精神障碍的检查与诊断 (寇耀时)

沟通技巧的训练很难通过阅读这方 面的书籍、文章得以提高。学习沟 通技巧的最佳方式是在资深医生的 指导下进行实际操作。
郝伟，于欣主编《精神病学》（第7版）
精神检查的步骤
开始
深入
结束
不受干扰的环境 落座 自我介绍与称谓
开放性交谈 主导谈话 非言语交流
做终止准备 总结 ……
精神科诊断过程
横向诊断过程
包括了精神科现状检查与精神活动的 动态观察两个方面
• 既往史 ：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病
史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
• 个人史，婚育史、月经史，家族史。 • 体格检查 • 精神科情况
辅助检查 初步诊断 医生签名
第四节 病史采集与病历书写
病程记录的要求及内容： 《病历书写基本规范》2010版
精神检查的技巧
沟通技巧
（倾听、接受 、肯定、澄清、 善于提问 、重构 、代述、鼓励 病人表达）
与患者或家属沟通时应 体现尊重对方，耐心倾 听对方的倾诉，同情患 者的病情，愿为患者奉 献爱心的姿态，并本着 诚信的原则，坚持做到 以下几点：
“一个”技巧：多听病 人或家属说几句，尽量 让病人和家属宣泄和倾 诉，对患者的病情尽可 能作出准确解释。 “二个”掌握：掌握 病情、检查结果和治疗 情况；掌握患者医疗费 用情况及患者、家属的 社会心理状况。
先查患者还是先问家属？
郝伟，于欣主编《精ห้องสมุดไป่ตู้病学》（第7版）
第四节 病史采集与病历书写
病史采集
采集病史应注意的事项
• 病史采集应尽量客观、全面和准确 • 采集病史时，收集有关人格特点的资料是初学者比 较难以掌握的问题 • 采集病史时询问的顺序 • 记录病史应如实描述
第四节 病史采集与病历书写
第三节 躯体检查与特殊检查



躯体检查与神经系统检查
许多躯体疾病会伴发精神症状，精神病人也 会发生躯体疾病。 无论是在门诊还是在急诊，都应对病人进行 全面的躯体及神经系统检查。
第三节 躯体检查与特殊检查


实验室检查
在躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的 精神障碍及中毒所致的精神障碍中，实验室检查可 以提供确诊的依据。 常规辅助检查项目：包括血常规、尿常规、便（粪） 常规、肝肾功、血糖、电解质等；胸透（片）、心 电图、脑电图、B超等项目。(《中国精神疾病防治指南》2010版)
第三节 躯体检查与特殊检查
神经心理学评估
评估内容包括对怀疑存在智能障碍的患者进行 的智能检查，对学习困难儿童进行的阅读、书 写方面的评估，以及对人格的评估。 精心设计的神经心理学测验可对大脑的某些部 位的功能进行专门评估，如评定额叶功能的测 验。这些测验可以与神经影像学检查相结合， 追踪大脑病变的演变。
首次病程记录的要求及内容：
第三节 躯体检查与特殊检查
标准化诊断性精神检查与评定量表
评定量表 常用的心理卫生评定量表有：
– SCL-90 症状自评量表 – 生活质量综合评定问卷 – MMPI 明尼苏达多相个性调查表 – 认知活动的评定量表（简易精神状况检查 （MiniMental State Examination, MMSE）

第三节 躯体检查与特殊检查
脑影像学检查
现代技术不仅提供了大脑形态学的检查手段， 也可以对大脑不同区域的功能活动水平进行检 查。CT、MRI 等可以了解大脑的结构改变， fMRI （功能性核磁共振成像）、SPECT（单 光子发射计算机断层成像）、PET（正电子发 射断层成像）可以使我们对脑组织的功能水平 进行定性甚至定量分析。这都有助于我们进一 步了解精神障碍的神经生理基础。
精神障碍的检查与诊断
寇耀時 2018.9
主要内容
精神检查及技巧
精神状态检查 躯体检查与特殊检查 病史采集与病历书写
第一节 精神检查及技巧
精神检查及目的
对精神病人进行精神状况检查，英文原文是 interview，中文可译作晤谈、面谈检查或会谈， 这里我们统一用精神检查。精神检查为精神科 医生提供了一个横断面的临床相，通过观察与 交谈，可以了解病人当时的精神状态，精神检 查的成功与否对于确立诊断极为重要。
特殊状态的精神检查
风险评估
一般说来，严重的抑郁症患者、老年男性、支 持系统差、社会经济地位低、以往出现过自伤 史等，都是自伤或自杀的高风险因素； 而精神分裂症、命令性幻听、男性、既往暴力 史等，提示伤人风险性较高。
第三节 躯体检查与特殊检查
躯体检查与神经系统检查
实验室检查
脑影像学检查 神经心理学评估 标准化诊断性精神检查与评定量表
纵向诊断过程
结合病人的年龄、性别、职业、生活环 境、既往人格特点、疾病史、家族史以及起病 形式、病程特点来考虑诊断。
应注意的几个问题
诊断思维 ；诊断流程
良好的诊断思路，一般可以分为三步：
第一步确定是否患病； 第二步确定是否为其他科的病； 第三步确定患哪种精神障碍。
首先考虑是否为“器质性精神障碍”。 排除了器质性问题，才考虑“功能”性精神障碍。
精神科入院记录的要求及内容
《病历书写基本规范》2010版
• 患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、
入院时间、记录时间、病史陈述者。
• 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 • 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按
时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随 症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别 诊断有关的阳性或阴性资料等。
特殊状态的精神检查
风险评估
两种情况需要做出紧急风险评估，
• 一种是病人存在伤人行为， • 另一种是病人可能存在自伤的危险。
风险评估的目的是：
• • • • 确定病人可能会出现的不良后果； 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素； 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素； 确定哪些措施可以立即采取。
精神检查及目的
①获取必要信息以便确立诊断； ②从完整的人的角度了解病人； ③了解病人所处的环境； ④形成良好的医患关系； ⑤向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病 人了解自己的病情。
精神检查的技巧
对检查者（医生）的要求 • 接纳、尊重的态度 当医生花数十分钟同某一患者交 • 敏锐的观察力 谈后，仍然漫无头绪、不得要领， 医生内心的困惑与焦虑说明患者 • 良好的内省能力 存在着交流障碍，而交流障碍是 • 丰富的经验与学识 精神分裂症的特征性症状之一。 —引自郝伟主编《精神病学》（第5版） • 得体的仪表与态度
要考虑是精神病性（有幻觉、妄想、现实检验能力丧 失等）的精神分裂症、心境障碍。 还是没有上述重性精神病性症状的非精神病性的神经 症性障碍等。
第二节 精神状态检查
• 一般表现 • 认知活动 情绪状态 意志动作和行为 自知力
一、精神状 态检查内容
二、特殊状态 的精神检查
Content Title
精神状态的检查内容
认知活动
感知觉障碍
• （1）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症 状的关系及影响。 • （2）幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人 情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。 • （3）感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
精神状态的检查内容
认知活动
注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 思维障碍：
特殊状态的精神检查
意识障碍的病人
如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行 为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存 在意识障碍。应从自发言语、面部表情、生活 自理情况、定向力、瞬间记忆、注意力等几个 方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推 测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能 挽救病人生命的措施。
意志、动作和行为
意志减退或增强，本能活动的减退或增强
自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整
特殊状态的精神检查
不合作的病人 病人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄 默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检 查。
特殊状态的精神检查
不合作的病人
一般表现 可观察病人的意识状态、仪表、姿态、接触 情况、合作程度、饮食、大小便、睡眠及生活自理状 况。 言语 缄默病人有无自发言语，是否完全处于缄默；缄 默患者能否用文字表达其内心体验及要求。兴奋病人 言语的连贯性及内容如何，有无模仿言语等。 面部表情 动作行为 有无本能活动亢进；有无特殊姿势，动作增 多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目 的性；有无违拗、躲避、被动服从；有无冲动、伤人、 自伤、自杀等行为。
“三个”留意：留意沟通 对象的教育程度、情绪状态 及对沟通的感受；留意沟通 对象对病情的认知程度和期 望值；留意自身的情绪反应， 学会自我控制。 “四个”避免：避免使用 刺激对方情绪的语气、语调、 语句；避免压抑对方情绪、 刻意改变对方的观点；避免 过多使用对方不易听懂的专 业词汇；避免强求对方立即 接受医师的意见和事实。
标准化诊断性精神检查与评定量表
标准化诊断性精神检查工具
目前常用的诊断性精神检查工具： • CIDI （CompositeInternational Diagnostic InterviewCore Version ），即复合性国际诊断交谈检 查表 • SCAN （Schedules for ClinicalAssessment in Neuropsychiatry），即神经精神病学临床评定表。 • 两者与现行的分类诊断标准如 ICD10 和 DSMIV 相 匹配，区别点在于前者可由非精神科医生操作，而后 者必须由经过训练的精神科医生使用。
第三节 躯体检查与特殊检查
标准化诊断性精神检查与评定量表
评定量表 常用的精神科症状评定量表有
– Hamilton抑郁量表 – Hamilton焦虑量表 – 简明精神病评定量表 – 阳性与阴性症状量表
第四节 病史采集与病历书写
病史采集
病史采集素来被视为是精神科医生的基本功， 是上级医师必须亲临现场指导训练初级医师的 重要课题。细致观察与如实详细记录，无论在 过去、现在与将来，都是做好一个精神科医师 的必备技能。
第三节 躯体检查与特殊检查
标准化诊断性精神检查与评定量表
标准化诊断性精神检查工具
• 此种工具是由有临床经验的精神病专家根据诊断要点 和（或）诊断标准所设计，它包括一系列条目，每一 条目代表一个症状或临床变量；规定的检查程序；提 问方式和评分标准；并附有本工具的词条解释。这是 一种定式或半定式的面谈检查工具，医生或研究者严 格按照规定进行询问和检查，遵循词条定义对所获结 果进行评分编码，确定症状是否存在并判断其严重度。 不同医生使用此种标准化检查工具检查病人，可以获 得同样的诊断结果，大大提高了诊断的一致性。
第三节 躯体检查与特殊检查
标准化诊断性精神检查与评定量表
评定量表 具有以下优点
• 数量化：能以量化的形式表示精神症状或相关情况，可以进行 统计分析； • 规范化：规定了症状的可操作化定义，又有统一的评分标准， 有的症状量表规定了统一的标准化检查程序，这样的资料，具 有较高的可比性、可交流性及可重复行； • 细致化：较多数临床医生一般的临床观察或描述要丰富，尤其 是诊断量表； • 客观化：量表的使用从某种程度上限制了检查和评分的主观成 分。
• 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟 缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及 破裂性思维等。 • 思维内容和结构：
记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错 构及虚构。 智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、 分析综合及抽象慨括能力等。
精神状态的检查内容
情绪状态
包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、 外界环境的适切性
• 不合作的病人 • 意识障碍的病人 • 风险评估
精神状态检查内容
病人的外貌、 衣着、修饰、 步态
外表
定向力
包括自我定向及周 围环境的定向能力
面部的表情变 化可以推测一 个人目前所处 的情绪状态 注意活动的 量和性质
面部 表情
一般表现
日常生活 能力
生活自理能力、 大小便等
活动
接触情况
主动或被动，合作情况 及程度，对周围环境的 态度等