高血压合并糖尿病：三种用药方案供选择
高血压合并糖尿病：三种用药方案供选择
降压治疗须根据血肌酐水平，考虑选择ACEI、ARB或CCB
文 赵连友（中国医师协会高血压专业委员会主任委员、第四军医大学唐都医院心内科教授）
糖尿病像是高血压的“帮凶”，可加重患者小动脉损害，不但使心、脑血管的损害“雪上加霜”，而且特别容易伤害肾、眼等组织器官。由于病情发展快且隐蔽，早期往往没有病症，容易被忽视，当患者有自觉症状时已是中晚期。
流行病学调查显示，约有60%～70%糖尿病患者伴有高血压。因此，建议高血压合并糖尿病的患者无论病史多长，都应定期到医院进行肾功能和眼底检查。
【病例介绍】万女士48岁，身高156cm，体重67kg，体重指数（BMI）28，血压168/104mmHg，心率67次/分。患者诉其血压长期得不到控制，时高时低，有时下午头晕便自行服用降压药。有糖尿病病史，从不吸烟，无饮酒嗜好。平日口重，每日体力活动总量尚可。
初步诊断：原发性高血压，2型糖尿病。
检查发现：视网膜小动脉中度狭窄，出现动脉交叉压迫症，属于Ⅱ级高血压眼底改变。血肌酐1.4mg/dL（124μmol/L），24h白蛋白尿200mg，属于糖尿病肾病2期。
最后诊断：原发性高血压，Ⅱ级高血压眼底改变；2型糖尿病，糖尿病肾病2期。
【病例解析】
1.为什么会造成眼底动脉损害？
高血压对脏器的损害，在早期阶段可表现为不同程度的小动脉损害。眼底是人体小动脉分布最密集的器官之一，经普通的眼科检查可直接判断病变的情况，并由此推测其他器官小动脉的病变程度。高血压引起的眼底小动脉损害可表现为血管变细、扭曲、出血、渗出等不同形式，同时造成眼底组织如黄斑、视乳头缺血缺氧性损害。目前临床按损害程度由轻到重将高血压眼底改变分为4级（见图），级别越高，损害越重，高血压的危险性越大。Ⅳ级眼底改变的患者，其存活期一般不超过5年。
万女士“视网膜小动脉中度狭窄，出现动脉交叉压迫症”，属高血压Ⅱ级眼底改变。这与她血压长期控制不达标有密切关系，其眼底改变程度还不是很严重，目前对视力无影响，但应高度重视，要严格控制血压、血糖，防止眼底损害病情进一步加重。
另外，糖尿病也是造成患者视网膜血管损害的因素之一。糖尿病视网膜是最常见的微血管并发症，其发病率与糖尿病病史和血糖控制水平等因素有关。如果血糖控制不好，病史超过10年，半数以上的患者会有不同程度的视网膜病变，且糖尿病视网膜病是糖尿病致盲的主要原因之一。
2.为什么会造成肾功能的损害？
长期高血压可使肾小动脉血管壁变硬，血管狭窄，当血管口径只有正常的30%时，会刺激体内过量分泌肾素，从而引起肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）发生反应，产生血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ有强烈的血管收缩作用，能使醛固酮分泌增多，从而减少肾脏对水分的排出，增加血液总量，使血压进一步升高。血管越窄，肾素等激素产生得越多，血压水平就越高，“肾素－血管紧张素－醛固酮－高血压－肾素”形成恶性循环。
若病情得不到有效控制，血管管腔狭窄加重，肾组织长期缺血缺氧，可出现肾萎缩，使肾脏失去正常功能，最终导致肾功能衰竭，引发尿毒症。所以，高血压合并肾功能损害的患者在选用降压药物时，应考虑药物是否对肾素等激素引起的恶性循环有阻断作用。
糖尿病肾病又称肾小球硬化症，约20%的2型糖尿病患者发生肾病。肌酐和蛋白尿是肾功能的重要指标，在血生化和尿常规中就可以检查，一旦确诊肾脏损害，须检查肾功能。肾功能检查的结果有利于全面了解肾脏的损害程度，为诊断提供准确依据。万女士血肌酐1.4mg/dL（124μmol/L），24h白蛋白尿200mg，提示她有轻度肾功能的损害，属于糖尿病肾病2期。处在这一期的患者，运动后会出现微量白蛋白尿，超滤状态仍存在，但万女士的病情现在还处于可以逆转的阶段，只要积极治疗，便能恢复。
【治疗原则】万女士的血压水平属于2级高血压，存在微量白蛋白尿和血肌酐检查异常，合并糖尿病，且有高血压眼底改变。因此，按照危险分层的分层标准，她属于高血压高危组患者。像万女士这样高血压合并糖尿病患者，血压应控制在达标水平，即130/80mmHg以下，合并肾脏损害有蛋白尿（24h尿蛋白＞1000mg）的患者，血压控制须更严格，应控制在126/76mmHg以下。此外，由于万女士还有轻微的肾损害，通常要联合用药。在降压达标的同时，考虑其他降压之外的益处，即要求所用降压药物有保护眼底小动脉和肾小球动脉的作用。血肌酐＜2.5mg/dL的患者，首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物，如果使用8～12周后血压仍未达标，可以考虑联合钙拮抗剂（CCB）。并且要严格控制血糖和血脂水平，改变不良生活方式。若血肌酐＞3.0mg/dL，应停用ACEI及ARB，可选择CCB，合用袢利尿剂。
现列出3种治疗方案，可根据患者自身的经济条件，选择相对应的高级、中级、初级方案。这类患者在降压治疗的同时，还要严格控制血糖水平，同时密切监测肝肾功能。具体降糖方案不在本文叙述。
初级治疗方案
若血肌酐＜2.5mg/dL时，ACEI可选用国产卡托普利25～50mg/次，2次/日；联合复方降压片1～2片/次，3次/日，血压下降后，持续稳定者可逐渐递减剂量，给予持续维持量1片/次，1～2次/日。
若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB与袢利尿剂联合用药。CCB可选用国产尼群地平10～20mg/次，3次/日；或国产氨氯地平5～10mg/次，1次/日；或国产非洛地平5mg/次，1次/日；或国产拉西地平4mg/次，1次/日。袢利尿剂可选用国产呋塞米20mg/次，1～2次/日。
中级治疗方案
若血肌酐＜2.5mg/dL时，如果是2型糖尿病患者，首选ARB，可选用国产缬沙坦80～160mg/次，1次/日，或坎地沙坦4～8mg/次，1次/日。如果是1型糖尿病患者，首选ACEI，可选用国产卡托普利12.5～50mg/次，2～3次/日；或国产贝那普利10mg/次，1～2次/日。如果8～12周后血压仍未达标，可联合CCB，可选用国产尼群地平10～20mg/次，3次/日，或国产氨氯地平5～10mg/次，1次/日；或国产非洛地平5mg/次，1次/日。
若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB与袢利尿剂联合用药。袢利尿剂可选用国产呋塞米20mg/次，1～2次/日。
高级治疗方案
若血肌酐＜2.5mg/dL时，如果是2型糖尿病患者，首选ARB，可选用外资生产的氯沙坦50～100mg/次，1次/日；或缬沙坦80～160mg/次，1次/日；或厄贝沙坦150～300mg/次，1次/日。如果是1型糖尿病患者，首选ACEI，可选用外资生产的贝那普利10～20mg/次，1～2次/日；或培哚普利4～8mg/次，1次/日。如果8～12周后血压仍未达标，可联合CCB，可选用外资生产的硝苯地平控释片30mg/次，1次/日；或氨氯地平5～10mg/次，1次/日。
若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB与袢利尿剂联合用药。袢利尿剂可选用国产呋塞米20mg/次，1～2次/日。
为什么首选ACEI或ARB？
ACEI和ARB长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，并可降低糖尿病肾病和其他肾实质性损害，并能增加机体对胰岛素的敏感性。ACEI对治疗1型糖尿病肾病，ARB对治疗2型糖尿病肾病有益。ACEI、ARB有利于防止肾病进展，当血肌酐＜2.5mg/dL（221μmol/L）时，首选ACEI，因其对减少蛋白尿及延缓肾脏病变的进展有利。另外，文中提到的降压药对糖尿病药物无影响。
糖尿病合并高血压降压药物选择
糖尿病合并高血压降压药物选择
标签： 糖尿病；高血压；降压药
高血压病与糖尿病均为最常见的心血管疾病因素，且常同时并存。两者合并存在使心血管疾病的死亡率增加2~8倍，糖尿病人群中高血压的患病率是普通人群的1.5~3倍[1]。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%，微血管病变下降37%，心肌梗死（MI）下降44%；而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点下降12%，微血管病变下降25%，心肌梗死下降16%，因此，严格控制血压比强化血糖更为重要[2]。
1 高血压伴糖尿病的降压目标
在JAC和欧州高血压指南中，关于血压的控制强调糖尿病患者降压治疗的主要目标是尽一切可能使血压低于130/80 mmHg，这是对所有的高血压伴糖尿病患者的总体目标，如果尿蛋白大于1 g/d，则血压应控制到低于125/75 mmHg，理想的血压是个体能耐受的最低血压，以尽可能地降低心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率[3]。
2 降压药物的选择
2.1 利尿剂
噻嗪类利尿剂长期治疗确实存在影响血脂、血糖、血尿酸代谢的问题，主要见于大剂量时，降压作用和药物不良反应呈剂量依赖性。但是使用小剂量噻嗪类利尿剂能明显提高ACEI及β-受体阻滞剂的降压效果，特别是在水钠潴留的患者，可使利尿剂的不良反应降到最低程度，并可使部分利尿剂的不良反应也得到纠正。目前认为，吲哚类利尿剂（寿比山）是一种兼有利尿和钙拮抗作用的药物，它经肾及胆汁排泄，对肾脏病人较适用，对糖和脂肪代谢无影响，可作为糖尿病高血压选用的一线药物。
2.2 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
ACEI有良好的降压效果，对糖、脂肪代谢和肾功能均无不利影响，目前是糖尿病高血压的首选药物。它可增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，使脂蛋白、总胆固醇及极低密度脂蛋白胆固醇下降，同时可减少降糖药物的剂量。通过使肾小球出球小动脉扩张，改善入球小动脉阻力，降低肾小球毛细血管压，减少动脉粥样硬化的危险因素，防止和延缓糖尿病肾病的发生，延缓肾功能减退及视网膜病变的发展。其代表药物是卡托普利。卡托普利预防计划（CAPPP）试验随机分为卡托普利治疗（噻嗪类或β-受体阻滞剂）组，其中糖尿病患者572例（占5%）。糖尿病亚组的结果表明，卡托普利治疗组的主要混合终点减少了41%，MI减少了66%，心血管事件减少了33%，总病死率降低了46%[4]。本类药物较适用于
高血压用药
用药选择
能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等。上述六类主要降压药物中：
(1)合并有心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。
(2)老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
(3)合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACE抑制剂。
(4)心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或ACE抑制剂(尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者也可选用计通道阻滞剂量。
(5)对伴有脂质代谢异常的患者可选用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂利尿剂量
(6)伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂，可选用甲基多巴西
(7)对合支气管哮喘、抑郁症、糖尿病着不宜用β受体阻滞剂;通风患者不宜用利尿剂;合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
在降压治疗过程中应遵循4项原则：
(1)开始治疗时,使用小剂量药物以减少不良反应。
(2)合理的药物联合,以达到最大的降压效果。
(3)尽可能使用长效降压药,以提高治疗依从性和减轻血压波动。
(4)要求白昼及夜间稳定降压,可用动态血压方法监测。
降压目标及应用分子
由于血压水平与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此，有效的治疗必须使血压降至正常范围，即降落道路140/90mmHg以下，老年人也以此为标准。对于中青年患者(<60岁)，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg以下。
原发性高血压诊断一旦确立，头长需要终身治疗(包括非药物治疗)。经过降压药物治疗后，血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药的剂量，但一般仍需长期用药，中止治疗后高血压仍将复发。
此外，长期服药治疗者突然停药可发生停药综合征，即出现血压迅速升高，交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、心动过速等;合并冠心病者，可出现心肌缺血发作及严重心律失常。
糖尿病患者选择降压药物的顺序及为何要首选普利类降压药
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糖尿病患者选择降压药物的顺序及为何要首选普利类降压药
作者：杨 玺
来源：《中国社区医师》2009年第03期
糖尿病患者选择降压药物的顺序
糖尿病高血压患者该如何选择降压药，既能积极控制血压，又不会引起血糖的增加呢?几类常用的降压药对血糖的影响差别较大，伴有糖尿病的患者要审慎选择。
血管紧张素转换酶抑制剂(普利类)和血管紧张素II受体拮抗剂(沙坦类)是高血压合并糖尿病的安全有效的首选药物。普利类一方面可以扩张肾小动脉，降低肾小球压力，减少尿中的蛋白；一方面又能提高胰岛素的敏感性，有利于控制血糖。大量研究证明，普利类对控制新发糖尿病有较好的作用。普利类药物主要有卡托普利(开博通)、依那普利(依苏)等。沙坦类可增强胰岛素对葡萄糖的反应，同时保护肾脏，还能预防糖尿病和心脑血管疾病，主要有缬沙坦(代文)和氯沙坦(科素亚)等。
钙拮抗剂(地平类)有良好的降压作用，对糖代谢并无影响，广泛应用于高血压、冠心病、脑血管病的治疗。此类药物也可作为糖尿病合并高血压病患者进行降压治疗的首选药物，对人体内的糖代谢无不良影响。常用的药物有硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、氨氯地平(络活喜)、非络地平(波依定)、维拉帕米缓释片(缓释异博定)等。不过临床发现，使用硝苯地平控释片(拜心同)对血糖有一定的影响。
此外，糖尿病合并高血压病的患者还应定期进行血糖监测，力争把血糖控制在理想水平。这样更有利于糖尿病合并高血压病患者的降压治疗。
糖尿病患者为何要首选普利类降压药
在2型糖尿病患者中，约有一半人忠有高血压，两病并存时，常可加速血管和微血管病变的发生和发展。患了糖尿病又合并高血压，患者需要终生控制血糖和血压。由于不少抗高血压药物对降糖治疗有一定的影响，所以患者要慎重选择降压药物。糖尿病患者为何要首选普利类降压药呢?这是因为血管紧张素转换酶抑制剂(普利类降压药)对糖尿病患者具有以下作用：①在发挥降压作用的同时，还可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，这一点对使用胰岛素控制血糖龙源期刊网
药房联合用药搭配方案
药房联合用药搭配方案
药房联合用药搭配方案是指药师根据患者的病情和所处的治疗阶段，综合考虑每种药物的药效、不良反应和相互作用等因素，提供合理、安全的药物组合方案。以下是一个具体的药房联合用药搭配方案：
1. 高血压患者：
- 硝酸甘油控释片：每天口服1片，用于降低血管紧张性，扩张冠状动脉，减轻心绞痛症状。
- 利血平片：每天口服1片，用于降低血压，减少心脏负荷。
- 司维拉唑：每天口服1片，用于预防胃溃疡，减轻使用非甾体类抗炎药物引起的胃肠道不良反应。
2. 糖尿病患者：
- 二甲双胍片：每天口服2片，用于降低血糖，增强细胞对胰岛素的敏感性。
- 瑞格列奈片：每天口服1片，用于增加胰岛素的分泌，降低空腹血糖和餐后血糖。
- 阿卡波糖片：每天口服1片，用于延缓肠道对碳水化合物的吸收，控制餐后血糖的升高。
3. 胃溃疡患者：
- 奥美拉唑胶囊：每天口服1胶囊，用于抑制胃酸分泌，减少胃酸对胃黏膜的损伤。
- 铋剂：每天口服3次，用于保护胃黏膜，促进溃疡的愈合。
- 泮托拉唑：每天口服1片，用于镇静胃肠道，减缓胃液的分泌和蠕动。
4. 哮喘患者：
- 沙美特罗替卡松吸入粉雾剂：每天吸入2次，用于预防哮喘发作，减轻气道炎症和痉挛。
- 沙美特罗吸入粉雾剂：每天吸入2次，用于扩张支气管，缓解哮喘症状。
- 氨茶碱缓释片：每天口服2片，用于扩张气道平滑肌，减轻哮喘症状。
在药房联合用药搭配方案中，药师应该注意以下事项：
- 充分了解患者的病情、病史和当前的治疗情况。
- 针对不同的疾病，选择具有不同药物作用机制的药物。
- 注意不同药物之间的相互作用，避免药物间的不良反应或药效的相互干扰。
- 监测患者的用药效果和不良反应，根据需要做出调整。
- 给患者提供关于用药方法和注意事项的详细说明，确保患者正确使用药物。
总之，药房联合用药搭配方案的目的是为患者提供合理、安全、有效的药物组合，达到最好的治疗效果。药师在制定搭配方案时应综合考虑患者的个体差异和病情特点，并提供必要的用药指导和监测。
高血压三联用药的方法
高血压三联用药的方法
高血压三联用药指同时使用三种不同类型的降压药物来治疗高血压病。这种方法通常适用于既往单一药物治疗无效的情况，也能有效地控制血压。
具体的用药方法根据患者的具体情况和医生的建议而定，常用的组合包括：
1. ACEI/ARBs（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂）+钙通道阻滞剂+利尿剂：这种组合既能减少血管收缩，还能增加尿量，降低血容量，从而有效地降低血压。
2. β-受体阻滞剂+ACEI/ARBs+利尿剂：这种组合能减轻心脏负担，放松血管平滑肌，降低血容量，从而有效地降低血压并减少心脏负担。
3. 利尿剂+ACEI/ARBs+α-受体阻滞剂：这种组合能增加尿量，减少血容量，放松血管平滑肌，降低血压。
无论哪种组合，用药剂量和用药间隔时间需要根据医生的建议来确定，同时要注意监测患者的血压和身体状况，及时处理不良反应。
高血压合并糖尿病该怎么治，这项研究说清楚了
高血压合并糖尿病该怎么治，这项研究说清楚了
糖尿病合并高血压，奥美沙坦酯联合氨氯地平优势显著。
近年来，许多研究表明，与测量传统的肱动脉血压（BP）相比，测量中心收缩压（CSBP）能更好地估计心血管（CV）风险。
实际上，CSBP对动脉僵硬和器官损伤提供了有价值的见解。比较不同治疗方案的研究发现，BP水平相当者CSBP可能存在差异，这可能导致了临床试验中CV结果与器官损害的差异。
一项针对SEVITENSION研究的事后分析研究，比较了奥美沙坦酯（OLM）联合氨氯地平（AML）与培哚普利（PER）联合AML治疗中重度高血压合并2型糖尿病患者的CSBP的疗效和耐受性。一起来看下这个研究。
01 研究介绍
这项研究共纳入了600例患者，其中随机抽取了486例患者进行治疗。在所纳入的486例有中度至重度高血压的患者中，有233例患者合并糖尿病，分别有122例和111例被随机分配接受24周每天一次的PER/AML联合治疗和OLM/AML联合治疗。
图1：随机治疗组从基线(第0周)到期末检查(第24周)的收缩压(CSBP)的绝对变化
主要终点如图显示，经过24周的治疗，与PER/AML组相比，OLM/AML组CSBP相对基线的绝对降低更为显著，进一步降低血压3.51 mmHg（95％ CI：-6.66 mm Hg～-0.36 mmHg，P＜0.0001）。
图2：所有接受OLM/AML 40/10 mg和PER/AML 8/10 mg治疗的糖尿病患者之间的24小时收缩压、日间收缩压、夜间收缩压、坐位收缩压(A)、24小时舒张压(DBP)、日间舒张压、夜间舒张压、坐位舒张压 (B)的差异。
而次要终点显示（图2），服用OLM/AML与PER/AML相比，24小时平均收缩压/舒张压下降幅度更大（分别为-11.29/-6.01
mmHg和-8.64/-4.69 mmHg）。
而服用OLM/AML后的日间收缩压/舒张压、夜间收缩压/舒张压、坐位收缩压/舒张压和CSBP也得到了相似的结果。
高血压合并糖尿病：三种用药方案供选择
高血压合并糖尿病：三种用药方案供选择
降压治疗须根据血肌酐水平，考虑选择ACEI、ARB或CCB
文 赵连友（中国医师协会高血压专业委员会主任委员、第四军医大学唐都医院心内科教授）
糖尿病像是高血压的“帮凶”，可加重患者小动脉损害，不但使心、脑血管的损害“雪上加霜”，而且特别容易伤害肾、眼等组织器官。由于病情发展快且隐蔽，早期往往没有病症，容易被忽视，当患者有自觉症状时已是中晚期。
流行病学调查显示，约有60%～70%糖尿病患者伴有高血压。因此，建议高血压合并糖尿病的患者无论病史多长，都应定期到医院进行肾功能和眼底检查。
【病例介绍】万女士48岁，身高156cm，体重67kg，体重指数（BMI）28，血压168/104mmHg，心率67次/分。患者诉其血压长期得不到控制，时高时低，有时下午头晕便自行服用降压药。有糖尿病病史，从不吸烟，无饮酒嗜好。平日口重，每日体力活动总量尚可。
初步诊断：原发性高血压，2型糖尿病。
检查发现：视网膜小动脉中度狭窄，出现动脉交叉压迫症，属于Ⅱ级高血压眼底改变。血肌酐1.4mg/dL（124μmol/L），24h白蛋白尿200mg，属于糖尿病肾病2期。
最后诊断：原发性高血压，Ⅱ级高血压眼底改变；2型糖尿病，糖尿病肾病2期。
【病例解析】
1.为什么会造成眼底动脉损害？
高血压对脏器的损害，在早期阶段可表现为不同程度的小动脉损害。眼底是人体小动脉分布最密集的器官之一，经普通的眼科检查可直接判断病变的情况，并由此推测其他器官小动脉的病变程度。高血压引起的眼底小动脉损害可表现为血管变细、扭曲、出血、渗出等不同形式，同时造成眼底组织如黄斑、视乳头缺血缺氧性损害。目前临床按损害程度由轻到重将高血压眼底改变分为4级（见图），级别越高，损害越重，高血压的危险性越大。Ⅳ级眼底改变的患者，其存活期一般不超过5年。
万女士“视网膜小动脉中度狭窄，出现动脉交叉压迫症”，属高血压Ⅱ级眼底改变。这与她血压长期控制不达标有密切关系，其眼底改变程度还不是很严重，目前对视力无影响，但应高度重视，要严格控制血压、血糖，防止眼底损害病情进一步加重。
糖尿病合并高血压患者的降压药物选择
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糖尿病合并高血压患者的降压药物选择
作者：阮景明 周京敏
来源：《上海医药》2013年第19期
临床医学院 福州 350001；2. 复旦大学附属中山医院心内科 上海 200032）
摘 要 糖尿病和高血压常合并存在，对心血管系统的危害性较大，易导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭等。对糖尿病合并高血压患者，应基于靶器官损害的程度选择降压药物。本文介绍常用的降压药物及其在糖尿病合并高血压患者治疗中的应用。
关键词 高血压 糖尿病 降压药物
中图分类号：R972.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）19-0014-05
糖尿病正成为世界范围内严重威胁人类健康的疾病之一。糖尿病患者中约有80%会发生高血压，高血压患者中有20%会发生糖尿病[1]。高血压和糖尿病同时存在、共同作用会加快对心血管系统的损害，由此导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和慢性肾脏疾病等并发症，使糖尿病患者提前病残并提高死亡风险7.2倍[2]。因此，糖尿病合并高血压患者是需要特别关注的一类降压人群。
1 发病特点
糖尿病合并高血压的发病机制与一般高血压相比更为复杂，不但与遗传、胰岛素抵抗、高血糖水平和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system， RAAS）等因素有关，还与肾功能受损有关。有些糖尿病患者在疾病发展到一定阶段后会发生血压升高，这种血压升高常与肾脏损害有关，其机制大致如下：①糖尿病初期，高血浆容量状态及高肾小球灌注使得入球小动脉不能有效收缩，导致肾小球内高压。肾小球内高压会促进肾实质损害、特别是肾小球硬化。②长期高血糖水平可致毛细血管通透性增加、血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害、肾小球硬化和肾组织萎缩。③高滤过状态得不到控制、球-管反馈机制无法充分发挥和高容量负荷状态的自身调节失效会加速糖尿病肾病进展并形成恶性循环，导致血压升高而发生高血压。糖尿病合并高血压患者的血压变化节律与一般高血压不同，其患者失去了正常的“昼高夜低”的血压波动规律，尤以收缩压负荷、夜间收缩压升高最为明显，同时血压波动增大、直立性低血压发生增加。
糖尿病合并高血压的药物选择
糖尿病合并高血压的药物选择
高血压病与糖尿病均为最常见的心血管疾病因素，且常同时并存。一项英国的前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可使糖尿病终点事件的发生率下降24%，微血管病变下降37%，心肌梗死下降44%；而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点下降12%，微血管病变下降25%，心肌梗死下降16%，因此，严格控制血压比强化血糖更为重要。
2型糖尿病高血压患者，应降压降糖，努力达标，降压达标的益处要明显大于降糖达标。ACEI和ARB是一线药物，有独立于降压以外的心血管益处，但单用1种药物常不能达到降压的靶目标值。糖尿病高血压难以控制的可能因素有：RAS和丝氨酸蛋白酶的改变、交感活性增高、亚临床抑郁症、白大衣高血压、睡眠呼吸暂停、体液容量超负荷以及继发性高血压等。在改善糖尿病高血压患者生活方式的基础上，应积极抗高血压治疗。单一用药有效率即使对轻度高血压也仅为50%～60%，目标血压越低，需联合用药的病人比例越大。为了达到目标血压，尤其糖尿病患者的血压应降到130/80mm Hg以下，多数高血压患者需联合应用2种或以上抗高血压药物。目前推荐以RAS拮抗药为基础的联合治疗。对于高血压合并糖尿病的患者，不管有无肾病，如单一用药疗效欠佳，联用ACEI与CCB较为合适，更有利于改善血管内皮功能，减少内皮素-1（合成和分泌，抑制其缩血管作用，可发挥更强的抗动脉粥样硬化作用。第三代CCB能改善胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗，而ACEI可增加胰岛素敏感性，联用有利于控制血糖，降低尿蛋白作用明显优于单用，更有利于对肾功能的保护。ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻，减轻踝部水肿。如合用血压控制仍不理想，可加用小剂量利尿药，如氢氯噻嗪或吲哒帕胺。β-受体阻滞剂可以引起血糖升高，血脂紊乱，有的尚可引起肢端循环障碍，故糖尿病、高血压者较少考虑使用。尤其是对于反复低血糖发作的1型糖尿病人，更应慎用，以免其掩盖低血糖症状。钙通道阻滞剂可用于各种程度的高血压，对糖、脂代谢影响为中性，对肾脏功能无不良影响。钙阻滞剂根据作用时间的长短可分为普通短效制剂和长效剂型药，长效缓释药作用时间为16－18小时，控释剂型药效作用在18小时以上。钙通道阻滞剂主要副作用是部分病人踝部水肿，另外值得提醒的是已禁止用心痛定口含紧急降压。
临床常用高血压药的用药选择
临床常用高血压药的用药选择
1老年收缩期高血压
首选长效钙拮抗剂CCB其次为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或利尿剂。
解释：由于老年人脑循环和其他循环系统需要在较高循环压力的情况下维持正常，需要数天才能适应对降压的自身调节，因此不能快速降压。CCB可以有效降低血压并减少心血管并发症的发生，可选用中长效CCB，避免速效胶囊。
β受体阻滞剂不适合用于一线，因为其降压疗效和减少并发症的发生程度作用较差，且可减少心输出量，增加外周血管阻力，可与利尿剂合用，更适用于年轻高血压患者。
2高血压伴左室肥厚
血流动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因素(肾上腺素，血管紧张素Ⅱ)治疗，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加利尿剂，限盐，减轻体重。
3高血压伴冠心病或心肌梗死
首选β阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，钙拮抗剂。
解释：避免降压过快引起反射性心动过速，心肌梗死应选择无内在拟交感活性作用的β受体阻滞剂。
4高血压伴心力衰竭
首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加螺内酯类利尿剂。不宜用钙拮抗剂，β受体阻滞剂(重度心力衰竭时)。
解释：心衰需要大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血，因此使用短效利尿剂。至于ACEI的话，RAAS系统激活，使血管收缩，心肌正性肌力作用增强，促交感神经末梢释放去甲肾上腺素，促醛固酮和血管加压素分泌增加，促肾上腺产生去氧皮质酮，促缓激肽释放降解，使潴钠排钾，水、钠潴留，使心肌肥厚伴心肌细胞凋亡，血管收缩，循环血容量增加从而加重心衰。ACEI通过降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢。
5高血压合并糖尿病
首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，α受体阻滞剂。可改善脂类水平和胰岛素敏感性。也可用钙拮抗剂，不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。
解释：ACEI对高血压合并早期糖尿病的患者的肾脏有保护作用。