医学抗菌药物治疗药学监护

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了解最新的药物理论,各种耐药机制(细菌的生物被膜理论、泵外排耐 药机制等)
正确分析药敏结果
如遇多种药物均敏感怎么选药
1.尽可能选抗菌谱窄的 2.尽可能选用感染局部浓度高的 3.尽可能选治疗方案易于执行的 4.尽可能选用不良反应少的 5.尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 6.尽可能选价格合理的 7.尽可能选药物供应充足的
应选用对该菌有较好疗效的抗菌药物如头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦等。 对于重症肺炎更应采用降阶梯疗法,先使用广谱抗菌药进行经验性治
疗,必要时联合用药,以尽快控制感染。然后根据痰培养结果使用相 对窄谱的抗菌药。
降阶梯治疗策略
推荐方案
“重锤猛击” 碳青霉烯类或具有假单孢菌活性的β-内酰胺类联
合 氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。
病原学诊断 痰、血清学标本 用药前留送各种微生物学标本 检验结果诊断意义的判断
确诊 血或胸液培养到病原菌;痰培养到支原体、衣原体;经纤支镜 或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度〉105cfu/ml;支气管肺泡灌 洗液标本〉104cfu/ml;支原体、衣原体、军团菌、病毒等抗体试验呈 4倍以上变化
正确分析药敏结果
对于耐药菌导致的严重感染,应在对该耐药菌有明确作用的品种范围里, 结合药敏报告结果,选用最恰当的药物。
了解各种重要耐药菌的首选和次选方案
• 耐甲氧西林的葡萄球菌 MRSA、MRSE • 耐万古霉素的金葡菌、肠球菌 VRSA、VRE • 耐青霉素的肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 PRSP • 产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等 • 产AmpC型酶的肠杆菌属 • 多重耐药的非发酵菌群 • (假单胞菌属、不动杆菌属、黄色杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌)
降阶梯
抗菌药物数目减少、抗菌谱变窄
“重锤猛击”与降阶梯治疗的意义
“猛击”——“经验性治疗” 依据“指南” 降阶梯——“目标治疗”、“靶向治疗”
避免走入误区:
强调早期正确抗感染治疗的重要性,不等于过度甚至滥用药。
发热≠抗菌药处方,院内感染≠耐药菌感染,严重感染≠耐药菌感
染,重锤猛击≠超广谱组合
明确病原学诊断,正确选用抗菌药物
经验治疗的基本思路
培养与药敏结果获得前判断可能是何种病原体的感染?
如前期治疗无效需评估前期所使用的方案 如未获得可靠的病原学证据,可经验性判断可能的病原体 如已获得病原学结果,判断此结果的意义 如已获得药敏结果,判断之前所用药物与药敏结果的关系
抗菌药物的经验用药
判断感染的不同阶段和程度
抗菌药物治疗的药学监护
上海交通大学医学院附属新华医院药剂科 卜书红 副主任药师
抗菌药物使用值得关注的几个问题
• 经验治疗的基本思路 • 如何结合药敏报告进行用药选择 • 经验治疗的基本思路——升阶梯还是降阶梯 • 目前临床常见多重耐药菌的治疗——抗生素干预策略 • 如何看待联合用药 • 注意各种致病菌所致疾病的常规疗程——及时进行疗效
抗菌药物的经验用药
无合并症或基础疾病的老年肺炎中,院外感染以肺炎球菌为主要致病 菌,院内感染以革兰阴性杆菌为主(74.4%一95.3%)。
有基础疾病的患者,应根据患者情况进行选用 • 如有慢性支气管炎病史的患者,以革兰阴性菌如肺炎克雷伯菌、大肠
埃希菌感染的可能性大,应直接选用三代头孢菌素; • 有结构性肺病(如支气管扩张)的患者,铜绿假单胞菌感染的机会增多,
评价 • 如何判断用药终点
经验治疗的基本思路
识别感染 临床诊断
✓ 咳嗽咳痰 ✓ 发热 ✓ 肺实变体征或湿罗音 ✓ 血常规(白细胞、中性粒细胞) ✓ 胸片
排除非感染性疾病引起的发热,如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、 变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢、药 物Hale Waihona Puke Baidu等。
经验治疗的基本思路
如何结合药敏报告进行用药选择
对于药敏结果的判断 • 体外敏感的体内不一定都敏感(约70%的符合率), • 体外耐药的体内耐药的可能性很大(90%以上的符合率), • 所以,一般来说,不应选用耐药的品种。 误区
过于依赖舒普深、泰能等高级抗生素,某些特殊的菌 种,如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、泛耐药鲍曼不 动杆菌,在药敏示耐药时仍选用上述抗生素
有意义 优势生长≥+++;多次培养到同一细菌;少量生长,但与涂 片镜检结果一致;
无意义 上呼吸道正常菌群;多种病原菌少量生长
经验治疗的基本思路
制订抗感染方案 1 遵循指南和策略 2.局域微生物流行特点和药敏情况 3.宿主因素 —— 是否有免疫缺陷 是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素 既往3个月抗菌药使用情况等
根据患者血流动力学变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经 系统的变化判断感染的严重程度。
是否是重症感染 重症肺炎:意识障碍、呼吸频率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行机
械通气、血压<90/60mmHg、并发脓毒性休克、胸片48h 进展≥50%、 急性肾衰竭 在重症感染获得细菌培养结果之前,应早期给予广谱抗生素联合治疗 ——经验性治疗、重锤猛击
正确选用抗菌药物
熟悉各类抗菌药物的作用特点
• 熟练掌握每个抗菌药物的抗菌谱、药动学特性、不良反应、与其他药 物的相互作用等。
• 抗菌谱:注意每一类药物的共性与个性。尽量选用首选药物 • 将药物的主要抗菌特性应用于临床
正确分析药敏结果
根据药敏结果和临床疗效,综合考虑抗菌药物的使用 • 对所用抗菌药物敏感
临床显示疗效,则继续原方案治疗; 若临床无效,则应从给药方案(剂量、时间分配、途径)、病灶 情况(引流不良)等方面寻找原因,进行相应处理。
• 对所用抗菌药物不敏感
若临床已显示疗效,则继续原方案治疗 若临床无效,而药敏与所用药物相符,在病情允许条件下,可继 续原方案短期观察,如两者不符,则应调整方案。
正确分析药敏结果
如何正确理解药敏报告
正确理解药敏报告,避免仅根据药敏报告,盲目选用药 物。
药物报告中有多项敏感药物(知道哪些是首选、哪些是次选、哪些肯定 不选)
药敏报告中无敏感药物(有时由于试验条件的限制,某些品种未在药敏 试验目录范围内;对于泛耐药鲍曼不动杆菌,舒普深即使是耐药仍可选 用,因其活性部分是舒巴坦)
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