GP2b／3a受体拮抗剂的获益／风险
血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂：抗血小板药3表掌握
血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂：抗血小板药3表掌握血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂（GPI）是冠心病特别是急性冠脉综合征（ACS）的常用抗血小板药物，是唯一一种静脉药物，被誉为最强的抗血小板药物之一，而抗血小板作用越强，出血风险越高，因此如何安全使用GPI 显得尤为重要。
本文摘录和总结最新专家共识和研究，供大家参考。
1. GPI 使用方法目前临床上常用的GPI 主要有两种，分别为替罗非班和依替巴肽。
（1）替罗非班有两种给药途径——静脉和冠状动脉。
①静脉内用法：PCI 患者：起始 10～25 μg /kg(3 min 内) 静推，维持 0.075～0.15 μg/kg/min 静滴 36 h，可适当延长；非 PCI 患者：起始0.4 μg/kg/min 静滴 30 min，维持0.1 μg/kg/min 静滴 48～108 h。
②冠状动脉内用法：冠脉造影→给药（导丝通过病变后或球囊扩张前）→支架植入。
10～25 μg/kg 推注，可分次推注，后0.075～0.15 μg/kg/min 静滴36 h 或适当延长。
注意：肌酐清除率＜30 mL/min 时以上两种给药途径剂量均减半。
（2）依替巴肽只有一种给药途径——静脉。
静脉内用法：ACS 患者术前180 μg/kg 静推，2.0 μg/kg/min 维持静脉输注，直至出院或开始行冠状动脉旁路移植术( CABG)，总时程 72 h；ACS 患者 PCI 术前180 μg/kg 静推，2.0 μg/kg/min 维持静脉输注，首剂静推后 10 min 再次180 μg /kg 静推，静脉输注持续至出院，至少 12 h，最长 18～24 h。
注意：肌酐清除率＜50 mL/min 时以180 μg/kg 静推，继之维持1.0 μg/kg/min 静脉输注。
2. GPI 特点（1）作用于血小板聚集的最后共同通路，抗血小板作用强；（2）半衰期短，需持续静脉输注；（3）达峰迅速，＜30 min；（4）与受体可逆性结合，停药后血小板功能恢复快（停药4～8 h 后恢复）；（5）相对安全性高，适合反复使用。
血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用
结果已预示AMI支架植入辅助Abc治疗有好处， 改变了室壁的局部运动，减少死亡/MI/急症 血管再形成(30天时2% 对9%)。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
二、GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂与支架
Abc本身或支架植入合用Abc 在PCI中都 有较高的疗效。 PTCA也会由于Abc 而获得益处。 由于支架植入比单纯PTCA非MI率高，应 用Abc 可防止它的发生，尤其是对那些 老年、心功能差或合并糖尿病的病人。 支架和PTCA等PCI都应重视抗血小板治疗。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA
6个月死亡/MI/血管再成形率
EPIC研究：阿西单抗－27%，安慰剂－35% CAPTURE研究：阿西单抗－31%，安慰剂－ 30.8%； EPILOG研究：22.8%(阿西单抗)对25.8%(安 慰剂)，p=0.07。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
三、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与AMI介入治疗
EPIC：观察直接或补救PTCA的病人，Abc 弹丸注射＋输注可有效地减少病人1和6 个月心肌缺血事件。 RAPPORT：评价了Abc用于MI病人行PTCA 的辅助治疗。Abc采用标准的体重调节方 式弹丸注射，然后输注12h，肝素维持 ACT≥300s。
12
15.3
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
二、GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂与支架
一些临床观察已发现支架植入如果 合用Abciximab ，可以降低冠状动 脉事件的发生率，然而远期效果还 需进一步观察。
血小板GPIIBIIIA受体拮抗剂替罗非班
血栓素A2： 它是由血小板表面自己被激活（破坏、病变等） 释放出来、经一系列化学演化而成的一种强的血栓形成的致聚物质；
胶原： 是一种强的致聚剂，其特点是聚集不可逆。
凝血酶：是强的聚集剂。 呈剂量依赖性。
（3）释放：是指血小板受刺激后将储存在致密体、溶酶体等内的许 多物质排泄出来的生理过程。 释放的主要物质是ADP,5—HT,Ca2,+ATP,血小板因子4,vWF纤维 蛋白原，血小板因子5等。 上述物质有的参与凝血，有的参与血栓形成。
（2） 心肌梗塞的主要症状： 疼痛：性质、部位与心绞痛相似。但程度和持续时间长； 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高等； 胃肠道症状；恶心、呕吐、腹胀、 心率失常： 低血压和休克 心力衰竭：可在病后不同时间发生。
8
心绞痛时的心电图特点： 诊断手段非常多（如心电、心电图负荷试验、连续心电图监测、 放射性核素检查、造影等），但常用的、简便的是心电图。 心绞痛发作时的心电图表现为； 暂时性缺血可引起ST段 移位,内膜下缺血常见ST 段压低，有时 出现 T 波倒置，在平时 T 波持续倒置的病人，发作时可变为直立。 变异型心绞痛发作时，常见有关导联ST段 抬高。
（ 2 ） 另外一组国内研究结果如下: 30天内心血管事件(顽固性缺血/心肌梗死/死亡)的发生 率降低52.6%.
（3 ） 以心电图做指标，合用替罗非班可以缓解ACS患者ST 段下移和 T波的倒置的心肌缺血的表现。
（4） 以血小板聚集率做指标合用替罗非班可以血小板聚集 率。(见下表)
须指出的是：心电图诊断虽说是常用的方法，但它是间接的办法，是 根据电信号来推测心肌的患病情况，难免有所误差； 目前，诊断缺血性心肌病的所谓“金标准”是冠状动脉造影，它能 准确的诊断病变的部位和供血不良的程度。
GP IIb-IIIa 受体拮抗剂研究新进展09[1].11.10
![GP IIb-IIIa 受体拮抗剂研究新进展09[1].11.10](https://img.taocdn.com/s3/m/51ce7bedb8f67c1cfad6b82e.png)
对极高危患者推荐行紧急 PCI( 2h内） 2h内）
肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min） ⑨ 肾功能不全（肾小球滤过率PCI(72h内） ） 对中/ 对中/高危患者推荐行早期 PCI(72h内）
2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南
PCI术的药物治疗： 术的药物治疗： 术的药物治疗
Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ
结
论
对On-TIME 2试验的两个研究阶段进行综合分析的结果显示在 On2试验的两个研究阶段进行综合分析的结果显示在 STEMI患者中 早期院前给予替罗非班可导致显著的ST段回落 STEMI患者中，早期院前给予替罗非班可导致显著的ST段回落， 患者中， 段回落， 心肌梗死终止的比例明显增高。 心肌梗死终止的比例明显增高。 另外，临床结果发现替罗非班组患者 PCI术后心血管事件发生率 PCI术后心血管事件发生率 另外， 显著降低，而患者的出血发生率没有明显的增加， 显著降低，而患者的出血发生率没有明显的增加，因此提高了临 床的净获益，但仍需进行严密监测。 床的净获益，但仍需进行严密监测。 在症状发生后院前早期给予替罗非班治疗尤其有效，因此，不应 在症状发生后院前早期给予替罗非班治疗尤其有效，因此， 延迟至患者在到达导管室后才给药。 延迟至患者在到达导管室后才给药。
B
B
B
2007年 ESC和ACC/AHA指南的比较
70%
2.2
60%
3.4
50%
5.9 8.0
10 15 20
死亡/再次 紧急TVR/卒中 大出 卒中/大出 死亡 再次MI/紧急 再次 紧急 卒中 血的联合发生率
40% 0 5
25
Time (days)
• 症状发生后早期诊断（< 75 min）的患者的 MACE 与安慰剂组相比有显著性差异 症状发生后早期诊断（ min） • 症状发生后晚期诊断（> 75 min）的患者的 MACE 与安慰剂组相比无显著性差异 症状发生后晚期诊断（ min） • 症状发生后早期诊断并给以替罗非班预治疗的获益最大
血小板膜糖蛋白Ⅱb
血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在AIS中的应用进展刘茹慧1，2，梁志刚2，徐璐瑶2，詹焱1，21 滨州医学院第二临床医学院，山东烟台264003；2 青岛大学附属烟台毓璜顶医院神经内科摘要：急性缺血性脑卒中（AIS）是脑卒中最常见的类型，具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率等特征。
抗血小板治疗一直是AIS急性期和二级预防的重要手段。
传统的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷，治疗AIS具有较好的临床效果，但由于可增加出血风险，限制了其临床应用。
血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是一类新型的抗血小板药物，可通过阻断血小板聚集的最终共同通路，发挥强效抗血栓作用。
目前，阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽三种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂已被批准用于临床。
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂单独治疗，或联合静脉溶栓治疗，或联合血管内治疗，在预防AIS进展、抑制支架血栓形成、改善功能预后和降低病死率等方面均展现出了较好的临床效果。
但GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可能会导致血小板减少症和出血等并发症，治疗期间需密切监测血常规和凝血功能，以提高其用药安全性。
关键词：急性缺血性脑卒中；血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；静脉溶栓；血管内治疗doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2024.13.026中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2024）13-0107-04近年来，随着人口老龄化加剧，脑卒中已经超过恶性肿瘤，成为我国居民的第一位死亡原因。
急性缺血性脑卒中（AIS）是最常见的脑卒中类型，约占我国脑卒中的82.6%［1］。
血小板活化在AIS血栓形成中起着关键作用。
因此，快速有效地抑制血小板活化成为AIS全程管理的重要手段。
传统的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷，治疗AIS具有较好的临床效果，但由于可增加出血风险，限制了其临床应用。
血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是一种新型的抗血小板药物，可通过阻止血小板整合素αⅡbβ3与纤维蛋白原结合，进而抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集。
PCI术前、术中和术后
冠状动脉介入治疗引起斑块破裂和内膜撕裂．引 起血小板聚积和不同程度的血栓形成。
因血液的高凝状态、血栓和〔或〕斑块脱落及血 小板在微循环异常激活与黏附等原因，可能导致 已开通血管的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭 塞，进而影响临床预后。
血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血 管再闭塞的发生。参与PCI后再狭窄过程。
ADP受体拮抗剂－氯吡格雷
首负荷300mg，以后每日75mg维持 临床评价： 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血
小板作用强而持久, 通常停药后再持续 7-10天。 价格高〔氯吡格雷20元/天，600元/月〕
氯吡格雷抵抗：
正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还 没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的 为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括 没有到达它的药理学效果的患者〔用血小板功 能试验界定〕和“治疗失败〞〔接受氯吡格雷 治疗的患者有“再发事件〞〕。估计氯吡格雷 抵抗的发生率为4％～30%。
Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1
PCI血栓形成主要机制
组织因子
凝血酶生成
血小板激活
黏附分子
血管壁炎症反响
血小板在动脉血栓形成中的作用 血小板聚集：为血栓形成的前提和核心，
凝血系统激活的前提和核心。 没有血小板激活，就没有血栓形成 抗血小板治疗：是ACS的首要治疗措施之一。
一些小规模研究结果说明根据测定血小板功能 界定的“氯吡格雷抵抗〞者，可能有更高的血 栓事件风险。
氯吡格雷的药效学〔75mg〕
参数
起效时间
2小时
ADP诱导的血小板聚集的
40～60％
最大抑制率
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介入非介入患者中的应用
•DM=diabetes mellitus. •Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.
Early invasive Rx
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介 入非介入患者中的应用
•Benefit of GP IIb/IIIa Blockade in ACS •Meta-Analysis of Six Major Trials (31,402 Patients)
w UA/NSTEMI的高危患者行PCI，应给予静脉内GPIIb/IIIa 拮抗剂（ I/A ）
w 对于选择保守策略的UA/NSTEMI患者，可应用依替巴肽 或替罗非班进行抗凝治疗（Ⅱb/B）
w 阿昔单抗不应当应用于不准备行PCI的患者（Ⅲ/A）
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介 入非介入患者中的应用
•EPIC •CAPTURE •RESTORE •RAPPORT •EPISTENT •ERASER •EPILOG •ISAR-2 •ADMIRAL •CADILLAC-S •CADILLAC-P •Petronio •Tamburino •ESPRIT •Overall
•1997 •1997 •1998 •1998 •1999 •1999 •1999 •2000 •2001 •2002 •2002 •2002 •2002 •2002
•Anti GPIIb/IIIa
better
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介 入非介入患者中的应用
GP IIb/IIIa Inhibitors in UA/NSTEMI:
Death or MI at 30 Days
•Study (n)
•Placebo •IV GP IIb/IIIa
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在急性冠脉综合征应用研究的进展
·综 述·血小板糖蛋白ＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂在急性冠脉综合征应用研究的进展基金项目：上海申康市级医院适宜技术推广应用项目（ＳＨＤＣ１２０１２２１０）作者单位：上海交通大学医学院附属第三人民医院心脏科，上海市 ２０１９９９通讯作者：张俊峰，Ｅ-ｍａｉｌ：ｊｆｚｈａｎｇ＿ｄｒ＠１６３ ｃｏｍ朱建兵，张俊峰摘要：血小板糖蛋白ＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂（ＧＰＩ）通过占据ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体的结合位点，阻碍纤维蛋白原与其结合，进而抑制血小板聚集，是迄今最强、最具应用价值的抗血小板药物。
本文综述其在ＡＣＳ应用的安全性和有效性研究进展。
关键词：血小板糖蛋白ＧＰⅡｂ－Ⅲａ复合物；血小板聚集抑制剂；急性冠状动脉综合征文章编号：１００８-００７４（２０１５）０１-８８-０４中图分类号：Ｒ５４１ ４０９文献标识码：ＡＤｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－００７４．２０１５．０１．２６ＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｐｌａｔｅｌｅｔｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎＩＩｂ／ＩＩＩａｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｉｎａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎ-ｄｒｏｍｅ／ＺＨＵＪｉａｎ-ｂｉｎｇ，ＺＨＡＮＧＪｕｎ-ｆｅｎｇ／／ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｉｒｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＣｏｌ-ｌｅｇｅｏｆＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ，２０１９９９，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺＨＡＮＧＪｕｎ-ｆｅｎｇ，Ｅ-ｍａｉｌ：ｊｆｚｈａｎｇ＿ｄｒ＠１６３.ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔ：Throu g h occu py in g bindin g site of g l y co p rotein IIb ／IIIa rece p tor ，p latelet g l y co p rotein IIb ／IIIa inhibitor （GPI ）inhibit the combination of fibrino g en and the rece p tor ，then inhibit p latelet a gg re g ation.GPI is the most p owerful anti -p latelet dru g and p ossesses a pp lication value in ACS now.This article made an overview on the newest research p ro g ress of safet y and effectiveness of GPI in ACS.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Platelet g l y co p rotein GPIIb－IIIa com p lex ；Platelet a gg re g ation inhibitors ；Acute coronar y s y ndrome Ｓｕｐｐｏｒｔｅｄｂｙｆｕｎｄｐｒｏｊｅｃｔ：Shan g hai Shenkan g munici p al hos p ital a pp ro p riate technolo gy p romotin g and a pp lication p ro j ect （SHDC１２０１２２１０） 急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是一组由急性心肌缺血缺氧引起的临床综合征，主要包括ＳＴ段抬高的ＡＣＳ（ＳＴ-ｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏ-ｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＳＴＥＭＩ）和非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ（ｎｏｎ-ＳＴｅｌｅ-ｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＮＳＴＥＭＩ）两大类。