医院病历使用制度
医院病历使用制度
根据卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，特制订我院的病历使用制度：
一、病案使用权属于本院医护人员。
二、非直接从事临床、教学、科研工作的本院人员，无权使用。进修、实习医生如有所在科室指定任务应经所在科室主任批准方可使用，不能借出病案室。
三、涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。
四、病历不得借出病案室，应在病案阅览室调用。
五、再次入院病人，需借出原有病历，应在出院后72小时内交还病案室。
六、全科讨论的病案和教学需用的示教病案及经院领导批准特殊用途病案，可以借出病案室。
七、借阅病案要办手续，借阅期间要保管好，不准转借、涂改和丢失。
八、大量借阅病案要预约日期，一次最多不超过50份。
九、病案管理工作人员和接触病案人员对病案内容均有保密的责任。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度
病历管理制度
一、管理制度的定义
管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）
为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1
一、日常管理
(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度
一、引言
医院病历是医疗机构的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。为了提高病历质量，减少医疗纠纷，保障患者权益，本文将详细介绍医院病历质量控制制度。
二、病历书写规范
1. 病历书写应使用规范的医学术语和标准化缩写，避免使用口语化或不规范的表达方式。
2. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗过程和疗效评估等重要信息。
3. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，并应保持连续性和完整性。
4. 病历书写应注意患者隐私保护，不得泄露患者个人信息。
三、病历审核与评估
1. 医院应设立专门的病历审核与评估部门，负责病历的审核和质量评估工作。
2. 病历审核员应具备医学专业背景和熟悉病历书写规范的知识，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
3. 病历评估员应根据病历质量评估指标，对病历进行评估，及时发现问题并提出改进建议。
4. 定期组织病历质量评估会议，对病历质量进行总结和分析，制定相应的改进措施。 四、病历质量监控
1. 医院应建立病历质量监控系统，对病历质量进行监控和分析。
2. 利用信息化技术，对病历进行电子化管理，提高病历的准确性和可读性。
3. 建立病历质量监控指标体系，包括病历书写规范性、准确性、完整性等指标，定期进行监控和评估。
4. 根据病历质量监控结果，及时发现问题并采取相应的纠正措施，确保病历质量的持续改进。
五、病历培训与教育
1. 医院应定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写水平。
2. 培训内容包括病历书写规范、标准化缩写、病历审核要点等，培训形式可以是讲座、研讨会、在线培训等多种形式。
3. 医院应建立病历质量考核制度，对医务人员的病历质量进行考核，激励医务人员提高病历质量。
六、病历质量改进措施
1. 根据病历质量评估结果和监控数据，制定相应的改进措施，并建立改进措施的跟踪和评估机制。
三级医院电子病历管理制度
制度名称 电子病历管理制度 制度编号 2-ZKC-A-002
版本号 1.2 类型 □新订0修订 适用部门 □全院口科室
制定部门 质控处 审核人
审核时间 2023-04-20
1.目的
规范电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量与医疗安全，保证医患双方合法权益。
2 .适用范围
全院临床科室及质量管理部门。
3 .名词定义
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）病历和住院病历。
4 .内容
4.1 电子病历基本要求
1. 1.1电子病历书写应符合法律、法规、规范性文件及省卫健委的相关规定。
4. 1.2电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
5. 13电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保隙信息安全前提下，促进电子病历信息有效共享。
6. 1.4电子病历系统应满足国家信息安全等级保护制度和标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
7. 1.5电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持。
8. 1.6信息处对电子病历数据进行备份，并确保电子病历数据能够及进恢复。当电子病历系统升级时，应确保原有数据的继承和使用，同时建立信息系统灾备体系。
4. 2身份识别和权限管理
4.1.1 电子病历系统为操作人员提供专有的身份识别和识别手段，并设置相应权限管理。操作人员对本人身份识别的使用负责，严禁将个人登录信息泄露给他人，如造成严重后果的，由泄露人员承担相应责任。
4.1.2 电子病历系统应对操作人员进行身份识别，并保存历次修改印痕，标记操作时间和操作人信息，并保证历次操作印痕、操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
4.1.3 医务人员采用身份标识（工号+密码）登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并确认后，系统能显示医务人员姓名及完成时间。
医院病历借阅管理制度
医院病历借阅管理制度
1、 所有借阅病历均要办理登记手续。
2、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、 医疗服务质量监控人员及因科研教学需要
外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查
阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。
5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。
6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室
联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借
阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，
经医务科严格审批， 方可查阅病案资料， 复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公
安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10 、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，
并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、
撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、 登记、 催交工作， 借阅后的病案归还时由病案人员审核后
放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
医院门诊住院病历管理制度
第一章 总则
第一条 为规范医院门诊住院病历管理，确保病历资料的真实性、完整性和安全性，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》等法律法规，特制定本制度。
第二条 本制度适用于医院门诊和住院病历的收集、整理、保管、使用、借阅等各个环节。
第二章 病历的收集与整理
第三条 门诊病历由就诊科室负责收集、整理，住院病历由病区负责收集、整理。
第四条 门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
第五条 住院病历应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录、护理记录等。
第六条 病历收集整理应做到客观、真实、准确、及时、完整，病历内容应与患者的实际情况相符。
第三章 病历的保管
第七条 病历的保管由病案室负责，实行专人负责制。
第八条 病历的存放应保持干燥、通风、防潮、防尘、防火、防盗，确保病历安全。
第九条 病历的保存期限不少于30年，特殊病历根据法律法规和医院规定执行。
第十条 病历的查阅、复印、复制等手续由病案室统一办理。
第四章 病历的使用
第十一条 病历主要用于临床诊疗、科研、教学、医疗纠纷处理等。
第十二条 医疗人员在诊疗过程中，应严格遵守病历书写规范，确保病历的客观性、真实性、准确性。
第十三条 病历的使用应遵循以下原则：
（一）病历仅限于医院内部使用，未经批准不得外借、外传。
（二）病历的查阅、复印、复制等手续应按照医院规定办理。 （三）病历的查阅、复印、复制等行为不得侵犯患者隐私。
第五章 病历的借阅
第十四条 病历的借阅应遵循以下规定：
（一）除涉及患者诊疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病历。
（二）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
医院病历管理制度
医院病历管理制度
病历回收制度
1、所有病历执行3日内内归档制，即病人出院后3日内住院病历应回收至病案室。
2、部分病历病理报告、化验检验报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果汇报后送往病案室将病历补充完整。
3、病案室工作人员每日8:30至各病区进行病历回收工作。
4、各病区质控医师、科主任、护士长，在规定时限内将所有病历质控完毕放置在指定地点，以便病案室工作人员回收，病案室工作人员不再进行催讨，病历归档时间以收取病历时间为准。
5、所有归档病历要求住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）、科主任及质控医师签字齐全。
6、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施病历终末质量评价。
病历借阅制度
一、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。
二、法律部门需借阅或复印病历，必须出具本人身份证明、法律部门相关证明以及所需要复印的病历患者本人或代理人、委托人的委托书，经医务科办理手续后方能借阅或按规定复印。
三、患者本人或代理人需借阅或复印病历的，必须出具患者本人或连同其代理人的有效身份证明，并写出申请，经医务科办理相关手续后方能借阅或按规定复印。
四、病历借阅者对所借阅病历应妥善保管，不得转借、涂改、拆散、缺页或丢失，借阅病历不得复印外传。
五、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。
六、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、教学需借出数量较多的病历时，须经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。
七、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。对违反本规定的各种要求及借口借阅病历，病案管理人员可给予拒绝。
病历复印制度
为了认真贯彻《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，提高医疗机构信誉，患方有权按照规定复印住院病历。特制定此管理制度。
医院中医科病历管理制度
一、总则
为了规范中医科病历管理，提高病历质量，确保医疗安全，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历书写要求
1. 中医科病历应按照《中医病历书写基本规范》进行书写，确保病历内容真实、准确、完整、规范。
2. 病历书写应当使用中文，文字工整，字迹清晰，无错别字，不得随意涂改。
3. 病历内容应包括患者基本信息、问诊记录、查体记录、辅助检查结果、诊断、治疗、护理等。
4. 病历书写应遵循病历的连续性、完整性和逻辑性，便于查阅。
5. 上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，对下级医师书写的病历进行及时的审核修改并签字。
三、病历修改与保管
1. 病历修改应按照权限要求进行，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
2. 病历书写过程中出现错时，应当用双划线在错处保留原记录，清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签字。
3. 病历应由专人负责保管，确保病历的完整性和保密性。
4. 病历保管期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。
四、病历检查与考核
1. 定期对中医科病历进行检查，检查内容包括病历书写规范、病历内容完整性、病历质量等。
2. 对病历检查中发现的问题，要及时进行整改，对责任人进行相应处理。
3. 将病历检查结果纳入医务人员绩效考核，对病历质量较高的医务人员给予奖励。
五、病历归档与查阅
1. 中医科病历应在患者出院后及时归档，归档前应核对病历内容，确保病历完整、准确。 2. 病历查阅应按照规定程序进行，未经批准，不得随意查阅病历。
3. 查阅病历时，应遵守病历保密原则，不得泄露患者隐私。
六、附则
1. 本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
2. 本制度由医院医务科负责解释。
3. 本制度未尽事宜，按照国家法律法规和上级部门相关规定执行。
医院电子病历管理制度
医院电子病历管理制度
一、总则
为规范医院电子病历管理制度，提高医疗服务质量，保障患者权益，制定本管理制度。
本制度适用于医院所有科室和工作人员使用电子病历的管理和操作。
二、电子病历系统
医院电子病历系统应当符合国家标准和相关法律法规要求，保证病历信息的安全、保密和完整性。
医院应当建立立体化的电子病历管理系统，包括病历录入、查阅、修改、打印和备份功能。同时，医院应当配备专业的技术人员负责系统的日常维护和管理。
三、电子病历的录入
1.医院应当为每位患者建立独立的电子病历，包括基本信息、就诊记录、检查结果、诊断意见、处方药物等内容。
2.医务人员应当按照规定的格式和要求录入病历信息，包括患者的主诉、病史、体格检查、实验室检查等内容，并负责病历的真实性和完整性。
3.医院应当加强对医务人员的培训，确保他们熟练掌握电子病历的录入操作和技术规范。
四、电子病历的查阅和使用
1.医院应当建立严格的权限控制机制，确保只有经过授权的医务人员才能查阅和使用电子病历。
2.医务人员在查阅和使用病历时，应当注意保护患者隐私，不得将病历信息泄露给未经授权的人员。
3.医务人员在使用病历时，应当提高警惕，避免出现录入错误或操作失误，确保病历信息的准确性和可靠性。
五、电子病历的修改和打印
1.医院应当建立病历修改的审批机制，对病历信息的修改应当经过相关医务人员的审核和确认，并留下修改的记录。
2.医院应当鼓励医务人员使用电子病历打印功能，避免大量纸质病历的制作和管理，节约资源，降低成本。
3.医院应当对打印的纸质病历进行管理，确保其安全和完整性，防止信息泄露和丢失。 六、电子病历的备份和存档
1.医院应当定期对电子病历系统进行备份，确保病历信息的长期保存和安全性。
2.医院应当建立完善的病历存档管理制度，对于无需长期保存的病历，应当及时进行销毁和清理。
3.医院应当建立病历信息的安全保障机制，确保病历信息不受损坏、篡改或意外删除。
人民医院门诊病历管理制度
第一条 总则
为加强人民医院门诊病历管理，确保病历资料客观、真实、完整，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条 适用范围
本制度适用于我院门诊各科室的病历管理。
第三条 病历分类及要求
1. 门诊病历分为普通门诊病历和专家门诊病历。
2. 普通门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方、医嘱等内容。
3. 专家门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方、医嘱、专家意见等内容。
4. 病历书写应规范、完整、清晰，字迹工整，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四条 病历收集与整理
1. 门诊医师在诊疗过程中，应及时、准确、完整地书写病历。
2. 门诊医师在患者就诊结束后，应将病历交由病案管理人员收集。
3. 病案管理人员应按科室、日期、患者姓名等分类整理病历。
第五条 病历保管与存档
1. 门诊病历由病案室统一保管，确保病历安全、完整。
2. 门诊病历保管期限为15年，到期后按相关规定销毁。
3. 病历存档应分类、编号、上架，便于查阅。
第六条 病历查阅与复印
1. 门诊病历查阅权限仅限于医务人员及医疗服务质量监控人员。 2. 患者或其家属要求查阅病历，应出示相关证明，经病案管理人员审核同意后，方可查阅。
3. 患者或其家属要求复印病历，应出示相关证明，经病案管理人员审核同意后，按相关规定收取费用。
第七条 病历质量管理
1. 我院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查。
2. 医师应严格按照病历书写规范书写病历，提高病历质量。
3. 对病历书写不规范、质量不合格的，应进行整改，并对责任人进行处罚。
第八条 奖励与处罚
1. 对病历管理工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励。
医院日间手术病历管理制度
医院日间手术病历管理制度
一、前言
为加强我院日间手术病历的管理工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。
二、病历保存管理
1.日间手术病历包括门急诊病历、住院病历、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、术后医嘱、护理记录等，均应按照规定进行保存。
2.门急诊病历由门急诊医生负责保存，住院病历由住院医生负责保存。各负责医生应确保病历的整洁、完好，防止丢失、损坏、污染。
3.病历保存期限自患者手术之日起计算，门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
4.病历保存应采取电子病历与纸质病历相结合的方式。电子病历应及时录入、更新，确保与纸质病历内容一致。
5.病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防霉等条件，确保病历的安全。
6.病历管理人员应定期对病历进行整理、清点，发现缺失、损坏等情况，应及时报告科室负责人，并按照规定程序进行补齐、修复。
7.病历管理人员应建立病历保存登记制度，详细记录病历的领取、归还、借阅、复制等情况，以备查验。
8.病历保存管理应接受上级部门及我院医务、档案等相关部门的监督、检查，对发现的问题及时整改。
9.病历保存管理相关人员应严格遵守本管理制度，如有违反，将按照我院相关规定进行处理。情节严重者，将依法追究法律责任。
三、病历书写
1.病历书写要求
（1）日间手术病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水、铅笔等。
（3）病历书写字体工整，字迹清晰，不得随意涂改、撕毁。
（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（5）病历书写应遵循医疗法规和诊疗常规，体现医疗质量和安全。
2.病历书写内容
（1）门急诊病历：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。