易制毒化学品领用申请表.
易制爆化学试剂申请表
年 月 日
国有资产与实验室治理处意见
签名： 单位盖章
年 月 日
保卫处意见
签名： 单位盖章
年 月 日
本表一式三份，各相关部门Hale Waihona Puke 留档一份。易制爆化学试剂申请表
申请使用单位〔实验室地址〕
申请人〔老师及联系电话〕
领取人〔姓名及电话〕
申请使用易制爆化学品
品名
规格型号
数量
用途
单位负责人意见
我部门保证将购用的易制爆化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造爆炸品，不挪作他用，不私自转让，并强化易制爆化学品治理，落实专人治理、专用库房和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制爆化学品流入非法渠道，或造成其他不良影响或事故，我部门将承当相关责任和接受相应处分。
易制毒申请表
申请编号： 受理编号： 申请日期：2016.1.29 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书第三类√ 生产 经营√许可 备案√ 许可证变更申请单位福建省尤溪县顺发贸易有限公司 经 办 人 郑明取 联系电话 传 真填写日期 2016.1.29国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒化学品申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类经营许可申请单位：经办人：联系电话：传真：填写日期：国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒申请表及填写说明
受理编号: 受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项：第一类匚 第二类匚 第三类匚 生产匚 经营匚许可匚备案匚许可证变更口申请单位 _____________________________________ 经办人 _______________________________________ 联系电话 _____________________________________ 传 真 ________________________________________ 填写日期 _____________________________________国家安全生产监督管理总局制样申请编号: 申请日期:目录填写说明表 1 申请单位基本情况表表 2 生产许可（备案）申请表表 3 经营许可（备案）申请表表 4 变更申请表表 5 审查意见表表 6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1〜表6为基本表，表7〜表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期、”“受理编号、”“受理日期”和“5表、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1〜表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7〜表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类” “生产”和“许可”的方框中打“V”并使用表2、表6、表7、表9、表10、表11 、表12 进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三、“生产”和“备案”的方框中打“V”并使用表2、表6、表12 进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”“经营”和“许可”的方框中打“V”并使用表3、表&表&表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三、“经营”和“备案”的方框中打“V”并使用表3、表6、表12 进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类、“生产”或“经营许可证变更”的方框中打“V”并使用表表4、表 6 进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
危险化学品领用申请单
危险化学品领用申请单
申请单位：填单日期：年月日
化学品学名
所属类别*
附
别名计划用量
申请理由（要求：简要说明使用的依据；并提供有关实验项目、反应流程、反应用量的说明。
可另附纸张）
申请单
位责任人意见责任人：盖章
主管
领导
意见
负责人：盖
章
本
表
一
式
三
联
（
申
请
单
位
、
保
卫
处
、
资
产
与
实
验
室
管
№
附：危险化学品分类。
1、爆炸品； 2、压缩气体和液化气体； 3、易燃液体； 4、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品； 5、氧化剂和有机过氧化物； 6、有毒品； 7、放射性物品； 8、腐蚀品。
易燃、易爆化学品领取申请单
身份证号码
联系电话
导师
实验室地址
领用人（签字）：导师（签字）：
时间：______年____月____日
钾
34
重铬酸钠
14
镁
35
重铬酸钾
15
锌
36
重铬酸铵
16
锆
37
六亚甲基四胺
17
磷
38
二硝基苯酚
18
硫
39
甲胺溶液
19
硼氢化钠
40
水合肼
20
硼氢化钾
41
硝基甲烷
21
过氧化钠
42
硝基乙烷
注：1、领取数量为必填项，必须打印，数量手写和涂改无效，规格可不填，以库存为标准；
2、本表信息不得改动，改动无效。
使用人信息（必填）：
序号
品名
规格
领取数量
序号
品名
规格
领取数量
1
硝酸
500ml
2
22
硝酸钠
2
发烟硝酸
23
硝酸钾
500g
1
3
过氧化氢
500ml
2
24
硝酸铯
4
高氯酸
25
硝酸镁
5
氯酸钠
26
硝酸钙
6
氯酸钾
27
硝酸钡
7
高氯酸钠
28
硝酸锶
8
高氯酸钾
29
硝酸镍
9
高氯酸铵
30
硝酸银
10
高氯酸锂
31硝酸锌11来自锂32硝酸铅
12
钠
33
硝酸胍
13
易燃、易爆化学品领取申请单
易证编第号易制毒化学品领用证明
易证编第号
易制毒化学品领用证明
资产设备管理处：
我单位实验室因教学（科研）需要，现申请领用：（填写品名、规格、纯级、数量）
1 、、、。
2 、、、。
3 、、、。
由我单位同志持证明和教学（科研）经费本前去办理相关手续。
我单位保证将以上易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位愿承担全部责任。
领用人身份证号：
电话： _______________ 手机：_____________________
领用单位签字、盖章：
年月日
备注：1、首次领用须携带领用人身份证原件及复印件一张；2、办理易制毒领用手续者必须是我校在岗教职人员；3、各院系实验室由院系实验室主管领导签字，其他实验室由实验室负责人签字。
危险化学品和易制毒化学药品领用登记表汇编
（1）价格低300Байду номын сангаас以下918%名称
5、就业机会和问题分析
在我们学校大约有4000多名学生，其中女生约占90%以上。按每十人一件饰品计算，大概需要360多件。这对于开设饰品市场是很有利的。女生成为消费人群的主体。药品
编号
实验名称
实验日期
领取
数量
领取人
保管人
备注
5、就业机会和问题分析危险化学品和易制毒化学药品领用登记表
300元以下918%学科：
（四）DIY手工艺品的“个性化”
为了解目前大学生对DIY手工艺品制作的消费情况，我们于己于人2004年3月22日下午利用下课时间在校园内进行了一次快速抽样调查。据调查本次调查人数共50人，并收回有效问卷50份。调查分析如下：据调查统计在对大学生进行店铺经营风格所考虑的因素问题调查中，发现有50%人选择了价格便宜些，有28%人选择服务热情些，有30%人选择店面装潢有个性，只有14%人选择新颖多样。如图（1-5）所示药品
中国药科大学第三类易制毒化学品申领单
规格
申领数
核发数
编号
领用单位
院（系）所（室）
领用人
联系电话
身份
证号
领用单位地点
负责人
（签名）
领用人承诺
我们将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度，切实做好第二、三类易制毒化学品的申领、存贮、使用、标识、处置等工作，建立化学品台帐，并及时更新，坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生，确保安全。
领用人签名：
发料人
发料日期
注：1.本单一式贰份，物资供应中心、领用单位各留一份。2014版
2.本表中除了签名栏目外，其它栏都要求用计算机填写打印，不得涂改。