脓毒症心肌病的研究进展
・372・
中国中西医结合急救杂志2019
年5
月第26
卷第3
期Chin J TCM WM Crit Care, May 2019, Vol.26・ No.3
•综述.
脓毒症心肌病的研究进展
李昕原 吴彩军 郭楠 姜尚上 付跃峰 韩志华
北京中医药大学东直门医院急诊ICU
北京中医药大学脓毒症研究所，100700
通信作者：吴彩军，Email : wucaijun@139.com
【摘要】 脓毒症心肌病是临床上脓毒症最常见的并发症之一.脓毒症心肌病的发生机制目前尚未完全阐
明，临床病死率在由脓毒症引起的器官损伤患者中一直处于较高水平。因此，改善脓毒症患者的心功能障碍和
心肌损伤状况，对提高脓毒症患者的临床疗效意义极大。现通过阅读相关文献并加以总结，就近年来脓毒症心
肌病在中西医方面的研究及治疗进展加以综述。
【关键词】脓毒症心肌病；研究进展；中西医治疗
DOI: 10.3969/j.issn. 1008-9691.2019.03.030
Research progress of septic cardiomyopathy
Li Xinyuan, Wu Caijun, Guo Nan, Jiang Shangshang, Fu Yuefeng,
Han Zhihua
Department of Emergency Intensive Care Unit, Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Institute of
Sepsis of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China
Corresponding author: Wu Caijun, Email: u)
ucaijun@139.com
[Abstract】
Septic cardiomyopathy is one of the most common complications of sepsis in clinics. Up to now, the
pathogenesis of septic cardiomyopathy has not been fully elucidated, and the clinical mortality has been at a relatively
high level in patients with organ injury caused by sepsis, so that improving the cardiac dysfunction and myocardial injury
of septic patients is of great significance in improving their prognoses. In this article, the related literatures regarding the
research and therapeutic progress of septic cardiomyopathy in traditional Chinese and western medicine in recent years
were read and summarized.
[Key words】
Septic cardiomyopathy; Research progress; Treatmenl of traditional Chinese and western
medicine
DOI : 10.3969/j.issn.1008-9691.2019.03.030
脓毒症是宿主对感染的过度应激、免疫失调所致的一
种全身性多器官功能障碍综合征(MODS),
也是危重患者的
重要死亡原因，脓毒症病死率极高,达24.3%
，严重威胁患者
的生命安全'，而脓毒症心肌病是脓毒症最常见的并发症
之一，也是脓毒症患者的第一位死亡原因。根据Bouhelmod
等2
的报告，在脓毒症患者中脓毒症心肌病的发病率接近
20%
。自从1984
年Parker
等入首次报告脓毒症患者中出
现的可逆性心肌功能障碍以来,学者们对脓毒症心肌病的研
究不断深入，特别是近年来随着床旁超声心动图等检查的
普及，更加深了人们对脓毒症心肌病的认识。然而，目前脓
毒症心肌病的发病机制仍未完全阐明，其治疗手段的研究
也进展缓慢：现就近年来关于脓毒症心肌病的最新研究进
展及中医药领域的成果进行综述，以期为临床诊治提供理论
依据。
1
脓毒症心肌病的定义及流行病学特点
虽然脓毒症心肌病与脓毒症的关系已较为明确.但有
关脓毒症心肌病的定义仍暂未统一，大部分学者认为其可定
义为继发于脓毒症的可逆性心肌功能障碍，总结相关研究认
为脓毒症心肌病的诊断标准为：①有明确的脓毒症病史;
②射血分数降低,左室射血分数(LVEF) <0.55 ;
③伴左心
室扩张；④脓毒症病情控制后，心排血量、LVEF
等心功能
指标可恢复正常，即具有可逆性。Pulido
等*的报告显示.
脓毒症心肌病发病率可达64% ; Vieillard
等'则发现，脓毒 性休克发病6 h
内，脓毒症心肌病发病率约为20%,
但若原
发病未能得到控制,脓毒症心肌病的发生率会随着病情的加
重而上升至50%~65%
。脓毒症心肌病也直接增加了脓毒
性休克的死亡风险，有研究显示，在出现心功能障碍的脓毒
性休克患者中，病死率高达70%-90%,
而在无心肌受累表
现的患者中，病死率仅为20% ~ 25%,
据此认为.脓毒症心肌
病可作为预测脓毒症患者预后的风险因子："。Sevilla
等J
通过荟萃分析(Meta
分析)发现，脓毒症心肌病患者的病死
率高达52%
。总之，目前仍缺乏大数据研究分析脓毒症心肌
病的流行病学特征,但从上述小样本报道中可见，脓毒症心
肌病的危险性仍较高，呈发病率和病死率双高的特点，需要
给予更多的关注。
2
脓毒症心肌病的临床特征
对脓毒性休克患者进行心室造影发现,患者在病程早
期即出现LVEF
下降和心室扩张，提示心功能不全是多器官
功能衰竭(MCF)
的一个表现匕。此外,IMGA
等":观察到，
部分脓毒症心肌病患者LVEF
始终保持正常，但这部分患者
的预后却更差，推测LVEF
保持正常的原因可能与低外周阻
力有关，而外周血管的麻痹扩张提示预后不良：随着检查手
段的进步，人们发现，脓毒症心肌病患者左室收缩功能与其
预后关系密切，LVEF
的快速下降多提示预后不良。此外，
除左室收缩功能外.脓毒症心肌病患者左室舒张功能和右
室舒缩功能同样受累.林笑女等利用床旁超声心动图持
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续观察脓毒性休克患者心功能，结果显示，患者左室舒张功
能不全的出现时间早于收缩功能不全,并且可以单独存在。
随着病情的持续进展，特别是当并发急性呼吸窘迫综合征
（ARDS）
时，由于患者右心室后负荷的增加，可出现右心室扩
张,同时右心排血量也随之下降，右心室扩张同样也提示预
后不良。
3
脓毒症心肌病发病机制的研究进展
脓毒症心肌病的发病机制目前尚未完全明确，通过阅读
国内外相关文献并加以总结认为，以下机制均可能参与了脓
毒症心肌病的发生发展。
3.1
冠状动脉（冠脉）微循环改变：虽然在脓毒性休克过程
中,冠脉血流并没有减少，但可以观察到冠脉一冠状窦氧
差异降低，原因可以归结为氧利用或血流调节障碍⑴：,故冠
脉微循环障碍可能在脓毒症心肌病的发生中扮演了重要角
色。在感染性休克动物模型早期可观察到.冠脉微循环阻力
增加、冠脉血流量分布不均〔⑵。此外,在感染性休克患者冠
状窦血液中也可以观察到游离脂肪酸摄取下降和乳酸摄取
增加等复杂的代i
射改变〔①。冠脉微循环障碍可能会加重心
肌缺血，但二者之间的联系仍需要更多研究证实。
3.2
心肌损害:一项针对家兔模型的研究证实，脓毒症心肌
病心肌组织中存在高于正常水平的高能量磷酸盐，据此，该
研究者推测脓毒性休克可诱导心肌进入冬眠状态〔在脓
毒症患者中，由于血流动力学不稳定和微血管功能障碍，常
会出现心肌缺血,继而导致心肌细胞的损害。无论是在动物
模型还是在脓毒症心肌病患者中，都可以观察到肌钙蛋白水
平的升高〔左室舒缩功能下降、持续低血压和缩血管药物
的使用都可能是引起肌钙蛋白水平升高的原因，但这种肌钙
蛋白水平的升高与心肌缺血坏死无关,而是由于炎症介质引
起心肌细胞膜渗透压升高所致〔⑷。Celes
等⑷［发现，当脓
毒症患者并发脓毒症心肌病时.通常可诱发心肌细胞及分子
结构出现异常，通过研究盲肠结扎穿孔术（CLP
）诱导的小鼠
脓毒症模型发现，病程后期（术后24 h）
心脏出现了特征性
的病变：心肌细胞弥漫性肿胀和散在的心肌细胞崩解，伴肌
动蛋白一肌球蛋白收缩结构破坏灶,这种细胞损害直接降低
了心肌的收缩能力。Goddard
等⑴利用心脏灌注内毒素复
制家兔脓毒症模型观察心脏的变化.结果显示，大鼠心肌收
缩力下降伴心脏结构异常,特征表现为散在的心肌细胞胞质
和胞核水肿和（或）空泡化、收缩带形成和细胞坏死。
3.3
自主神经功能紊乱:研究证实，脓毒症时一些化学介质
可诱导心血管系统中的神经元和神经胶质细胞凋亡［，9-201,
损害中枢自主神经功能,表现为心脏节律紊乱，此时，在儿茶
酚胺等的作用下,更容易出现心动过速，使左室充盈不足、
每搏量下降、心肌细胞耗氧量增加,最终加剧心肌功能障
碍。此外，在部分患者中可以观察到心脏节律变异性的丧失，
这意味着器官间交互作用的减弱和丧失，预示疾病已进入
MODS
阶段。自主神经功能紊乱的中枢机制是一氧化氮合酶
（NOS）
介导的中枢神经胶质细胞和神经细胞凋亡;外周
机制则是通过白细胞介素-6 （IL-6）
的增加、血浆游离脂肪
酸的升高、窦房结直流阻断、窦房结胆碱能神经解耦联-2，1o 3.4
细胞因子：脓毒性休克时,多种促炎细胞因子的过度释
放可造成心肌损害.如因过度的细胞因子反应（即细胞因子
风暴）使机体正常的抗感染反应转化为全身炎症反应综合征
（SIRS）
。IL-6
、IL-10
、肿瘤坏死因子-a （TNF-a
）、IL-l p
和化学趋化因子巨噬细胞炎性蛋白（MIP-la
、MIP-2）
等均
是脓毒症早期介导炎症反应的重要调节介质细胞因子
募集白细胞浸润感染局部,当发生SIRS
时，大量生成的抗菌
物质和炎症介质介导了活性氧和氮氧化物的过度生成，加剧
了局部组织的炎症损伤,并扩大了炎症反应的范围。TNF-a
是炎症反应早期最重要的促炎细胞因子，通常由巨噬细
胞产生，其本身可以直接破坏稳态而引起心肌细胞死亡。
Kapadia
等⑺〔通过小鼠模型观察到，细胞因子风暴产生后，
巨噬细胞可促进TNF- a
与TNF
受体（TNFR-1
、TNFR-2
）
结合近而使心肌收缩力下降。研究证实,TNF-a
拮抗剂可
改善脓毒症患者的左心功能⑶」。IL-1
可通过刺激NOS
产
生而抑制心肌收缩功能，及时给予IL-1
拮抗剂有助于改善
脓毒症患者的心功能，事实上,重组人IL-1
B型钠尿肽及前体预测脓毒症预后的研究进展
B型钠尿肽及前体预测脓毒症预后的研究进展
梅峰;孙树印
【期刊名称】《中国中西医结合急救杂志》
【年(卷),期】2016(023)003
【摘 要】脓毒症或脓毒性休克在临床上通常是病死率高、预后差的严重疾病,由于炎症反应导致组织损伤以及器官功能障碍,甚至死亡,所以早期评估脓毒症患者的严重程度并及时进行干预对降低其病死率至关重要.目前B型钠尿肽(BNP)和N末端BNP前体(NT-proBNP)已广泛用于对心力衰竭、心肌梗死等疾病预后、危险度分级的判断.充分了解BNP和NT-proBNP对预测严重脓毒症或脓毒性休克患者预后的价值具有重要作用,尤其对脓毒性休克患者的预后评估有一定的临床价值.本研究对BNP和NT-proBNP预测脓毒症预后作用研究进行全面回顾,为早期治疗脓毒症患者提供指导.
【总页数】3页(P334-336)
【作 者】梅峰;孙树印
【作者单位】山东省医学科学院附属济宁市第一人民医院,山东济宁272000;济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院,山东济南250022;山东省医学科学院附属济宁市第一人民医院,山东济宁272000
【正文语种】中 文
【相关文献】 1.N末端B型钠尿肽前体定量检测在心力衰竭诊断及预测治疗效果和预后的探讨
[J], 司拥军;赵智慧
2.B-型钠尿肽和N-末端B-型钠尿肽前体在疾病诊断和预后判断中应用价值 [J],
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3.氨基末端B型钠尿肽前体及肌钙蛋白I对脓毒症预后的预测价值 [J], 雷艳;罗玉珍;赵英萍;张辉;李超梁;汪海芹
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血必净注射液对脓毒症性心肌功能障碍的临床干预效果
血必净注射液对脓毒症性心肌功能障碍的临床干预效果
孙鸿鹏
【期刊名称】《中外医药研究》
【年(卷),期】2024(3)1
【摘 要】目的:观察脓毒症性心肌功能障碍患者接受血必净注射液干预的有效性。方法:选取2021年3月—2023年3月贵州省人民医院收治的脓毒症心肌功能障碍患者92例作为研究对象,以随机数字表法分为普通干预组和实践干预组,各46例。普通干预组采用基础抗感染及抗休克治疗,实践干预组在对照组基础上给予血必净注射液治疗。比较两组患者ICU治疗时间、心功能与血浆脑钠尿肽、血清炎性因子与肾功能、治疗有效率。结果:实践干预组ICU治疗时间短于普通干预组,差异有统计学意义(P=0.035);干预后,两组左心室舒张末期内径、左室射血分数、每分心输出量与血浆脑钠尿肽均优于干预前,实践干预组优于普通干预组,差异有统计学意义(P<0.05);干预后,实践干预组白细胞介素-10、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、白蛋白及血肌酐均优于普通干预组,差异有统计学意义(P<0.05);实践干预组治疗有效率高于普通干预组,差异有统计学意义(P=0.001)。结论:脓毒症性心肌功能障碍的临床治疗中应用血必净注射液干预效果显著,可有效改善患者心功能、肾功能、炎性因子,降低血浆脑钠尿肽水平,促进康复。
【总页数】3页(P84-86)
【作 者】孙鸿鹏
【作者单位】贵州省人民医院急诊内科
【正文语种】中 文 【中图分类】R459.7;R542.2
【相关文献】
1.血必净注射液对脓毒症性心肌功能障碍的临床干预研究2.血必净注射液治疗脓毒症合并心肌功能障碍患者的疗效和安全性3.血必净注射液联合注射用益气复脉治疗脓毒症心功能障碍临床效果观察4.血必净注射液对脓毒症心肌损伤临床干预效果分析5.血必净注射液治疗脓毒症心功能障碍有效性和安全性的Meta分析
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脓毒症心肌病中医症状评分与APACHEⅡ评分相关性的研究
脓毒症心肌病中医症状评分与APACHEⅡ评分相关性的研究
牟迪;阚建英;丁娜;于乃浩;褚玉茹;刘娜娜
【期刊名称】《江西中医药》
【年(卷),期】2015(000)009
【摘 要】目的:评估中医症状评分、APACHEⅡ评分在评价扶正解毒化瘀颗粒对脓毒症心肌病患者的临床疗效中的作用.方法:选择脓毒症心肌病患者80例随机分成观察组和对照组,对照组给予西医基础治疗,观察组给予西医基础治疗+扶正解毒化瘀颗粒,于治疗前、治疗10d后分别进行中医症状评分、APACHEⅡ评分及中医症状评分中各中医症状评分.结果:观察组、对照组治疗前后中医症状评分及APACHEⅡ评分均存在统计学差异(P＜0.05),观察组与对照组组间比较治疗前后中医症状评分及APACHEⅡ评分均存在统计学差异(P＜0.05),观察组中医症状评分中各中医症状评分治疗前后的统计学差异不一,中医症状评分与APACHEⅡ评分正相关.结论:两组治疗均能显著改善脓毒症心肌病患者的中医证候评分及APACHEⅡ评分,但观察组优于对照组;扶正解毒化瘀颗粒在改善胸闷喘息及咳嗽咳痰方面优于其他症状;中医症状评分与APACHEⅡ评分有良好相关性,可以用来评价脓毒症心肌病治疗疗效.
【总页数】3页(P47-49)
【作 者】牟迪;阚建英;丁娜;于乃浩;褚玉茹;刘娜娜
【作者单位】天津市中医药研究院附属医院ICU科 天津300120;天津市中医药研究院附属医院ICU科 天津300120;天津市中医药研究院附属医院ICU科 天津300120;天津市中医药研究院附属医院ICU科 天津300120;天津市中医药研究院附属医院ICU科 天津300120;天津市中医药研究院附属医院ICU科 天津300120
【正文语种】中 文
【中图分类】R259
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1.脓毒症患者卫气营血辨证与TNF-α、IL-10及APACHEⅡ评分的相关性研究2.PCT、CRP与APACHEⅡ及SOFA评分两个评分系统相关性比较及对脓毒症患者预后的评估价值研究3.脓毒症患者血NT-pro-BNP水平与APACHEⅡ评分相关性研究4.脓毒症患者舌象特点及其与降钙素原水平、APACHEⅡ评分和临床预后的相关性研究5.SAA、sTREM-1与脓毒症患儿APACHEⅡ评分的相关性研究
参附注射液治疗脓毒症心肌损伤的临床疗效分析
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李莹莹;袁康;何明丰;苏懿
【期刊名称】《中医药学报》
【年(卷),期】2022(50)3
【摘 要】目的:探讨参附注射液治疗脓毒症心肌损伤的效果。方法:选取佛山市中医院EICU和ICU诊断为脓毒症心肌损伤的患者49例,分为观察组和对照组,其中观察组30例,对照组19例,对照组脓毒症集束化治疗,观察组在对照组基础上加用参附注射液,观察两组患者的炎症指标、心肌损伤标志物和生存情况,运用统计学方法进行分析。结果:入组患者的APACHEⅡ评分和SOFA评分均较高,病情较重,且感染部位以肺部为主,内科发生脓毒症心肌损伤的人数较其他科室多。观察组的NT-proBNP水平在治疗前后差异有统计学意义(P<0.01)。短期运用参附注射液对于脓毒症合并心肌损伤的患者存在一定的益处,但对于患者的生存率无明显影响。结论:早期运用参附注射液可以改善脓毒症心肌损伤患者的心脏功能,但无法改善患者的生存率。
【总页数】4页(P72-75)
【作 者】李莹莹;袁康;何明丰;苏懿
【作者单位】佛山市中医院
【正文语种】中 文
【中图分类】R256.2
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左西孟旦治疗脓毒性休克的研究进展
尘旦虫亘匿结金鱼 盘查 生 旦笙丝鲞箜 塑 』！ ａ ，Ｎｏｖｅｍｂ ２０１７，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．６
左西孟旦治疗脓毒性休克的研究进展
徐彩霞李莉严静
３１００５３浙江杭州，浙江中医药大学第二临床医学院（徐彩霞）；３１００１３浙江杭州，浙江医院重症医学科 （李莉、严静） 通讯作者：严静，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｊｉｎｇ２０１３＠１６３．ｃｏｍ ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００８－９６９１．２０１７．０６．０２７
【摘要】脓毒症被定义为感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克是脓毒 症时全身循环和代谢异常出现的最严重情况，具有很高的病死率。脓毒性休克期间存在心肌损伤及心肌抑制， 合并心脏功能损伤后病死率会明显增加。左西孟旦能改善脓毒性休克患者心功能、血流动力学、微循环、组织 氧代谢、内脏功能等。现就左西孟旦用于治疗脓毒性休克时对机体内脏功能及血流动力学的影响进行综述。 【关键词】休克，感染性；左西孟旦； 内脏功能；血流动力学 基金项目：国家科技部港澳台科技合作专项（２０１４ＤＦＴ３０１００）
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｌｅｏｓｉｍｅｎｄａｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ Ｘｕ Ｃａｉｘｉａ，Ｌｉ Ｌｉ，Ｙａｈ Ｊｉｎｇ ｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ ３１００５３．Ｚｈｅｊｉａｎｇ，Ｃｈｉｎａ Ｘｕ ＣＸ）；Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＣｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｚｈｑｉａｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ ３１００１３，Ｚｈｅｊｉａｎｇ，Ｃｈｉｎａ（Ｌｉ Ｌ，Ｙａｈ Ｊ》 Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｙａｎ Ｊｉｎｇ，Ｅｍａｉｈ ｙａｎｊｉｎｇ２０１３＠１６３．ｃｏｒｎ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｓｅｐｓｉｓ ｉｓ ｄｅｆｉｎｅｄ ａｓ ａ ｈｏｓｔ ｉｍｂａｌａｎｃｅ ｏｆ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｌｅａｄｉｎｇ ｔｏ ｌｉｆｅ—ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｓｅｖｅｒｅ ｆ０ｒｍ ｏｆ ｓｅｐｓｉｓ ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｆｒｏｍ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ａｎｄ ｍｅｔａｂｏｌｋ、 ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ，ｈａｖｉｎｇ ｈｉｇｈ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ．Ｄｕｒｉｎｇ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ｓｔａｇｅ，ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ，ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉａｃ ｉｎｊｕｒｙ，ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｗｉｌｌ ｂｅ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ． Ｌｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｃａｒｄｉａｃ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ，ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉ０ｎ，ｔｉｓｓｕｅ ｏｘｙｇｅｎ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ，ｏｒｇａｎ ｆｌｍｃｔｉｏｎｓ， ｅｔｃ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ．ＮＯＷ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｌｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎ ｏｎ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｏｒｇａｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ａｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｓｈｏｃｋ，ｓｅｐｓｉｓ；Ｌｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎ； Ｉｎｔｅｒｎａｌ ｏｒｇａｎ ｆｕｎｏｔｉｏｎｓ；Ｈａｅｍｏｄｙｎａｎｆｉｃｓ Ｆｕｎｄ ｐｒｏｇｒａｍ：Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ Ｐｒｏｊｅｃｔ ｏｆ Ｈｏｎｇｋｏｎｇ，Ｍａｃａｏ ａｎｄ Ｔａｉｗａｎ ｏｆ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ（２０１４ＤＦＴ３０１００）
脓毒症性心肌病患者血浆凝血酶-抗凝血酶复合物水平的临床意义
脓毒症性心肌病患者血浆凝血酶-抗凝血酶复合物水平的临床意义
脓毒症是机体对感染反应失调所导致的致死性器官功能障碍，具有发病率高、死亡率高、治疗费用高的特点［1］。约18%~40%的脓毒症患者会出现脓毒症性心肌病，并且一旦出现脓毒症性心肌病，其死亡率可升高至70%-90%［2］。已有研究认为，脓毒症性心肌病的发病机制主要与心肌细胞的炎性反应过度、氧化应激反应失调、线粒体功能障碍、肾上腺能途径下调、心肌细胞对钙离子敏感性异常等［3, 4］。但是，依据以上病理生理机制采取相应的治疗措施，并未对脓毒症性心肌病患者显现出理想的治疗效果［5, 6］。
凝血功能障碍同样是脓毒症发病时的常见并发症［7］。脓毒症时，血流动力学不稳定可造成组织器官灌注不足，微循环血流淤滞；同时血管内皮损伤可激活凝血系统导致机体处于高凝状态，促进微血栓形成，进一步加重器官功能损害［8］。由此推论，凝血功能障碍导致的心脏微血栓形成可能是脓毒症性心肌病的重要机制，但是目前尚无相关的研究报道。凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin
complex，TAT）是凝血酶活化后与抗凝血酶相结合形成的复合物，是反映凝血酶活性的敏感指标［9］。因此，本研究拟对脓毒症性心肌病患者进行回顾性分析，评价血浆TAT水平在脓毒症性心肌病患者中的改变和临床意义。
对象与方法
一、对象
对2020年1月至2022年3月在解放军联勤保障第九〇八医院重症医学科收治的292例符合脓毒症3.0诊断标准的患者进行回顾性研究。脓毒症3.0诊断标准为SOFA 评分≥2
分且有感染证据［10］。排除标准为：（1）年龄<18岁；（2）遗传性凝血功能障碍；（3）有慢性心脏疾病史患者；（4）肝功能不全患者；（5）既往有血液肿瘤病史患者；（6）入科时正在接受抗凝治疗的患者；（7）入科后72 h内未行超声心动图检查的患者；（8）临床资料不完整的患者。经过筛选后研究纳入符合要求的107例脓毒症患者（图1）。本研究所有程序均符合医学伦理学标准，获得医院伦理委员会批准（908yyLL028）。
脓毒症心肌病
脓毒性心肌病中西医结合诊治专家共识（2022）
中国中西医结合学会重症医学专业委员会
脓毒症（sepsis）是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重症患者的常见严重并发症之一，目前仍是威胁人类身体健康的重要疾病，具有发病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点。每年全球有数百万人诊断为脓毒症，病死率达16.7%～33.3%。脓毒性心肌病（sepsis-induced cardiomyopathy，SIC），或称为脓毒症心功能障碍（sepsis induced myocardial dysfunction，SIMD）/脓毒症心肌损伤，是脓毒症中最严重的并发症及主要死因之一，直接影响脓毒症患者的预后。有研究显示，伴有心功能障碍的脓毒症患者的病死率高达70%，而无心功能障碍的脓毒症患者病死率仅为20%。有效的心脏保护可改善脓毒症患者的预后，降低其病死率。因此预防及早期治疗脓毒性心肌病对提高患者生存率意义重大。国际医学专家及团体一直在研究与总结脓毒症，但对于脓毒性心肌病尚缺乏系统总结。中国中西医结合学会重症医学专业委员会组织相关专家进行讨论，制定了本共识。
1. 共识提出的背景、
目前脓毒症相关的中医/中西医结合专家共识或指南主要包括：中国中西医结合学会急救医学专业委员会2013年发表的《脓毒症中西医结合诊治专家共识》，2019年发表的《脓毒性休克中西医结合诊治专家共识》，以及2015年中华医学会发布的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》中的中医部分。SIC是一个常见但认识不足的问题，同时又是不容忽视的问题。根据文献检索结果，SIC相关文献近年来呈现明显增长趋势，主要包括综述、Meta分析或系统评价、基础实验研究及临床研究等类型文献，国内外皆未见到SIC指南或专家共识发布。
近年来，SIC的研究进展主要包括发病机制、诊断手段、西医治疗措施及中医中药。SIC发病机制未完全明确，目前认为是多因素致病，涉及炎症因子产生及级联瀑布效应、内皮损伤及微循环障碍、线粒体功能障碍、细胞凋亡及自噬失调等。诊断主要依靠临床表现结合心肌损伤/心功能标志物升高的实验室结果、心脏彩超征象。积极的抗感染、适当的液体复苏和有效的器官功能支持的情况下，治疗措施包括使用收缩血管药物、正性肌力药（例如多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦）、频率控制（β受体阻滞药物、伊伐布雷定）、他汀类药物、免疫治疗以及机械循环支持〔例如主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenerator，ECMO）〕等。SIC的中医药治疗以“三证三法”为基础进行辨证论治，即毒热证与清热解毒法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法。活血化瘀法是其中的重要治法，辨证运用解毒活血、温阳活血、益气活血类药物，中药注射剂包括参附注射液、血必净注射液、心脉隆注射液等。以上是近年的中西医结合理论进展，和《脓毒性心肌病中西医结合诊治专家共识》的撰写背景。SIC是脓毒症进展过程中病情较重的一个病理阶段，目前的脓毒症指南或专家共识中皆未有对SIC系统阐述。有必要单独编写一部SIC的专家共识，为临床诊治提供证据支持。对于SIC的治疗，西医学主要采取包括早期抗感染治疗、液体复苏、血管活性药物的应用及器官支持等手段。因为脓毒症患者存在机体各系统功能紊乱及各器官功能障碍，有时单纯的西医治疗不能达到满意效果，有必要联合中医学的有效治疗措施，用中西医结合方法治疗SIC。本次共识汇集国内中西医重症医学专家，在参考国内外脓毒症诊疗指南与共识及近年发表的相关研究基础上，遵循中医和中西医结合临床指南制定要求，依据其学术和临床经验起草了我国现阶段《脓毒性心肌病中西医结合诊治专家共识》，以下简称《共识》，旨在帮助临床医师，尤其是重症医学医师对这类患者做到早期识别、早期诊断、早期治疗，从而降低病死率。
脓毒症心肌病研究进展
脓毒症是宿主对感染的免疫反应失调而引起，危及生命的器官功能障碍综合征[1]，是重症患者死亡的重要原因之一。最新的统计数据发现[2]，脓毒症患者的死亡率高达24.3%，而脓毒症心肌病的发生是患者死亡的重要原因。1984年，PARKER等[3]首次发现脓毒症患者中发生了可逆性心肌功能障碍。近年来，随着心功能监测技术的发展，特别是床旁超声心动图的广泛应用，人们对于脓毒症心肌病有了新的认识。但至今为止，脓毒症心肌病的具体机制仍未完全阐明，脓毒症心肌病的深入研究也面临着各种各样的问题。本文就脓毒症心肌病的最新研究进展进行综述。1脓毒症心肌病的定义及特点脓毒症心肌病在目前国际上暂无统一的定义，比较公认的定义为：脓毒症导致的可逆性心肌功能障碍[4]。主要有3个特点：（1）射血分数降低，大多数临床研究以左室射血分数（LVEF）≤0.50作为诊断标准；（2）左心室扩张；（3）可在疾病控制早期恢复正常，存在可逆性。因此，超声心动图在脓毒症心电图的诊断和评估中具有重要意义。2脓毒症心肌病的流行病学脓毒症患者中脓毒症心肌病的发生率高。BOUHE⁃MAD等[5]的研究中，脓毒症心肌病的发生率为20%。PULIDO等[6]的研究中，脓毒症心肌病的发生率高达64%。多数研究的病例数少，研究中脓毒症心肌病的发生率存在着显著差异，迄今为止缺乏大样本数据的支持。VIEILLARD⁃BARON等[7]在对67例脓毒性休克患者研究中发现，发病6h内约有20%的患者会发生脓毒症心肌病，到发病后1~3d发生率可增高至60%以上。这可能是受到了脓毒症早期外周血管张力降低、左心室代偿、疾病进展等因素的影响。脓毒症心肌病是脓毒症的重要并发症之一，BERRIOS等[8]通过meta分析发现，脓毒症心肌病患者的死亡率高达52%。但是该研究发现，纳入的研究中脓毒症心肌病的定义不规范，研究的异质性大，结论可能并不准确。WENG等[9]进一步的小样本研究发现，脓毒症心肌病患者的28d死亡率升高。脓毒性心肌病的易感因素仍未明确。SATO等[10]通过回顾性队列研究发现，入院时高乳酸、冠心病史可能是脓毒症心肌病的危险因素。LANDESBERG等[11]的研究也发现，急性生理与慢性健康状况评分系统评分与脓毒症左室功能不全的发生密切相关。有研究发现，大量儿茶酚胺类药物的使用可能会增加脓毒性心肌病的发病率[12]。迄今为止，关于脓毒症心肌病的危险因素仍众说纷纭，大多数的研究是病例较少的观察性研究，而且由于脓毒症自身的因素混杂在一起，因此很难确定脓毒症心肌病的自身危险因素。3脓毒症心肌病的发病机制脓毒症心肌病的机制研究一直是学者关注的重点。BRUNI等[13]的动物实验结果表明，脓毒症心肌病的发生可能是由于冠状动脉的血流不足导致局部缺血。但是，CUNNION等[14]通过测定脓毒症患者冠状动脉血流发现，发生脓毒症心功能障碍的患者其冠状动脉血流速度并不低于心功能正常的患者。这说明，脓毒症心肌病冠状动脉血流的情况呈多样性，冠状动脉血流的流速降低不一定是脓毒症心肌病发病的直接原因。脓毒症心肌病不同于冠状动脉阻塞性疾病，不伴大面积的心肌梗死，而是表现为可逆性的心肌功能障碍。另一个方面，多个研究证实，化学介质如一氧化氮、内毒素、炎性细胞因子等在脓毒症心肌病的发生中起一定作用[15⁃17]。现阶段的研究认为，脓毒症心肌病的发生可能是多种综合因素（包括心脏微循环、心肌抑制因子、线粒体功能障碍、钙离子稳态失衡、线粒体功能障碍等）共同参与的病理过程。4心电图的改变脓毒症心肌病的心电图改变与急性冠状动脉综合征相似。MARTINEZ等[18]报道，在无心脏病史和心脏疾病临床表现的脓毒症休克患者中，早期可出现ST段的迅速升高。进一步冠状动脉造影的结果发现，ST段升高多数发生在有冠状动脉病变的脓毒症患者中，也有少部分并无冠状动脉病变的脓毒症患者出现ST段抬高。
脓毒症心肌病的研究进展
・372・
中国中西医结合急救杂志2019
年5
月第26
卷第3
期Chin J TCM WM Crit Care, May 2019, Vol.26・ No.3
•综述.
脓毒症心肌病的研究进展
李昕原 吴彩军 郭楠 姜尚上 付跃峰 韩志华
北京中医药大学东直门医院急诊ICU
北京中医药大学脓毒症研究所，100700
通信作者：吴彩军，Email : wucaijun@
【摘要】 脓毒症心肌病是临床上脓毒症最常见的并发症之一.脓毒症心肌病的发生机制目前尚未完全阐
明，临床病死率在由脓毒症引起的器官损伤患者中一直处于较高水平。因此，改善脓毒症患者的心功能障碍和
心肌损伤状况，对提高脓毒症患者的临床疗效意义极大。现通过阅读相关文献并加以总结，就近年来脓毒症心
肌病在中西医方面的研究及治疗进展加以综述。
【关键词】脓毒症心肌病；研究进展；中西医治疗
DOI: 10.3969/j.issn. 1008-9691.2019.03.030
Research progress of septic cardiomyopathy
Li Xinyuan, Wu Caijun, Guo Nan, Jiang Shangshang, Fu Yuefeng,
Han Zhihua
Department of Emergency Intensive Care Unit, Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Institute of
Sepsis of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China
Corresponding author: Wu Caijun, Email: u)
ucaijun@
[Abstract】
Septic cardiomyopathy is one of the most common complications of sepsis in clinics. Up to now, the
脓毒症心脏自主神经功能障碍研究进展
安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１１ Ａｕｇ；１５（８） ・９３１－
脓毒症心脏自主神经功能障碍研究进展
余海洋，俞凤
（安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥２３００２２）
摘要：脓毒症是诱发脓毒性休克，多器官功能障碍综合征的重要原因，病死率高，目前仍是危重病领域关注的问题之一。脓毒症 合并心功能不全非常常见，其机制尚未完全阐明。目前认为脓毒症患者自主神经系统功能障碍是脓毒症并发心血管功能障碍
的机制之一。该文以心血管自主神经调控为切入点，对脓毒症心脏自主神经系统功能障碍的表现、引起心脏自主神经系统功能 障碍的机制及相关干预措施进行综述，以期为脓毒症的研究和防治提供理论依据。
关键词：脓毒症；心脏自主神经系统功能障碍；自主神经系统；多器官功能障碍综合征
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ０ｎ ｓｅｐｓｉｓ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｃａｒｄｉａｃ
ａｕｔｏｎｏｍｉｃ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ
ＹＵ Ｈａｉ ｙａｎｇ．ＹＵ Ｆｅｎｇ
（Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｄｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＡｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈｅｆｅｉ ２３（Ｄ２２，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｅｐｓｉｓ ｗｉｔｈ ｉｔｓ ｈｉ ｇｈ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ｗａｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｅｔｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｉｔ ｒｅｍａｉｎｓ
ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｆｏｃｕｓｅｓ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｃａｒｅ ａｒｅａｓ．Ｃａｒｄｉａｃ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｓ ｃｏｍｍｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｐｓｉｓ，ａｎｄ ｉｔｓ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｒｅｍａｉｎｓ ｉｎ－ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｃｌｅａｒ．Ｎｏｗａｄａｙｓ，ａｕｔｏｎｏｍｉｃ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｓ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ｓｅｐｓｉｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ