肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征
3 常发生在放、化疗早期，多数在放化疗第1-7 天出现。
4 表现为三高一低(高尿酸血症、高钾血症、高 磷酸血症、低钙血症)及肾功能衰竭。
5 血清LDH可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷 大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清LDH 的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个 明显标志。
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四、诊断标准
1、化疗后4 天(一般1~7 天）内出现血钾、血 磷、血清尿酸、尿素氮升高25 ％。
2、血清钙降低25 ％。 3、血清钾大于6mmol/L。 4、血肌酐大于221umol/L。 5、血清钙小于1.5mmol/L。 6、心律失常。 7、急性肾功能衰竭。
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Байду номын сангаас
1993 Hande和 Garrow 首次 提 出 将TLS分为实 验TLS(Laboratory LTS，LTLS)和临床TLS(Clinical TLS，CTLS) 的诊断分类系统。
另外，大量细胞崩解，细胞内的钾大量释放血液中，引 起血钾增高 ，严重的病例还会引起肾功能不全，最终导 致ATLS的发生 。
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2、高尿酸血症：在人类嘌呤物质分解为尿酸，由尿和 粪便排出。体内尿酸有两个来源 ,最主要是从核酸和氨
基酸分解而来。化疗后 ,大量肿瘤细胞溶解,核酸分解而 使尿酸生成大大增多。当肾脏不能清除过多尿酸 ,尤其 是尿PH 值低时 ,尿酸则以尿酸结晶的形式存在而很少 溶解，或形成尿酸盐结石,导致严重尿路堵塞而致急性 肾功能不全。
3、碱化尿液：5％碳酸氢钠100～150ml 静滴1次/日，氢氧化 铝片 600mg，口服3次/日，使尿PH 值维持在7.0~7.5 之间， 一旦高尿酸血症纠正,应停止碱化尿液。
肿瘤溶解综合征(精品课件)
PaCO2 35 mm Hg，K+8.5mmol/L。随后1.5 h内继续心外按压，期间静脉注射肾上腺素25 mg，5%碳酸氢钠750 ml，葡萄糖酸钙3 g，氯化钙2g，胰岛素12 U及5%葡萄糖500 ml。 患者心跳停止达80min时K+10.9 mmol/L。随后行高流量连续性血液滤过6L/min。3 h后血 K+下降至7.3 mmol/L，但患者仍无法恢复自主心跳，遂放弃抢救。 术后病理报告示：结肠肠脂垂、小肠系膜中至高度恶性淋巴造血系统肿瘤，倾向弥漫性大B细 胞淋巴瘤。
病因
1.好发生于分化度差、生长迅速、负荷巨大且对治疗高度敏感的肿瘤，最多见 于恶性淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病，有文献报告在上述高危病人中，ATLS的 发生率可达25%。 2.常发生于联合化疗或大剂量化疗后，也可出现在单一细胞毒药物如安丫啶、 高三尖杉酯碱、 Vp16等治疗后，甚至单一激素治疗后。 3.可因肿瘤自发溶解引起。
预防和治疗
水化
血液透析
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预后情况
1.黄铮人综合国内文献分析130例ATLS，资料完整的有61例，积极治疗后有40 例获得PR或CR，有效率65.57%，治疗无效死亡者21例，占34.43%
2.和红等报道ATLS40例，3例因肾功能不可逆损伤死亡
3.鲁守斌等用中西医结合治疗ATLS30例：化疗第1天起用五味消毒饮合八正散 口服，并用西药治疗，抢救成功26例，死亡4例，3例死于高血钾，1例死于肾 衰竭
肾功能衰竭 排磷困难
ONE
TWO
机制
低钙血症
肿瘤溶解综合征 PPT
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高钾血症 1.高钾血症常发生于化疗后12-48小 时，可出现心律失常及神经肌肉异 常等表现，血钾＞6.5mmol/L，可出 现心电图改变。
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2.治疗： 葡萄糖酸钙：用于改善心肌应激，成人 1~3g，用药3-5分钟。 碳酸氢钠：提高血pH值，作用为一过性 的，常用50mmol/次静脉注射。 襻利尿剂：抑制Na+/Cl-重吸收，增加液 体和K+/P-的排泄。
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高磷血症/低钙血症 1.高磷血症是TLS的代谢合并症，低钙血 症常继发于高磷血症对破骨细胞的作用， 即骨吸收和钙磷复合形成，严重可致急 性肾功能衰竭。
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2.治疗：通过治疗高磷血症，低钙血症 可自行校正。 1.氢氧化铝 延缓磷从肠道吸收，0.5-1.8/d， 不良反应包括便秘，白陶土样味觉等。 2.醋酸钙 与磷酸结合形成不可溶性磷酸 钙排出体外，6片/天，不良反应包括恶 心和血钙升高等。
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高尿酸血症 1.高尿酸血症是TLS患者发生急性肾功能 衰竭的最重要信号。 尿酸是嘌呤代谢的终末产物，在肝内经 过嘌呤和次嘌呤的氧化生成。 正常情况下，90%的尿酸以离子形式存 在，pH值近5.0时，尿酸溶解减少。
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2.治疗 别嘌呤为黄嘌呤氧化酶抑制剂，常在化 疗前1~2天开始应用，0.2-0.4/m2.d，不良 反应包括斑丘疹、消化不良、恶心、呕 吐等。 乙酰唑胺可抑制碳酸脱氢酶，增加钠、 钾、碳酸和水的排泄，5mg/kg，不良反 应包括厌食、腹泻等。
肿瘤溶解综合征
（tumor lysis symdrome， TLS）
医大四院 肿瘤内科
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定义：大量肿瘤细胞溶解坏死导致 大量细胞成分入循环系统，导致高 尿酸血症，高钾血症，高磷血症， 低钙血症等代谢紊乱，最终发生少 尿性肾衰竭。
溶瘤综合征
TLS好发肿瘤
1、淋巴瘤 基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤多见，偶
尔也发生在低度恶性，中度恶性NHL。
2、血液病 急性淋巴细胞白血病最常见，偶尔发
生于慢性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、
慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3、实体瘤 较少见，可发生在小细胞肺癌、转移 性乳腺癌，神经母细胞瘤和睾丸癌。
成人间变大细胞淋巴瘤（ALCL） N/A N/A
儿童 ALCL III/IV 期 儿童中级别 NHL III/IV 期和 LDH＜2ULN
N/A N/A
急性淋巴细胞白血病（ALL），WBC＜100×109L 和 LDH＜2 ULN ALL，WBC ≥ 100×109L 或 LDH ≥ 2 ULN
N/A N/A N/A
治疗 TLS
1. 水化、促进排尿 每天液体量保证 3L/m2，尿液 100 ml/m2/h，保证电解质平衡，不 补钾。如果尿量不达标，需评估补液量，并注意有无尿路阻塞（需 紧急干预），尿量减少是肾功恶化的先兆，给予速尿 0.5 mg/kg， 不推荐碱化尿液。 2. 高尿酸血症 别嘌醇主要用于预防，但不适合已出现的 TLS， 应给予拉布立酶 0.2 mg/kg/d，静脉输注，持续 3-7 天。 3. 高磷低钙 如果水化和拉布立酶都不能预防高磷发生，最好的 办法就是透析，氢氧化铝 50-150 mg/kg/d 虽可使用，但起效慢、 耐受差，不常规推荐，P ≤ 1.62 mmol/L 时可不处理。无症状的低 钙无需处理，Ca ≤ 1.75 mmol/L 或较基线减少 25% 需监测心脏， 如果出现症状如心律失常、惊厥、强直等给予葡萄糖酸钙 50-100 m g/kg 治疗，但无需达正常化。
TLS分层 国际专家共识委员会将发生 TLS 风险分为三类：低危、中危和高危，低危组 需动态监测、水化±别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防， 高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏） 预防。计划接受强化疗且具有如下指标者属于最高危： 1. 急性淋巴细胞白血病或髓系白血病 WBC＞100× 109/L； 2. 伯基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤； 3. 高级别淋巴瘤（弥漫大 B 细胞淋巴瘤、T 细胞非霍奇金淋巴瘤）大包块 （LDH＞2ULN 或 CT 证实肿瘤直径超过 10 cm）； 4. 诊断血液系统恶性疾病伴肾功损害或对别嘌醇过敏需接受拉布立酶治疗。
肿瘤溶解综合征A-吴绍勇
四川大学华西医院肿瘤中心
吴绍勇
预防和治疗
依据
风险评估 瘤负荷大 对治疗敏感 伴有低血容量、 LDH升高、尿酸升 高、尿低pH值
四川大学华西医院肿瘤中心
密切监测
电解质 尿酸 肾功 尿液
吴绍勇
预防和治疗
1．水化和减少尿酸形成
静脉水化：化疗前48h内，每日静脉输注低渗或等渗 氯化钠注射液2000ml～3 000ml，襻利尿剂利尿，保 持尿量超过100ml/h。 碱化尿液：碳酸氢钠口服，尿pH值维持在7.0～7.5。
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护理
3．高尿酸血症：
(1)至少每8小时记录并观察输出入量的平衡状况。 (2)确实给予足够的水分。
(3)给予利尿药并评估其效果。
(4)注意病人是否有体液过多的现象。 (5)每4小时评估尿液酸碱值、颜色及性质。 (6)监测血中尿素氮及肌酐值。 (7)随时准备血液透析。
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激素治疗 某些局部治疗手段，如放疗、动脉栓塞化疗 和甲氨蝶呤鞘内注射等。
四川大学华西医院肿瘤中心 吴绍勇
发病机制
细胞内含有大量的离子、蛋白质及核酸，肿 瘤细胞坏死、崩解后这些物质及其代谢产物 如钾、磷、尿酸等短期内大量释放入血 高尿酸血症、高钾血症和高磷低钙血症。
四川大学华西医院肿瘤中心
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注意：与高钾血症、低钙血症及体液积聚有
关的症状和体征，并给予适当的措施。
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吴绍勇
护理
1．高钾血症：
(1)监测血清钾Βιβλιοθήκη 子的浓度。(2)观察心电图的变化。 (3)评估是否有肌肉无力及感觉异常。
急性肿瘤溶解综合征
肿瘤内科常见急症应急处置预案
急性肿瘤溶解综合征
1、症状：肿瘤溶解综合征表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
2、诊断:主要依据是实验室检查肾功能的各项指标增高，如血清尿素氮及肌酐增高；其次是高血钾导致的心电图改变。
3、预防及治疗
☻预防:有ATLS危险因素的患者，即肿瘤负荷大，增殖比率高而对化疗药物敏感的患者，在进行化疗前，需要采取充分水化，利尿及服用别嘌呤醇等措施。
☻治疗：1. 高尿酸血症：别嘌呤醇200mg-300mg/m2，化疗前24-48小时开始；成人静脉输注200-400mg/（m2.d）,儿童开始剂量为200mg/（m2.d）。
2. 高磷血症/低钙血症：氢氧化铝，成人500-1800mg每天3-6次，儿童50-150mg/（kg.d）分为4-6次；醋酸钙，每餐2片，血磷＞6mg/ml可增加剂量。
3.高钾血症：20%葡萄糖酸钙10ml 静脉推注超过3-5分钟。
1U胰岛素+250ml低分子右旋糖酐氨基酸250ml静滴维持2-6小时。
碳酸氢钠50mmol/次静脉滴注。
呋塞米20-80mgiv/po q6-12h prn。
托拉塞米10-20mg iv/po qd prn。
肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征定义肿瘤溶解综合征(TLS):肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。
TLS相关肿瘤1、血液系统肿瘤TLS主要发生于血液系统肿瘤,以淋系最为多见.如高度恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病等。
2、非血液系肿瘤广泛转移的乳腺癌、小细胞肺癌、转移性神经母细胞瘤等。
病理生理机制对TLS的发病机制的究研认为主要是由于大量的细胞破坏,细胞内离子及代谢产物进入血液,导致代谢异常及电解质紊乱。
1、细胞凋亡临床上治疗恶性肿瘤的基本策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞如常规细胞毒化疗和诱导细胞分化。
肿瘤细胞的死亡包括细胞凋亡和细胞坏死。
细胞凋亡也称程序化细胞死亡,是多细胞生物体重要的自稳机制之一。
它通过主动清除多余的、特异性或分化能力与机体不相适应的以及已经衰老的无功能细胞,在胚胎发育造型、细胞数量的精细调控以及清除潜在的危险细胞等方面挥发其特有的功能。
即将发生凋亡的细胞：①首先出现胞浆空泡,这可能来自于扩张的内质网,后者与胞膜融合,并自胞内排出②凋亡细胞最典型的形态学特征体现在细胞核的变化,表现为染色质向核周“崩溃”开始,进而形成一个或多个大的块状结构,此时,核膜保持完整,染色质进行性固缩③整个凋亡过程中最富有特征性的生物化学改变是DNA降解④继核固缩和DNA降解后,形成所谓的凋亡小体而被吞噬细胞（主要是巨噬细胞）清除,而细胞凋亡过程中因细胞内含物不释放入细胞外环境而不引起炎症反应和组织损伤。
事实上目前大多数化疗药物是通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞的,常用的化疗药物如烷化剂、葱环类、抗代谢类以及激素类等都引起细胞凋亡。
当肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度时,就会引起大量细胞坏死,其代谢产物和细胞内有机物质进入血流,引起明显的代谢和电解质紊乱,尿酸、磷酸盐、戊糖和β-氨基丁酸在血中浓度急剧增高。