造影剂肾病培训-对比剂肾病
造影剂肾病有哪些危害
造影剂肾病有哪些危害*导读：什么是造影剂肾病？临床医学上给造影剂肾病的定义是：除外其他原因，血管内注射对比剂三日内出现肾功能损伤。
那么造影剂肾病对人体有哪些危害呢？……什么是造影剂肾病？临床医学上给造影剂肾病的定义是：除外其他原因，血管内注射对比剂三日内出现肾功能损伤。
那么造影剂肾病对人体有哪些危害呢？造影剂肾病在普通人群中的发病率为百分之0.6到6,但在特定人群,比如老年人、糖尿病肾病、慢性肾病、慢性心功能不全、急性心肌梗死等中发病率可高达百分治二十以上,有多个高危因素人群中发病率高达百分治四十到九十。
*造影剂肾病的危险因素解析造影剂肾病的危险因素包括患者本身的因素及药物因素。
患者因素包括基础肾功能损伤、糖尿病、高龄、血液动力学的异常，药物因素包括造影剂的种类和剂量以及合并使用其他肾毒性药物。
其他还有高胆固醇血症、肝硬化、脓毒血症、冠脉搭桥术、冠脉再灌注延长等。
*第一、肾功能不全肾功能损害是造影剂肾病的独立危险因素。
造影剂肾病共识工作组认为: Scr 水平女性≥1. 0mg/ dl, 男≥1. 3 mg/ dl 时造影剂肾病危险增加。
CKD3b、4、5 期患者和eGFR45ml/min 的患者进行增强CT 检查有发生造影剂肾病的危险。
*第二、糖尿病以往研究表明在所有的危险因素中,?糖尿病合并慢性肾病是最重要的危险因素。
造影剂肾病在糖尿病患者中的发病率百分之5.7到29.4,可能与其高发病率以及心血管并发症的病谱广有关。
许多研究证实, 无肾功能不全的糖尿病患者发生造影剂肾病的风险与普通人群无明显差异, 但是糖尿病肾病发生造影剂肾病风险是单纯肾功能不全者的两倍。
比较严重的是糖尿病肾病发生造影剂肾病后出现少尿而需要血液透析的发生率是在造影剂肾病研究中最高的。
*第三、充血性心力衰竭充血性心力衰竭也是造影剂肾病的危险因素之一, 尤其是心功能≥Ⅲ?级或左心室射血分数减少者。
*第四、主动脉球囊反搏使用主动脉球囊反搏对造影剂肾病的影响比较复杂，可能的机制包括：使用主动脉球囊反搏是血流动力学不稳定的标志，是围手术期并发症的标志，也是严重动脉粥样硬化性疾病的标志。
造影剂肾病-孙英杰
糖尿病足的Wagner分级法
临床表现
• 0级有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡 • 1级表面溃疡，临床上无感染 • 2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿 或骨的感染 • 3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 • 4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背） • 5级全足坏疽
病例
化验结果：Hb 90g/L，ALB 35g/L，Scr 110μmol/L，血钾 3.6mmol/L 血管超声：双下肢血管广泛粥样斑块、狭窄 内分泌科、消化科、骨科、介入血管科会诊。
预防
• 迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚 无特效治疗方法。 • 重在预防 • 危险评估，核查使用造影剂的适应症 • 对造影剂肾病进行危险分层
CIN危险分层
CIN中国专家共识（2012），高 危因素
1.肾功能不全（Scr水平升高），有慢性肾脏病史， MDRD公式估算eGFR< 60 ml· min-1· 1.73m-2； 2.糖尿病肾病； 3.血容量不足； 4.慢性心力衰竭； 5.使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏 血液动力学的药物（如非甾体类药物）； 6.低蛋白血症、低血红蛋白血症； 7.高龄（年龄>70岁）； 8.低钾血症； 9.副球蛋白血症； 10.72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对 比剂。
发病机制
• 肾脏血流动力学改变 造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血 液流动速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓 质部缺血,导致GFR的下降。 • 肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓 质内引起的高渗状态，导致的肾小管上皮 细胞坏死；氧化应激反应导致血管内皮损 伤。
发病机制
• 肾小管阻塞 造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内 的水分99%被重吸收, 因造影剂黏稠, 形成 栓子堵住肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。 • 氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作 用, 功能性的肾血流再分布也造成了肾髓质 的缺血和肾小管的破坏。 抗氧化剂的应用可减轻造影剂对肾脏的损 害。
造影剂
Contrast-induced AKI 段书众
一、概述
1.定义： 造影剂肾病指应用造影剂后新发生的或者 原有的肾功能障碍加重。且未发现其他原因 的肾功能损伤。 2. 流行病学：仅次于肾脏灌注不足、肾毒性 药物
一、概述
3.造影剂 分类 无机碘化物 二聚体 离子型 碘造影剂 有机碘化物 非离子型 脂肪酸碘或脂肪酸 碘化物 单体
二聚体
一、概述
按渗透压分类：高渗造影剂
(2000mOsm/kg)>低渗的(600～800mOsm/kg)> 等渗的(290mOsm/kg)。
一、概述
内皮细胞、红细胞 高渗 血容量、肾毒性 水溶性 电荷 粘稠度 化学毒性
危害
二、CIN发生机制
1.肾脏学流动力学变化和肾髓质缺氧 造影剂可引起肾脏血管强烈收缩， 肾髓缺血缺氧，是导致造影剂肾病的 重要因素。已使用非甾体类消炎药时 这种缩血管作用会增强。
二、临床表现
造影剂肾病的主要临床表现为: ①注射造影 剂后48h内出现一过性蛋白尿; ②尿酶(NAG、 AAP) 等浓度增高 , 出现α2-微球蛋白尿、 β 2 微球蛋白尿 , 尿比重及渗透压下降;
二、临床表现
③造影后24～48h出现血肌酐升高, 3～5天达高
峰,7～10天恢复至造影前水平,甚至发生急性
肾功能衰竭(80%为非少尿型急性肾功衰)。
④ 停药后肾功能可逐渐恢复,不可逆肾衰较少见,
但年迈、原有肾功能不全者多不可逆而呈慢性
肾功能衰竭。
三、诊断标准
1.造影剂肾病是造影后无其他原因所致的急性肾功 能减退。 2.临床上有应用造影剂史，在24～48h血清肌酐浓 度超过原基础值0.5-1mg/dl(44.2-88.4umol/L)或
对比剂知识点总结
对比剂知识点总结导语：对比剂是医学影像学中常用的一种药物或物质，它可以增强医学影像的对比度，从而使医生更容易地观察和诊断病变和疾病。
对比剂在临床中具有广泛的应用，可以应用在X射线、CT、MRI等医学影像检查中。
本文将对对比剂的种类、作用机理、使用注意事项等知识点进行总结，以便读者更好地了解和掌握对比剂相关知识。
一、对比剂的种类1. 钼铝对比剂钼铝对比剂是最早用于X射线检查的对比剂，它透过胃肠道并被肝脾吸收，从而使这些器官成为对比增强区域，有利于X射线影像的诊断。
2. 碘对比剂碘对比剂是临床上最常用的对比剂之一，它在CT和血管造影检查中得到广泛应用。
由于碘对比剂可在体内造影，对很多组织和器官都有增强作用，因此用途广泛。
3. 钙对比剂钙对比剂是一种无机盐，主要用于影像学检查中，具有优异的对比效果和较长的影像稳定性，适用于钨靶X射线摄片、CT扫描和X线血管造影检查。
4. 螯合剂螯合剂是一种可与金属离子结合而形成螯合物的化合物，主要用于MRI检查中。
螯合剂可以提高MRI图像的清晰度和对比度，有利于医生做出更准确的诊断。
5. 气体对比剂气体对比剂通常用于胃肠道的X射线和CT检查中，可以使胃肠道腔体显现清晰，有利于观察和诊断消化道疾病。
二、对比剂的作用机理1. 增强对比度对比剂通过改变组织或器官的密度和吸收率，使得医学影像中的目标物体与周围组织之间的对比度增强，有利于医生更清晰地观察和诊断病变和疾病。
2. 提高解剖结构的可见度对比剂能够使体内的血管、器官和组织成像更加清晰，提高解剖结构的可见度，有助于医生做出更准确的诊断。
3. 显示功能情况某些对比剂可以显示器官或组织的功能情况，如心脏、肾脏和神经系统等，有助于医生对病情进行更全面的分析和评估。
三、对比剂的使用注意事项1. 避免过敏反应一些患者对某些对比剂可能存在过敏反应，医生在决定使用对比剂前需要详细了解患者的过敏史，必要时进行皮肤试验。
2. 肾功能检查由于对比剂的排泄主要通过肾脏，因此需要对患者的肾功能进行评估，确保肾功能良好的患者才能接受对比剂检查。
对比剂肾病临床防治策略
６ ４ｈ以 １０ ． ｌｋ Ｉ ・ 的速度静脉内给予等张的晶 ～２ ． ～１５ｍ ・ｇ １ ｈ
损伤等 ； 尤其在 容量 不足的情况下 Ｃ 可促进 尿酸 的产 生 ， Ｍ 尿 总之 ， 不管采用什么方式水 化 ， 水化 治疗在预防 Ｃ Ｎ方 面具 有 Ｉ 酸盐沉淀亦可堵塞肾小管 ， 加重 肾小 管损伤 ， 最终导致 肾小球 重要的作 用。其他具有 Ｃ Ｎ预 防作 用 的药物【 ］ Ｉ １ 包括 茶碱 、 ８ 维 滤过率降低 、 肾衰竭 。ＣＩ 的诊 断主 要依 据血 清 肌酐 （ｅｔ 生素 Ｃ、 Ｎ ｓｒＩ ｌ ｎ 前列腺 Ｅ 、 １Ｎ一乙酰半胱 氨酸与普罗布 考ｌ １ １ 。血液 透 ９
量不足等患者 中的应用 ， 使对 比剂 肾病 （ Ｉ 成为 医院 获得 性 黏滞度较小的 Ｃ 对 于高危患 者 ， Ｃ Ｎ） Ｍ， 减少 Ｃ 的用量 ， 为复杂 Ｍ 较
肾衰竭的第三大主要原因 。Ｃ Ｎ不仅可导致 急性 肾衰竭 ， ２ Ｉ 而 的介入手术 ， 以分 次手 术以免短 时 间内使用 大量 Ｃ 最 大 可 Ｍ， 且也延长患者住院时间 、 增加不 良事件及终 末期 肾病 的发生 ， 造影剂用 量 ＝５ ｌ ｍ Ｘ体 重 （ｇ 蔗 础 血 清 肌酐 （ｎ ／１ ， 于 ｋ） ｒｇｄ） 对
目前 ， 代 医 学对 于 ＣＮ 尚无 治 愈 的药 物 与 方 法 ， Ｉ 现 Ｉ ＣＮ
障碍【 ； ｌ 其实质是造影剂诱发 的急性肾损害。随着 医学 影像 学 中国共识 为临床医生提 供 了降低 Ｃ Ｎ 风险的策略。首先要 ３ Ｉ 的发展 、 介入检查及治疗 技术 的广 泛应用 ， 比剂 在临床 中的 遵循最新指南并参 考循证 依据 ， 时发现 高危 人群并 评估 风 对 及 应用越来越多 ， 特别是在高龄 、 糖尿病 、 肾衰竭 、 心功能不 全、 容 险 ， 停用肾毒性药物 ； 次 ， 渗透压相 等的情况下 ， 先考虑 其 在 优
造影剂肾病的知识介绍
造影剂肾病的知识介绍*导读：说到造影剂和造影剂肾病可能很多人都不是很清楚。
关于造影剂的使用带来的肾病，在目前医学研究上已有很多定义和相关的研究资料可查。
因此我们整理了一些关于造影剂肾病方面的知识介绍给大家。
……说到造影剂和造影剂肾病可能很多人都不是很清楚。
关于造影剂的使用带来的肾病，在目前医学研究上已有很多定义和相关的研究资料可查。
因此我们整理了一些关于造影剂肾病方面的知识介绍给大家。
什么是造影剂？造影剂是介入放射学操作中最常使用的药物之一，主要用于血管、体腔的显示。
造影剂种类多样，目前用于介入放射学的造影剂多为含碘制剂。
什么是造影剂肾病？随着现代影像学诊断和介入治疗手段的发展和造影剂的应用日益增多，造影剂肾病的发病率也明显上升。
造影剂肾病是指在排除其他肾脏损害因素，使用造影剂后两到三天内出现血肌酐与基线相比上升0.5mg/dl或百分之25以上。
目前，造影剂肾病已成为医院获得性急性肾功能衰竭的第三位病因和药物性急性肾功能衰竭的第二位病因。
因此值得我们提高对该病的认识和警惕。
*第一、造影剂肾病多见于存在基础疾病的特殊群体医学研究显示，造影剂肾病在一般人群中的发生率为百分之二，而某些特殊群体中，如接受经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者、肾移植患者、存在潜在的肾功能损害的患者及糖尿病患者等，造影剂肾病的发生率则显著增高。
*第二、造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰竭造影剂肾病患者常于造影后一两天内出现无症状性血清肌酐升高，三到五天达高峰，一般在七到十天内可恢复至基础水平。
多数造影剂肾病为非少尿型急性肾衰竭，亦可有尿检异常，如出现颗粒管型、小管上皮细胞等，也可出现非选择性蛋白尿、尿酶及β2微球蛋白浓度增高，尿比重及渗透压下降等。
因此，在使用造影后，一定要密切监测患者的血肌酐水平变化以便及时发现肾损伤。
*第三、肾髓质缺血、缺氧或为造影剂肾病最主要病理生理机制造影剂肾病的病理生理机制很复杂，是多种因素共同作用的结果，肾髓质缺血、缺氧或为最主要的因素。
合并肾功能异常患者行急诊冠脉介入诊治中对比剂肾病的防护
竭终止手术 ； 例 中有 ５例原有 肾功能不全 的患 者术后发 生 ６ ２ 了急性肾功能损害 即刻行急诊 血液滤 过治疗 ， 其余 患者 未出 现急性 肾功 能损害 的表 现 ， 例 出现 了术后急 性左心力衰竭 ， １
经处理于 ２ｈ后好转 。④平均住院 日 １ 。 ２ｄ
２ 防护措施
ＣＮ已成为 目前 医院内获得性急性 肾功能衰竭 的主要原 因之 Ｉ
一
入院时查血肌酐 （ Ｃ ） ３ ｍ ｌＬ的 ５ Ｓ ｒ ≥１ ３Ｉ ｏ ｘ ／ ５例 ； 发病至就 诊 ③ 时间为 ３— ． ， 院后 ２ ４ ｉ ５ ５ｈ 入 Ｏ一 ０ｍｎ内行急诊 Ｐ Ｉ ， Ｃ 术 术中所 有患者均选用同种造影剂碘 海醇 （ 品名 ： 商 欧苏 ， 江苏杨子 江 药业生产） 造影 剂的用量控制 在每台手 术 ３ ， ０—１０ｍ 。所 有 ３ ｌ 患者全部都是经桡动脉行 Ｐ Ｉ ， Ｃ 术 手术 时间 ０ ８— ，２例 患 ． ２ｈ ６ 者顺利实施 了 Ｐ Ｉ ， Ｃ 术 ２例患者术 中出现严重的急性左 心力 衰
生 的水化方案提供依据 ， 障水化方 案 的顺 利实 施显得 尤为 保
重要 。我科 ２０ ０ ５年 １ ～ ０ １年 ７月共 收治 ６ 月 ２１ ４例冠心病合 并 肾功能异常患者 ， 现将护理体会报告如下。
１ 临床 资料
２０ ０５年 １ ￣ ０ １ ７月 ， 院收治符合 以下条件 的心 月 ２１ 年 本
免 反复 胸穿带来 的气胸 、 胸膜反 应及继发感染 。③ 避免反复
胸 穿操作 ， 减轻患者 疼痛及心理压力。④ 引流时间短 ， 减少胸 膜粘连 ， 而减轻对 肺功能的影响。⑤ 胸水消失快 、 院时 间 从 住 短、 费用低 、 并发症少 。⑥可随时无创性 取新鲜标本送检 。⑦ 材料获取容易 ， 价格便宜 ， 易在基层 医院普及。
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预防CIN发生的药物
• 增加造影剂排泄 水化 利尿剂
• 扩血管药物：钙离子拮抗剂，PGE拮抗剂
• 抗氧化药物： N-乙酰半胱氨酸
Current trials of interventions to prevent RCIN Am J Ther 2005;12(2): 127-132
水化方法
• 应当给病人补液，尽管最佳方案仍不明确，现 有数据支持的方案是静脉滴注0.9％盐水， 1ml/kg/小时，从使用造影剂前12小时开始， 直至使用造影剂后12小时，并密切观察液体平 衡
对比剂肾病
contrast-medium-induced nephropathy （CIN）
对比剂肾病 (CIN)
• 暴露于造影剂后72小时内 • 血肌酐水平升高大于0.5mg/d1(44.1umol/l) • 或比基线水平升高 25％ • 排除其它导致急性肾衰的原因
研究表明
对比剂肾病是住院病人发生急性肾功能衰竭 的第三位最常见病因
危险因素
• 原有肾功能不全 （GFR<60ml/min）
• 使用肾毒性药物 （非甾体类抗炎药/ACEI/ARB）
• 糖尿病肾病 • 围造影期血容量不足
• 低蛋白血症、低血红蛋白血症 • 低钾血症 • 副球蛋白血症
• 心力衰竭
• 年龄大于70岁
指南解读
• 碘对比剂
• 钆对比剂
碘对比剂
• 肾功能正常
Hospital acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002;39:930-6.和缺血性损伤
• 血流动力学改变导致肾脏缺氧性损伤 减少髓质血流量的因素 血管周围流体静力压升高、粘度升高、血管活 性物质(如内皮缩血管肽、NO、腺苷)的变化 降低肾髓质血管扩张的因素，如非甾体类抗炎药
NSF（肾源性系统性纤维化）：肾功能不全患者中发生的一种广泛 的以组织纤维化为特征的系统性疾病，通常会引起四肢皮肤的增 厚和硬化，最后常常造成关节固定和挛缩，甚至可导致死亡。
我院预防对比剂肾病流程
• 住院患者按照指南要求操作 • 门诊患者
门诊预防对比剂肾病流程
门诊医生开造影检查单时需查看 患者1周内肾功能检查结果
明确有CIN高危因素
肾功能检查结果未回
开单医生评估 是否需要造影检查
开单医生评估 如果有CIN高危因素 是否需要造影检查
开单科室门诊负责进行水化 放射科再次告知患者风险，分发宣教手册
无需特殊处理，建议患者在检查前4小时至检 查后24小时内口服或静脉补液进行水化
碘对比剂
具有对比剂肾病高危因素患者
• 如有可能，考虑其他不需要使用含碘对比剂的影像检查方法，避免使用 高渗对比剂及离子型对比剂
• 如果必须使用碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量，避免短时 间内重复使用诊断剂量碘对比剂，如果确有必要重复使用，建议2次使 用碘对比剂间隔时间≥7d
• 不推荐常规使用N-乙酰半胱氨酸，因为临床试 验结果不一致
钆对比剂
• 肾功能正常 • 具有对比剂肾病高危因素患者
（GFR<30ml/min或需要透析者）
钆对比剂
• 严重肾功能不全患者应慎用钆对比剂，如果不用增强 MRI就可以提供足够的诊断信息，应避免增强，只进行 平扫即可
• 患者诊断为NSF或者临床怀疑NSF，不主张使用任何钆类 对比剂
如何降低血管造影剂导致 肾功能恶化的危险呢?
1、如何进行风险评估？
——风险与获益
2、有哪些干预措施
—非做不可时如何预防CIN发生？
指南解读
• 急诊！
在不立刻进行检查就会对患者造成危害的紧急 情况下，可不进行血清肌酐检查；否则都应当 先检查血清肌酐水平。
• 择期
根据患者检查前7天内的肾功能结果进行评估