原发性肝癌转移途径的解剖学基础
Ch in J M in Inv Surg, January 2006, V o.l 6 . N o. 1
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文献ห้องสมุดไป่ตู้述
原发性肝癌转移途径的解剖学基础
杨 林 综述 官泳松 周翔平 审校
610041 )
( 四川大学华西医院放射科 , 成都
中图分类号 : R 735 7
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中国微创外科杂志 2006年 1 月第 6卷第 1期
Ch in J M in Inv Su rg , January 2006 , V o. l 6. N o. 1
内 , 形成淋巴管网 , 引流至胸骨 旁链、 贲门旁淋巴结和腹 腔淋 巴结 ; 肝深淋巴管联合成 上行干 和下行 干 , 上 行干 伴随肝 静 脉各级属支走行 , 沿下腔静脉继续上行 , 通过下腔静脉孔 , 汇 入下腔静脉终末段周围的膈淋 巴结中组 ; 下行干伴随门 静脉 支走行 , 出第一肝门 , 汇入肝淋 巴结 , 一小部分则经小网 膜内 行向左侧 , 至胃左淋巴结 [ 2, 15, 16] 。 PLC 肝 外转移 主要通 过淋 巴道转移到肝门淋巴 结、 上腹部淋巴 结和腹膜后 淋巴结 [ 17] 。 [ 16] 黄娟 等 报 道 162 例 PLC 中 , 48 例 出 现 淋 巴 结 肿 大 , 占 29 63% , 其中肝门组、 门腔间隙组和腹主动 脉旁组出现 的概 率最高 , 分 别为 12 96% 、14 81% 和 11 73% 。其 原因 与 肝 脏的淋巴引流管常伴行于腹部 大血管旁引流有关 , PLC 肝最 主要的淋巴转移途径 为肝内 深浅淋 巴结 肝门淋 巴结 门 腔间隙淋巴结 腹腔动脉旁淋 巴结 腹主动脉旁淋巴结 , 并 常表现为多组、 跳跃式 淋巴结 转移。在肝 门断 面上 , 肝门 淋 巴结常与肿块融合 , 在 CT 图 像上应予 以鉴别。 增大的 淋巴 结常压迫肝门胆管 , 导致肝内胆管扩张 , 反之 , 若发现肝 内胆 管扩张 , 肝内病灶远离肝 门和扩 张胆管 , 应考 虑肝 门淋巴 结 转移的可能。良好的 强化技术 可以保 证肿大 淋巴 结与腹 部 大血管断面的鉴别 , 肿大 淋巴结 多表现 为分离 结节 型 , 呈 均 匀、 轻度强化 , 鉴别并 不困难。熟 悉肝 脏的淋 巴引 流途径 将 有助于理解 PLC 上腹部转移的解剖分布特征。 4 胆道转移 肝内小胆管在肝 实质内逐 渐汇 合成左、 右 肝管 , 出肝 门 后位于肝固有动脉 左、 右 支的前 方 , 紧 贴于肝 门下 方汇合 成 肝总管 , 肝总管末端与胆 囊管呈 锐角 , 或并行 一段 距离后 汇 合成胆总管 , 胆总管十二 指肠壁 内段与 胰管汇 合 , 形成肝 胰 壶腹 , 开口于十二指肠大乳头 [ 2] 。肝癌合并胆道癌栓的发病 率为 1. 3% ~ 4. 9% , 尸检的发现率为 10 . 1 % ~ 10. 8% 。位于 肝门的癌肿或肿大的淋巴结可 以压迫或侵犯胆道 , 形成 梗阻 性黄疸 , 兼有 PLC 和梗阻型黄疸 2 种表现。 H u 等 [ 18] 报 道本 病术前正确诊断率为 50 0 % 。对于 A FP 阳性 , 有 乙肝病史 , 影像学检查表现为 胆道扩 张者 , 即使未 发现肝 内肿 瘤 , 也 应 考虑有胆道癌栓存在 的可能。肝癌病人如出现黄疸、 便 血或 胆管炎症状 , 均应注意有无 胆道癌栓。 但 PLC 合并 黄疸时 , 亦应注意与肝癌晚期 广泛转 移的肝 功衰竭 所致的 终末期 黄 疸及高位胆管癌等疾 病相鉴别。目前 , 用于诊断胆道癌 栓的 影像学检查有 U S、 CT、 MR I 、 直接胆道造影 和 PTC 等。 Sh iina 等 [ 19] 报 道 行 肝 动 脉 灌 注 化 疗 栓 塞 术 ( transarte rial che m oe m bo lization , TACE ) 后发现有碘 油沉积 并以 此来诊 断 肝管内癌栓的存在。 说明碘油 通过血 管进入 并沉 积于癌 栓 内 , 病理证实 PLC 和 胆管 内癌 栓均 呈凝 固性 坏死。 治疗 关 键在于解决两个基 本问题 , 即去 除原发 灶和解 除胆 道梗阻。 目前 , 采用的术式有 : 肝癌切除 联合胆 道探查 取栓 引流术 是 最理想的术式 ; 胆道探查 取栓术 联合二 期肝癌 切除 , 适于 肝 储备功 能 及 全 身 状 况 较 差 难 以 承 受 较 大 手 术 者。 Chen 等 报 道术 前经 过减 黄措 施能 提高 手术 切除 率及 存活 时 间 ; 胆道探查取栓术 , 多为难以 发现原 发灶或 肿瘤 太大无 法 行肝 切除 者 ; TA CE 联合 胆道 引流术 , 因 胆道 癌栓与 肝内 原 发灶为同源性供血 , 故该法对无法切除原发灶的病人也 是一 种积极的治疗等。采 取积极的 综合治 疗多可 收到 较好的 临 床效果。
原发性肝 癌 ( pr i m ary carc inom a of liver , PLC ) 是肝细 胞 和 ( 或 ) 肝内胆管上皮细 胞发生 的恶性肿 瘤。 PLC 是我 国常 见的恶性肿瘤之一 , 男性占第 3 位 , 女性占第 4 位 [ 1] , 每年患 病人数为 11 万 ~ 13 万。肝癌以血 行转移最 常见 , 肝细 胞癌 侵犯肝血窦 , 在肝门静脉 和肝静 脉内形 成癌栓 , 并 向肝内 和 肝外转移。肺为肝外转移的主要器官 , 其他有肾上腺、 骨、 肾 及脑等 ; 其次为淋巴途 径转移 ; 种植 性转 移最少 见。转移 率 与肿瘤大小、 生长方式、 机体 免疫等 因素 有关。尸 检肝癌 转 [ 1] 移率 高达 70% 以 上 。 PLC 转移有 其解 剖学 基础 , 本文 从 解剖学角度对 PLC 的转移途径做一综述。 1 肝门静脉途径 肝门静脉经第一 肝门入肝 , 反 复分支 , 最 后汇 入肝小 叶 的肝血窦 [ 2] 。癌细 胞常 沿肝 门静 脉 播散 , 在 肝内 蔓 延和 转 移 , 形成转移癌结 节 , 这是 PLC 肝内 扩 散的 最主 要形 式 [ 1] 。 CT 在肝门断面可以清楚 地显 示门 静脉左、 右 分支 和门静 脉 主干及其内的癌栓。 门静脉系 统血栓 在形态 上亦 表现为 充 盈缺损 , 须与癌 栓鉴 别。以 下特 点有 助 于血 栓与 癌 栓的 鉴 别 [ 3, 4] : 门静脉血栓常常继发 于肝硬 化、 脾 切除术 后、 胆道 术后、 急性胰腺炎、 血小板增多 症及肝癌 , 而门静脉癌栓 总是 继发于肝癌。 血栓的常见部位是门静 脉主干、 左支、 右支、 脾静脉和肠系膜上静 脉 , 门静脉 主干占 83 % , 癌 栓形成 主要 与病灶位置 有一 定关 系 , 肝右 叶肿 瘤常 累及 门静 脉 右支 和 ( 或 ) 主干 , 左叶肿瘤常累及门静脉左支和 ( 或 ) 主 干 , 少 数可 逆行蔓延、 扩展至肝外门 静 眿主 干 , 并 延伸到 肠系 膜上静 脉 和脾静脉内 , 临床表现为门静 眿高压 。 血栓中组织成 分为 纤维组织机 化并 有 钙化 , 密 度 较高 , CT 平扫 呈略 高 或等 密 度 , 陈旧血栓密度高于新鲜血栓 , 癌栓内为肿瘤组织 , 纤 维组 织较少 , 密度较低 , CT 平扫呈低或等密度。 血栓多为 部分 偏心性栓塞 , 造影后形成 部分充 盈缺损 , 很少 出现 受累管 腔 局部扩张 , 癌栓多为完全性栓塞 , 形成局部结节状、 团块 状甚 至是分支型广泛性门静脉充盈 缺损 , 血管往往因为癌栓 的膨 胀性生长而扩张。 在门脉 癌栓中 , 癌肿 侵犯 血管 壁 , 在 受 累血管壁内形成新 生的肿 瘤血管 , 部分 癌栓内 有滋 养动脉 , 这些血管常常在增强后期强化 而显示 , 彩超亦可检测到 动脉 血流信号 , 而血 栓不 具备 以上 特 征。门 静脉 癌栓 被 认为 是 PLC 的门静脉转移 , 也是 肝内广 泛转 移的根 源。研 究表明 , 门静脉癌栓与门 静脉逆 流有 关 [ 5~ 7] 。 肝硬化 肝小 叶的重 建 导致门静脉高压 , 门静脉高压可促使门静脉逆流。一组 研究 结果显示 : 肝门静脉逆流 发生率 和频率 高的肝 炎肝 癌组 , 其 肝癌肝内转移的发生 率明显 高于门 静脉逆 流发生 率低的 非
[ 20]
5 邻近器官侵犯 肝膈面大部分 与膈 相 贴 , 小部 分与 腹 上区 的 腹前 壁接 触 , 肝左叶通过膈与 心的膈 面相临 , 肝右 叶通过 膈与 右肋膈 隐窝和右肺底相邻 , 肝底脏 面与结肠 上区众 多器 官相邻 , 左 叶临胃 , 方叶临幽门 , 右叶 有胆囊 附着并 与结肠 肝曲 和右肾 相邻 , 肝门与十二指 肠上部 接近 , 肝左叶 后缘靠 近左 纵沟附 近 , 有食管腹段经过 [ 2] 。临近肝被膜的癌结节可侵犯临 近器 官和组织 , 如 胃、 膈、 结肠、 胸腔等 [ 21] 。关于 临近器官侵犯的 发生率 , 未见相关文献报 道。 6 种植性转移 种植性转移一 般发 生 在肝 癌晚 期 , 位 于肝 脏 表面 的癌 灶 , 往 往 易破 坏 肝 包 膜 , 发 生种 植 性 转 移 , 腹膜 转 移 最 常 见 [ 21] 。经皮肝穿活检 [ 22] 和经皮 肝穿酒 精消融 治疗 [ 23] 等介 入操作可导致肝癌经 针道种植 转移。以 往认为 经针 道种植 转移发生率低 , L lovet等 [ 24] 报 道其发 生率低 于 0. 6% 。最近 Ki m 等 [ 25] 报道肝癌经 皮肝 穿活 检后 , 针 道种 植转 移发 生率 达 3 4% ( 7 /205), 穿刺道种植结节 切除后 , 均经病理 学检查 证实 , 三期螺旋 CT 扫 描检 查 , 全部 种植 结节 均有 清楚 的边 界 , 呈椭圆形或分叶状 , 75% 的结节在三期均呈等 密度 , 25 % 在肝动脉期和 门静 脉期 呈高 密 度 , 在平 衡 期呈 等密 度。因 此 , 在观察经皮 肝穿 活检 后肝 癌病 人的 CT 片 时 , 应注 意观 察有无种植结节。 参考文献
文献标识 : A
文章编号 : 1009- 6604( 2006) 01- 0075- 03 肝炎肝癌组 [ 5] 。肝癌肝内播 散应与 多中心 发生癌 鉴别。根 据病理学标准 , 肝癌肝内 转移定 义 [ 8, 9] : 病灶 进展 , 具有门 静脉癌栓 ; 靠近最大病 灶周围的一组癌灶 , 且距其越 远 , 癌 灶数量越少 ; 靠近 最大病 灶的孤立 癌灶 , 与主 要病 灶相比 明显偏小 , 病理分级 相似或 分化更 低。相反 , 多 中心 发生癌 不符合上述述标准 , 而是 2 个 或多个 分离的 病灶 , 肿 瘤分化 良好 , 或 中 等 分 化 , 或 分 化 差 的 肝 细 胞 癌 ( hepatoce llu lar carcinom a , H CC) 具有分化 良好的 HCC 边缘 , 原发 于不同的 部位。 T suda的 HCC 多中 心发 生标 准 [ 10] : 多发 的高 分化 HCC; 早 期肝癌与进行期 H CC 并 存 ; 涉及分化与 非典型 增生方面 , 有 明显 不 同的 组织 学分 级。 HCC 多中 心发 生可 表现为同时性或异时 性发生 , 如 果发 生的 HCC 符合 前述的 标准并与原发癌同时 发生或 相隔 不同 时间段 , 即 称 HCC 的 同时性或异时性多中 心发生。要 确定肿 瘤是源 于肝 内转移 还是多中心发生 , 并 对多 中心发 生的 H CC 进一 步确 定其同 时性与 异 时 性 , 可 通 过 组 织 病 理 学 检 查 进 行 鉴 别 , 使 用 Southe rn 印迹杂交技术对 HBV 携带者 HCC 进行克隆分析可 确定显微镜下不能检出的多中心发生癌 [ 11] 。线粒体 D 袢突 变可作为多中心发生癌的克隆标志物 [ 12] 。 2 肝静脉途径 PLC 晚期可通过肝静 脉途径转移到肺、 肾 上腺、 骨、 肾及 脑等处。肝静脉和下腔静 脉可同 时受 累 , 并 癌栓 形成 , 临床 表现为下肢和腹壁水肿 , 少 数病例可 向上延 伸至 右心房 内 , 奇静脉和半奇静脉扩 张 [ 1] 。 PLC 常 侵犯肝 脏的 静脉 系统而 出现肝动 - 静脉瘘 , 而肝动 - 静脉 瘘的存在可加速肿瘤在肝 内及全身的播散 [ 13] 。正常 情况 下 , 肝 动脉 和门 静脉各 自分 支汇入肝窦 , 经 肝窦入 中央 静脉 , 最后 经肝 静脉入 体循 环。 绝大多数肝癌是动脉供血 , 并且有 向门静脉和肝静脉内发展 的趋势 , 在门 静脉 及肝 静脉 内 形成 癌栓 并 不断 血管 化。同 时 , 由于肝癌组织内 的动静 脉比例失 调及结 构改 变 , 导致正 常通路发生改变 , 肝内 发生动 - 静脉短路 , 为肝癌 的肝外转 移提供了条件。肝动脉 - 门静脉 短路较 肝动脉 - 肝 静脉短 路多见。 1 组 HCC 病 例中 , 肝动 脉造 影发现 肝动 - 静 脉短 路 31 2% ( 91 /292) , 其 中 肝 动 脉 - 门 静 脉 短 路 占 28 8 % ( 84 /292), 肝动脉 - 肝静脉短路占 2 4% ( 7 /292) [ 14] 。 3 淋巴道途径 肝的淋巴系统源于肝小叶间的组织间隙 , 淋巴管同小叶 间动、 静脉和小叶间 胆管并 行 , 淋 巴集 合管分 为浅、 深两 系 , 两系之间的交通充分。肝 的浅淋 巴管位 于肝被 膜结 缔组织
原发性肝癌
肝癌的并发症
• 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% • 上消化道出血: 占死因15.1% • 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝
癌死因的10% • 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、
肠道感染等
六、实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测
1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆我国肝癌病例中半数以上AFP>400μg/L; ◆目前没有其他肿瘤标记物的特异性可与之媲美； ◆AFP检测较少依赖影像学设备、技术。
• 中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿 海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江 苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上
• 男女比：高发区3～4：1，低发区：1～2：1。 • 年龄：高发区：40～49岁最高，低发区：多见于老年。
二、肝癌的病因和发病机制
• 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 • 肝硬化：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可
生素K治疗不能纠正等。
规则性肝切除术
规则性肝切除术：按照肝内血管的解剖结构进行 分叶分段施行手术，也指广泛的肝切除、肝 叶切除和肝段切除。
不规则性肝切除术
• 不规则性肝切除术：不完全按照肝脏的分叶分段
解剖（但也要顾及肝内管道的解剖学特点），在距 肿瘤1-2cm处做肿瘤切除，也称局部根治性切除。东 方肝胆医院报道的5524例肝切除中， 60％以上为局 部根治性切除。
％以上，密切观察患者的心、肺、肾、肝的情况及其他病
情变化，注意血压、心率、呼吸、体温、心电图、血液生
化和尿的变化。一旦出现心率快、低血压、尿少等情况，
应及时予以纠正。
• 腹腔引流务必保持通畅，腹腔双套管做持续负压吸引，不 仅可将腹腔积液完全吸出，还可观察有无出血、胆漏、感
原发性肝癌
肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。
原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。
原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。
死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。
流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。
据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。
我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。
值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。
近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。
亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%。
在世界上处于领先地位。
亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。
本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5∶1。
病因及发病机理原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。
多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。
一、病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。
国内普查发现原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。
流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。
病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。
后者与肝炎密切相关。
近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实HBV(乙型肝炎病毒)可整合到宿主肝细胞的DNA中，还建立了能产生HBsAg 的人肝癌细胞株。
以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。
近年来研究过去所谓的非甲非乙型肝炎，现定名丙型肝炎，对人类的威胁较乙型肝炎更为严重，与肝硬化肝癌的关系更密切。
肿瘤细胞转移的基本过程
肿瘤细胞转移的基本过程
肿瘤细胞转移是肿瘤发展过程中的一个重要环节，也是造成肿瘤恶化和转移的关键步骤。
在肿瘤细胞转移的过程中，肿瘤细胞从原发肿瘤部位脱离，穿过血管壁或淋巴管壁，进入血液或淋巴液中，最终定居在身体的其他部位，形成转移灶。
肿瘤细胞转移是肿瘤远处转移的基础，也是治疗肿瘤的一大难题。
肿瘤细胞转移的基本过程可以分为以下几个阶段：
1. 原发肿瘤细胞的侵袭和转移：原发肿瘤细胞在肿瘤组织中不断增殖和扩散，逐渐侵袭周围组织，并通过血管或淋巴管侵入血液或淋巴液中。
在这个阶段，肿瘤细胞需要克服周围组织的阻力，通过改变细胞黏附分子、酶的活性等方式，使得肿瘤细胞具有更强的侵袭性和转移能力。
2. 循环中的肿瘤细胞：一旦肿瘤细胞进入血液或淋巴液中，它们将随着体液的流动迁移到身体的其他部位。
在循环过程中，肿瘤细胞需要适应体液环境的变化，克服血流剪切力和免疫系统的清除作用，以及在目的地定居所需的条件。
3. 肿瘤细胞在靶器官的定居和生长：一旦肿瘤细胞到达目的地，它们需要适应新的微环境，并通过改变基因表达、调节信号通路等方式，在靶器官中定居并开始生长。
这个过程需要肿瘤细
胞与目的器官的相互作用，以及克服局部抵抗和建立适合生长的微环境。
肿瘤细胞转移是一个复杂的过程，涉及到多种细胞因子、信号通路、蛋白质等因素的参与。
其间需要克服种种障碍和挑战，才能最终成功形成转移灶。
对于治疗来说，阻断肿瘤细胞转移是一个重要的策略之一。
因此，深入了解肿瘤细胞转移的基本过程，有助于我们更好地理解肿瘤的发展规律，寻找治疗肿瘤的新途径和方法。
肝癌常转移的部位及临床表现
原发性肝癌首发骨痛误诊的教训肝癌极易侵袭包膜和血管，导致局部扩散和远处转移。
肝内转移是肝癌最常见的转移途径。
尸检发现，肝外癌转移率达40%～71.6%。
肝癌常转移的部位及临床表现肺转移原发性肝癌在远处转移中肺转移发生率最高，约占90%。
由于血管内小癌栓进入血液循环后滞留肺脏，形成肺内癌转移结节，临床可出现干咳、胸痛、咯血痰或咯血等症状，有时可以是首发症状。
也有不少病人无特殊症状，直至晚期才有咳嗽、咯血出现。
骨转移骨转移在原发性肝癌中亦较常见，约占3%～11.2%，常见部位有脊椎骨、髂骨、髋骨、肋骨，偶见胸骨、锁骨、颅骨，其中以胸、腰椎最多见。
局部疼痛或放射痛和压痛是骨转移的主要临床表现。
胸腰椎骨受累，常常引起四肢麻木，病理性骨折，最终造成截瘫。
颅内转移肝癌可经血道转移至脑，从而出现头痛、恶心、呕吐及四肢活动不良等神经定位症状和体征。
淋巴结转移约30%的肝癌细胞经淋巴道转移，多数首先转移至肝门淋巴，少数也可以转移到胰周、腹主动脉旁、腹膜后、纵隔及锁骨上淋巴结。
播散转移位于肝脏表面的癌灶，易破坏肝包膜种植于腹膜、盆腔等部位。
原发性肝癌首发骨痛误诊的教训凡有顽固性、进行性腰腿痛，并有神经压迫症状，尤其有夜间痛或休息痛，一般止痛药不能缓解，牵引、推拿等治疗反使病情加重者，应想到原发性肝癌、肺癌、前列腺癌等骨转移的可能。
若病史中有肝炎（乙肝或丙肝（丙型病毒性肝炎））、肝硬化且出现腰痛及腰胀痛者，应想到有肝癌及骨转移的可能。
若同时发现肝、肺及多处骨骼有转移癌病变的可能，但其原发病灶难以确定时，应争取做正电子发射体层显像（PET/CT），有助于确定是原发还是继发的病灶。
261医院专家提示：一旦确诊为原发性肝癌发生多脏器转移，应视为肝癌的晚期，多预期后果不良。
但仍倡导对肝癌原发灶进行积极干预，如手术切除、介入治疗、局部放疗、射频消融及转移灶联合治疗等，可取得一定效果。
切忌盲目手术或牵引、按摩、滥用草药而加重病情，甚至导致病理性骨折或出现截瘫的危险。
肝癌
流行病学特征 (epidemiology character)
●男女比例（inverse proportion of man and woman)
●自然生存期（nature survival time）
●综合治疗的效果（五年生存率）
（synthesis therapeutic effect）
肝脏的解剖位置及功能
临床表现
（ clinical representation）
●体征 ۞肝脏肿大 ۞黄疸 ۞腹水（ascites） ۞肝掌、蜘蛛痣 （spider naevi）
临床表现 （ clinical representation）
●体征 ۞血管杂音（souffle of vein） ۞锁骨上淋巴结肿大 ۞乳腺增大 ۞皮肤、牙龈出血
治疗措施 （therapy measure）
二、放射治疗 原发性肝癌对放疗不甚敏感，且邻近 器官易受放射损害，故疗效不够满意，近 年来由于定位诊断方法改进。采用60钴局 部照射，对肝功能较好且能耐受4.000rad 以上的剂量者，疗效显著提高。随着放射 能源的更新，放疗效果继续提高，如目前 采用直线加速器，疗效比使用60钴更好。
۞组织学检查
诊断（diagnosis）
●病理诊断 肝组织学检查证实为原发性肝癌；肝外组 织的组织学检查证实为肝细胞癌；胸腹腔积液 找到肝癌细胞。 ●临床诊断 ۞无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或 放免法≥400μg/L，持续4周以上，并能排除妊 娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移 性肝癌者。
诊断（diagnosis）
●临床诊断
۞影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排 除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： 1.AFP≥ 200μg/L； 2. 典型的原发性肝癌影像学表现； 3.无黄疸而AKP或γ-GT明显升高； 4.远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在 腹水中找到癌细胞； 5.明确的乙型肝炎标志性的肝硬化。
肝癌病人的护理 PPT课件
原发性肝癌
• 转移途径
--- 直接蔓延
--- 血运转移
--- 淋巴转移 --- 种植转移
原发性肝癌
•
临床表现
-- 肝区疼痛
-- 肝脏肿大
-- 腹水
-- 消化道症状 -- 全身症状 -- 其他症状 -- 并发症
（肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血）
原发性肝癌
• 辅助检查
--- 定性诊断 （AFP、血清酶学）
--- 定位诊断
（B超、放射性核素扫描、X线、CT、MRI、 肝脏穿刺活检、腹腔镜检查）
原发性肝癌
• 治疗原则
-- 手术治疗
-- 放射治疗
-- 化学药物治疗
（全身/肝动脉插管/免疫/基因治疗/中医中药/
局部注射无水酒精或抗癌药物）
继发性肝癌
• 人体其他部位的恶性肿瘤
转移至肝脏 而发生的肿 瘤
• 以多发结节为多见
肝癌病人护理
Liver Carcinoma Nursing
肝脏解剖
肝 癌
原发性肝癌
继发性肝癌
原发性肝癌
• 病因和发病机制尚未明确
-- 病毒性肝炎 -- 肝硬化 -- 黄曲霉菌 -- 亚销胺类致癌物
-- 水土因素
原发性肝癌
• 大体类型分类
--- 结节型、巨块型和弥漫型
• 组织学类型分类
--- 肝细胞型 （为主） --- 胆管细胞型 --- 混合型
• 临床表现与原发性肝癌相
似，但症状 轻、发展缓 慢
继发性肝癌
•
•多属晚期 •无手术指征
•预后较差
•根据病情、全身症 状和耐受程度制定个
体化的综合性治疗方
护理措施
◆ 术前心理护理
11肝癌
外科学肝癌概念：肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤。
原发性肝癌在大体病理上可分为巨块型、结节型和弥漫型三类。
其中以结节型最常见。
根据起源又可分为肝细胞癌和胆管细胞癌。
原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内、外扩散，不仅加剧了门静脉高压症，而且形成肝内多发癌灶。
向肝外则多转移到肺、骨、脑及肝脏邻近器官如胃、胰腺等。
癌细胞还可经肝门淋巴结转移到腹腔，经胸导管转移到颈部及纵隔。
此外癌组织向横膈、右肾上腺、右肾及腹腔直接扩散及腹膜、大网膜种植也很常见。
(原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散)( zl2007-2-042；zy1999-3-038；zy2006-3-079)一、临床表现原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。
自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝肿大等症状。
(一)肝区疼痛多呈持续性胀痛或钝痛。
肝痛是肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。
如病变侵犯膈，。
痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。
肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧痛，产生急腹症的表现。
如出血量大，则引起晕厥和休克。
(二)肝肿大肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。
(三)黄疸一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
(四) 肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。
(五)恶性肿瘤的全身性表现进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
(六)转移灶症状。
（zy2008-2-076；zy2006-2-089；zy2005-2-088；zy2003-1-253；zy2002-2-030；zy2001-3-114）zy2007-3-067．原发性肝癌最多见的淋巴转移的部位是A．肝门B．胰周C．腹膜后D．主动脉旁E．锁骨上答案：A解析：原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内、外扩散，不仅加剧了门静脉高压症，而且形成肝内多发癌灶。
肝癌PPT演示课件
肝转移癌
其他部位的恶性肿瘤转移到肝脏，需通过病史、影像学检查和病理 学检查进行鉴别。
肝炎、肝硬化等良性肝病
这些疾病可能导致肝功能异常和肝脏形态改变，需通过相关检查进 行鉴别。
肝癌的分期与预后
肝癌分期
根据肿瘤的大小、数量、浸润深度和转移情况等因素，将肝癌分为早期、中期和 晚期。不同分期的肝癌治疗方法和预后不同。
肝癌
汇报人：XXX 2024-01-11
目 录
• 肝癌概述 • 肝癌的病因与发病机制 • 肝癌的诊断与鉴别诊断 • 肝癌的治疗与预后 • 肝癌的并发症与防治 • 肝癌的研究与展望
01 肝癌概述
定义与发病率
定义
肝癌是指发生在肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌。原发性肝癌 起源于肝脏本身，而转移性肝癌则是其他部位的癌症转移到肝脏形成的。
06 肝癌的研究与展望
研究现状与挑战
01
肝癌基因组学研究
随着基因组学技术的发展，越来越多的肝癌相关基因和突变被发现，为
肝癌的早期诊断、个性化治疗和预后评估提供了重要依据。
02 03
肝癌免疫治疗研究
免疫治疗在肝癌治疗中展现出广阔的应用前景，如PD-1/PD-L1抑制剂 等药物在临床试验中取得了显著疗效，但仍面临耐药性和副作用等挑战 。
1 2 3
加强患者教育
向患者及其家属普及肝癌及其并发症的相关知识 ，提高他们对疾病的认知和自我管理能力。
提供心理支持
关注患者的心理健康，提供必要的心理干预和支 持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，增强 治疗信心和生活质量。
建立良好的医患关系
医生应与患者及其家属保持密切沟通，及时了解 患者的需求和问题，提供个性化的治疗方案和关 怀。
解剖性肝切除治疗肝细胞肝癌的理论依据和进展
收稿 日期 ：２０ ０ ８一Ｉ 一２ ｌ ０
我 国是全球 原发性肝 癌 （ 简称 肝癌 ） 的高发地
（ｅ ｌ ｅ ） ｈｍｉ ｒ ，４个 扇 区 （ｅｔｒ 和 ８个 段 （ｅ — ｉ ｖ ｓｃ ） ｏ ｓｇ
区， 每年新 发病 例 约 占全球 新 发 病 例 的 ５ ％… 。 ５
在原发性肝癌 的类 型 中 ， 细 胞癌 （ Ｃ 最 为 多 肝 ＨＣ ）
改进产生 了重 大 的影 响 ， 而 也 大大 提 高 了肝脏 从
手术 的 安 全 性 和 肿 瘤 切 除 的 彻 底 性 。此 后 ，
Ｃ ｕ ａｄ 肝 内解 剖 又作 了进 一 步 的研 究 ， 在 ｏｉ ｕ 对 ｎ 并 １８ ９ ９年发表 了肝脏 ９段 的报告 【 。２者 之问 的主 ６ Ｊ
苏永 杰 ， 夏
关键 词 ：肝 癌 ； 肝脏 解 削学 ；手术 切 除
锋
（ 三军 医大学西南 医院全军肝胆外科研究所 解放军西南肝胆外科医院 ， 第 重庆 ， ０ ０ ８ ４０３）
中图分类号 ： ３ ． Ｒ７５７ 文献标识码：Ａ 文章编号 ：１７ －３ ３ ２０ ）２０ ２ －４ ６ ２２ ５ （０ ９ ０ －０ １ ０
独立或和其他 相连 段 一起 切 除 ， 这对 肝 脏手 术 的
例 会有所不 同 ， 总体来说 绝大部分 小 Ｈ Ｃ仍是 但 Ｃ 种多血管 型肿瘤 。Ｔ ｙ ｓｋ ［ Ｊ ｏ ｏａ ａ加 通过 病 理 、 影
各种癌症的转移途径记忆口诀
各种癌症的转移途径记忆口诀癌症，这个让无数人闻风丧胆的疾病，一直以来都是科学家们攻克的重点领域。
癌症的转移途径，作为癌症治疗中的关键环节，其理论研究对于提高患者生存率具有重要意义。
本文将从不同角度对癌症的转移途径进行深入剖析，希望能为癌症患者带来一些帮助。
我们要了解癌症是如何转移的。
癌症细胞在原发部位生长繁殖，当它们无法再继续生长时，就会通过血液、淋巴等途径进入到其他器官，形成新的肿瘤。
这就是癌症的转移过程。
在这个过程中，癌细胞会破坏血管壁，进入血管内腔，然后通过血液流动到达其他器官。
癌细胞还可以通过淋巴系统进入淋巴结，再由淋巴管扩散到其他器官。
因此，研究癌症的转移途径，就是要找到这些癌细胞如何进入血液和淋巴系统的途径，以及它们如何在其他器官形成新的肿瘤。
接下来，我们分别从血液和淋巴两个方面来探讨癌症的转移途径。
一、血液转移途径1.1 癌细胞如何进入血液癌症细胞进入血液的过程主要分为两种情况：一种是通过血管内皮细胞的损伤进入血液；另一种是通过血管外膜的破裂进入血液。
这两种情况都与血管壁的完整性有关。
当血管壁受到损伤时，癌细胞就可以乘虚而入，通过血管内皮细胞进入血液。
还有一些因素可以促进癌细胞进入血液，如炎症、感染、化疗药物等。
1.2 癌细胞在血液中的传播途径癌细胞进入血液后，会通过血液循环到达其他器官。
在这个过程中，它们会与红细胞、白细胞等发生相互作用，从而改变它们的功能。
例如，癌细胞可能会影响红细胞的形态和功能，导致贫血；也可能会影响白细胞的功能，降低机体的免疫力。
癌细胞还会与血小板发生结合，形成血栓，进一步阻碍血液循环。
因此，研究癌症在血液中的传播途径，有助于我们找到抑制癌细胞传播的方法。
二、淋巴转移途径2.1 癌细胞如何进入淋巴系统癌症细胞进入淋巴系统的过程主要与淋巴管的结构和功能有关。
淋巴管是由内皮细胞层、平滑肌层和结缔组织层组成的。
其中，内皮细胞层是最重要的组成部分。
当淋巴管受到损伤时，内皮细胞层的屏障功能就会被破坏，从而使癌细胞进入淋巴系统。