病区管理质量考核标准
项目分值标准分值检查
方法
评 价 标 准扣分标准
5
查排班1.排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位。
2.有紧急状态下护士调配预案，并有调配记录。脱岗1人次扣3分，一项不符合要求扣1分
5抽查护士3.护士仪表、行为符合要求。4.护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。5.护士无扎堆聊天现象，不接打私人电话聊天，手机铃声设为震
动或静音，上班不干私活。
6.各岗位护理人员职责明确，护士知晓。
一项不符合要求扣1分，投
诉一经查实一人次扣3分
41.《护士长管理手册》按要求及时记录，字迹清楚，内容真实。
4
2.《护理质量控制记录本》内容详实，以PDCA的形式记录，能反
映护理工作的持续改进。
53.疾病护理常规完整，内容实用，有修订标识，护士知晓。
不完整少一项扣1分，无修
订标识扣1分，护士不知晓
内容扣2分，回答不完整扣1
分
54.各种仪器操作流程符合标准要求，护士知晓。
护士不知晓内容扣2分，回
答不完整扣1分
25.科室有便于患者查看的健康宣教资料。无健教资料不得分
106.护士分层培训有计划、内容、笔记、考试、考核记录
少一项扣1分，内容不真实一项扣2分57.科室有护理质量检查记录。无记录不得分58.科室有细化的分级护理制度、医嘱查对本、毒麻药品使用登记本、输血护理记录单和登记本、病员座谈会记录及护理部要求填写的其它表格和记录按要求及时填写，内容真实，字迹清楚。一项不符合要求扣1分39.各种执行单签字及时，清楚，签全名。一项不符合要求扣1分210.科室的应急预案齐全，护士知晓。一项不符合要求扣1分51.护士站干净、整洁，物品放置有序，科室内各种文件夹齐全，标识醒目，便于护士查看。22.担架车、轮椅、晨护车清洁、功能良好，定点放置。33.病区安静，无噪声，走廊内无垃圾，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。34.晨护所用抹布干净、数量与病床数相符。55.处置室卫生整洁；垃圾按要求分类处理，有标识、有记录，消毒液及时更换，有记录。26.卫生间干净，无异味，能正常使用。57.换药室、石膏室、检查室等室内干净、整洁；物品摆放有序，有标识；无菌物品符合要求，定期消毒灭菌，无过期物品。31.治疗室干净、整洁，物品摆放有序，有标识。32.操作台干净、无垃圾、无裸露的注射器；无菌盘符合要求。33.输液卡按要求签字，字迹清楚，瓶签显示患者姓名、床号、药物名称及剂量。34.治疗车、治疗盘及时清理，保证清洁，物品放置便于护士使用。25.快速手消按要求使用。26.消毒登记本按要求填写，字迹清楚。27.医疗废物分类处理，及时清理。28.洗手池干净，无污渍，台面无杂物。病区环境管理25分备注： 1.病区管理质量考核合格分为≥90分,合格率为≥95％（合格率＝合格例数／检查总例数×100℅）。 2.此标准依据《二级医院评审标准（2012年版）实施细则》要求制定。病区管理质量考核标准（标准分100分 ）护士管理10分查资料，提问护士
现场检查现场检查护理管理45分内容不真实扣3分，一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分治疗室管
理
20分
一项不符合要求扣1分
项目分值标准分值检查
方法
评 价 标 准检查结果
5
查排班1.排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位。
2.有紧急状态下护士调配预案，并有调配记录。
5
抽查
护士
3.护士仪表、行为符合要求。
4.护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。
5.护士无扎堆聊天现象，不接打私人电话聊天，手机铃声设为震
动或静音，上班不干私活。
6.各岗位护理人员职责明确，护士知晓。
41.《护士长管理手册》按要求及时记录，字迹清楚，内容真实。
4
2.《护理质量控制记录本》内容详实，以PDCA的形式记录，能反
映护理工作的持续改进。
53.疾病护理常规完整，内容实用，有修订标识，护士知晓。
54.各种仪器操作流程符合标准要求，护士知晓。
25.科室有便于患者查看的健康宣教资料。
106.护士分层培训有计划、内容、笔记、考试、考核记录
57.科室有护理质量检查记录。
5
8.科室有细化的分级护理制度、医嘱查对本、毒麻药品使用登记
本、输血护理记录单和登记本、病员座谈会记录及护理部要求填
写的其它表格和记录按要求及时填写，内容真实，字迹清楚。
39.各种执行单签字及时，清楚，签全名。
210.科室的应急预案齐全，护士知晓。
5
1.护士站干净、整洁，物品放置有序，科室内各种文件夹齐全，
标识醒目，便于护士查看。
22.担架车、轮椅、晨护车清洁、功能良好，定点放置。
3
3.病区安静，无噪声，走廊内无垃圾，护理人员做到：说话轻，
走路轻，操作轻，开、关门轻。
34.晨护所用抹布干净、数量与病床数相符。
5
5.处置室卫生整洁；垃圾按要求分类处理，有标识、有记录，消
毒液及时更换，有记录。
26.卫生间干净，无异味，能正常使用。
5
7.换药室、石膏室、检查室等室内干净、整洁；物品摆放有序，
有标识；无菌物品符合要求，定期消毒灭菌，无过期物品。
31.治疗室干净、整洁，物品摆放有序，有标识。
32.操作台干净、无垃圾、无裸露的注射器；无菌盘符合要求。
3
3.输液卡按要求签字，字迹清楚，瓶签显示患者姓名、床号、药
物名称及剂量。
3
4.治疗车、治疗盘及时清理，保证清洁，物品放置便于护士使用
。
25.快速手消按要求使用。
26.消毒登记本按要求填写，字迹清楚。
27.医疗废物分类处理，及时清理。
28.洗手池干净，无污渍，台面无杂物。
现场检查检查人内三病区管理质量控制标准（标准分100分 ）护士管理10分护理管理45分查资料，提问护士病区环境管理25分现场检查治疗室管
理
20分
病区院感质控考核标准
病区院感质控考核标准引言概述：病区院感质控考核标准是医疗机构为了提高病区院感质量而制定的一系列评估指标和标准。
通过对病区的院感质量进行考核，可以及时发现问题并采取相应措施，以保障患者的安全和健康。
本文将详细介绍病区院感质控考核标准的五个部分。
一、病区环境1.1 清洁度：病区环境的清洁度是院感质控的重要指标之一。
考核标准包括病房、走廊、洗手间等区域的清洁程度，是否存在污垢、灰尘等问题。
1.2 通风情况：病区通风情况对院感质量有着直接影响。
考核标准包括病房内空气流通情况、通风设备的使用情况等。
1.3 消毒措施：病区的消毒措施是预防院感的重要手段之一。
考核标准包括消毒频率、消毒剂的使用和浓度、消毒操作的规范性等。
二、病区设施2.1 床位布局：病区床位的布局合理性对患者的院感风险有着直接影响。
考核标准包括床位之间的间距、床位布局是否符合感染控制要求等。
2.2 洗手设施：病区洗手设施的合理性和便捷性是院感质控的重要指标之一。
考核标准包括洗手池的数量、位置是否合理，是否配备洗手液、纸巾等。
2.3 废弃物管理：病区废弃物管理的规范性对院感质量有着重要影响。
考核标准包括废弃物分类、收集、储存和处理的规范性，是否存在交叉感染的风险等。
三、感染控制措施3.1 手卫生：手卫生是院感控制的基础，也是病区院感质控考核的重要内容之一。
考核标准包括医护人员的手卫生操作规范性、手卫生消毒剂的配备和使用情况等。
3.2 隔离措施：病区的隔离措施对院感控制起到重要作用。
考核标准包括隔离病房的设置和使用、隔离患者的管理和护理等。
3.3 感染监测和报告：病区感染监测和报告是院感质控的重要环节之一。
考核标准包括感染监测指标的选择和监测频率、感染报告的及时性和准确性等。
四、医护人员培训4.1 院感知识培训：医护人员的院感知识培训是提高院感质量的重要手段之一。
考核标准包括培训内容的全面性和准确性、培训方式的多样性和有效性等。
4.2 操作规范培训：医护人员的操作规范培训是确保院感控制措施得以有效执行的重要保障。
急诊科病区安全与感染控制质量考核标准
一项不符合要 求扣 5 分
消毒隔离（10分）
1.严格执行手卫生，认真执行标准预防
2
一项不符合要 求扣 1 分
现场查看
2.侵入性操作严格执行无菌操作
2
违反无菌操作 扣 5 分；其他一 项不符合要求 扣 1 分
3.各种防护用品齐全
2
一项不符合要 求扣 1 分
4.医疗废物规范处置，锐器物使用的管理，掌握职业暴露后的报告、处置程序
现场查看
2.各种出诊仪器电源充足，出诊物品完好
5
出诊管理（25分）
1.规范接听 120 电话，及时、合理调度急 救车辆，做好登记
3
一项不符合要 求扣 1-2 分
现场查看
2.出诊、接诊医护人员衣帽整洁，行为规 范、严禁在车内谈笑；电话保持 24 小时通 畅对待病人及家属态度热情、细心、耐心
5
3.出诊医护人员出诊及时，出诊时携带用 物齐全
2
4.出诊医护人员按要求实施院前急救措 施，严密观察病情变化并登记，根据病情 给予相应的急救处置（给氧、吸痰、止血 包扎、建立静脉通道、心电监护等）
10
5.有大型车祸及特殊事件及时上报及登 记，并做好相应急救处理
5
现场查看 询问护士
核心制度（10分）
1.急诊科安全管理制度、抢救流程、护理 常规，有突发事件应急预案或流程，护士 掌握
急诊科病区安全与感染控制质量考核标准（共100分，≥95分为合格）
科室：
检查时间：
检查者：
分数：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
环境布局（5分）
1.布局合理，设备设施符合急诊病人快捷 就诊、救治，有醒目的急救绿色通道标识
二级医院病区管理护理质量考核评分标准
一项不符扣2分
护士规范
1、护理人员着装符合要求，挂牌上岗
2、护理人员服务语言及操作流程规范。
3、对患者一视同仁，态度和蔼，服务热情周到，解释耐心，杜绝冷、硬、顶、推的现象。
4、对各级领导、参观人员、检查人员、来访者要礼貌热情，主动接待。
5、对就诊患者问路要热情地给予指引，遇患者发生意外时，应主动帮助运送抢救。
2、有病人意见征求本及满意度调查记录
3、每月有护理质量考评、质量分析和整改措施记录
4、有护理教学计划及落实情况记录
5、有护理人员培训计划及落实情况记录
6、每月有业务学习情况记录
7、每周有业务查房记录
8、护士长手册填写及时、认真、字迹清楚
20分
一项不符扣2分
注：总分为100分，合格分数为85分。
护
理
安
全
1、各种治疗严格执行三查八对，输血执行三查八对
2、危重及三防病人（自杀、坠床、烫伤）有保护措施并安全有效。
3、医疗废物分类放置，专人管理，有交接登记本
4、护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程
5、有不良事件上报制度及整改措施。
20分
一项不符扣2分
护
理
管
理
1、各级人员熟悉岗位职责、护理常规、操作规程及护理制度
二级医院病区管理护理质量考核评分标准
科室：检查日期：检查人：得分：
项
目
基本要求
分值
评分标准
病
区
环
境
1、病区整洁，安静、有序、无异味，污物处理妥善。
2、各工作区域物品放置有序，有效实施“五常法”。
五常法即：常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。
3、工作次序井然，无聊天、玩手机、谈笑现象。
病房质量管理考核评价标准
人员
管理
25分
1.运用信息系统科学、弹性排班（2分），按能级对护士合理分工（1.5分），按需调配（1.5分）
5
2.护理人员层级、技术档案正确、完整（2分），人员调动及时更新（2分）
4
3.病区有护理人员信息统计表（1分）、层级汇总表（
2.组织安排科室护理人员的继续教育（1分），检查理论、技能、培训落实情况，有记录。（1分）
2
3.指导带教老师制定带教计划（1分），合理安排实习生、新入职、进修护士带教（1分），定期检查落实情况（1分）
3
4.督促带教老师召开实习生、新入职护士座谈会，听取的意见，及时改进提高带教质量。
2
目标
管理
4分
1.目标责任状上相关指标按要求完成
2
7.时时了解病区护理人员思想动态、业务能力及工作表现（1分）；提出考核、晋升和培养意见（1分）
2
质量
管理
30分
1.督导一级质控小组（1分）；每周检查护理质量（1分）；发现问题及时改进（1分）
3
2.积极参加片区护理质控活动
1
3.参加科主任查房、科内会诊、疑难和死亡病例讨论（2分）；组织本病区护理查房及护理会诊（1分）
科室：
项目
检查内容
标准分
存在问题
得分
病房
管理
25分
1.根据护理部要求，结合病区工作重点制定年工作计划（1分），半年、年度有总结（1分）；按时上交各种数据及资料（1分）、月工作计划（1分）、周安排（1分）、质控会议记录（1分）、科室周会记录（1分）、工休会记录（1分）
8
2.参加医院、护理部及片区会议（2分）；及时传达信息并结合病区情况认真落实（2分）
疼痛护理管理质量考核标准
5
3、将评分结果绘制在三测单上
2
4、疼痛部位及处理措施可记录在护理记录单 上
3
重度 疼痛（15分）
1、疼痛评分≥7分的重度疼痛患者，责任护 士应及时报告医生并进行必要的处置
5
一项不符 扣2-5分
现场查看 患者3人 询问患者 和家属
2、观察处理后的效果及用药不良反应，每天 评估并记录四次
疼痛护理管理质量考核标准（共100分，≥95分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分
值
扣分标准
考核方法
管理制度（5分）
病区有疼痛管理制度
5
一项不符 扣1分
查看资料
疼痛
评估、处置、记录
（70
分）
入院 评估（10分）
1、对所有新入院患者进行疼痛初次评估和筛 查
2
一项不符 扣1-2分
10
轻度 疼痛（10分）
1、疼痛评分<4分的轻度疼痛患者，责任护 士应用健康教育、心理疏导等方法减轻患者 的疼痛
5
一项不符 扣1-2分
现场查看 患者3人
2、至少每天评估1次并记录
5
中度 疼痛（15分）
1、≥4分或＜7分的中度疼痛患者，责任护士 应及时报告医生，配合处理
5
一项不符 扣2-5分
现场查看 患者3人 询问患者 或家属
查看资料
2、评估在患者入院4小时内完成
3
3、记录在住院患者首次护理评估单上
5
评估
对象
及方
法（20分）
1、采用合适评估工具，对病人进行疼痛评估
病区管理考核标准
病区管理考核标准科室：检查日期：检查者签名：总分：序号检查内容分值扣分标准扣分原因得分一1.病室内空气新鲜，每天开窗通风。
2.床、桌、椅、输液架摆放整齐，窗帘整洁3.门窗不贴纸，各处不乱贴胶布。
4.病室内无用过的医疗用品。
5.病室内不凉医物，.窗台无杂物。
15每条一处不到扣1分二1.床单位整洁，物品摆放整齐。
2.病室内整齐无杂物。
3.床单、被套、枕套每周更换，必要时随时更换。
4.床下无便器。
20每条一处不到扣1分三1.坚持湿扫，一床一套消毒，一桌一巾消毒（套、巾与床位数相符。
2.病人出院后及时做终末消毒。
3.餐板或床上桌放在床尾。
10不坚持湿扫扣2分，少一个套或巾扣0.2分第2条做不到扣2分第3条做不到扣1分四1.病室紫外线消毒每周一次，有记录。
2.紫外线灯管每周檫拭一次，有记录，紫外线灯管保持清洁。
10第1条一个病室做不到扣1分。
第2条一个灯管不擦扣1分五1.住院病人不得外宿，并在告知书上护患双方签字。
2.遵守作息时间。
3.病室内严禁吸烟、打牌、下象棋等。
4.严禁喧哗、大声放收音机，电视。
5.按规定留陪床家属。
6.病房内不许使用大容量电器。
10每条一处不到扣1分六1.护士及时巡回病房，观察病情，治疗不等叫。
2.家属、病人熟练传呼系统使用方法，护士应接及时。
3.护士输液、换液、入壶及各种治疗应端治疗盘。
4.床头号、床头卡与病人一览表、病历相符。
10每条一处不到扣2分七1.护办室、治疗室、处置室、换药室、抢救室、更衣室等卫生整洁，物放有序，符合各室要求。
2.各室严格按规定使用。
3.不准为熟人在各室留宿，私人车辆禁止入内。
4.护士在医疗区内不准接打手机。
10第3.5条做不到扣2分，其它各条一处做不到扣1分八1.病区所有家具、器械、设备等及时维修，保证正常使用，卫生符合要求。
2.病房各室、楼道、厕所照明设施无故障。
3.治疗车、平车、轮椅、送物车等清洁，运转灵活无噪音。
10每条一处不到扣2分九 1.每月召开公休座谈会，卫生宣教，听取病人及家属意见。
病区院感质控考核标准
病区院感质控考核标准一、引言院感质控是指通过对医疗机构内院感病例的监测、分析和评价，及时发现和解决院感问题，提高医疗质量和安全水平的一种管理手段。
本文旨在制定病区院感质控考核标准，以确保病区院感质控工作的有效开展。
二、病区院感质控考核标准1. 院感病例监测1.1 定义院感病例的范围和标准，包括感染部位、感染原因、感染病原体等。
1.2 设立院感病例监测系统，及时收集和记录院感病例的相关信息。
1.3 对院感病例进行分类和统计分析，及时发现院感问题的趋势和变化。
1.4 建立院感病例报告机制，确保院感病例的上报和处理流程畅通。
2. 院感防控措施2.1 制定并贯彻院感防控相关制度和规范，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
2.2 提供院感防控培训和教育，确保医护人员的院感防控知识和技能的掌握。
2.3 定期检查和维护院感防控设备的运行情况，确保其有效性和安全性。
2.4 建立院感防控督导机制，定期对病区的院感防控工作进行检查和评估。
3. 环境卫生管理3.1 制定并贯彻病区环境卫生管理制度，包括清洁消毒、垃圾处理、空气质量控制等。
3.2 定期对病区环境进行检查和评估，及时发现和解决环境卫生问题。
3.3 提供环境卫生培训和教育，确保医护人员的环境卫生意识和操作规范的落实。
3.4 建立环境卫生督导机制，定期对病区的环境卫生管理进行检查和评估。
4. 医疗器械管理4.1 制定并贯彻病区医疗器械管理制度，包括器械的采购、验收、使用和维护等。
4.2 对病区医疗器械进行定期检查和维护，确保其安全和有效的使用。
4.3 提供医疗器械管理培训和教育，确保医护人员对医疗器械管理规范的了解和遵守。
4.4 建立医疗器械管理督导机制，定期对病区的医疗器械管理进行检查和评估。
5. 医护人员行为规范5.1 制定并贯彻医护人员行为规范，包括穿戴规范、操作规范、礼仪规范等。
5.2 定期进行医护人员行为规范的培训和教育，确保其遵守相关规定和要求。
5.3 建立医护人员行为规范督导机制，定期对病区医护人员的行为规范进行检查和评估。
医院病区医院感染质量考核标准
5
有培训
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分，不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分，不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分，不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分，落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录，有得 5 分，无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场，符合得 10 分，不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理
病区护理管理质量评价标准
护理教学
（10分）
1.能按教学计划落实实习生带教工作，并做好记录。（1分）
2.能按护士层级培训计划、“三基”培训计划、专科护理培训计划落实相关培训工作，做好记录。（6分）
3.护士考核成绩真实，无弄虚作假。（3分）
查资料；抽考一名护士基础操作。
100分
总分
备注：1.总分100分，90分合格；
2.参考资料广东省《护理管理工作规范》第四版、《护理工作管理规范》。
检查日期： 年 月 日
检查者：
3.无过期、失效药品，有交接记录。（2分）
4.毒麻药品有交接使用记录、数量正确、专柜加锁保存、在有效期内。（3分）
5.药柜干燥、洁净，定期清洁消毒。（2分）
现场查看药柜，
护理缺陷监察
（10分）
1.护理人员熟悉护理不良事件报告制度。（2分）
2.发生不良事件及时上报，不得隐瞒。（5分）
3．对已经发生的不良事件，正确处理，认真分析，及时整改，促进护理质量持续改进。（3分）
7.医疗废物按规范要求分类收集处理，集中转运，并做好登记。（2分）
8.重点科室按时、及时进行环境监测、感染监测等。（3分）
项目
标准要求及分值
检查方法
扣分/原因
病人管理
（15分）
1.病人头发、皮肤、颜面、口腔清洁无异味，指（趾）甲长短适度，无污垢。（4分）
2.病人穿病服，病服清洁。（1）
3.床单位清洁、整齐。（2分）
2.冰箱内不得有非医疗用品存放。（1分）
3.无菌技术操作符合原则，无菌物品管理符合要求，外包装无破损、无潮湿、无过期失效。（2分）
现场查看，一项不合格扣1分。
4．已开启的注射液、外用液体、消毒液、无菌物品注明开启时间，并在有效期内使用。（2分）
病区管理质量标准考核表-模板
少一种物品扣1分
2.抢救器械性能完好备用，器械 、药品做到定位、定量、定专人管理，定期消毒检查与维修。
5
一项不符合要求扣1分
3.急救药品用后及时补充，无过期药品。
5
做不到位扣1分
4.熟练掌握抢救药品的性能、作用及抢救操作技能
5
一人不掌握扣1分
合计
100
病区管理质量标准考核表
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
病
房
管
理
病室环境清洁、整齐、安静、有序、安全、无异味，空气新鲜，无吸烟现象。
5
一项不符合扣1分
病房布局合理，各种标识清晰，基本设施齐全。
5
一项不符合扣1分
爱护公物，厉行节约，及时关水、关电源等。
5
一项不符合扣1分
床单位整洁，舒适，床下无杂物，床头卡填写正确。
5
一项不符合扣1分
加强病房巡视，不允许病人拔液体，及时回收液体瓶。
6
一项做不到扣1分
及时清理用后的各种引流管、引流袋、棉签及各种一次性医疗用品。
8
一项做不到位扣1分
护士
管理
着装整洁，佩戴胸牌、挂表，穿护士鞋，操作戴口罩。
5
一项不符合扣1分
仪表端庄，举止稳重，淡妆上岗，不佩戴首饰，不浓妆艳抹，不染指（趾）甲。5一源自不符合扣1分认真履行岗位职责。
5
一项不符合扣1分
态度和蔼，文明用语规范，对病人解释耐心，不推诿病人，无投诉。
5
投诉一次扣1分
严格执行规章制度、护理常规及操作规程，保证患者安全。
5
执行不到位扣1分
护士站
按要求设置