鼻腔泪囊吻合术知情同意书

鼻腔泪囊吻合术知情同意书
根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患 ，经医
师研究，需要在 麻醉下进鼻腔泪囊吻合术治疗。医生已告知我该手术可能发
生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不
同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休
克，甚至危及生命。
3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和
风险，但不仅限于：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；
3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；
4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；
5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管
咽口等；
7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；
8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；
9)术后残体复发；
10)如病理为恶性需进一步治疗；
11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
13)诱发原有疾病恶化；
14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；
15)口腔粘膜瘢痕或畸形；
16)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚
至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可
能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要
多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我接受该手术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，
并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和
医疗废物处理等。签字为证。
患者或授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医师签名 谈话地点：医师办公室 签名日期 年 月 日