家庭经济困难学生认定申请表
附件5
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓 名 性别 出生年月 民族
身份证号码 政治面貌 家庭人均
年收入
元
学 院 系 专 业
年 级 班 在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
民 主 评 议 推 荐 档 次 A．家庭经济一般困难 □ 陈 述 理 由
评议小组组长签字：
年 月 日
B．家庭经济特殊困难 □
C．家庭经济不困难 □
认 定 决 定 院 (系) 意 见 经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为： 。 工作组组长签字： 年 月 日 学校 学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表填表说明
1.学生陈述申请认定理由主要内容包括:家庭成员、经济主要来源基本
介绍造成家庭经济困难的主要原因；
2.陈述理由栏评议小组组长签字：班主任或辅导员老师签字，时间统
一填写到2016年9月28日；
3．院系意见栏工作组组长签字：二级院系主管学生工作副书记签字，
时间统一填写到2016年10月8日。
大学家庭经济困难学生认定申请表
XX大学家庭经济困难学生认定申请表学生类别（本/研）学号填表时间
填表说明：
1.本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，上海户籍的学生由
户籍所在地街道（乡、镇）社会救助管理所签章，非上海生源学生由家庭所在地街道（乡、镇）民政部门签章证明家庭经济情况。
2.申请者需填写本表中的“学生基本情况”、“家庭经济困难情况调查”及“家庭经济困难认定：学生陈
述申请理由”部分。
3.对于新生，本表中学号等信息可以在入学后填写。
4.申请生源地信用助学贷款时，只需完成本表第一面的填写及签章，并将盖章原件提交经办银行；
申报我校家庭经济困难认定时，需向学校提交一张盖章原件，完成困难认定后，可申请办理校园地国家助学贷款。
需办理助学贷款及困难认定的学生，请准备两份盖章的《XX大学家庭经济困难学生认定申请表》原件。
5.学生陈述申请认定理由一栏：字数不得少于100字；签字处必须申请人亲笔签字。
6.民主评议一栏：在推荐档次处打“√”；陈述理由字数不得少于30字；评议小组组长必须亲笔签字。
7.认定决定一栏：书院/学院意见，工作组组长签字可用私章代替；同时需加盖书院/学院章。
8.学校学生资助管理部门意见一栏：负责人签字可用私章代替。
9.此表为两页，请正反打印在一页上填写提交。
任何部门、个人一律不得更改《XX大学家庭经济困难学
生认定申请表》格式，如有更改视为无效。
学生家庭经济困难申请表
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：系（部）：专业：年级
学生本人基本情况
姓名
性
别
出生
年月
民族
身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
元学院系专业
年级班
在校联系电
话
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济一般困
难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难
□
C.家庭经济特殊困
难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定院（系）
意见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生
资助管理
机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。
家庭经济困难学生认定申请表
附表1高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：年级：
附表2
浙江财经大学东方学院学生家庭情况调查及经济困
难学生认定与资助申请表
备注：1.低保户、烈士家庭、五保户、福利机构监护、残疾学生等附相关证明文件复印件;
2.此表格所有信息必须如实完整填写,特别是学生家庭所在地民政部门意见栏“经办人签字”、民政部门信息栏“通讯地址”和“联系电话”;
3.民政部门意见所加盖公章必须为当地民政部门的印章;
4.此表需正反打印;
附表3
学生家长单位及地方民政部门的证明
附件4：
浙江财经大学东方学院家庭经济困难学生调整认定等级申请表。
哈尔滨学院家庭经济困难学生认定申请表
学院：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月民族Biblioteka 身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
家庭经济困难学生困难认定申请表(1)
年 月 日
学校认定小组意见：
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年 月 日
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
附件：
家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班级：学（籍）号
学生基本情况
姓 名
性 别
民族
出生
年月
相片
身份证号
户籍性质
口城镇 口农村
家庭基本情况
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
户籍地址
省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）
邮政
编码
联系人
联系
电话
家庭成员情况
姓名
与学生
关系
年龄
工作（学习）单位
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺认定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（口父亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
联系电话
பைடு நூலகம்从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生：□是□否；2.最低生活保障家庭学生：□是□否；
3.特困供养学生：□是□否；4.孤弃学生：□是 □否；5.烈士子女：□是□否；
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表(样表)学校院(系)年级专业学(籍)号学生基本情况姓名性别民族出生年月相片身份证号户籍(转入学校户籍的学生填写入学前户籍)□城镇□农村家庭基本情况家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数户籍地址省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号)邮政编码联系人联系电话家庭成员情况(直系亲属)姓名与学生关系年龄工作(学习)单位联系电话从业情况文化程度年收入(元)健康状况特殊群体类型1.原建档立卡贫困家庭学生 是□否 2.最低生活保障家庭学生 是 否 3.特困供养学生 是□否4.孤弃学生□是□否5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否8.困难职工家庭子女 是□否9.边缘易致贫家庭学生□是□否10.因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生□是□否11.其他家庭经济困难情况□是□否影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况:。
家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。
家庭欠债情况:。
其他情况:。
个人承诺本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。
手写签名:年月日本人是同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名;年月日认定结果学生就读学校年级(专业或班级)认定评议小组意见:组长签字:年月日学生就读学校院(系)认定工作组意见:组长签字(加盖部门公章):年月日学生就读学校认定领导小组意见：负责人签字(加盖部门公章):年月日备注:此表适用于普通高校。
家庭经济困难学生认定申请表(2021版)
家庭经济困难学生认定申请表(2021版)家庭经济困难学生认定申请表（2021年版）学校：_________ 学院：_________ 专业：_________ 年级：_________ 班级：_________基本情况：姓名：_________ 身份证号码：_________ 性别：_________ 出生年月籍贯：_________家庭人口数：_________ 手机号码：_________ 家庭通讯信息：_________家庭成员情况：姓名年龄工作（研究）单位职业健康状况与学生关系特殊群体类型：脱贫享受政策(原建档立卡)：□是□否；边缘易致贫：□是□否；低保：□是□否；特困救助供养：□是□否；事实无人抚养儿童：□是□否；低保边缘：□是□否；残疾学生：□是□否；烈士子女：□是□否；重点困境儿童：□是□否；父母残疾：□是□否；脱贫不稳定：□是□否；孤儿：□是□否。
家庭经济困难情况：详细通讯地址：_________ 邮政编码：_________ 家长手机号码：_________年收入（元）：_________ 家庭年收入共计约元。
家庭遭受自然灾害情况：年月遭受灾害，损失情况：_________家庭遭受突发意外：年月突发事件：_________家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：_________家庭成员无收入情况：_________家庭是否有大额外债：□是□否；导致外债原因：□自然灾害□突发意外□重大疾病；其他：_________其他困难情况：_________受资助情况：是否已享受生源地资助政策：□是□否；资助项目：_________；受助金额：元。
是否已申请生源地助学贷款：□是□否；贷款金额：元。
个人承诺：学生本人签字：_________ 父母（或监护人）签字：_________注：1.本表正反面打印后填写，无需当地任何部门盖章，请于开学后进行家庭经济困难认定时主动提交。
2.填写说明：1）家庭人口数：指与学生本人户籍一致（即在同一户口本）的家庭人口数；籍贯：具体到县级市。
湖南农业大学家庭经济困难学生认定申请表
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
湖南农业大学家庭经济困难ຫໍສະໝຸດ 生认定申请表学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
（加盖部门公章）
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表家庭经济困难学生认定申请表填表说明一、学生个人基本情况：按要求如实填写或勾选。
二、学生家庭成员情况：填写共同生活家庭成员情况，如实填报家庭成员年收入情况和健康状况，职业可填写干部、工人、务工、务农、待业、学生等。
三、影响学生家庭经济状况信息：（一）父母（或抚养人）、其他家庭成员健康情况：如实填写父母（实际抚养人）或其他共同生活家庭成员身体健康具备正常劳动能力或xx残疾具备一般劳动能力、xx残疾无劳动能力、患xx病需常年治疗服药、患xx病需常年治疗服药无劳动能力、年迈无劳动能力。
（二）“家庭外出务工情况”如实填写共同生活家庭成员中的xx到xx地务工，务工人员年总收入=人年总收入×务工人数；“家庭种养情况”填写家庭规模种植水果、蔬菜、水稻、玉米、花生等农作物以及养殖家禽、龟、鱼、海产品等情况；“种养总收入约”指所有种养折算收入总和；“家庭负债”指因家庭遭遇重大自然灾害或突发事件、家庭主要成员患重大疾病等造成家庭负债；“重大疾病”指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，根据中国保险行业协会和中国医师协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》确定，一般包括：恶性肿瘤、严重心脑血管疾病（急性心肌梗塞、脑中风后遗症）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、尿毒症、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、晚期慢性病、深度昏迷、两耳失聪、双目失明、语言能力丧失、永久性瘫痪、心脏瓣膜手术、严重脑损伤、严重阿尔茨海默症、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重神经病和有可能造成终身残疾的伤病等；“突发事件”指自然灾害、事故灾难、共同生活家庭主要成员遭受重大疾病、父母一方或双方因病因事故身亡、公共卫生事件和和社会安全事件等（最近一年内发生的事件）。
家庭经济困难学生认定申请
认定决定
分院（系）意见
经评议小组推荐、本分院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学院学生资助管理机构意见
经学生所在分院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
浙江工业大学之江学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码ຫໍສະໝຸດ 政治面貌家庭人均年收入
元
分院（系）
专业年级
学号
寝室
联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
(注：可另附详细情况说明。)
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特殊困难□