自２０１０年全国范围内 ｌ５家医院的数据表明，糖尿病截肢患者的平均住院 日是３０天，医疗费用是３．４５万元；糖尿病截肢占到 了住院截肢患者的四分之一（未发表资料）。随着 我国糖尿病患者绝对人数剧增和患者生存期延长， 糖尿病足病的发病率及其医疗费用必然增长迅速。 根据国外的数据，糖尿病患者中约有１５％会发生足 病问题，８５％的糖尿病患者的截肢是由于糖尿病足 溃疡所致。最近调查说明，糖尿病足溃疡已经成为 我国住院患者中慢性溃疡的主要原因，其在慢性溃 疡患者中所占的比例已经从１９９６年调查时的４．９％ 增加到２００８年调查时的３３％ 。糖尿病足溃疡患 者如被截肢，预后很差，李翔等 报告了截肢患者随 访５年，其死亡率将近４０％。因此，糖尿病足的防治 有着重要的临床意义。 国外糖尿病足防治和截肢率下降的成功经验告 诉我们，在糖尿病足防治中应该贯彻三条基本的原 则，即专业化处治、多学科合作和预防为主。 专业化的处治指的是处治糖尿病足溃疡的医务 人员要特别专业，首先要学会对糖尿病足病患者全 身基础的和溃疡局部的评估和处治。 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－９４５０．２０１ １．０４．００２ 作者单位：１００１０１北京，解放军第三Ｏ六医院内分泌科，全军 糖尿病诊治中心 首次接诊糖尿病足病患者时，糖尿病专业人员 必须对患者的全身状况如营养、血压、血糖、血脂及 其是否吸烟等做出评估，并采取针对性的治疗措施。 全身状态的评估除传统的血糖、血压、血脂以及有否 吸烟等危险因素外，营养学评估很重要。营养不良 与感染、血管病变一样是糖尿病足溃疡持久不愈的 重要因素 。糖尿病患者往往合并肾病，并有低白 蛋白血症、贫血、血甘油三酯和胆固醇降低以及浮 肿。这些因素不纠正，足溃疡难以愈合，即使截肢， 也有可能截肢创面不愈合，需要再次高位截肢。 对于足病的局部情况需要做出评估，尤其是足 病的原因和分期，如神经性溃疡、缺血性溃疡还是混 合性溃疡，是处于Ｗａｇｎｅｒ分级第几期或Ｔｅｘａｓ分期 分级的何种情况。由于Ｔｅｘａｓ分期分级较Ｗａｇｎｅｒ 分期更能反映足溃疡的病因因素，能够更好地判断 预后价值，国际糖尿病足工作组和美国有关创面处 治的专家共识更主张采用Ｔｅｘａｓ分级分期 。 糖尿病足和创面的评估非常重要 ，包括皮肤 肌肉如有否胼胝、溃疡周围皮肤的颜色、有否肌肉萎 缩和肌肉关节畸形；溃疡的部位、形态、深度和大小 （测量长、宽和深度）；探针是否探及窦道或骨组织， 如探及骨组织，则基本确定有骨髓炎 ；创面的边缘 状态及其周围皮肤、创面基底部、渗出情况；是否存 在局部坏死及其创面相关的疼痛。筛查还包括创面 的并发症如蜂窝组织炎、坏疽、骨髓炎或夏科氏畸形 （神经性骨关节病）。踝关节的活动度也是发生足 底溃疡的重要因素。触诊局部皮肤温度高说明有炎 症。皮肤温度低、甲床毛细血管充盈缺失和下肢静 脉充盈缺失、皮肤暗红和／或菲薄、皮下组织萎缩、毳