触诊抬举性心尖搏动叩诊
心脏检查-听诊
心尖搏动改变的意义（一）
生理条件下： 矮胖体型、妊娠妇女、小儿、横位心脏心尖搏动向
外上移，可达第4前肋间； 瘦长型心脏呈垂直位，心尖搏动下移可达第6肋间； 仰卧位时，心尖搏动位置略上移； 左侧卧位时，心尖搏动位置可左移2~3厘米； 右侧卧位时，心尖搏动位置可右移1.0~2.5厘米；
有震颤即有杂音 强度与狭窄程度有关
心前区震颤的临床意义
部位 时期
常见疾病
收缩期 胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
肺动脉狭窄
胸骨左缘3-4肋间
室间隔缺损
舒张期 心尖区 连续性 胸骨左缘第2-3肋间
二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
心脏触诊
三、心包摩擦感(pericardium friction rub)： 胸骨左缘第4肋间触及收缩期和舒张期双 相的粗糙摩擦感。前倾体位、呼气末更明 显，见于急性心包炎。
心尖与心前区搏动
心尖部抬举性搏动：
左心室肥厚特征性体征
震荡（shock）：一种短促的拍击感
心音亢进或奔马律、开瓣音等
震颤（thrill） 心包摩擦感
心脏触诊
心脏触诊
心尖搏动及心前区异常搏动 左室肥厚→心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、
有力、较局限的搏动使手指尖端抬起） 二、震颤(thrill)
由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧： 先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间
叩诊
心浊音界
正常心浊音界 心浊音界各部的组成
叩诊
－附图1
心脏边界与肺脏重叠关系 示意图
心血管系统常见疾病-林毓
咯血 发生率约15-30%，多见于中、重度二狭
最初表现为劳力性，随着狭窄加重，可出现阵发性夜间呼吸困难、休息时呼吸困难和端坐呼吸，甚至急性肺水肿
症 状
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄
体 征 视诊：二尖瓣面容；右心室增大—心尖搏动左移 触诊：心尖可触及舒张期震颤 叩诊：左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形
二尖瓣关闭不全
听诊：单纯二尖瓣关闭不全者心尖第一心音减弱，可闻及响亮3/6级以上全收缩期吹风样杂音，性质粗糙，向左腋下或左肩胛下区传导。
触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可扪及收缩期震颤。
体 征
叩诊：心浊音界向左下扩大。
视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心力衰竭后减弱。
二尖瓣关闭不全
心包积液
症 状 心前区闷痛、呼吸困难或腹胀，以及原发病的症状，如结核的低热、盗汗，化脓性感染的畏寒高热等。心包压塞时可出现休克。
体 征
心包积液
视诊：心尖搏动明显减弱甚至消失。 触诊：心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心相对浊音界之内侧。 叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。
两侧对比：缩窄性大动脉炎或无脉症 脉率、脉律 窦性心律不齐：吸气时快，呼气时慢 脱落脉：早搏或房室传导阻滞时，脉搏脱漏 房颤：脉搏绝对不齐，强弱不等，脉率小于心率---脉搏短绌
脉 搏
脉 搏
紧张度与动脉壁状态 动脉的紧张度与血压（主要为收缩压）高低有关。可判断动脉壁状态。
强 弱
与心搏出量、脉压、外周血管阻力相关 脉搏增强且振幅大，称洪脉，见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。脉搏减弱而振幅低，称细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。
1心脏视触叩诊
2）胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室肥 大。
3）胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤
4）剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动 脉搏动（注意鉴别）
剑突下搏动鉴别
患者深吸气，搏动增强为右室搏动，减弱为腹 主动脉搏动。
手指放平，从剑突下向上压入前胸壁后方，搏动 冲击手指末端为右室搏动，冲击手掌面为腹主动 脉搏动。
瘦长型--心脏呈垂位心尖搏动下移达 第6肋间。
B、病理因素：
1) 心 脏 疾 病： 左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。 右 室 增 大： 心尖搏动向左移位， 但不向下移位。 左右室增大： 心尖搏动向左下移位， 伴有心界向两侧扩大。 右位心： 心尖搏动在胸骨右缘第
5肋间—镜像位置
2) 胸腹部疾病：
向健侧移位： 一侧胸腔积液 或积气，
向患侧移位： 一侧肺不张或胸 膜粘连
3）腹 部 疾 病： 大量腹水、 腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上 移。
心尖搏动位置改变总结
生 理 性
移位
病 理 性
体位改变 胖瘦 小儿 妊娠
心 脏 原 因：右心室扩大 左心室扩大 双心室扩大
心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变
影响因素
声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音 不一定有震颤。
心脏与胸壁的距离
三 、心包摩擦感
触诊特点： 时相：收缩期、舒张
期—-双相 部位：心前区胸骨左缘
第4肋间为主 触诊：粗糙摩擦感
收缩期、坐位前倾、 呼气末更明显--心脏
更接近胸壁
这是一种与胸膜摩擦感相似 的心前区摩擦振动感。
产生机制：心包炎时，脏、 壁二层粗糙，摩擦而产生的 震动。心包积液时消失。
心脏评估
常伴有
传导广远
杂音的临床意义
收缩期杂音
舒张期杂音
连续性杂音
二尖瓣区 三尖瓣区 主动脉瓣区 肺动脉瓣区 其他部位
常见于动脉导管未闭
1. 收缩期杂音
二尖瓣区
功能性: 相对性:左心增大的二尖瓣相对性关闭不全 器质性:二尖瓣关闭不全
听诊特点是：全收缩期粗糙吹风样杂音，强度 常在3级以上，常向左腋下传导，吸气时减弱， 呼气时加强，左侧卧位时更明显。
1. 最响部位——病变部位
肺动脉瓣区——肺动脉瓣 主动脉瓣区——主动脉瓣 心尖部——二尖瓣 胸骨左缘第三、四肋间——室间隔缺损
2. 传导
主 动 脉 瓣 狭 窄
3. 时期
关键：正确区分S1与S2
收缩期杂音
舒张期杂音
S1
S2
S1
连续性杂音
4. 性质
功能性杂音——柔和 器质性杂音——粗糙 心尖区收缩期吹风样杂音：二尖瓣关闭不全 心尖区舒张期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音：主动脉关闭不全 肺动脉瓣区连续性机器样杂音：动脉导管未闭
心律
期前收缩
心房颤动:
①心律绝对不规则 ②第一心音强弱不等 ③脉率少于心率 脉搏短绌
心音
第一心音、第二心音、第三心音 (S3)、和第四心音(S4)
第一心音
1.音调较低(55-58Hz)； 2.强度较响； 3.性质较钝； 4.历时较长(持续约0.1s)； 5.与心尖搏动同时出现；
右房容量保持不变,右室排血时间相等
固定分裂（fixed splitting）
特点：S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的 两个成分的时距相对固定 临床意义：常见于较大的房间隔缺损
常见疾病的主要症状及体征
心包积液
体征 （1）视诊：心尖搏动明显减弱甚至消失。 （2）触诊：心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及
则在心相对浊音界内侧。 （3）叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；
卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。
.
心包积液 .
心包积液
（4）听诊： 早期由炎症引起的少量心包积液可在心前区闻及心包
语音共振减弱。严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称 为寂静胸。
.
胸腔积液
1．症状 积液少于300ml时症状多不明显，但少量炎性积
液的患者常诉干咳，发热，患侧胸痛，吸气时 加重。当积液增多时，胸痛可减轻或消失，但 常诉胸闷、气短；大量积液时出现心悸、呼吸 困难、甚至端坐呼吸、发绀。
.
胸腔积液
2．体征 与积液量有关，少量积液时可无明显体征，或可触及
2）触诊 不同程度的肝肿大、压痛及肝颈静脉回流征阳性。 下肢或腰骶部凹陷性浮肿。
3）叩诊 可有胸水（右侧多见）与腹水体征。 4）听诊 可在胸骨左缘3、4、5肋间或剑突下闻及右心室
舒张期奔马律及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂 音。
.
右心衰竭
。 1）部位：胃溃疡的疼痛多位于中上腹部稍偏高处，或剑突下和
剑突下偏左处。十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部或脐上方 和脐上偏右处。 2）性质：常为持续性钝痛，胀痛、灼痛、饥饿痛 3）节律性：胃溃疡：进餐－疼痛－缓解
十二指肠溃疡：疼痛－进餐－缓解。 4）周期性：与寒冷有明显关系。 5）长期性：表现为屡愈屡发，延续数年至数十年。 6）影响因素：过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、气候变化、烟酒
（2）触诊：肝脏质地变硬，表面不光滑。脾 脏轻至中度肿。
（3）叩诊：移动性浊音可阳性。 （4）听诊：无特征性体征。
健康评估诊断学重点
健评习题一、名词解释一般检查表情痛苦、躁动不安、面色潮红，有时可有鼻翼扇动、口唇疱疹等。
见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。
病人不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位置。
见于极度衰弱或意识丧失者。
Virchow淋巴结，为胃癌，食管癌转移的标志。
即强迫坐位，病人坐于床沿，两手置于膝盖或床边。
该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动。
见于心肺功能不全者。
为减轻疾病的末端痛苦而被迫采取的体位。
手背、上臂、前臂、前胸和肩部等上腔静脉分布的区域。
特点为压迫痣中心时其辐射状小血管网消失，去除压力后又复出现。
是由于肝脏对雌激素的灭活作用减弱所致。
常见于急、慢性肝炎或肝硬化。
面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。
见于Cushing综合征及长期应用肾上腺糖皮质激素者。
肺部2软肋骨相连接，为前胸壁计数肋骨的重要标志。
胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。
见于肺气肿病人，亦可见于老年人或矮胖体型者。
指发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起的共鸣震动，可用手触及，又称触觉语颤。
根据其强度变化，用以判断胸内病变的性质。
在正常肺泡呼吸音部位闻及支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称管状呼吸音。
是呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在，分为干啰音和湿罗音两种。
是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。
或是由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音，宛如水煮沸时冒泡音或用小管插人水中吹水的声响。
上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
又称潮式呼吸，表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停；周而复始。
多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。
心脏检查
剑突下搏动—右室肥大/腹主动脉瘤
胸骨右缘第2肋间/胸骨上窝搏动—主A 瘤
心脏触诊
与视诊相互印证，进一步确 定心尖搏动位置判断心尖或 心前区抬举性搏动
全手掌、手掌尺侧或示指、 中指和环指并拢的指腹
心脏触诊内容
心尖搏动和心前区搏动 震颤 心包摩擦感
心脏触诊
心脏触诊
心尖搏动和心前区搏动
严重肺气肿
心尖搏动
强度和范围
心脏视诊
➢ 生理条件：胸壁或肋间、剧烈运动或 情绪激动
➢ 病理条件：心尖搏动增强、减弱
心尖搏动
负性心尖搏动（Broadbent征）
➢ 心脏收缩时，心尖搏动内陷，可见于 粘连性心包炎，重度右心室肥大
心前区搏动
心脏视诊
胸骨左缘第2肋间搏动—肺动脉高压/正 常青年
胸骨左缘第3-4肋间搏动—右室肥大
心音强度改变
心脏听诊
主动脉瓣区第二心音（A2）增强
➢ 主动脉内压力增高，见于高血压、动脉 粥样硬化
主动脉瓣区第二心音（A2）减弱
➢ 主动脉内压力降低，见于主动脉瓣狭窄、 关闭不全、粘连
心音强度改变
心脏听诊
肺动脉瓣区第二心音（P2）增强
➢ 肺动脉内压力增高，见于二尖瓣狭窄、 关闭不全、左向右分流的先心病
正常心浊音界
心脏叩诊
左界在第2肋间与胸骨左缘一致，第3肋 间以下逐渐向外呈弧形凸出
右界除第4肋间稍向外偏离胸骨右缘外， 其余各肋间与胸骨右缘一致
成人左锁中线到前正中线距离8-10cm
正常心浊音界
正常心浊音界
正常心浊音界
心脏叩诊
右（cm） 肋间 左（cm）
2-3
Ⅱ
2-3
2-3
Ⅲ
心脏检查
心脏检查:1心脏检查环境需求:需要一个安静,光线充足的环境,,医生多位于患者右侧,门诊条件下也有取坐位,但必要时仍需取多个体位进行反复检查,还需要适耳的器械. 2．心脏检查采取视诊,触诊,叩诊,听诊和嗅诊依次进行检查.2．视诊的内容为胸廓畸形和心尖搏动，心前区搏动。
3．正常人胸廓前后径,横径左右应基本对称.（胸廓在胸骨左右两侧应对称）患者尽可能取卧位, 除胸廓观察外，必要时医生也可以将视线与胸廓同高，便更好的了解心前区有无隆起和异常搏动。
4．胸廓畸形：1）心前区隆起：胸骨下端级胸骨左缘3—5肋间隙的局部隆起，多见于法裸四联症，肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大。
少数见于儿童期风湿性心瓣膜病二尖瓣膜狭窄所知的走心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。
位于右缘第二肋间及其附近局限隆起。
2）心前区扁平3）鸡胸，漏斗胸 4）心前区凹陷。
5．心尖搏动：由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁，使肋间软组织向外搏动而形成的。
正常的心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5~1.0cm处，波动范围的直径为2~2.5cm。
6．观察心尖搏动应注意一下几点：心尖搏动的移位（位置的变化）和心尖搏动强调和范围的改变和负性心尖搏动。
影响心尖搏动移位的生理性因素：1）体型：超力型心脏横位，心尖搏动向上向外移至第4肋间。
无力型者心脏垂位，心尖搏动向下向内移至第六肋间。
2）年龄：婴儿和儿童心脏常横位，心尖搏动可在第四肋间。
3）体味：卧位时心尖搏动较坐位高。
右侧卧位时心尖搏动可向右移1.0~2.5cm。
左侧卧位时心尖搏动可向左移2.0~3.0cm。
4）呼吸：深呼吸时心尖搏动向下移至第五肋间，深呼吸时则上移。
5）妊娠：妊娠时心脏横位，心尖搏动向上向外移位。
影响心尖搏动移位的病理性因素：1）心脏疾患：左心室增大：心尖搏动向左下移位，甚至超过腋中线。
右心室增大：心脏顺钟向移位，心尖搏动向左移位。
全心室增大：心尖搏动想左下移位，心界向两侧扩张。
第八版诊断学--心脏检查(第5节)
3.心底部异常搏动
胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
二、触诊
（一）心尖搏动与心前区搏动 （二）震颤 （三）心包摩擦感
二、触诊
触诊目的：证实视诊的正确性，发现震颤和 摩擦感，与视诊同时进行、起互补效果。
方法：检查者先用右手全掌开始检查，置于 心前区，然后逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼 际），或示指、中指及环指指腹并拢同时触 诊，必要时也可单指指腹触诊。
(三)听诊内容
1.心率 2.心律 3.心音 4.心音的改变及其临床意义 6.额外心音 7.杂音 8.心包摩檫音
4.心音的改变及其临床意义
（1）心音强度改变 （2）心音性质改变 （3）心音分裂
4.心音的改变及其临床意义
（1）心音强度改变
1）第一心音强度的改变
①第一心音增强
①胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起，见于
右心室肥大（RV位于胸骨后，在LV右前面）。
②胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，见于主 动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏 动。
2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
方而左 。是心
右室 心右 室心 在室 左不 心是 室并 右排 前排 上列
，
胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，见于主动脉 弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。
见第4肋间左锁骨中线外。 垂位心：瘦长体型，心脏垂位，心尖搏动向内下移，
可达第6肋间。
（二）心尖搏动
1.心尖搏动移位
(2)病理性因素
心脏的因素（内因） 心脏以外的因素（外因）
左心室增大 心尖搏动左下移位
右心室增大：心尖 搏动左上移位
后前位胸片可见肺动脉段明显突出或其高度≥3mm。心尖上翘提示右心室 肥大。
心脏检查(心脏视诊)PPT课件
心前区震颤的临床意义 图
15
16
心脏叩诊
17
心脏叩诊
叩诊方法
1.方法：间接叩诊法，轻、中度叩法 2.顺序：先左后右，由下到上，由内到外
叩诊内容
1.心浊音界 2.心浊音界的改变及意义
18
正常成人心脏相对浊音界
19
心脏浊音界各部分的组成
20
心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病
21
靴型心
心尖部可闻及4/6级 隆隆样DM
51
杂音的影响因素
体位 运动 呼吸
52
杂音的临床意义
杂音的分类 器质性杂音：较粗糙、强度高，与瓣膜自身改变有关 功能性杂音：较柔和、强度低，无心脏瓣膜病变，与“环境”改变
有关。 生理性杂音 病理性杂音
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几种重要的杂音
收缩期杂音 二尖瓣区 功能性：心动过速，左心室扩张 器质性：风湿性心脏病等 全收缩期一贯型吹风样杂音，向左腋下传导。
第一心音
产生机制： 心室等容收缩期，二尖瓣、三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张产 生振动而发出的声音。 二尖瓣关闭在前，三尖瓣关闭在后，但两成分相距很近，
人耳不能分辨，听诊仅为一个声音 标志着心室收缩的开始
32
第一心音
听诊特点：
音调较低钝(55—58Hz) 强度较响 历时较长(持续约0.1s) 与心尖搏动同时出现 心尖部听诊最清楚
37
第四心音
产生机制： 在心室舒张末期，收缩期前，与心房收缩使二尖瓣、三尖
瓣及其相关结构突然紧张振动有关。
38
第四心音
听诊特点：
低调、沉浊而弱 在心尖部及其内侧较明显
生理情况下一般听不到，属 病理性
39
心音改变