聚焦2015CSCO付丽教授：乳腺癌分子病理诊断的更新解读
乳腺癌HER2指南更新要点对判读结果的影响及HER2阳性乳腺癌的特征
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2021, 11(4), 1558-1565Published Online April 2021 in Hans. /journal/acmhttps:///10.12677/acm.2021.114223乳腺癌HER2指南更新要点对判读结果的影响及HER2阳性乳腺癌的特征吴思雨¹，魏志敏¹，徐瑞祥²，曾满芹¹，张龙宵¹，董娴宁¹1青岛大学附属医院病理科，山东青岛2青岛大学附属医院脊柱外科，山东青岛收稿日期：2021年3月12日；录用日期：2021年4月7日；发布日期：2021年4月15日摘要目的：比较2014版与2019版乳腺癌HER2检测指南对乳腺癌中人表皮生长因子受体2 (HER2)基因扩增与蛋白表达状态判读结果的影响及其临床意义。
方法：根据2014版与2019版判读标准对青岛大学附属医院的3102例乳腺癌标本进行重新判读，并对结果异同之处进行分析。
结果：1、在依据2014版及2019版标准判读的免疫组织化学(IHC)结果中，2019版判读结果为不确定的病例数减少，阴性病例数增加，经计算，两版结果差异有统计学意义(X² = 1604.13, P < 0.05)。
2、在依据2014版及2019版判读的荧光原位杂交(FISH)结果中，2019版判读结果为阳性及不确定的病例数减少，阴性病例数增加，经统计学检验，两版结果差异有统计学意义(P = 0.000, P < 0.05)。
3、HER2阳性组和阴性组的组织学分级、肿瘤大小等临床病理学特征的差异有统计学意义。
结论：HER2阳性组和阴性组的组织学分级、肿瘤大小等临床病理学特征均有显著差异(P < 0.05)。
采用2019版指南使乳腺癌HER2检测阴性率提高，阳性率及不确定率有所下降，应用2019版乳腺癌HER2检测指南判读结果更明确，在乳腺癌治疗方面具有更好的适用性。
2024乳腺癌诊疗指南2024年版
年版•乳腺癌概述•影像学检查在乳腺癌诊断中应用•病理学检查与分子分型•乳腺癌治疗原则与策略选择目•内科治疗：药物治疗及生物靶向治疗进展•康复期管理与随访监测计划制定录乳腺癌概述定义与发病率定义发病率遗传因素激素水平生活方式生育因素病因及危险因素临床表现与分型临床表现分型根据组织学类型，乳腺癌可分为非浸润性癌和浸润性癌两大类。
其中浸润性癌又可分为多种亚型，如浸润性导管癌、浸润性小叶癌等。
诊断标准及流程诊断标准诊断流程影像学检查在乳腺癌诊断中应用X线摄影技术乳腺X线摄影用于检测乳腺内的钙化、肿块及结构扭曲等异常表现。
乳腺钼靶X线摄影利用低剂量X线照射乳腺，获取高分辨率图像，对乳腺癌的早期诊断具有重要价值。
数字化乳腺X线摄影采用数字化技术，提高图像质量和诊断准确性。
超声检查技术乳腺超声检查01彩色多普勒超声检查02超声弹性成像03MRI在乳腺癌诊断中价值乳腺MRI检查动态增强MRI扩散加权成像（DWI）其他影像学检查方法乳腺CT检查乳腺核素显像光学相干断层扫描（OCT）乳腺热图检查病理学检查与分子分型组织学类型和分级系统组织学类型乳腺癌的组织学类型包括非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌等多种。
其中浸润性导管癌最为常见，占乳腺癌的70%～80%。
分级系统乳腺癌的分级系统主要根据腺管形成的程度、细胞核的多形性以及核分裂计数等因素进行划分，通常分为I、II、III级，级别越高，恶性程度越高。
免疫组化指标解读及意义ER（雌激素受体）PR（孕激素受体）HER2（人类表皮生长因子受体2）ER 和/或PR 阳性，HER2阴性，Ki-67低表达，预后较好，对内分泌治疗敏感。
Luminal A 型Luminal B 型HER2型Basal-like 型ER 和/或PR 阳性，HER2阴性但Ki-67高表达或HER2阳性，预后中等，需要内分泌治疗并考虑靶向治疗。
ER 和PR 阴性，HER2阳性，预后较差，需要靶向治疗。
ER 、PR 和HER2均阴性，预后最差，缺乏特异性治疗靶点。
2015
体 阳性乳腺癌一线选择来曲唑单药或联合贝伐单抗
的 Ⅲ期 临 床 研 究 ； Ｐ Ａ Ｌ Ｏ ＭＡ ３是 最 为 关 注 的 Ⅲ期 临 床研 究 ， 对 于激素 受 体 阳性 晚期 乳 腺 癌 内分 泌解 救 选 择氟 维 司群 ５ ０ ０ ａ ｒ ｇ 基 础 加或 不加 Ｃ Ｄ Ｋ ４ ／ ６抑 制剂 ｐ ａ ｌ ｂ ｏ ｃ ｉ ｃ ｌ ｉ ｂ的 Ⅲ期 临 床 研 究 ； 早 期 乳 腺 癌 辅 助 双 膦 酸盐或 地诺单 抗 （ ｄ ｅ ｎ ｏ ｓ ｕ ｍａ ｂ） 治 疗 Ⅲ期 临 床 研 究
议； 老年 乳腺 癌 的个 体 化策 略及 毒性 （ Ａ Ｅ ） 预 测 与控 制； Ｂ Ｒ Ｃ Ａ 基 因 突 变 的 临床 检 测／ 筛 查／ 个 体 化 治 疗 争议 ； 肿瘤 内分 泌治 疗耐 药机 制探 讨 ； 肿 瘤脑 转移 临 床实 践 ； 肿瘤 免疫 治疗及 其 靶点 （ Ｃ ｈ ｅ ｃ ｋ ｐ ｉ ｏ ｎ ｔ ） 等。
（ Ｓ ０ ３ ０ ７和 Ａ Ｂ Ｃ Ｓ Ｇ 一 １ ８ ） ； Ｈ Ｅ Ｒ － ２阳性 乳 腺 癌 “ 多西 他 赛和（ 或） 曲妥珠 单 抗 和 （ 或） ｐ ｅ ｒ ｔ ｕ ｚ ｕ ｍａ ｂ ” 新 辅 助 治
医疗、 肿瘤免疫治疗等领域信息量很 大。除肺癌等
常 见肿 瘤领 域 外 ， 乳 腺 癌研 究也 是最 活跃 病 种之一 。
如Ｎ Ｓ Ａ Ｂ Ｐ Ｂ ． ３ ５关于绝 经后 Ｄ Ｃ Ｉ Ｓ采 取 “ 肿块 切 除 ＋
放疗 ”常规 治疗基 础 上 ， 内分泌 治疗 选 择 Ｔ Ａ Ｍ 和阿
中文版NCCN指南(2015_v 2版)
T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm）
pN0 PN1mi
组织学类型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
BINV-5
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
原发肿瘤≤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm） 组织学类 型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 PN1mi 考虑辅助内分泌治疗（2B类） 辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗（2B类）
• • •
专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部 位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部 DCIS-1 位进行较大剂量推量照射（2B类）。 仅供内部学习使用
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南 2024版PPT课件
个性化治疗
随着精准医疗的不断发展，未来乳腺 癌治疗将更加注重患者的个体差异和 基因特征，制定更加个性化的治疗方 案。
新药研发
随着科学技术的不断进步和新药研发 的不断投入，未来有望出现更多具有 创新性和突破性的乳腺癌治疗药物， 为患者带来更多希望。
07
随访监测与生活质量改善
随访监测项目安排及频率建议
适应症
适用于HER2阳性、激素受体阳性等不 同类型的乳腺癌患者，根据患者的基 因检测结果和病情严重程度，选择合 适的靶向药物进行治疗。
免疫检查点抑制剂应用前景
作用机制
免疫检查点抑制剂能够激活患者自身的免疫系 统，增强对乳腺癌细胞的杀伤作用，从而达到
治疗肿瘤的目的。
应用前景
随着免疫治疗的不断发展，免疫检查点抑制剂 在乳腺癌治疗中的应用前景越来越广阔，有望
考虑患者意愿和耐受性
在制定治疗方案时，充分考虑患者的 意愿和耐受性，确保治疗的安全性和
有效性。
多学科专家团队讨论
由多学科专家组成的团队进行讨论， 共同制定个体化的治疗方案。
04
手术技巧与术后康复管理
各类手术适应症和禁忌症分析
适应症
包括早期乳腺癌、局部晚期乳腺 癌、炎性乳腺癌等各类乳腺癌的 手术治疗适应症，以及患者年龄 、身体状况等手术条件评估。
03
疗效评估与调整
在联合放化疗过程中，应定期评估疗效和毒副反应，根据评估结果及时
调整治疗方案。
毒副反应监测和处理
毒副反应类型
放射治疗和化疗都可能引起一定的毒副反应，如恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制等。这些反 应的程度和持续时间因个体差异而异。
监测方法
在放射治疗和化疗过程中，应定期监测患者的血常规、肝肾功能、心电图等指标，以及观 察患者的症状和体征变化。
2015年St. Gallen乳腺癌专家共识热点撷英
北京大学肿瘤医院 严颖
乳腺内科
邸立军
2015-4-21
主要内容----个体化治疗中实现精准治疗
1
（新）辅助化疗及靶向治疗
2
（新）辅助内分泌治疗Fra bibliotek1（新）辅助化疗及靶向治疗
辅助化疗的指征 辅助化疗的分型施治 ----Luminal A亚型
----Luminal B亚型
亚型 Luminal B亚型 (HER2 阴性) 治疗选择 所有患者给予内分泌 治疗，大部分给予化 疗 备注
Luminal B亚型 (HER2 阳性)
化疗+抗-HER2+内 分泌治疗
没有数据支持该组患者可以避免化疗
Luminal B亚型乳腺癌化疗的指征
YES 所有患者均推荐化疗 有危险因素患者进行化疗 Oncotype Dx评分 低（Rs<18）避免化疗 中度（RS18～31）避免化疗 MammaPrint 低危避免化疗 22.0% 87.5% 94.9% 36.4% 72.1% 82.5% 69.6% NO 78.0% 7.5% 0% 43.2% 16.3% 7.5% 10.9%
YES
应包含蒽环类和紫杉类药物 所有三阴性乳腺癌可以考虑含铂方案 BRCA突变患者可以考虑含铂方案 优先选择G-CSF支持的剂量密集化疗 92.3% 7.1% 57.9% 45.0%
NO
2.6% 92.9% 36.8% 52.5%
三阴性乳腺癌辅助化疗----小结
建议进行含蒽环类和紫杉类药物方案化疗
Luminal A亚型乳腺癌化疗的指征
YES 对化疗反应性低 根据肿瘤大小（T）决定是否化疗 1cm 2-5cm >5cm 弃权 根据淋巴管-血管侵犯情况决定是否化疗 1-3个淋巴结转移 ≥4个淋巴结转移 88.1% 36.4% 2.6% 10.5% 23.7% 63.2% 28.6% 34.9% 91.1% NO 4.8% 63.6%
2022 CSCO BC指南：三阴性乳腺癌的更新要点及解读(全文)
2022 CSCO BC指南：三阴性乳腺癌的更新要点及解读（全文）新版指南-三阴性晚期乳腺癌更新要点原“蒽环冶疗失败〞分层，调整为“紫杉类治疗敏感”；原“蒽环类和紫杉类治疗失败，调整为“紫杉类治疗失败“。
紫杉类治疗敏感分层中：I级推荐去除GP方案；II级推荐去除白蛋白紫杉醇+PD-L1方案。
紫杉类治疗失败分层中：艾立布林由II级推荐调整为I级推荐；优替德隆＋卡培他滨由II级推荐，调整为I级推荐；II级推荐中新增戈沙妥珠单抗；III级推荐中新增奥拉帕利方案，新增化疗+PD-1抑制剂方案。
分层因素变化的理由三阴性乳腺癌的辅助及新辅助化疗方案中，不含蒽环但含紫杉类的方案如TC或TCb占比逐渐提高。
蒽环类存在心脏毒性相关的累积剂量限制，因此它在晚期乳腺癌姑息治疗模式中的价值有限。
要指出的是，蒽环类特别是心脏毒性较低的脂质体阿霉素，在部分晚期乳腺癌的姑息治疗中仍有一定的价值。
三阴性晚期乳腺癌解救治疗策略三阴性晚期乳腺癌解救治疗策略对于CSCO BC三阴性晚期乳腺癌解救治疗，分层因素包括紫杉类治疗敏感和紫杉类治疗失败。
在紫杉类治疗敏感患者中，I级推荐单药优选白蛋白紫杉醇（1A），其他I级单药推荐有多西他赛（2A）和紫杉醇（2A）。
I级推荐联合方案包括TX方案（1A）、GT方案（1A）和TP方案（2A）。
在紫杉类治疗失败患者中，I级推荐单药优选艾立布林（1A），2A类推荐包括长春瑞滨、吉西他滨和卡培他滨。
I级推荐联合方案包括NP方案（1A）、GP方案（1A）、NX方案（2A）和优替德隆+卡培他滨（2A）。
I级推荐共14种方案，均为化疗方案，而II级和III级推荐中，包含免疫治疗、靶向治疗（包括ADC类药物），对于这部分患者，不断有新疗法纳入指南和临床实践，丰富了治疗选择。
化疗——中流砥柱在新版指南中，I级推荐的14种方案均为化疗方案，对于三阴性晚期乳腺癌，化疗仍是最主要的治疗方案；II、III级推荐中大多数推荐也为化疗方案。
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南 2024版PPT课件
根据治疗目标和患者病情，选择 适合的治疗手段，如手术、放疗 、化疗、分子靶向治疗等。
04
手术技巧与术后康复管理
各类手术适应症和禁忌症分析
适应症
包括早期乳腺癌、局部晚期乳腺癌、炎性乳腺癌等各 类乳腺癌的手术治疗适应症，以及患者身体状况和手 术耐受性的评估。
禁忌症
详细列出不适合进行手术治疗的情况，如远处转移、 严重心肺功能不全、凝血功能障碍等，以确保手术安 全。
05
放射治疗和化疗方案优化
放射治疗原理及设备介绍
放射治疗原理
放射治疗利用高能放射线，如X射线、电子线、质子束等，通过直接损伤DNA 或间接产生自由基等方式杀灭癌细胞。
设备介绍
现代放射治疗设备包括直线加速器、钴-60治疗机、后装治疗机、伽马刀、质子 重离子治疗系统等，这些设备能够精确控制放射线的剂量和分布，提高治疗效 果并减少副作用。
免疫检查点抑制剂作用机制
通过解除肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用，激 活患者自身的免疫系统来杀伤肿瘤细胞。
应用前景
在乳腺癌治疗中展现出良好的疗效和安全性， 未来有望成为乳腺癌免疫治疗的重要手段。临床试验结果解源自和实际应用价值临床试验结果解读
多项临床试验证实，靶向治疗和免疫 治疗在乳腺癌患者中具有显著的临床 获益，且总生存期和无进展生存期均 有所延长。
联合放化疗时机把握和效果评估
联合放化疗通常用于局部晚期或转移性乳腺癌的治疗。在制定治疗方案时，需要综合考虑患者的病 情、身体状况和治疗目标等因素，确定合适的放化疗时机和顺序。
时机把握
效果评估
通过影像学检查、肿瘤标志物检测等手段，定期评估联合放化疗的效果。同时，密切关注患者的症 状变化和不良反应情况，及时调整治疗方案。
2015年晚期乳腺癌重磅进展大盘点
2015年晚期乳腺癌重磅进展大盘点2015年又是乳腺癌学界丰收的一年，ASCO、ESMO、St. Gallen、ABC、SABCS等大会的召开，公布了大量的晚期乳腺癌治疗研究的结果，可谓“乱花渐欲迷人眼”。
有些研究结果可以指导临床实践，有些结论要求我们知道，有些研究仅需要我们了解，本文仅对2015年晚期乳腺癌重磅进展做一盘点，以飨读者。
HR阳性晚期乳腺癌的内分泌治疗氟维司群500mg的地位↑基于全球CONFIRM研究的结果，氟维司群500mg相比氟维司群250mg可以改善晚期乳腺癌患者的无进展生存（PFS），在其后续的随访中发现其可以延长总生存（OS）4个月。
随后，China CONFIRM研究得以开展，这项在中国开展的III期多中心随机双盲对照研究，将经内分泌治疗复发或进展的绝经后晚期乳腺癌患者按照随机1:1的比例分配到氟维司群500mg剂量组（111例）或250mg剂量组（110例），并根据既往是抗雌激素治疗或AI治疗进行分层，结果氟维司群500 mg比250mg治疗组的PFS延长4个月（HR=0.75）；ORR和CBR亦有改善，不良事件未增加。
两项研究的公布最终导致CFDA对500mg氟维司群在内分泌解救治疗适应证上的批准。
对于一线治疗，尽管氟维司群500mg有FIRST研究的结果，但仍然需要FALCON III期临床研究结果明年的最终披露，才能明确其在一线的地位。
两项研究的公布最终导致CFDA对500mg氟维司群在内分泌解救治疗适应证上的批准。
对于一线治疗，尽管氟维司群500mg有FIRST研究的结果，但仍然需要FALCON III期临床研究结果明年的最终披露，才能明确其在一线的地位。
Palbociclib联合内分泌治疗的价值↑PALOMA-1结果的公布，CDK4/6抑制剂palbociclib作为一线药物治疗ER阳性、HER2阴性乳腺癌适应症获FDA优先审批权，准备以II期临床数据申请上市。
2019CSCO乳腺癌指南解读
2019CSCO乳腺癌指南解读乳腺癌是女性高发的一种癌症，自检和定期检查是早期诊断、治疗乳腺癌的关键。
2019年，中国抗癌协会肿瘤专业委员会发布了最新的《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南（2019年版）》，以下是对这份指南的解读和探讨。
一、关于筛查和早期发现筛查和早期发现是预防乳腺癌的第一步。
指南建议，年龄在40岁以上的女性每年应进行一次乳腺X线摄影检查（即乳腺钼靶或数字化乳腺X线摄影），并应结合乳腺超声检查。
对于有乳腺癌高危因素的女性，如家族史、生殖史等，应在40岁之前开始进行乳腺检查。
指南还强调了自我检查的重要性，建议女性每个月在月经后第7-10天进行一次自我检查。
二、关于手术治疗对于初次诊断为乳腺癌的患者，手术治疗是通常的首选治疗方法，即乳腺切除手术。
指南明确表示，对于早期（I期和IIA期）的乳腺癌患者，保乳手术和乳腺切除手术的治疗效果相当，应优先选择保乳手术，以减少患者对外貌和身体的心理压力。
对于淋巴结阳性患者，需要行腋窝淋巴结清扫手术。
而对于HER2阳性、激素受体阳性的患者，应同时进行区域性和全身化疗，以防止转移和复发。
三、关于内分泌治疗部分乳腺癌患者（激素受体阳性）适合采用内分泌治疗，即荷尔蒙治疗。
指南建议，术后不需放疗的早期（0期和I期）患者，可以考虑仅进行内分泌治疗，而不进行放疗；对于已进行全乳切除的患者，一般需要进行化疗和内分泌治疗。
指南也提到了内分泌治疗的风险和副作用，如乳房疼痛、更年期综合征、心血管病和骨质疏松等。
因此，建议在确定治疗方案之前，应对患者的身体状况、代谢水平、心理承受力等进行全面评估。
四、关于化疗和靶向治疗如果有转移、或HER2阳性等，患者需要进行化疗和靶向治疗。
指南强调了化疗和靶向治疗方案的个性化选择。
对于高危患者，指南建议采用全身化疗，并加入靶向治疗。
但是，对于HER2浓度较低或HER2阴性的患者，则不建议采用靶向治疗。
化疗和靶向治疗的副作用和风险也很大，在制定治疗方案时需要严密考虑患者的身体条件和生活质量。
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聚焦2015CSCO付丽教授：乳腺癌分子病理诊断的更新解读
讲者：天津医科大学肿瘤医院付丽
编辑：致远
导读
一般来说，乳腺癌的病理报告分为组织病理报告和分子分型病理报告，分子分型不同，相应治疗方案可能也不同？因此如何认识乳腺癌的分子分型？在第十八届全国临床肿瘤学大会暨2015年CSCO学术年会上，天津医科大学肿瘤医院付丽从多方面向大家介绍了2013年美国临床肿瘤学会/美国病理医师学会（ASCO/CAP） HER2检测指南乳腺癌分子病理诊断的更新解读。
乳腺癌的分子分型与相应治疗方案见下图
一、指南更新的背景
HER2是一种癌基因，HER2阳性浸润性乳腺癌占15-25%，它是乳腺癌重要的预后指标，预示着易复发、转移等；它也是乳腺癌重要的治疗指标，其阳性提示患者对三苯氧胺耐药、对蒽环类及紫衫类化疗药物敏感，适合曲妥珠单抗靶向治疗，因此，准确筛选HER2阳性乳腺癌患者至关重要。
那么如何检测呢？目前HER2阳性乳腺癌筛选诊断临床病理所用有两种方法，分别为免疫组化法检测CerbB-2蛋白和ISH法检测HER2基因扩增情况。
ASCO/CAP于2013年更新了相关指南。
更新内容主要涉及临界值病例的治疗、17号染色体的改变对结果的影响、阳性的判断标准和质控。
二、评分阈值的变化
根据HER2基因，2007年指南将乳腺癌分为三类，分别为HER2阳性、临界值和阴性乳腺癌，而2013年指南去除了临界值的分类，只有阳性和阴性之分，更新后的指南建议，对于处在临界值的病例，推荐重新检测或者更换蜡块，直至得到明确的结果。
更新后的指南降低了阳性值，判读标准具体表现在以下几方面。
（1）HER2 IHC检测（浸润性成分）由原来的＞30%变为＞10%：①＞10%的肿瘤细胞呈现完整而强的均匀的细胞膜着色——IHC 3+阳性；②＞10%的肿瘤细胞呈现不完整和（或）中等强度的细胞膜着色，≤10%的肿瘤细胞呈现强而完整的细胞膜着色——IHC 2+ 不确定，需重复检测（相同蜡块，采用ISH检测）或新的检测（更换蜡块，采用IHC或ISH检测）；③＞10%的肿瘤细胞呈现不完整的微弱的细胞膜着色——IHC 1+阴性；④无着色，≤10%的肿瘤细胞呈现不完整的微弱的细胞膜着色——IHC 0阴性。
（2）单探针ISH技术的HER2检测（浸润性成分）由原来的≥8个变为≥6个：①平均HER2拷贝数≥6个信号/细胞——ISH阳性；②平均HER2拷贝数≥4个但＜6个信号/细胞——ISH不确定，需重复检测（相同蜡块，采用ISH或IHC检测）或新的检测（更换蜡块，采用IHC或ISH检测）；；③平均HER2拷贝数＜4个信号/细胞——ISH 阴性。
（3）双探针ISH技术HER2检测（浸润性成分）比值由原来的≥2.2变为≥2.0，具体见下图
三、HER2拷贝数和非整倍体
2013年指南指出，当HER2/CEP17 比值＜2时，应参考平均单细
胞HER2拷贝数目决定HER2。
四、组织学分级和类型同HER2状态的关系
2013年指南还强调了组织学分级和类型与HER2状态的关系。
当组织学1级的出现下列类型浸润性癌时，HER2检测结果常为阴性：（1）浸润性导管癌或浸润性小叶癌，雌激素受体（ER）和孕酮受体（PgR）阳性；
（2）小管癌（小管成分＞90%）；
（3）粘液癌（粘液癌成分＞90%，即纯型），但临床医生应注意粘液癌的亚型，包括纯型、混合型和微乳头型，其中后两者均有HER2阳性乳腺癌，微乳头型HER2阳性比例约20%-30%，并常有淋巴结转移；
（4）筛状癌（筛状癌成分＞90%）；
（5）腺样囊性癌（腺样囊性癌成分＞90%），同时常是三阴性，但预后较好。
如果HER2检测结果为阳性，则视为与组织病理学特征不符合，需核实诊断或重新检测。
另外，还需注意小叶癌的亚型，包括经典型（HER2阳性较少，预后较好）、实性型和腺泡型。
五、异质性
即使存在异质性，但只要扩增细胞连续、均质，且占浸润癌10%以上，报告为阳性。
要求对每个异质性的细胞群分别报告阴/阳性、真实的计数值（计数的细胞数、HER2信号数、CEP17信号数等）和该群细胞占所有浸润性肿瘤细胞的比例。
同样的一张切片，可能存在两边组织HER2类型的不同，这就要求病理医生在做免疫组化和分子分型选材时，应选到位，将肿瘤组织都做成蜡块，将不同地方分别染色全切，这就要求临床医生的良好配合，尤其是外科医生的配合，即临
床和病理医生的密切配合。
另外，还要注意浸润性导管癌非特殊型（向周围浸润性生长）、同一组织学类型的表达差异和同一肿瘤不同的组织类型（混合型）以及同一个肿瘤内两种不同类型的乳腺癌组织的差异。
六、质控
最后，付丽介绍了质控问题，强调了HER2阳性乳腺癌筛选诊断质控不单单靠病理医生，还需临床医生的密切配合。