浅谈我国医疗保险制度(同名17485)

浅谈我国医疗保险制度(同名17485)

浅谈我国医疗保险

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。

中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。就当时的医疗保险来讲，其具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。

医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病”。

“生什么都行，千万别生病”这是中国人的口头禅，充分说明国人害怕生病，更害怕看病；原因大家都很清楚，因为看病难、看病贵！“实际上中国人看病并不难，也不贵”这是某地高官在国外考察后的言论；他说的不无道理，我认为国家医疗资源浪费情况严重，医保保障缺失重点、方向不明，给我的感觉是有桥不走，非要摸着石头过河！

建国以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，基本上是国家和用人单位自行管理、据实报销。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，其弊端逐步暴露出来：覆盖面窄，仅覆盖国有单位职工，非公有制经济组织及城乡

居民基本医疗缺乏制度安排；经费没有稳定保障，普遍存在着企业欠费、机关挂账的现象；国家和单位对职工医疗费用包揽过多，浪费严重；缺乏社会共济，不同单位经济负担畸轻畸重，职工医疗待遇苦乐不均等。

第一、中国的基层医疗服务不足，上层医疗资源浪费：这是体制问题，就表面现象来看，现在乡村卫生院、卫生室基本变成了药店的形式，而没有充分发挥它作为一个医疗机构的作用；究其原因就是国家医改违背了市场经济的原则，医生也是人，是人就会为自己考虑。所以只要有一点点风险的疾病，基层医疗机构就会往上转，甚至感冒发烧都会叫你转到其他医院，因为人不会做对自己没有好处的事情；当然，现在很多患者也喜欢到大医院去看病，实际上一些小病、常见病完全没有必要这么做；感冒了跑到市人民医院去，真的没有必要。这样就造成了基层医疗机构发挥不了作用，而上层医疗资源浪费，人多就得排队，挂号排队、看病排队、缴费排队、检查、治疗等等都得排队，浪费时间，这就造成了看病难的问题出现；

第二、中国医疗保险的不足:医保是保障人民身体健康，确保人民在生病时有钱看病，保障人民不因病至穷，不因病致穷就得有重点，什么病能使人倾家荡产呢？医保基金是好钢，俗话说好钢得用在刀刃上，关键时刻要发挥作用，以新农合为例，现在农村百姓看病买盒要10元可能要报销5元，我不相信5元钱能使这个家庭因病致穷，而多少个5元加在一起可能就会挽救很多因病致穷的家庭，用这个钱去解决提高大病报销比例或免费治疗；

现阶段我国实行的是社会统筹与个人帐户相结合的原则

基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。改革开放以来，特别是党的十四届三中全会以来陆续作出一系列重大决策，积极推进基本医疗保险制度改革，医疗保险实现了历史性跨越。

一是基本医疗保障体系框架基本形成。城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了

灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。

二是基本医疗保险成效初步显现。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。

三是医疗保障责任逐步清晰，公共财政的作用不断加强。医疗保险体系中政府、单位（雇主）、个人（家庭）等的责任逐步清晰，公共财政对医疗保障的投入不断加大。

四是医疗保险社会化管理服务体系初步建立。各地普遍建立了医疗保险经办机构，充实了经办管理人员。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费用的实时联网结算。

五是促进了医药卫生体制改革。医疗保险覆盖面不断扩大，筹资和保障水平逐步提高，为医疗机构的发展提供了稳定的资金来源。

医疗保险领域存在的主要问题

1．公平性和多样性需求有待提高。由于历史原因和制度安排而形成的医疗保险待遇差别依然存在，不同群体和不同区域的医疗保障水平存在差距，部分人员由于各种因素制约未参加医疗保险，地区和行业特点待遇不一，各种险种缺乏统筹协调发展和有效衔接。因此，制度的公平性还有待加强与提高。由于就业形式的多样化和市场一体化程度的加深，医疗保险需求的多样性难以保证，参保人员转移工作和区域出现了医疗保险关系衔接难、“一卡通”难以实施的现象，从而阻碍了社会经济的发展和市场化的进程。

2．医疗保险管理制度不够完善。由于历史原因和各区域经济发展水平不同，我国医疗保险分别实行以省、市、县级或行业统筹为主的分割管理。医疗保险基金共济能力差，基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在政策的衔接上缺少协调性。各种医疗保险基金缺少良好的运作环境，在支付手段和基金的安全性上需要进一步改革与完善。医疗保险涉及国家政府部门、医疗保险经办机构、参保人员和医疗机构。当前，医患关系紧张的现象时有发生，用人单位少缴医疗保险基金费、参保人员套取个人医保账户基金、虚假住院骗取统筹金、医疗机构和药品流通领域的非道德行为等现象也经常出

现。因此需要有效的政策协调，保证我国医疗保险事业健康、稳定、可持续发展。

3．医疗保险基金风险的可控性有待加强。医疗保险基金是医疗保险制度的生命线和经济基础，基金的安全可控是医疗保险事业成功的前提和关键环节。我国已经进入老龄化社会，老龄化结构影响了医疗保险基金的筹资和收入（退休人员不缴纳医疗保险基金），老龄化风险直接导致了医疗保险基金支出的负担，门诊特殊疾病、慢性病、住院等费用的增加会加剧医疗保险基金的压力与平稳运行。随着我国科技的不断进步和创新，在医疗领域出现了新的药品、新技术、新的诊疗手段。这些新事物的出现直接导致了医疗费用的上涨，大大加重了医疗保险基金的支出风险。医疗保险经办机构、参保人员和医疗机构构成了三个不同的利益主体。参保人员追求医疗服务待遇最大化，医疗机构追求利益最大化。因此，医疗保险基金存在不断增长的支出风险。参保人员和医疗机构合伙套取医疗保险基金、医务人员收取药品回扣、诱导过度医疗消费等现象时有发生。

医疗保险改革的关键环节和突破口。

1．实现全民医保，推进城乡统筹。《社会保险法》已经开始实施，为我国医疗保险体系的建设与实施提供了有利的法律保障和良好的运行环境，同时确定了基本医疗保险、城镇职工医疗保险和新农合三项基本制度。该法在实施中明确基本医疗保险要覆盖全员、统筹兼顾的原则。要通过调整制度的目标定位，增强制度的兼顾性，使全民都能享受真正的医疗保障。

2．加强机制建设，提高医疗服务水平和医疗保险待遇。在确保医疗保险基金安全性的前提下，实现基金的自我收支平衡，逐步实现保值和增值。政府在财政允许的前提下，适度增加财政投入，要适当提高住院医疗待遇，保障适当的自付水平；门诊部分，要逐步探索改革完善个人账户，积极开展门诊统筹。鼓励科技创新与进步，不断提高医疗技术与服务水平。医疗保险经办部门和医疗机构要注重机制建设，加强管理，提高经办人员的技术业务素质和道德素养。

3．建立医疗保险基金风险控制机制。积极探索老龄化风险、医疗费上涨过快风险、医保基金赤字风险等机制建设。同时，细化完善配套机制，如特殊疾病、慢性病、离休人员、单独特殊病种、最高封顶线等机制建设。同时加强基金财务核算，将基金的风险纳入可控的状态。医疗保险经办部门注重协调同医疗机构之间的关系。