中医内科学课件_水肿
最新中医内科学鉴别诊断(精品课件)
中医内科学-- 难点、疑点深度剖析考点一:下列病症的比较鉴别中医内科病证的概念、病理、临床表现、治法、方药等方面互相之间存在相似而又相异之处，正确地加以比较、鉴别对于提高中医理论、临床诊断和治疗水平都具有重要意义。
1、感冒与温病早期的鉴别诊断①感冒:发热多不高或不发热,感冒服解表药后，多能汗出身凉脉静，病势轻,病程短，不传变，预后好。
②温病早期：尤其是肺系温病,临床表现类似感冒的症状，如风温初起极似风热感冒之征，一般而言，温热病必有发热甚至高热，温热病汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起,且见传变入里的证候。
２、普通感冒与时行感冒的鉴别诊断①普通感冒：在气候变化时，发病率可以升高，但无明显的流行特点。
若感冒一周以上不愈,发热不退，或反复加重，应考虑继发它病。
②时行感冒：时行感冒发病迅速,不限于季节性,病情多重，往往具有流行性,传变迅速，治疗不及时易发生其他变证。
3、风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别诊断①风寒感冒:恶寒重,发热轻，无汗,头痛,肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕,喉痒,咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。
以表证为主，可兼有咳嗽。
治以辛温解表。
方选荆防败毒散。
②风寒咳嗽：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛,肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧.以咳嗽为主,可有表证.治以疏风散寒，宣肺止咳.方选三拗汤合止嗽散。
4、风热感冒与风热咳嗽的鉴别诊断①风热感冒：身热较著,微恶风，汗泄不畅，头胀痛,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉乳蛾红肿疼痛,鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮,舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数.治以辛凉解表。
方选银翘散、葱豉桔梗汤加减。
②风热咳嗽:咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛,咯痰不爽，痰黏稠或稠黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕，口渴，头痛,肢楚，恶风,身热等表证,舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
治以疏风清热,宣肺化痰。
方选桑菊饮加减。
5、风热咳嗽与肺痈的鉴别诊断由于肺痈初期与风温极为类似,故应注意两者之间的区别。
中医执业医师考试中医内科学复习整理：第三十六节水肿
第三十六节水肿(一)阳水1风水相搏证——越婢加朮汤越婢加朮汤=越婢汤+白朮越婢汤方歌一越婢汤中有石膏，麻黄生姜加枣草; 风水恶风一身肿，水道通调肿自消。
方歌二越婢治水水因风，里热需用石膏清; 麻黄甘草鲜姜枣，卒然浮肿最灵通。
2湿毒浸淫证——麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮麻黄连翘赤小豆汤麻黄连翘小豆汤，梓白杏仁枣草姜。
五味消毒饮五味消毒疗诸疔，银花野菊蒲公英; 紫花地丁天癸子，煎加酒服效非轻。
3水湿浸渍证——五皮饮合胃苓汤五皮饮方歌一五皮饮用五般皮，陈苓姜桑大腹皮; 或用五加去桑白，脾虚腹胀颇相宜。
方歌二陈夫妇桑生胃苓汤=平胃散+五苓散平胃散 (三苍厚皮)(姜，枣，草，苍术，厚朴，陈皮)平胃散用朴陈皮，苍朮甘草四味齐; 燥湿宽胸消胀满，调胃和中此方宜。
五苓散方歌一：组成：茯苓、猪苓、泽泻+白朮、桂枝方歌二：五苓散治太阳腑，白朮泽泻猪苓茯; 桂枝化气兼解表，小便通利水饮逐。
4湿热壅盛证——疏凿饮子方歌一疏凿饮子赤豆姜，木通泽泻与槟榔; 羌艽苓腹椒商陆，表里分消退肿良。
方歌二疏凿槟榔及商陆，苓皮大腹同椒目;赤豆木通艽羌活，煎加生姜阳水服。
(二)阴水1脾阳虚衰证——实脾饮方歌一实脾苓朮与木瓜，附草木香大腹加; 草果二姜兼厚朴，虚寒阴水效堪夸。
方歌二实脾温阳行利水，干姜附苓术草随;木瓜香槟朴草果，阳虚水肿腹胀祟。
2肾阳衰微证——济生肾气丸合真武汤济生肾气丸：六味地黄丸+车前子、牛膝真武汤方歌一真武汤壮肾中阳，苓芍朮附加生姜; 少阴腹痛寒水聚，悸眩 惕急煎尝。
方歌二真武附苓术芍姜，温阳利水壮肾阳;脾肾阳虚水气停，腹痛悸眩瞤惕康。
3瘀水互结证——桃红四物汤合五苓散五苓散治太阳腑，白朮泽泻猪苓茯; 桂枝化气兼解表，小便通利水饮逐。
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成形阶段——清明时期
附：《内经》与《伤寒论》在中医学中的地位
1． 始于战国而成书于西汉的《黄帝内经》始一部划 时代的医学著作，全面的总结了秦汉以前的医学成就， 其中最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治，对 内科疾病分别从脏腑、经络、气血津液等生理系统，
奠 风、寒、暑、湿、燥、火等病因，以及疾病的临床表 基 现特点来加以认识，为后世内科疾病的分类与命名打 阶 下了基础。 段
把握动态变化治疗原则，在外感方面的应用：
初期阶段——邪气正盛，正气未衰，病较轻浅，可急发散祛邪；
中期阶段——病邪深入，病情加重，更当着重祛邪减其病势； 后期阶段——邪气渐衰，正气未复，既要继续祛除余邪，又要 扶正以祛邪，
把握动态变化治疗使原邪则去，正在复。内伤方面的应用：
初期阶段——一般不宜用峻猛药物 中期阶段——大多正气渐虚，治当轻补；或有因气、 血、痰、 火、郁结而成实须用峻剂而治者，亦只亦暂 末用期；阶段——久虚成损，则宜条调气血，养五脏，兼 顾其实。
症状
病机 治法 方药
温燥
凉燥
头痛发热，微恶风寒，咳嗽 头痛鼻塞，恶寒发热，无汗，
少痰，咯痰不畅或痰中带血，咽干唇燥，干咳痰少，痰质
口渴喜饮，唇干咽燥，心烦，清稀。Βιβλιοθήκη 大便干结。舌干苔薄，脉象浮弦
舌红少苔，脉细数。
燥邪袭肺 肺津受伤
凉燥束表 肺气不利
清宣凉润
宣肺达表 化痰润燥
桑杏汤加减
药用苏叶、前胡辛散透表；
4、其症多游走不定，变化迅速，如痹证中风邪偏盛的行痹 常见游走行关节肌肉疼痛等。
风寒
风热
风入经络
症状 病机
恶寒，发热，无汗，发 热 ， 微 恶风 寒 ， 少 肢 体 关 节 游 走 疼
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虚，常“培其不足，不可伐其有余”，肾虚一般分阴
虚、阳虚两类，阴虚宜甘润益肾，壮水之主，以制阳
光；阳虚宜甘温助阳，益火之源，以消阴翳。
此外，肾与其他脏腑的关系也非常密切，肾阴
亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕，肾水不足，
阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；
肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不媛
脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气
温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，
更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃
气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水
谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、
消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮
等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷
胱的气化作用都依赖于肾精的蒸腾气化。若肾中精气的蒸腾气
化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿、癃闭等病证；肾
与膀胱相通，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可导致小便
频急、淋沥不尽、尿道涩痛的淋证。肾开窍于耳，若肾精充足
，髓海得养，耳窍得荣，则听觉灵敏；反之，若肾精虚衰，髓
海失养，耳窍不荣，则出现耳鸣、耳聋。
4．恣情纵欲房事不节，或少年无知，频犯手淫， 或醉而人房，纵欲无度，日久肾虚精亏，水不制火， 相火扰动精室，或精损及阳，肾不固精乃成遗精。如 《证治要诀·遗精》所言：“有色欲过度，而滑泄不 禁者。”
(二)病机
遗精的基本病理变化总属肾失封藏，精关不固。 其病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关。肾为封藏 之本，受五脏六腑之精而藏之。精之藏制虽在肾，但 精之主宰则在心。若劳心太过，心有欲念，以致君火 摇于上，心失主宰，则精自遗。肝肾内寄相火，其系 上属于心。若君火妄动，相火随而应之，势必影响肾 之封藏。故君火旺或心、肝、肾阴虚火旺皆可扰动
中医内科学-消渴PPT精选课件
糖耐量异常(IGT) FPG<7.0mmol/ L 且OGTT 2hPG≥7.8mmol/ L但<11.1mmol/ L
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糖尿病并发症是致死致残的主
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肺：主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，
则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故 小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。
胃：为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，
主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽 盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不 能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小 便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。
气血津液病证
消渴
1
【目的要求】
熟悉消渴的概念及临床特征。 熟悉消渴的主要病因、病机。 熟悉消渴的诊断要点，与相关病证的鉴别。 熟悉消渴的辨证要点。 掌握消渴的治疗原则及辨证论治。 了解消渴的并发症和预防调护。
2
【概述】
1、定义：
消渴指以多饮、多食瘅 1. [由d、ā劳n累]多造尿成的、病或。瘅伴,痨体病 重 减轻甚至消瘦为主要临也。床从表疒,现单声的。—一《种说文病》症。
司
辣
香 燥
消 渴
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③情志失调
郁
怒 伤 肝 劳 心 竭
郁 久 化 热
火 热 内 燔
消 灼 肺 胃 肾 阴 津
消 渴
虑
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③情志失调
现代研究表明: 肝脏是胰岛素发挥生理效应， 维持血糖平衡的重要器官。精神紧张，情绪 波动，可引起与胰岛素对抗的激素如生长激 素、肾上腺素、去甲基肾上腺素等的分泌， 以致血糖升高，故治疗糖尿病可运用疏肝调 气法贯穿于各阶段。
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症状
病机 治法 方药
温燥
凉燥
头痛发热，微恶风寒，咳嗽 头痛鼻塞，恶寒发热，无汗，
少痰，咯痰不畅或痰中带血，咽干唇燥，干咳痰少，痰质
口渴喜饮，唇干咽燥，心烦，清稀。
大便干结。
舌干苔薄，脉象浮弦
舌红少苔，脉细数。
燥邪袭肺 肺津受伤
凉燥束表 肺气不利
清宣凉润
宣肺达表 化痰润燥
桑杏汤加减
药用苏叶、前胡辛散透表；
寒邪伤表，肺卫不宣 寒邪直中，伤及阳气
辛温发汗，散寒解表 助阳破阴，温里祛寒
方药
麻黄汤加减
四逆汤加味
三、暑 暑邪致病特点有三：
1、暑为阳邪，其性炎热，善发散 ：
暑邪致病可致人体阳气亢盛，腠理开泄，而 致汗液过渡外泄，津伤气耗。 2、暑气通心： 若暑热内犯心营，心神被扰，可出现高热昏迷， 不醒人事等症。 3、暑多夹湿： 由盛夏时节，天暑下迫，地湿上蒸，湿热蒸腾， 故常见暑热夹湿的症状。
2、风性疏泄
3、风性善动
4、风性善行而数变
1． 易于侵犯人体的上部和肌表，故临床常见头痛， 感冒等病证。如《素问·太阴阳明论》说“伤于风者， 上先受之”。
2、其侵袭人体，可使肌腠开泄，故多见恶风，自汗等症状。
3、其临床表现多见动摇不定，所谓：“风胜则动” （《素问·阴阳应象大论》）。如痉证的四肢抽搐， 颈项强直，甚至角弓反张，即属于风。
故湿邪为病，往往起病缓慢，病程较长，缠绵难愈。
2、湿性重 着⑴“重”即沉着，重着：湿邪困遏，阻滞气机的升降出入，清
阳不 升，在上则为头重如裹，昏蒙眩晕；在中则胸脘痞闷 胃纳不香；湿滞经络则四肢沉重，倦怠乏力。
⑵“浊”即秽浊：湿邪伤阳，气化不利，易出现水湿浊秽的病 症见面垢哆多，大便粘滞不爽，小便混浊，妇女带下稠浊， 3、湿性趋下 “伤于湿者，下先受之”（《素问·太阴阳明论》），故湿邪
中医内科学—水肿
中医内科学—水肿真题演练1、水肿风水相博证，其病位在（）A、心B、肺C、肝D、脾E、肾2、下列各项，对于鉴别水肿与鼓胀无意义的是（）A、有无腹壁青筋暴露B、有无目睛黄染C、水肿与腹水出现的先后D、有无胁下癥积坚硬E、有无头面浮肿3、治疗水肿肾阳衰微证，首选的方剂是（）A、实脾饮B、五皮饮合胃苓汤C、疏凿饮子D、济生肾气丸合真武汤E、麻黄连翘赤小豆汤4、治疗水肿湿热雍盛证，应首选的方剂是（）A、疏凿饮子B、木防己汤C、舟车丸D、己椒厉黄丸E、八正散5、王某，男，45岁。
水肿延久不退10年，肿势轻重不一，以下肢为主，腰部刺痛，伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
其治疗应首选的方剂是（）A、济生肾气丸合真武汤B、桃红四物汤合五苓散C、实脾饮D、疏凿饮子E、五皮饮合胃苓汤加减6、水肿风水相搏证的水肿特点是（）7、水肿湿热雍盛证的水肿特点是（）A、麻黄、杏仁B、苏子、葶苈子C、白鲜皮、地肤子D、苦参、土茯苓E、茯苓、泽泻正确答案：BBDAB EA知识点总结：水肿定义：体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征一类病证。
水肿病位：在肺脾肾，关键在肾。
基本病机：肺失通调脾失转输肾失开阖，三焦气化不利。
水肿辨证首辨阴阳治疗原则：发汗、利小便、泻下逐水（治水三法）《内经》分为“风水”“石水”“涌水”病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血。
阳水——属实。
多由外感风邪、疮毒、水湿而成。
病位在肺、脾。
阴水——属虚或虚实夹杂。
多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。
病位在脾、肾。
治疗原则：三条基本原则——发汗、利尿、泻下逐水《内经》“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”（一）阳水1. 风水相搏证：疏风清热，宣肺行水—越婢加术汤加减2. 湿毒侵淫证：宣肺解毒，利湿消肿—麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减3. 水湿浸渍证：运脾化湿，通阳利水—五皮饮合胃苓汤4. 湿热壅盛证：分利湿热—疏凿饮子（二）阴水1. 脾阳虚衰证：健脾温阳利水—实脾饮2. 肾阳衰微证：温肾助阳，化气行水—济生肾气丸合真武汤加减3. 瘀水互结证：活血祛瘀，化气行水—桃红四物汤合五苓散。
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第一章肺系病症第一节感冒感冒是感受触冒风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞，流涕，喷嚏,头痛，恶寒，发热,全身不适等主要临床表现的一种外感疾病。
感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。
感冒为常见多发病，其发病之广，个体重复发病率之高，是其它任何疾病都无法与之相比的。
一年四季均可发病,以冬春季为多。
轻型感冒虽可不药而愈，重症感冒却能影响工作和生活，甚至可危及小儿、老年体弱者的生命，尤其是时行感冒暴发时,迅速流行，感染者众多，症状严重，甚至导致死亡,造成严重后果。
而且，感冒也是咳嗽、心悸、水肿、痹病等多种疾病发生和加重的因素。
故感冒不是小病，须积极防治.中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效，对已有流行趋势或流行可能的地区、单位,选用相应中药进行预防和治疗,可以收到显著的效果。
感冒有普通感冒与时行感冒之分,中医感冒与西医学感冒基本相同，普通感冒相当于西医学的普通感冒、上呼吸道感染,时行感冒相当于西医学的流行性感冒，故西医感冒可参考本节辨证论治。
【病因病机】1。
六淫病邪风寒暑湿燥火均可为感冒的病因，因风为六气之首,“百病之长”,放风为感冒的主因。
六淫侵袭有当令之时气和非时之气。
由于气候突变，温差增大,感受当令之气，如春季受风,夏季受热，秋季受燥,冬季受寒等病邪而病感冒；再就是气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉,秋应凉而反热,冬应寒而反温,人感“非时之气”而病感冒。
六淫之间可单独致感冒，但常常是互相兼夹为病，以风邪为首，冬季夹寒，春季夹热，夏季夹暑湿,秋季夹燥，梅雨季节夹湿邪等。
由于临床上以冬、春两季发病率较高，故而以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。
2．时行病毒时行者指与岁时有关,每2—３年一小流行，每1０年左右—-大流行的邪气;病毒者指一种为害甚烈的异气,或称疫疠之气，具有较强传染性的邪气。
《诸病源候论·时气病诸候》：“因岁时不和，温凉失节,人感乖戾之气而生病者，多相染易”，即指时行病毒之邪.人感时行病毒而病感冒则为时行感冒。
中医内科学0602淋证论述
病理性质有实虚之分，且多见虚实夹杂。初起多因湿
热为患，正气尚未虚损，多属实证。淋久湿热伤正， 由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽 ，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证，且常 见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。 淋证初期若治疗及时得当，湿热得除，则病情趋愈 ；但热淋、血淋也可发生热毒人血，出现高热、神昏 等重笃证候。若久病迁延不愈，不仅可转变为劳淋， 甚则可转变成水肿、癃闭、关格等。膏淋日久，精微 外泄，可转虚劳之疾。
（三)分证论治
1．热淋 症状：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘 急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或 有大便秘结。苔黄腻，脉滑数。 病机析要：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，故见小 便频数短涩，灼热而刺痛，痛引小腹拘急胀痛，腰痛 拒按；湿热郁蒸，少阳枢机不利，可见恶寒发热，口 干口苦，恶心呕吐。
【辨证论治】
(一)辨证要点 临床首先应辨六淋之类别，热淋起病多急骤，或伴有 发热，小便赤热，溲时灼痛，腰痛拒按；石淋以小便排 出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫刺痛，或 腰腹绞痛难忍；气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛， 尿后余沥不尽；血淋为小便带血，排尿有涩滞疼痛感； 膏淋见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏；劳淋小便不甚 赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。 其次辨证候之虚实。虚实夹杂者，须分清标本虚实之 主次，证情之缓急。最后须辨明各淋证的转化与兼夹。
西医学中泌尿系急、慢性感染，泌尿系结核，泌尿系
结石，急、慢性前列腺炎，前列腺肥大，乳糜尿以及 尿道综合征等病，见有淋证特征者，可参照本节辨证 论治。
【病因病机】
淋证的病因可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调
、禀赋不足或劳伤久病四个方面。基本病机是湿热蕴 结下焦，肾与膀胱气化不利。
《中医内科学》考试复习重点(五)
《中医内科学》考试复习重点（五）肾系病证水肿（1）水肿的病机可归纳为什么？水肿的病机归纳为肺失通调、脾失转输、肾失开合，膀胱气化不利，使水液潴留，泛滥肌肤而成。
（2）水肿与鼓胀的鉴别要点。
水肿以肌肤浮肿，按之凹陷，小便不利，甚则遍身浮肿为主，肿自下而上者多从足跗始，自上而下者，先见于眼睑、头面。
为肺脾肾三脏功能失调，水液停聚，泛滥肌肤而致。
鼓胀以单腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主，余处一般不肿。
为肝脾肾疏泄运化功能失调，气血交阻，水聚腹中所致。
（3）阳水、阴水的临床特征。
阳水由肺气失宣，三焦壅滞，肺不能通调水道，下输膀胱所致，临床症状为颜面先肿，继及全身，腹胀，口渴，小便短涩，大便结，苔黄腻，脉滑或数。
阴水由脾阳不振，肾阳虚衰，不能运化水湿所致；临床表现为面浮足肿，或下肢先肿，胸闷食减，肢冷神疲，便溏尿少，身重腰酸，舌胖苔白，脉沉迟（1）李某，男，21岁，因全身浮肿1周入院。
1年前因全身浮肿在某省级医院住院，诊断为肾病综合征（中度系膜增生性肾炎），服用强的松后尿蛋白转阴、病情缓解，但强的松仍维持10mg/d。
1周前因劳累过度、受凉后，又出现眼睑、下肢浮肿，伴发热、咽痛、尿少，当地医院予先锋Ⅵ静脉滴注，现已无发热、咽痛，但全身浮肿，身体肥胖，尿少尿黄，面部满布痤疮，口苦口干，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。
诊断：水肿（湿热内蕴）治法：清热解毒，活血利湿方药：五味消毒饮加减：银花野菊花紫花地丁蛇舌草茵陈车前子石苇白茅根薏苡仁茯苓丹参厚朴（2）麦某，男，65岁。
因双下肢浮肿半个月而就诊。
患者有高血压病史10多年，服用心痛定或波依定可控制。
半个月前无明显原因出现双下肢浮肿，尿量减少，全身困重，纳呆，经服用西药双氢克尿噻、安体舒通，效果不明显。
现在症：双下肢浮肿，朝轻暮重，腰酸膝软，全身乏力，纳呆口淡，尿少，舌淡，苔白润，脉沉细。
诊断：水肿（脾肾阳虚）治法：温阳利水方药：真武汤加减：附子桂枝白术茯苓猪苓泽泻车前子生姜陈皮泽兰益母草川牛膝淋证1．淋证的基本治则是？实则清利，虚则补益2．尿血与血淋如何鉴别？鉴别要点是有无尿痛，尿血多无疼痛之感，或仅有轻微胀痛或热痛，而血淋则小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。