急诊护士思维培养
急诊护士在急诊抢救中的预见性护理思维
急诊护士在急诊抢救中的预见性护理思维
急诊护士在急救过程中承担着至关重要的职责。他们需要具备高度敏锐的预见性护理思维，以确保患者在急救过程中得到最优质的护理。本文将重点介绍急诊护士在急救过程中的预见性护理思维，为广大医护工作者提供帮助和指导。
1.全面了解与正确评估患者病情
急诊护士在急救过程中需要全面了解患者的病情和病史，包括过去的病史、用药情况、过敏史等。这些信息对于确定急救方案和药物选择至关重要。护士需要与患者及其家属沟通，获取详细的病史信息，并记录在病历中，以便在急救过程中参考和使用。同时，护士还需要及时观察、分析和评估患者的病情和症状。这包括监测生命体征的变化，如血压、心率、呼吸频率和体温等，以及观察疼痛程度、意识状态、皮肤颜色和湿度等。护士需要运用专业知识和经验，判断患者病情的严重程度，并根据评估结果采取相应的急救措施。在急救过程中，护士需要迅速准确地评估患者的病情变化，及时向医生报告，参与制定治疗计划，并根据医生的指示执行相应的护理措施。护士还需要进行持续的观察和监测，及时记录患者的反应和治疗效果，以便及时调整护理措施或通知医生进行进一步的治疗。
2.合理使用急救设备
急诊护士在急救过程中需要熟练掌握和合理使用各种急救设备，例如心电监护仪、呼吸机、除颤器等。护士需要了解设备的使用原理和方法，以及设备的功能和限制。在急救过程中，护士需要根据患者的病情和需要，合理选择和使用急救设备，以提供最有效的护理。在急救过程中，护士需要密切关注设备的指示和患者的反应，及时调整设备参数和采取适当的措施。护士还需要与医生和其他医疗人员密切配合，共同决策和执行急救措施。
3.正确配备药物 不同的急救药物有着不同的作用机制和适应症，护士需要了解它们的用途和效果，以便在急救过程中选择合适的药物。药物剂量的选择应根据患者的体重、年龄和病情的严重程度进行调整。药物的途径包括口服、静脉注射、皮下注射、肌肉注射等，护士需要根据患者的情况选择适当的途径。此外，护士还需要了解药物的不良反应和禁忌症，以便及时发现和处理可能出现的不良反应，并避免给有禁忌症的患者使用该药物。护士还要定期检查急救药品的库存，及时补充和更新急救药品，以保证医院的常备药物的全面性和配备的合理性。
急诊科年轻护士评判性思维能力的培养
・４３４・ 中国临床护理２０１１年９月第３卷第５期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌ￣ｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ Ｚ０１１，Ｖｏｔ．３，Ｎｏ．５
急诊科年轻护士评判性思维能力的培养
Ｔｒａｉｎ ｏｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ａｂｉ ｌ ｉｔｙ ｏｆ ｙｏｕｎｇ ｎｕｒｓｅｓ ｉｎ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
魏晓艳
作者单位：４５７００１ 河南濮阳，河南省濮阳市油田总医院急诊科
【摘要】介绍我科临床学习中培养急诊科年轻护士评判性思维能力的方法。采用情景模拟训
练、反思日志运用、改变观念，树立正确学习态度、护理查房、互动式业务学习等方法、方式进行培 养。通过长期综合培养，明显提高了年轻护士解决问题的能力，在提高危重患者抢救成功率、防范
护理安全隐患方面取得了良好的效果。
【关键词】急诊科；年轻护士；评判性思维；能力
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ １６７４—３７６８．２０１１．０５．０３７
急诊科是医院危重患者集中、突发事件多、抢救
任务重的一线科室，同其它临床科室相比具有多病
种、跨专业、病情反复多变的特点。针对这些特点，
要求急诊护士必须具备现场快速反应能力，不但要
熟练掌握各种抢救技能和基础护理技术，同时应具
备包括病情观察与评估、应急配合与协调沟通等综
合能力。已有研究证明，评判性思维能力的运用在
提高护士综合能力方面效果显著［１］。近年来随着我
院的快速发展壮大，护理队伍日趋年轻化，为使急诊
科护士更快更好地适应抢救工作的需要，我科采用
多种形式加强对年轻护士临床评判性思维能力的培
养，在提高危重患者抢救成功率、防范护理安全隐患
方面取得良好的效果。
Ｉ 评判性思维能力的培养方法
１．１情景模拟训练
评判性思维是护士在复杂情景中能灵活地应用
已有的经验及知识，对所面临问题的解决方法进行
选择 。为了使护士在面对各种问题及选择时将评
判性思维能力融入其它能力之中，快速判断、正确取
急诊科低年资护士预见性思维的培养
吉林医学２０１２年３月第３３卷第９期
急诊科低年资护士预见性思维的培养
翁桂凤（江苏省姜堰市人民医院急诊科，江苏姜堰２２５５００） ２０ｌ１
［摘要】目的：探讨急诊科低年资护士预见性思维培养的重要性。方法：采取加强理论知识学习，掌握各种急救器材及急救程序，
加强心理素质及沟通能力培养，使用预见性护理程序。结果：急诊低年资护士应急能力明显提高，入院至抢救治疗开始时间明显缩短
（Ｐ＜Ｏ．０１），医生对低年资护士的急救技能及抢救配合认可率达９４％。结论：注重预见性思维的培养，可提高低年资护士工作积极
性，提高抢救成功率，减少护患纠纷。
【关键词】预见性思维；低年资护士；急诊
急诊是一个急危病重科室，以工作量大、突发事件多、心
理准备少、对护士素质要求高，病情变化为最突出特点。在急
救护理中，护理抢救行为决不是被动执行医嘱，而应以预见性思
维观察患者病情变化，同时有预见性提醒医生迅速实施有效抢救 措施。随着医院的发展，护士队伍越来越年轻化，而低年资护士
（工作≤５年以下）其工作时间短，经验相对不足，发生护理缺
陷达５４％，属高危人群…。为保证急诊护理安全，提高护理质量
加快急诊低年资护士的预见性思维培养显得尤为重要。
１资料与方法 １．１一般资料：我院急诊科包括急诊观察室和输液室，其中设
观察床２０张，年收治患者２万余人次，其中危重占２０％。现有低
年资护理人员１０名，年龄２Ｏ～２５岁，平均２２．５岁。在急诊工作
０．５～４．５年。９Ｏ例危重患者，观察组４５例，男２９例，女１６例，平
均年龄（５８．５±１４．４）岁；对照组４５例，男２８例，女１７例，平均
年龄（５６．２±１６．６）岁。
１．２方法 １．２．１加强专业理论知识技术的学习，提高低年资护士预见性病
情观察能力：疾病外在观察是依据每个护士的专业知识与临床经
验为基础的 ）：要求每位护士熟知各科疾病理论知识，每周组织
一次业务学习，每季度组织一次新业务新技术的专题讲座。凡遇
急诊科护理人员急救思维培训的探讨
急诊科护理人员急救思维培训的探讨 杨咏梅 （湖南省湘潭市中心医院急诊科 湖南湘潭 ４１ １ １ ００） 管理与教育 ｌ摘要】目的加强急诊护理质量，提高护理人员在急诊时的急救思维和应变思维能力。方法对急诊护理人员进行严格的培训，使 得护理人员更加系统的学－＇３庄急知识，应急技能，管理知识等。结果明显提高了护理人员的应急能力与专科护理水平。综合技能也 有了不同程度的提高。获得了良好的经济效益与社会效益。结论专科急诊护理培训与其他考核有助于提高护理人员在急诊时的护 理思维。 【关键词】护理思维 护理人员 急诊 培训 【中图分类号】Ｒ４ ７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１ ６７４—０７４２（２０１ ｏ）ｏ３（ｃ）一０１４０一ｏ２ 护理人员…培训是培养护理人才，促进护理学科发展的重 要保证。随着社会的发展，生活节奏的加快，生活方式的多元化 以及交通运输多样化等因素，使得急症与意外事故的发生呈增 长趋势。如不积极，及时的采取有效的急救护理，则可能导致一 些生命丧失救治的机会。而急诊抢救时往往是在一个开放性的 场所 中进行，其工作量大、接触面广、人员密集、易造成摩擦、 茅盾与病情冲突的问题。使得护理人员在护理急诊病人时需具 备良好的判断力、分析能力，组织能力、应急综合能力和过硬的 护理技术操作能力。以确保在急诊抢救时能高效，高质的正常 进行。 １ 培训对象 急诊科护理人员３５名，年龄１９～４Ｏ岁，平均年龄２３岁。工作年 龄为１～ｌ５年，１～２年共２５例，平均工龄３．８年。学历结构：中专２０ 名，大专ｌ１名，本科４名。 ２ 影响护士护理思维的因素 在急诊护理时，影响护士思维的因素有很多。如理论知识的掌 握程度、专业技能的操作程度、良好的沟通能力等。除此之外，丰 富的经验、阅历、个性特性及个人综合素质等都对护理思维养成 与判断上有直接影响。特别是在急诊护理时，由于急诊护理的急， 快，压力大，工作量【３】多等特点，使得护理人员容易出现紧张、混 淆、反应慢等思维。 ２．１ 理论知识 在急诊中由于护士知识掌握不够牢崮，知识缺乏灵活运用导 致在急诊时不能很好地将理论知识与临床实践结合起来。知识的 缺乏不仅表现在专业知识，还表现在法律及相关学科的知识。在 急诊护理中，理论知识是一个人素质和能力形成的基础和前提条 件。特别是随着我国医疗水平的发展，急诊的机械设备、新型疾病 的发生、疾病的发展规律都在不断更新，不断完善，这就要求护理 人员不断的学习新的理论知识防患于未然或使疾病控制在萌芽 状态，才能为不断提升处理突发事件能力打下坚实基础。 ２．２ 专业技能技巧 能力形成不是凭空的，在掌握ｌ『理论知识后还必须通过练习 与操作形成初步技能和熟练技巧。在急诊科急诊的病人由于有发 病急、病情复杂多变、时间性强、随机性大、可控性小等特点，使得 急诊护理人员必须具有精湛娴熟的专业技术，所以要不断的加强 临床专业技能技巧练习和培训。 ２．３ 沟通能力 良好的沟通是减少护患矛盾纠纷的最好方法。要逐步构建以 人为本核心理念，视患如亲，对服务对象耐心解释和沟通，把提高 新人职护士的沟通能力作为该阶段护士培训不可缺少的内容。 ２．４ 护理ｉ １经验欠缺 与高年资护士相比，低龄护士看问题、思考问题和解决问题等 往往是片面的，遇事不够冷静，护理经验欠缺。 ３ 培训方法 ３．１ 理论思维的培训 医院可以通过以下方式对急诊护理人员进行理论知识的培训： （１）参加医院的学术活动、讲座、培训班：医院可以组织医院其 他科室对培训人员进行授课。如心内科、急诊科、呼吸内科、创伤 骨科及ＩｃＵ 】临床专家进行授课，提高护理人员的理论水平。 （２）每年派２名护理人员去学习进修：护理人员去学习进修，使 护理人员及时吸收新知识与新技能，给急诊科室注入新的知识。 护理人员学成归来后进行授课，传授先进的急救理论知识与抢救 技能，达到资源共享，提高科内全体护理人员的业务水平。 （３）低年龄护士的培训：低年龄的人员除了及时参加学习活动 之外，本科室还采用“一带一”的方法，让资深的护士担当起老师 的责任，对低年龄的护士时时刻刻进行护理指导，并针对急诊科 的工作特点详细讲解本科室工作中存在的隐患和各种突发事件 的应急处理。使年轻护士提高警惕。遇到突发事件能主动处理。 （４）其他方面的学习：护理人员不止要学习专业技能的理论知 识，还要懂的法律或跟其相关的学科方面的知识。 表１护理人员培训前后护理知识及能力比较 ｌ ４Ｏ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩ
培养急诊科护士评判性思维能力的体会
护理与康复２００８年９月第７卷第９期
３．２使用评价本的注意事项
３．２．１ 护理管理层要重视护理部是临床教学
管理的指挥中心，因此护理部管理人员要有对护
生操作技能全程管理和提高教学质量的意识。在
应用评价本前召开护理总带教老师、护士长会议，
讲清评价本应用目的及方法；在实习中期，护生对
技能考核已从被动转到主动的惯性循环，但还需
护理部、科室总带教老师督查，将督查结果公布于
众，对优秀科室、带教老师、护生给予奖励。
３．２．２及时解决护生的心理问题对３０７位护
生在技能操作考核时的心理反应作了调查，表２
显示在基础技能考核时，心理紧张的护生较多，原
因为护生对环境不熟悉、某些院校对技能训练时
间安排欠适时，且基础技能操作每项均考核，造成
对操作的关键点心中无数，护生对操作考核出现
厌倦情绪在实习中期为高峰期，护生在此期对基 ・７０１・
础技能已达到掌握程度，反复循环考核使小部分
护生认为考优秀没有必要，特别是专业选择不安
心者，从而产生厌倦；在实习后期，面临就业的压
力与自身技术水平 ２，对操作训练和求精的自觉
性又有增强，厌倦情绪明显减少。教师对护生实
施操作考核时，应予心理疏导，强调考核重要性，
以减轻护生的负性心理。
３．２．３ 考核点评循循善诱在考核点评中循循
善诱，采取的策略是ＫＩＳＳ—ＫＩＬＬ—ＫＩＳＳ［３］，先肯
定成绩，再指出错误，然后再给予鼓励。
参考文献：
［１］高格．持续质量改进是医院质量管理的核心［Ｊ］．中国医院管 理，２００１，２１（１０）：１９． ． ［２］冯怡，俞玲瑶，孙理．实习护生的心理压力与人格特征相关性 ［Ｊ］．护理与康复，２００３，２（３）：１３６． Ｃ３］饶永梅．澳大利亚新南威尔士州护理学院见闻口］．中华护理教 育，２００７，４（３）：１４３．
培养急诊科护士评判性思维能力的体会
崔俭
（宁波市第六医院，浙江宁波３１５０４０）
摘要：目的培养急诊科护士评判性思维能力，提高急诊科护士的业务能力和整体素质。方法通过急救护理疾病 查房、晨会危重病例讨论，在实践中培养护士评判性思维的能力。结果提高了急诊护士评判性思维能力，增强了学习专
急诊科护士评判性思维能力的培养
护理研究 ２０１１年７月第１８卷第２１期
急诊科护士评判性思维能力的培养
彭江
南华大学附属湘潭市第一人民医院，湖南湘潭４１１１０１
［摘要】目的：分析如何提高急诊护士的评判思维能力，确保急救护理的质量。方法：通过向护士讲解与护理评判思维
能力有关的理论知识，同时书写１３记，培养护士运用护理程序的能力以及为护士创造自觉性实践评判性思维的临床 护理氛围。结果：提高了急诊护士的评判性思维能力。结论：评判性思维能力是每个急诊护士应具备的临床综合能力，
培养急诊护理评判思维的能力意义非常重大。
【关键词】急诊；护理；评判思维能力；急救护理
【中图分类号】Ｒ４７３ 【文献标识码】Ｃ 【文章编号】１６７４—４７２１（２０１１）０７（ｃ）一１５０一Ｏ２
评判性思维即批判性思维，是一种自我调整、有目的判
断过程．是２０世纪３０年代德国法兰克福学派创立的一种批 判理论，所提倡和主张的是一种科学的判断思维模式ｌ１ｌ。延伸
到护理学中即是在解决护理问题时如何反思和推理的过程。
思维发展的内在动力就是评判性思维。因此护士应把评判性 思维方式应用在执行医嘱，观察病情，科学研究中去，即在护
理工作中要有质疑和探索的思维方式和工作态度．这样才能
提高护理质量。特别是急诊科，在抢救时间紧迫，条件有限的
急救工作巾，医护合作的性质就尤为突出，此时，护士的评判
性思维就显得很重要。一个成熟的具有评判性思维的护士不
仅能起到层层把关的作用，有效减少误诊，漏诊的发生，还能
及时为急救患者进行有预见性的救护，为急危重患者赢取宝
贵的黄金时间，但是，目前很多的急诊护士在工作中缺乏主
动发现问题，分析问题的能力，鉴别能力差，只会机械性的执
行医嘱／２／．针对此种现状，本院急诊科从２０１０年１月～２０１１
年１月对全科护士进行评判性思维能力培养．现将经验总结
如下： １资料与方法
１．１一般资料 本科２０１０年１月～２０１１年１月护理人员１９名，年龄为
预见性护理思维在急诊护理工作中的应用和重要性
预见性护理思维在急诊护理工作中的应用和重要性
【摘要】目的分析急诊护士在急救护理工作中培养预见性护理思维的重要性及对急危重症患者抢救工作质量的影响。方法本文从抢救和确诊的因果关系思维；针对不同的急诊患者护士应用预见性护理思维动态评估病情，加强预见性安全护理的思维；正确准备应用、科学管理急救设备物资的预见性思维；危重患者抢救时预防职业危险因素的预见性思维；危重患者院内安全转运时的预见性思维等方面来论述预见性护理思维在急救护理工作中的作用。结论急诊护士预见性护理思维的培养及应用是急救护理工作中的重要部分，提高了抢救成功率，减少医患纠纷和职业暴露的发生。结论预见性护理思维是护理工作变被动为主动，体现了工作价值。
【关键词】预见性护理思维；急诊护理；应用和重要性
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.337文章编号：1004-7484（2013）-07-3788-02
随着现代医学科学的飞速发展，卫生改革不断深入，医学模式，就医观念的转变，给医院带来了前所未有的挑战。急诊科作为医院的“窗口”，即代表医院的形象，又折射了医院的综合实力，同时也是医院纠纷发生的“集中营”。因此在急救护理工作中对护士的能力和素质要求也更新更高。不但要有高超的急救护理技术，更要有科学的急救护理工作思维，要求护士思维敏捷，对病情观察有预见性和主观能动性。急救护理工作不再是被动的执行医嘱，而是要根据患者的情况，运用医学理论知识，预见到随时可能发生的病情变化，以最快的速度、娴熟的技术，做好抢救中的各项护理工作，提高抢救成功率。
1抢救和确诊的因果关系思维
护士是患者在就诊期间24小时连续接触的群体，是患者病情变化时出现各种危险状况的第一反应人，所以要求护士在接诊患者时要第一时间对急危重患者能够做到快速、准确评估病情、能根据病情发展的客观规律有预见性的想到可能出现的病情变化果断决策、争分夺秒地抢救患者的生命。抢救成功的关键取决于是否能在抢救的“黄金时间”里做出正确的判断，采取有效的抢救措施，但疾病的最终确诊还需要通过各种检查手段，如ct、b超级各种理化检查才能完成。“时间就是生命”但临床必需的检查会消耗很长的时间，可能会延误抢救的最佳时间。急诊护士在护理工作中应认识到只有将患者从致命的危险中抢救出来才可能有机会挽救其生命。因此急诊护士预见性思维培养的着眼点就应放在伤情评估→紧急护理救治→配合医生诊断→继续进一步治疗这一科学的急救护理抢救程序中。面对各种急、危、重症患者，在医生检查病情时，护士就应立即投入护理抢救，维持患者的生命体征。抢救和诊断，这在位明确病因的急诊抢救中是不能颠倒的顺序。护士应牢记：确诊，只有将患者从死亡线上抢救出来才能够、才有机会做出的[1]。
急诊护士的急救护理思维的培养
当代护：Ｌ２００８年第７期・学术版 ・１Ｏ９・
毒剂消毒１次。终未消毒用上述方法消毒后再用清水冲刷或抹
洗。ｆ３）医院感染传播的最主要媒介是污染的手，洗手是预防感染
的重要手段 。洗手原则是每次处置检查前后洗手１次。为保证洗
手效果采取以下措施：不留长指甲、不戴戒指、手链；洗手装置采
用脚踏式水龙头开关，肘压式自动瓶装皂液和抽取式一次性擦
手巾等。
２．４建立信息反馈制度，加强质量控制
２．４．１发现医院感染新病例，应填写医院感染病例登记卡，于２４ｈ
内上报医院感染科。积极制定治疗方案，严密监控。
２．４．２科室监控员每月定时，必要时随时对治疗室空气、医护人 员手、治疗台表面等进行采样做到自控自查，保证消毒质量。
２．４．３医院感控科每月定期对病室空气、医护人员手、治疗台表
面、使用中的持物钳消毒液、无菌器械等进行卫生学监测，对监测
资料分析评估，及时反馈，发现问题提出整改意见，采取有效措
施。
３效果 ３．１ ２００７年与２００４年医院感染发病率比较（见表１）。
表１ ２００７年与２００４年医院感染发病率比较 ０）
注：Ｘ２＝１１．５７，ｐ＜０．０１
３．２ ２００４ ２００５年与２００６～２００７年环境卫生学监测结果比较，（见
表２）。
４小结 ４．１从医院感控科反馈的医院感染发病人数中未发现医务人员
及其它人员感染病例：且医院感染发病率逐年下降。表１中，２００７
与２００４年传染科医院感 发病率比较，经卡方检验ｐ＜０．０１，有显著
意义。说明本科各级医护工作人员消毒隔离知识掌握牢固，自我
※论坛 防范意识一直较强，措施和管理到位。
表２ ２００４－－２００５年与２００６－－２００７年环境卫生学监测结果比较（例）
４．２表２中可见，使用中的持物钳消毒液两组比较经卡方检验无
统计学意义。表明戊二醛消毒液灭菌效果好，医务人员使用时无
菌观念强。其它各类环境卫生学检测２组比较，有显著性差异，合
格率明显提高。与本科近年医院感染管理逐年完善，消毒隔离措
急诊护士在急诊抢救中的预见性护理思维 2
急诊护士在急诊抢救中的预见性护理思维
厦门大学附属第一医院急诊科 福建厦门 361003
【摘 要】目的：研究急诊护士在急诊抢救中的预见性护理思维。方法：以我院选取的60例急诊抢救患者为研究对象，随机分成对照组与观察组各30例。为患者行常规护理的是对照组，为患者行预见性护理思维干预的为观察组，观察两组的护理效果。结果：干预后，观察组患者的急救时间、住院时间较之对照组明显缩短，组间差异显著（P＜0.05）；干预后，观察组患者的抢救成功率明显高于对照组，不良事件发生率和并发症发生率较之对照组明显较低（P＜0.05）。结论：治疗急诊抢救患者为其实施预见性护理思维干预，可以缩短患者的急救时间、住院时间，抢救成功率大大提高，疗效十分显著。
【关键词】急诊抢救；预见性护理思维；护理效果
急诊科在医院中是极为重要的部门，发挥不容小觑的作用，因为进入急诊科的患者往往是情况危急，命悬一线的患者，医护人员奔忙于抢救之间，往往面对的是生死攸关的局面，对于抢救患者而言发挥重大的意义[1]。近年来，预见性护理思维已经得到医学界的广泛认可，主要是对患者实际实施抢救的过程中对治疗中可能存在的风险进行评估，并为患者提出必要的解决措施。这种护理模式是一种新型护理模式，临床应用反馈较好[2]。因此，本研究对选取的部分急诊抢救患者实施预见性护理思维，观察护理效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象：60例急诊抢救患者；选取时间：2018年9月—2019年9月；分组方法：随机数字表法；组别：对照组，观察组。病例详情：对照组共30例，男女之比为15：15；年龄35~86岁，平均（52.06±5.48）岁；观察组共30例，男女之比为17：13；年龄37~87岁，平均（52.07±5.49）岁。经对比，两组基线资料无较大差异（P＞0.05），可展开对比。选取的患者均知内情，并自愿签约知情同意书，由医院伦理委员会批准后开展。
要重视急诊急救临床思维方法的培养
・７０・ 时间，方可离院，并要告知家属有关不良反应的知 识。 本品溶解后在室温下可保存２小时，避光输注， 现配现用，可降低不良反应发生率。注射用还原型 常州实用医学２００８年第２Ｉ４卷第１期 谷胱甘肽，在临床上应用较广泛，引起过敏性反应的 机理需进一步讨论，在临床使用中应引起重视，尤其 对过敏性体质患者应慎用。
・继续教育园地・ 要重视急诊急救临床思维方法的培养
刘文明 （－ｇ－州市第二人民医院，江苏２１３００３） 临床工作多年后我们日益感到对年轻医生临床 思维方法培训特别重要，尤其是回顾总结近几年临 床差错和事故经验教训，其中固然有临床理论和技 能原因，但也不能忽视有临床思维方法（或者称临床 思维逻辑）的问题。本文主要针对危重患者病情变 化快、不确定因素多、死亡率高等特点，探讨该类患 者诊治的临床思维方法，对初涉临床的年轻医师也 许有些益处。 １ 首先要判断呼吸循环是否稳定评估死亡风险 众所周知，心跳骤停（猝死）一旦发生，留给大脑 的存活时间平均只有４～６分钟，即使发生在院内的 猝死，不及时预测和发现，死亡率极高，争分夺秒的 抢救成功率也不能令人满意。正因如此，２０００年和 ２００５年国际心肺复苏指南一再简化心跳骤停诊断 方法，是医学历史上最简单又最实用、最便于记忆又 须要灵活把握的诊断方法。甚至不惜误诊断，目的 只有一个，提高抢救成功率。所以评估猝死和其他 原因死亡的风险是急救医师的首要问题。包括目前 呼吸循环是否稳定？有无可能导致心跳呼吸骤停的 潜在因素？冠心病仍然是目前心脏性猝死（ＳＣＤ）的 首位原因，除了心脏原发疾患和心原性休克已经为 医师广泛重视以外，容易被忽略的常常是一些远离 心脏的原因，如电解质紊乱（低血钾、低血镁）、感染 性休克（Ｓｅｐｓｉｓ Ｓｈｏｃｋ）等。对于前者重要性的认识， 非心脏专业医师更容易犯错误。例如，他们习惯认 为电解质水平只要在正常范围就可以了，事实上对 于老年人和有基础心脏疾病患者，同样是正常范围 血钾水平，３．５ ｍｍｏｌ／Ｌ和４．５ ｍｍｏｌ／Ｌ的区别在于， 前者心肌细胞静息电位绝对值低，距离发生触发心 律失常的阂电位更近，自然猝死的危险就大。事实 收稿日期：２００８一Ｏ１—１６ 上，只要具备方便的监护条件，年龄大和心脏基础差 者，在肾功能允许前提下血钾血镁应补充到正常高 限水平，对于减少心脏事件可能获益更多、更安全。 极化液治疗不仅仅适用于心脏病患者，对于其他危 重患者也要重视心脏电生理稳定，这一点对于心脏 专业和危重病专业医师往往体会很深，但其他专业 的医师尤其部分外科医师往往会忽视。电解质平衡 的理想水平应个体化把握，针对每个患者病理生理 学特点控制在适宜水平。随着ＴＮＦ０、心肌抑制因 子、内皮素（ＥＴ）、白介素等细胞因子和炎症介质陆 续被发现，Ｓｅｐｓｉｓ Ｓｈｏｃｋ导致心律失常和猝死等心脏 事件Ｅｌ益引起医学专家的广泛重视。以至人们惊 呼，几乎没有那种疾病不会导致猝死！只是发生率 的高低不同而已。再如，代偿期休克容易为人们忽 视，尽管专家反复强调不能单纯以血压高低诊断休 克，但是事实上很多年轻医师仍然对处于烦躁中而 血压正常的代偿期休克缺乏认识，漏诊和延误治疗 时有发生。此时患者内源性儿茶酚胺动员，交感兴 奋状态下维持血压仅仅是暂时的稳定，当内源性儿 茶酚胺不足以对抗血管扩张因素（如组织缺氧下产 生的大量乳酸）时，休克很快就会由兴奋转向抑制状 态，发展到失代偿期。如果不及时发现和干预将很 可能丧失抢救时机，至少抢救难度加大。 警惕猝死发生是每个从事急诊急救工作医师面 临的严峻考验，能够从众多急诊患者中发现和分辨 出最危险的患者，反映出临床医师的思维方法是否 正确，急救经验是否丰富和洞察力是否敏锐。当然 这一切都要以强烈责任心、丰富的临床经验和扎实 的理论功底为前提。 ２重视病理生理学分析和干预 在明确诊断之前，急诊急救医师应对手中掌握 的资料（症状、体征、