(完整)客观病历资料与主观病历资料

(完整)客观病历资料与主观病历资料客观病历资料与主观病历资料

主观病历：病历分为主观病历和客观病历。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案,并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定,它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等.主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程.

客观病历：客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定,它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。

复印领取客观病历主观病历也可封存

根据规定，患方在医院只能复印并领取客观病历。但是患方却可以主动要求将主观性病历资料一并进行封存.因为条例规定主观性病历资料“应当在医患双方在场情况下封存和启封”，但并没明确封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利，患者要充分利用这一权利.如果患方想得到全部病历，只能在诉讼阶段，依照民事诉讼法律规定在法庭交换证据时实现.

论病历所有权归属

【摘要】本文从病历的概念、特征，国外对病历所有权的相关规定，病历所有权的理论归属等方面来阐述笔者对病历所有权的观点，即病历应当归医疗机构所有。【关键词】病历；病历所有权；所有权归属【中图分类号】d913【文献标识码】b【文章编号】1007—9297(20xx)03-0199-03病历作为患者的就医文字“档案”，是集医疗、教学、科研三位于一体的宝贵资源，是医院提供和完成医疗保健服务的记录以及实现患者权利的具体反映。由于其在医疗纠纷进行鉴定和处理中的重要作用，病历的所有权归属问题一直是理论界争论的焦点。对于病历所有权的归属，仁者见仁，智者见智，人们始终没有达成共识．本文将阐述笔者对病历所有权观点，起到抛砖引玉的作用。一、病历的概念及特征(一)病历的概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等；住院病历内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病历讨论记录等。病案，是指当病例被医疗单位归档以后成为病案。在病历使用上，可以以记载内容“是否需经医务人员凭借专业知识判断制作”为标准，将病历分为客观病历资料和主观病历资料。1．客观病历资料．例如体温单、x线片、血液生化检验数据等，系由医疗人员以仪器制作而成，其个人主观成分的因素较少，患者可有一定的使用权——即阅览权及获得复印件的权利。2．主观病历资料，例如会诊意见、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录等信息，其制作描述对象为患者之病情，但该项信息的完成为医师凭借专业知识、经验，依据主观认识判断的结果，是制作者精神层面智能的结晶．且不同的医师可能得出不同的诊断．这部分资料一般不向患者提供。(二)病历的特征1．病历是一种特定物，具有不可替代性。所谓特定物是指其自身具有独立的特性或者被权利人指定而特定化，不能被他物所代替。病历是特定医疗机构的医务人员对患者病情的特定记录．因此病历是典型的特定物，且对医院、医务人员及患者本人都有特定价值。病历的特定性，决定了其具有独一无二性和不可替代性，一旦灭失，没有替代品。2．病历还是一种不可分物，具有完整性。以住院病历为例．可由一系列主观和客观的记录组成．虽然一份完整的病历包含多个部分．但从医学意义上看，无论离开了其中哪一部分．都将失去存在的意义．都将无法反映患者的完整治疗过程。从诉讼法的角度看，病历是诉讼法上的证据，是书证、物证的一种，病历的完整与否直接影响到其证明力的大小．所以在医疗管理活动中十分强调病历的完整性。二、国外对病历管理的相关规定(一)美国的概况据文献报道，美国在1974年制定了《联邦隐私【作者简介】古津贤(1963一)，男，天津人，法学硕士，副教授，主要研究方向：医事法学、误诊学。te1：+86-22—23542694；e-mail：gjx@tijmu．edu．cn· 200 ·法》，医疗机构据此制定了向患者出示病案的规定。1985年又颁布了包括病案请求权内容的《统一医疗信息法》，至此从法律上保证了患者及其家属对病案出示的请求权。现在美国已有半数以上的州在立法中保证了患者请求病案出示的权利。患者相应的请求权，可被看做是患者的“病案所有权”，该项权利通常可分为3种，即接触或得到有关信息复制件的权利、要求某种信息被改正的权利以及保密权利等，法律中规定了对患者信息权利侵犯的惩罚措施。而在仍延续着传统的“病案应为保管病案的医疗服务提供者所有”的一些州，医疗服务提供者没有泄露、出售、销毁、改变或让其他任何人接触病历的权利，其只是病案的拥有者，不能对病案行使完全的支配权，因此事实上仅仅授予了医疗服务提供者有限的权利，而强化的是他们保管病案的责任。

患方复印、封存病历资料步骤

患方复印、封存病历资料步骤根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。患方复印、封存病历资料的步骤如下： ◆患方准备好有效证件 ↓ ◆患方提出复印封存要求 ↓ ◆医疗机构为患方复印客观病例资料 ↓ ◆患方将病历资料复印件与原件核对 ↓ ◆医疗机构加盖证明印记 ↓ ◆医患双方将全部病历资料封存 ↓ ◆患方检查后在封存袋上骑缝签字 ↓ ◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章 ↓ ◆医疗机构保管封存袋并出具封存证明

1、患方准备好有效证件患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 2、患方提出复印封存要求患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案；（2）向卫生行政部门投诉；（3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。复印、封存的书面要求示例如下：

复印、封存病历资料申请书申请人：张××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。申请事项：要求复印、封存患者张××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。此致 ××医疗机构申请人：张××（签字）日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：医疗机构签章：日期：

病历范例及书写要点和规范

病历范例住院病历姓名：张××职业：工人性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司年龄：66 岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：河北入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。体格检查 T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

各科病历书写范文(完整)

各科病历书写范文疯狂的人 ----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 ----第一节病案书写的一般要求及注意点 1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。 2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。 3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。 4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。 5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。 6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

病历书写原则及基本要求

病历书写原则及基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、病历书写原则《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。（一）客观患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测。（二）真实医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。（三）准确医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。（四）及时医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（五）完整严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；

复印病历的实践与体会

复印病历的实践与体会从2002年９月１日起，国务院公布实施的《医疗事故处理条例》明确规定了患者有权复印或复制病历的客观内容。这一新的行政法规较好体现了程序公正和保护医患双方合法权益的目的，同样体现了病案信息共享，服务社会的作用。几年来，随着《条例》实施时间的延伸，要求复印病历的人数逐年增加，笔者现就复印病历的实践与体会与大家一起交流。 1明确复印内容，作好宣传工作本院依据《条例》将患者的病历资料分为客观性资料和主观性病历资料，客观性病历资料是指客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料，是可复印内容，而对反映医务人员对患者疾病及其诊治情况实施医疗的主观动机，如会诊、分析、讨论等主观意见的资料是不可复印内容，作为病案管理人员除认真履行职责外，还应向要求复印者及临床医护人员作好宣传和解释工作，并将可复印内容及相关规定粘贴于复印窗口，公布于众，力争得到复印者的理解和配合。 2制定复印规定，严格审批制度病历复印，是一项具有法律效应的操作，所以对来院复印者，首先要求出示有效身份证件或单位证明，凭医务处审批的“复印病历申请表”内容复印，同时要求复印时患者或代理人必须在场，复印后双方核对内容无误，加盖复印专用章，并将复印申请审批表及复印者身份证复印件等相关证明材料归入病案中，并做好对复印日期、住院号、复印内容张数，经办人及收费情况等造册登记，留下可查的存根。 3建立合理便揵的复印流程依据《医疗机构病案管理规定》建立病历复印流程图，其程序是：病人或合法代理人（委托人）→病人持本人身份证件（代理人持患者授权委托书及两人身份证件）→医务处填写审批表，写明复印内容，由医务处审批同意→病案室复印。

完整病历书写模版

民胜中心卫生院姓名：性别：年龄：民族：婚况：职业：出生地：家庭住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。）系统回顾 1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。 2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。 3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。 4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。 5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。 6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。 7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：2009-5-1。）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。）婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。）体格检查 1．生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。 2. 一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

护理病历范文

护理病历范文护理病历范例病人资料】 XXX，15岁男性，高一学生。主要症状为咽痛、发热2 周以及眼睑和下肢浮肿2天，因此入院治疗。病史】 2周前，XXX因受凉导致咽痛、咳嗽、流涕和发热。他服用了感冒通和头孢拉定胶囊等药物，症状有所缓解，但仍感到咽部不适、乏力和XXX。入院前2天，他发现眼睑和双下肢浮肿，但未引起重视。次日，他的尿色变为深红色，呈酱油样色，尿量也减少。他到医院检查时，发现他的血压升高（160/100mmHg），尿常规检查显示红细胞满视野/HP，蛋白质+++。为进一步诊治，他被收入院。近2天，他感到恶心、头晕，视力模糊，并伴有腰部酸胀、小便量减少，但大便正常。

既往史】 XXX以前身体健康，没有遗传性或感染性疾病史，也没有疫水接触史。他的父母都很健康。生活惯与自理程度】 XXX没有吸烟、喝酒等不良惯，能够自理生活。心理社会评估】由于受家长情绪的影响，XXX感到心理紧张，对疾病的预后非常担心。身体评估】 XXX的体温为36.8℃，心率为76次/分，呼吸率为20次/分，血压为20.3/13.3kPa（160/100mmHg）。他的发育正常，营养中等，能够自己站立。他的面部浮肿明显，双下肢轻度浮肿，全身皮肤没有出现皮疹和出血点。鼻和外耳道没有异常，

咽部充血，扁桃体肿大，但没有脓性分泌物，XXX。没有触摸到甲状腺或肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，没有干湿XXX，心脏没有扩大，第一心音亢进，没有其他病理性杂音。腹部平软，没有腹水征象，肝、脾未触及，全腹没有压痛和包块。四肢和脊柱发育正常，活动自如。没有关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健康反射正常，没有病理反射。除此之外，没有发现其他异常。实验室检查】 XXX的血常规Hb为12g/L，XXX为XXX；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500; 入院诊断】 XXX被诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程】

病历资料对医疗事故处理的影响

病历资料对医疗事故处理的影响病历资料在医疗纠纷中是最重要的证据材料，是医疗事故的处理的重要书证，因此病历资料的作用也就不言而喻了，对于医疗机构来说规范病历书写，及时补记病历资料并注明，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是其减少医疗纠纷的重要手段，对于患者来说提高维权意识，保管好病历资料是其正当、合法维护自身权利的手段。而病历资料的真实性往往是影响医疗事故处理后果的重要因素，所以，在审判中必须要对病历资料的真实性进行认定。标签：病历资料;医疗纠纷;证据真实性在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷作出正确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见，病历资料在医疗纠纷中意义重大。 1病历资料的含义和分类根据2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构病历管理规定》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门诊病历和住院病历，其中门诊病历是指门诊、急诊的各种记录和有关检查报告单。在电脑及互联网已经相当普及的当今社会，病历资料也电子化，出现了所谓的电子病历，从广义理解，病历资料也包括此种形式的病历。根据《医疗事故处理条例》规定，病历资料还可以分为客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。 2医疗机构对于病历资料的法定义务

医疗保险理赔会收手术相关证明吗

医疗事故发生后，患者或者患者的近亲属可以根据患者所遭受的伤害程度的不同，要求医疗机构承担相应的赔偿责任。一旦侵权事件发生后给患者带来了伤害，大部份患者都会选择通过法律途径去追究医疗侵权责任。那末，医疗保险理赔会收手术相关证明吗？接下来由我带您了解相关内容，希翼对您有所匡助。病历资料是医疗机构在对患者进行抢救、治疗过程中形成的文字记录，是客观反应患者病情变化、治疗效果的工作记载。在医疗纠纷诉讼中，病历资料始终处于证据的最重要的地位。是医疗纠纷诉讼中最为常见的证据。关于病历资料谈几个相关的问题：如果作为患者及其家属要求复印病历资料的，通常情况下，医疗机构不可能全部给你复印!因为按照我国的《医疗事故处理条例》，病历资料是分为：主观病历和客观病历的，主观病历是不能够给患者及其家属复印件的!主观病历包括：病程记录、三级查房记录、会诊记录、病历讨论(疑难、危重病历讨论、死亡病历讨论)。客观病历包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查允许书、手术允许书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。通俗些讲，就是由每一个医师，带有“主观分析意见”的病历资料，是主观病历，不允许复印。其余的都是客观病历，都允

许复印！在这里有一个时间的问题!通常情况下，患者及其家属可以随时要求医院复印病历资料。如果患者是在危（wei）险情况下，正在实施抢救的，按照我国病历书写规范的要求，应当在抢救结束后的 6 小时内补记，并且加以注明。除此之外，患者及其家属是有权利取得病历资料的复印件的，医疗机构不得以任何理由加以拒绝！按照我国《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构应当在患者及其家属在取得的病历资料的复印上，加盖医疗机构公章!通过情况下，在复印病历资料的首页(普通是入院病历首页)加盖一个完整的机构公章；在全部的病历资料上加盖一个或者数个骑缝章!如果病历资料已经整理入病案室，则该病历资料应当是装订完整、标注页码、加入了封面和封底的成册的病历。为保持病历资料的真实性和完整性，防止人为修改、删除、伪造病历资料的问题。医患双方都可以要求，封存该病历资料!封存病历资料的过程是这样的：首先，由医疗机构向患者及其家属提交原始病历资料(是全套的病历资料，包括主观和客观的病历资料)。由患者及其家属查看该病历资料，在确认该病历资料完整、没有伪造及篡改后，认为可以作为证据使用的，就可以由医疗机构取一个大牛皮信封，将该病历资料放入其中。大信封的两侧封口及中缝都用纸带黏贴。由医

病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历

一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主.当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示. 1。一般项目姓名,性别，年龄,婚姻,民族，职业，出生地，现住址，工作单位,身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间,病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁"，婴幼儿应写“月”或“天"，不得写“成"、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部. （3）地址：农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5)病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 . 2.主诉 (1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断.主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 (2）不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括: （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况). （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等)。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 (7）发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括: (1）既往一般健康状况。 (2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定

病历书写标准病历的内容及要求——住院病历

一）入院病史的搜集询问病史时要对患者热情、关切、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，幸免主观臆测和先入为主。当病人表达不清或为了取得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一样项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，诞生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，，入院时刻，记录时刻，病史表达者（注明靠得住程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时刻、记录时刻要注明几时几分。

（5）病史表达者：成年患者由本人表达；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 . 2.主诉（1）主诉是指患者入院就医的要紧病症、体征及其发生时刻、性质或程度、部位等，依照主诉能产生第一诊断。主诉语言要简练明了，一样以不超过20字为宜。（2）不以诊断或查验结果为主诉内容（确无病症者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时刻的前后别离列出。 3.现病史现病史是病史中的主体部份。围绕主诉，按病症显现的前后，详细记录从起病到就医时疾病的发生、进展及其转变的通过和诊疗情形。其内容要紧包括：（1）起病时刻、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情形）。（2）要紧病症（或体征）显现的时刻、部位、性质、程度及其演变进程。（3）伴随病症的特点及转变，对具有辨别诊断意义的重要阳性和阴性病症（或体征）亦应加以说明。