精神障碍的检查与诊断 (寇耀时)
特殊状态的精神检查
意识障碍的病人
如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行 为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存 在意识障碍。应从自发言语、面部表情、生活 自理情况、定向力、瞬间记忆、注意力等几个 方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推 测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能 挽救病人生命的措施。
第三节 躯体检查与特殊检查
神经心理学评估
评估内容包括对怀疑存在智能障碍的患者进行 的智能检查，对学习困难儿童进行的阅读、书 写方面的评估，以及对人格的评估。 精心设计的神经心理学测验可对大脑的某些部 位的功能进行专门评估，如评定额叶功能的测 验。这些测验可以与神经影像学检查相结合， 追踪大脑病变的演变。
精神科入院记录的要求及内容
《病历书写基本规范》2010版
• 患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、
入院时间、记录时间、病史陈述者。
• 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 • 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按
时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随 症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别 诊断有关的阳性或阴性资料等。
要考虑是精神病性（有幻觉、妄想、现实检验能力丧 失等）的精神分裂症、心境障碍。 还是没有上述重性精神病性症状的非精神病性的神经 症性障碍等。
第二节 精神状态检查
• 一般表现 • 认知活动 情绪状态 意志动作和行为 自知力
一、精神状 态检查内容
二、特殊状态 的精神检查
Content Title
标准化诊断性精神检查与评定量表
标准化诊断性精神检查工具
目前常用的诊断性精神检查工具： • CIDI （CompositeInternational Diagnostic InterviewCore Version ），即复合性国际诊断交谈检 查表 • SCAN （Schedules for ClinicalAssessment in Neuropsychiatry），即神经精神病学临床评定表。 • 两者与现行的分类诊断标准如 ICD10 和 DSMIV 相 匹配，区别点在于前者可由非精神科医生操作，而后 者必须由经过训练的精神科医生使用。
精神检查及目的
①获取必要信息以便确立诊断； ②从完整的人的角度了解病人； ③了解病人所处的环境； ④形成良好的医患关系； ⑤向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病 人了解自己的病情。
精神检查的技巧
对检查者（医生）的要求 • 接纳、尊重的态度 当医生花数十分钟同某一患者交 • 敏锐的观察力 谈后，仍然漫无头绪、不得要领， 医生内心的困惑与焦虑说明患者 • 良好的内省能力 存在着交流障碍，而交流障碍是 • 丰富的经验与学识 精神分裂症的特征性症状之一。 —引自郝伟主编《精神病学》（第5版） • 得体的仪表与态度
精神状态的检查内容
认知活动
感知觉障碍
• （1）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症 状的关系及影响。 • （2）幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人 情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。 • （3）感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
精神状态的检查内容
认知活动
注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 思维障碍：
第三节 躯体检查与特殊检查
标准化诊断性精神检查与评定量表
评定量表 具有以下优点
• 数量化：能以量化的形式表示精神症状或相关情况，可以进行 统计分析； • 规范化：规定了症状的可操作化定义，又有统一的评分标准， 有的症状量表规定了统一的标准化检查程序，这样的资料，具 有较高的可比性、可交流性及可重复行； • 细致化：较多数临床医生一般的临床观察或描述要丰富，尤其 是诊断量表； • 客观化：量表的使用从某种程度上限制了检查和评分的主观成 分。
• 不合作的病人 • 意识障碍的病人 • 风险评估
精神状态检查内容
病人的外貌、 衣着、修饰、 步态
外表
定向力
包括自我定向及周 围环境的定向能力
面部的表情变 化可以推测一 个人目前所处 的情绪状态 注意活动的 量和性质
面部 表情
一般表现
日常生活 能力
生活自理能力、 大小便等
活动
接触情况
主动或被动，合作情况 及程度，对周围环境的 态度等
特殊状态的精神检查
风险评估
两种情况需要做出紧急风险评估，
• 一种是病人存在伤人行为， • 另一种是病人可能存在自伤的危险。
风险评估的目的是：
• • • • 确定病人可能会出现的不良后果； 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素； 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素； 确定哪些措施可以立即采取。
先查患者还是先问家属？
郝伟，于欣主编《精神病学》（第7版）
第四节 病史采集与病历书写
病史采集
采集病史应注意的事项
• 病史采集应尽量客观、全面和准确 • 采集病史时，收集有关人格特点的资料是初学者比 较难以掌握的问题 • 采集病史时询问的顺序 • 记录病史应如实描述
第四节 病史采集与病历书写
首次病程记录的要求及内容：
• 既往史 ：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病
史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
• 个人史，婚育史、月经史，家族史。 • 体格检查 • 精神科情况
辅助检查 初步诊断 医生签名
第四节 病史采集与病历书写
病程记录的要求及内容： 《病历书写基本规范》2010版
第三节 躯体检查与特殊检查
躯体检查与神经系统检查
许多躯体疾病会伴发精神症状，精神病人也 会发生躯体疾病。 无论是在门诊还是在急诊，都应对病人进行 全面的躯体及神经系统检查。
第三节 躯体检查与特殊检查
实验室检查
在躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的 精神障碍及中毒所致的精神障碍中，实验室检查可 以提供确诊的依据。 常规辅助检查项目：包括血常规、尿常规、便（粪） 常规、肝肾功、血糖、电解质等；胸透（片）、心 电图、脑电图、B超等项目。(《中国精神疾病防治指南》2010版)
精神检查的技巧
沟通技巧
（倾听、接受 、肯定、澄清、 善于提问 、重构 、代述、鼓励 病人表达）
与患者或家属沟通时应 体现尊重对方，耐心倾 听对方的倾诉，同情患 者的病情，愿为患者奉 献爱心的姿态，并本着 诚信的原则，坚持做到 以下几点：
“一个”技巧：多听病 人或家属说几句，尽量 让病人和家属宣泄和倾 诉，对患者的病情尽可 能作出准确解释。 “二个”掌握：掌握 病情、检查结果和治疗 情况；掌握患者医疗费 用情况及患者、家属的 社会心理状况。
第三节 躯体检查与特殊检查
脑影像学检查
现代技术不仅提供了大脑形态学的检查手段， 也可以对大脑不同区域的功能活动水平进行检 查。CT、MRI 等可以了解大脑的结构改变， fMRI （功能性核磁共振成像）、SPECT（单 光子发射计算机断层成像）、PET（正电子发 射断层成像）可以使我们对脑组织的功能水平 进行定性甚至定量分析。这都有助于我们进一 步了解精神障碍的神经生理基础。
• 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟 缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及 破裂性思维等。 • 思维内容和结构：
记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错 构及虚构。 智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、 分析综合及抽象慨括能力等。
精神状态的检查内容
情绪状态
包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、 外界环境的适切性
特殊状态的精神检查
风险评估
一般说来，严重的抑郁症患者、老年男性、支 持系统差、社会经济地位低、以往出现过自伤 史等，都是自伤或自杀的高风险因素； 而精神分裂症、命令性幻听、男性、既往暴力 史等，提示伤人风险性较高。
第三节 躯体检查与特殊检查
躯体检查与神经系统检查
实验室检查
脑影像学检查 神经心理学评估 标准化诊断性精神检查与评定量表
精神障碍的检查与诊断
寇耀時 2018.9
主要内容
精神检查及技巧
精神状态检查 躯体检查与特殊检查 病史采集与病历书写
第一节 精神检查及技巧
精神检查及目的
对精神病人进行精神状况检查，英文原文是 interview，中文可译作晤谈、面谈检查或会谈， 这里我们统一用精神检查。精神检查为精神科 医生提供了一个横断面的临床相，通过观察与 交谈，可以了解病人当时的精神状态，精神检 查的成功与否对于确立诊断极为重要。
第三节 躯体检查与特殊检查
标准化诊断性精神检查与评定量表
标准化诊断性精神检查工具
• 此种工具是由有临床经验的精神病专家根据诊断要点 和（或）诊断标准所设计，它包括一系列条目，每一 条目代表一个症状或临床变量；规定的检查程序；提 问方式和评分标准；并附有本工具的词条解释。这是 一种定式或半定式的面谈检查工具，医生或研究者严 格按照规定进行询问和检查，遵循词条定义对所获结 果进行评分编码，确定症状是否存在并判断其严重度。 不同医生使用此种标准化检查工具检查病人，可以获 得同样的诊断结果，大大提高了诊断的一致性。
第三节 躯体检查与特殊检查
标准化诊断性精神检查与评定量表
评定量表 常用的精神科症状评定量表有
– Hamilton抑郁量表 – Hamilton焦虑量表 – 简明精神病评定量表 – 阳性与阴性症状量表
第四节 病史采集与病历书写
病史采集
病史采集素来被视为是精神科医生的基本功， 是上级医师必须亲临现场指导训练初级医师的 重要课题。细致观察与如实详细记录，无论在 过去、现在与将来，都是做好一个精神科医师 的必备技能。
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精神障碍的检查和诊断
既往史、个人史、家族史； 注意事项：尽量客观、全面、正确的询问和记
录病史。
精神状况检查
外表与行为：外表、面部表情、活动、社交性
行为、日常生活能力；
言谈与思维：速度和量、形式与逻辑、内容；
情绪状态：主观询问和客观观察、情绪高、低；
感知：错觉、幻觉、感知综合障碍；
认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、
智能；
自知力。
特殊情况下的精神检查
不合作病人：一般外貌、言语、脸部表情、动 作行为；
意识障碍的病人； 风险评估。
躯体检查与特殊检查
躯体检查与神经系统检查； 实验室检查； 脑影像学检查：CT、MRI、fMRI、SPECT、
PET； 神经心理学评估：MMPI。
精神科诊断过程
横向诊断过程； 纵向诊断过程； 注意问题：诊断思维、流程
面谈检查的技巧
沟通技巧：诊断必不可少的组成部分 提高患者对治疗的依从性 提高医师的临床技能和自信心 提高患者的满意度 提高卫生资源的使用效益和改进
卫 生服务质量
方式：倾听、接受、肯定、澄清、善于提问、 重构、代述、鼓励病人表达。
病史采集
询问知情者 病史格式与内容：一般资料、主诉、现病史、
常用精神科症状评定量表
BPRS 简明精神病量表 PANSS阳性和阴性综合量表 SANS阴性症状量表 MADRS抑郁量表 Hamilton抑郁量表 Hamilton焦虑量表 CGI疾病严重程度量表
精神障碍的分类与诊断标准
国际常用的临床诊断标准 DSM-IV 精神障碍诊断与统计手册 ICD-10 国际疾病分类
国内通用的临床诊断标准： CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准）
中国精神障碍分类与诊断标准 （CCMD—3）
录病史。
精神状况检查
外表与行为：外表、面部表情、活动、社交性
行为、日常生活能力；
言谈与思维：速度和量、形式与逻辑、内容；
情绪状态：主观询问和客观观察、情绪高、低；
感知：错觉、幻觉、感知综合障碍；
认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、
智能；
自知力。
特殊情况下的精神检查
不合作病人：一般外貌、言语、脸部表情、动 作行为；
意识障碍的病人； 风险评估。
躯体检查与特殊检查
躯体检查与神经系统检查； 实验室检查； 脑影像学检查：CT、MRI、fMRI、SPECT、
PET； 神经心理学评估：MMPI。
精神科诊断过程
横向诊断过程； 纵向诊断过程； 注意问题：诊断思维、流程
面谈检查的技巧
沟通技巧：诊断必不可少的组成部分 提高患者对治疗的依从性 提高医师的临床技能和自信心 提高患者的满意度 提高卫生资源的使用效益和改进
卫 生服务质量
方式：倾听、接受、肯定、澄清、善于提问、 重构、代述、鼓励病人表达。
病史采集
询问知情者 病史格式与内容：一般资料、主诉、现病史、
常用精神科症状评定量表
BPRS 简明精神病量表 PANSS阳性和阴性综合量表 SANS阴性症状量表 MADRS抑郁量表 Hamilton抑郁量表 Hamilton焦虑量表 CGI疾病严重程度量表
精神障碍的分类与诊断标准
国际常用的临床诊断标准 DSM-IV 精神障碍诊断与统计手册 ICD-10 国际疾病分类
国内通用的临床诊断标准： CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准）
中国精神障碍分类与诊断标准 （CCMD—3）
精神病学 第四章.精神障碍的检查和诊断0.5
疾病分类学诊断。 诊断中的注意事项
பைடு நூலகம்
标准化精神检查与量表
标准化诊断性精神检查工具 评定量表
第八节 精神科病历书写
一般资料 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格及神经系统检查 精神检查 辅助检查 病历小结及分析 入院诊断
第四章 精神障碍的检查和诊断
病史采集 精神状况检查 躯体检查与特殊检查 精神科诊断过程 标准化精神检查和量表的应用 精神科病历书写
病史采集
对象----与患者关系密切的人（家属、 同事等）
采集病史时病人应不在场。 病史采集包括的内容：一般资料、现
病史、既往史、个人史、家族史。 尽量收集患者的书写材料。 老年病人应仔细询问躯体疾病方面的
认知过程： 1、注意力。 2、知觉障碍（错觉、幻觉、感知综合障碍） 3、思维障碍（思维形式、思维内容、思维逻辑） 4、记忆力 5、智能 6、自知力
精神状况检查的内容
情感表现 1、情感的反应性（强弱） 2、情感的灵活性（活跃程度） 3、情感的诱发性、稳定性 4、情感配合的一致性。
意志行为
精神状况检查的内容（不合作）
一般表现（意识状态、定向力、 姿势、日常生活）
言语 面部表情与情感反应 动作行为
躯体检查与特殊检查
躯体检查与神经系统检查 实验室检查 脑影像学检查 神经心理学评估
精神科诊断过程
横向诊断（临床症状学诊断、综 合征）
纵向诊断（人格特征、病因特点、 病程特点）
信息。
精神状况检查
建立良好的医患关系，取得病人的合 作。
检查方法：自由交谈法、询问法 注意观察患者的日常行为。 对于器质性疾病特别要注意患者的意
பைடு நூலகம்
标准化精神检查与量表
标准化诊断性精神检查工具 评定量表
第八节 精神科病历书写
一般资料 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格及神经系统检查 精神检查 辅助检查 病历小结及分析 入院诊断
第四章 精神障碍的检查和诊断
病史采集 精神状况检查 躯体检查与特殊检查 精神科诊断过程 标准化精神检查和量表的应用 精神科病历书写
病史采集
对象----与患者关系密切的人（家属、 同事等）
采集病史时病人应不在场。 病史采集包括的内容：一般资料、现
病史、既往史、个人史、家族史。 尽量收集患者的书写材料。 老年病人应仔细询问躯体疾病方面的
认知过程： 1、注意力。 2、知觉障碍（错觉、幻觉、感知综合障碍） 3、思维障碍（思维形式、思维内容、思维逻辑） 4、记忆力 5、智能 6、自知力
精神状况检查的内容
情感表现 1、情感的反应性（强弱） 2、情感的灵活性（活跃程度） 3、情感的诱发性、稳定性 4、情感配合的一致性。
意志行为
精神状况检查的内容（不合作）
一般表现（意识状态、定向力、 姿势、日常生活）
言语 面部表情与情感反应 动作行为
躯体检查与特殊检查
躯体检查与神经系统检查 实验室检查 脑影像学检查 神经心理学评估
精神科诊断过程
横向诊断（临床症状学诊断、综 合征）
纵向诊断（人格特征、病因特点、 病程特点）
信息。
精神状况检查
建立良好的医患关系，取得病人的合 作。
检查方法：自由交谈法、询问法 注意观察患者的日常行为。 对于器质性疾病特别要注意患者的意
精神病患者保护性约束问题
精神病患者保护性约束问题榆林市精神卫生研究所寇耀时刘靖宇我国目前有各类精神疾病患者1600万人，年发病率约30‰［1］。
卫生部2000年中国卫生统计提要指出，部分城市前十名主要疾病死亡率及死因构成显示，精神病位列第九。
所造成的负担占我国疾病总负担的首位，精神疾病已经成为严重影响我们身心健康的疾病，同时已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题［1］。
精神疾病所导致的患者的非理智行为，不仅威胁着患者自身的健康，而且严重威胁着患者周围人群和公众的人身和财产安全。
为了确保患者生命安全，在临床护理过程中，经常采用约束的方法来保护患者，防范意外事件的发生。
保护性约束还可以有效地预防和制止精神患者冲动、自杀、伤人、毁物等激烈的危险行为，是精神科的一种非常必要的护理行为［2］。
1保护性约束的概念保护性约束是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害［3］。
精神科专家贾宜诚［4］强调不容许使用“紧身衣”锁链一类野蛮工具进行长期约束。
约束保护术是一项规范的精神科特殊护理操作技术，不是一种简单的捆绑技术，包含着一定的医疗风险［3］。
2约束保护的作用和应用原则约束保护一直是辅助治疗与安全管理的有效措施之一。
急性精神科病房中患者的不合作行为，冲动暴力、逃跑、自伤、破坏规则及拒药会造成工作人员和病员的应激和伤害，而约束保护作为急性医学干预手段，可减少不合作事件的发生，加强自身行为控制［5］。
分析表明，约束保护不仅可提高患者的治疗依从性，还可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害［6，10］。
谢斌等［7］建议约束保护的应用原则：（1）患者当时有伤害自身或者危害他人的危害性；（2）为保证患者得到及时地治疗；（3）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。
精神障碍的检查与诊断讲义共36页
精神障碍的检查与诊断讲义
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
精神障碍的检查与诊断ppt课件
认识活动： 1.知觉障碍：错觉，幻觉，感知综合障碍； 2.注意力：集中或涣散； 3.思维障碍：思维形式，思维内容和结构； 4.记忆力：减退，增强，遗忘，错构虚构； 5.智能：一般常识，专业知识，计算力，等； 6.自知力：缺失，完整；
19
精神检查—合作病人
情感表现： 情感障碍：主要症状为情感高涨，情感
8
如何采集病史
4.住院病人按病历规定的内容逐一采取； 5.如代诉人暂时不能提出，可暂缺，但应在病人
住院后尽快补齐； 6.儿童：家长----注意家长的情绪变化；
老师----在幼儿园或学校的情况 家庭访问----观察家庭结构； 7.老年人：注意病期的长短和病程特点
注意意识状况，人格改变，智能障碍
9
如何采取病史
应分别采取，然后进行权衡整理。
7
如何采集病史
1.病人是否在场？ 病人在场，可以落实病史； 病人不在场，避免供史人知而不言； 2.门诊特点：因时间限制，应简明扼要，说明问
题； 3.住院患者：阅读门诊或急诊病历掌握重点；对
再入院者，应认真复习上次病历，在可能范围 内重点询问未次出院后至此次住院前的病史。
活； 2.言语：言语的连贯性，是否存在模仿语言，缄
默不语，是否失语症； 3.面部表情与情感反应：呆板，欣快，忧愁，焦
虑，警惕，是否对周围刺激有情感反应； 4.动作和行为：本能活动情况，蜡样屈曲，刻板
动作，冲动自伤自杀行为，违拗，躲避，攻击 行为等。
23
脑器质障碍补充检查
原因： 1.脑器质性疾病，特别是大脑皮质的损害
性特点； 3.情感的稳定性：保持一定的稳定性和一定强度； 4.情感的配合一致性：情感反应和思想行为相互
配合一致；
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精神检查—合作病人
19
精神检查—合作病人
情感表现： 情感障碍：主要症状为情感高涨，情感
8
如何采集病史
4.住院病人按病历规定的内容逐一采取； 5.如代诉人暂时不能提出，可暂缺，但应在病人
住院后尽快补齐； 6.儿童：家长----注意家长的情绪变化；
老师----在幼儿园或学校的情况 家庭访问----观察家庭结构； 7.老年人：注意病期的长短和病程特点
注意意识状况，人格改变，智能障碍
9
如何采取病史
应分别采取，然后进行权衡整理。
7
如何采集病史
1.病人是否在场？ 病人在场，可以落实病史； 病人不在场，避免供史人知而不言； 2.门诊特点：因时间限制，应简明扼要，说明问
题； 3.住院患者：阅读门诊或急诊病历掌握重点；对
再入院者，应认真复习上次病历，在可能范围 内重点询问未次出院后至此次住院前的病史。
活； 2.言语：言语的连贯性，是否存在模仿语言，缄
默不语，是否失语症； 3.面部表情与情感反应：呆板，欣快，忧愁，焦
虑，警惕，是否对周围刺激有情感反应； 4.动作和行为：本能活动情况，蜡样屈曲，刻板
动作，冲动自伤自杀行为，违拗，躲避，攻击 行为等。
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脑器质障碍补充检查
原因： 1.脑器质性疾病，特别是大脑皮质的损害
性特点； 3.情感的稳定性：保持一定的稳定性和一定强度； 4.情感的配合一致性：情感反应和思想行为相互
配合一致；
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精神检查—合作病人