浅谈股骨头缺血性坏死
股骨头坏死
股骨头坏死股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），是骨科领域常见的难治性疾病定义：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。
ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。
诊断标准专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制定我国的诊断标准。
一、主要标准1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。
2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。
3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。
4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权相有双线征。
5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。
二、次要标准1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。
2、核素骨扫描示冷区或热区。
3、MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。
符合两条或两条以上主要标准可确诊。
符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X 线片阳性改变），则可能诊断。
各诊断方法要点可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像（MRI）、核素扫描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。
一、临床诊断应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。
对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。
查体应包括髋关节旋转活动情况。
股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。
股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。
体征:局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。
骨缺血性坏死
第五节 腕月骨缺血性坏死(续) 腕月骨缺血性坏死(
月骨变形、变扁且密度增高，其中有囊状吸收区。
第一节 股骨头缺血性坏死(续) 股骨头缺血性坏死(
双侧股骨头变扁，如蘑菇状，密度增高且夹杂 一些骨吸收透亮区。颈干角变小，而呈髋内翻 畸形。
第二节 椎体骺板缺血性坏死
亦称休门病、椎骺炎、青年性脊椎后弯、 青年驼背症等。 大多与外伤有关。 驼背、背痛是主要表现。
第二节 椎体骺板缺 血性坏死( 血性坏死(续) 男，17岁，胸腰段侧 位片显示轻度后弯。 第1、2腰椎椎体轻度 楔形变，椎体上、下 缘毛糙，前缘显不规 则浅凹痕。
第二节 椎体骺板 缺血性坏死( 缺血性坏死(续)
男，21岁，胸腰段照片显示明显后弯，第11、 12胸椎及第1、2腰椎椎体前部变窄，呈楔形。
第三节 椎体缺血性坏死
又名Calve病。 病理表现为嗜酸性肉芽肿。 临床表现为腰背酸痛、脊柱后突，活动 受限和跛行。
第三节 椎体缺血性坏死(续) 椎体缺血性坏死(
胫骨结节密度增高，形状不规则。
第五节 腕月骨缺血性坏死
亦称月骨骨软化症、损伤性骨炎、损伤 性骨质疏松症、压缩性骨炎、无菌性坏 死、慢性骨炎等。 病理表现为月骨内压力增高，血循环障 碍。 临床表现为腕部疼痛、无力，遇劳则甚。
第五节 腕月骨缺血性坏死(续) 腕月骨缺血性坏死(
月骨变窄，密度增高，其中有囊状吸收区。
第一节 股骨头缺血性坏死
7年前股骨颈骨折。左髋部照片显示股骨头变 扁、密度高且夹杂一些囊状透亮区。髋臼上缘 有同样的囊状透亮区。髋关节显示创伤性关节 炎变化。
第一节 股骨头缺血性坏死(续) 股骨头缺血性坏死(
左股骨头变形、密度增高，骨骺线不规则增宽， 股骨颈变弯呈轻度髋内翻。左侧髋关节间隙增 宽。左侧闭孔小于对侧。
活血和营、攻坚破积治疗股骨头缺血性坏死
活血和营、攻坚破积治疗股骨头缺血性坏死一、病因病机现代医学认为，股骨头坏死是一种原因不明的病症，髋关节创伤、先天性骨发育不良、激素、辐射、气压病、酒精中毒、血液病、胰腺炎、脂肪肝、糖尿病、代谢性疾病、结缔组织病、血管疾病等多系统疾病或因素均可引起股骨头缺血性坏死。
其发病机理主要有微循环障碍学说、脂肪栓塞学说、骨内压学说等。
其病理变化基本相同，主要包括组织形态学和生物化学变化，如早期骨髓细胞内的“胞浆瘀滞”，网状细胞增生，脂肪细胞核消失、破碎、骨小梁坏死，关节软骨坏死塌陷，以致病骨骨折、碎裂、变形、钙和羟脯氨酸的绝对值改变等。
本病多属于中医“骨蚀”范畴，身体虚弱、寒胜其热、邪人筋骨、久留内著所致，为本虚标实之证。
股骨头坏死的原因在于瘀、痰、虚，而局部伤损则是本病发生的诱因。
正气不足、气血亏损、肝肾不足是疾病发生的根本原因，是为“本”，可以导致瘀血阻滞或痰湿内蕴，即“虚而受邪”、“虚而客邪”。
同时，股骨头局部的伤损又可导致全身虚损的加重，瘀血、痰湿更易停滞于股骨头局部，引起局部的气血痰湿瘀滞，经脉不通，终而发生股骨头坏死，即“最虚之处，便是客邪之地”。
另一方面，在疾病发生、发展的过程中，瘀血又往往是痰湿、虚损的共同结果。
因此，股骨头坏死是一种本虚标实的病症。
大量临床病理表明，股骨头坏死的很多原发病或原发因素，如糖尿病、脂肪肝、气压病、代谢性疾病等均表现为中医的气血虚或肝肾虚证，而劳损、负重、外伤等又往往是坏死发生的直接诱因。
在病程改变中，股骨头局部的脂肪栓塞、骨内高压等又都以微循环障碍、骨骼血运缺乏表现出来。
由此可以看出，股骨头缺血性坏死不仅是一种局部病变，而是一种多个因素互相作用所致的以局部症候为主要表现的全身疾病。
二、辨证用药股骨头缺血性坏死的治疗可分为非手术和手术两类方法。
现代医学主要根据其病程变化以手术为主，或是减低骨内压，或是增加股骨头血供，或是截骨矫形。
中医学则以非手术治疗为主。
其主要依据是《灵枢》的“骨蚀”理论，以及参照了现代医学的有关病因、病机解释，治疗方法包括中药的内服外用和手法等。
股骨头缺血性坏死护理常规
股骨头缺血性坏死护理常规股骨头缺血性坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应造成的最终结果，在其负重面上发生区域性的关节面塌陷、变形等。
(一)护理评估1.受伤史、暴力性质。
2.激素、酗酒等因素。
3.患肢疼痛的性质、程度、活动度。
4.生活自理能力及心理社会状况。
5.X线，CT、血常规及生化检查结果。
(二)护理要点1.一般护理(1)按中医骨伤科一般护理常规进行。
(2)嘱患者保持功能体位或治疗时所需体位。
(3)观察病情，做好护理记录。
(4)观察病人的生命体征，患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师并配合处理。
2.用药护理(1)疼痛时遵医嘱使用止痛针或针刺止痛。
(2)遵医嘱局部敷贴时，注意避免烫伤皮肤，过敏者及时揭去，并注意观察用药后反应。
3.饮食护理饮食宜清谈，多食蔬菜和水果，多饮水、忌饮酒。
4.情志护理生活上给予关心和照顾，使之安心养病。
5.临症护理(1)焦虑1)向患者介绍主管医生、专业护士、护士长及同室病友，使患者尽快适应新的环境。
2)向患者讲解疾病的有关知识，介绍治疗成功的病例，增强其治疗疾病的信心。
3)倾听患者的诉说，解决患者的实际困难，使其安心治疗。
(2)疼痛1)指导患者学会放松技巧，分散患者的注意力。
2)患肢制动并抬高15°，外展中立，以减轻痛苦。
3)耳穴压豆止痛。
4)遵医嘱服用止痛剂。
(3)发热1)观察体温的变化，如体温不超过38℃，不用做特别处理，如超过38.5给予物理降温，并有上升趋势，应报告医生分析病因给予相应的处理。
2)鼓励患者多饮水，以补充体液，助热外达。
3)汗出过多时应及时用毛巾擦干，更换衣被，注意保暖，防止外邪入侵。
4）饮食宜清谈，易消化高营养的食物，忌食辛辣肥厚等助湿生热之品。
(4)活动受限1)注意休息，劳逸结合。
2)减轻负重，拄拐或使用步行车。
3)保持舒适体位。
4)做好生活护理，将生活物品放于患者易取之处，以减少活动。
6.并发症护理(1)下肢深静脉血栓形成1)注意观察静脉血栓形成的早期征象，如发现肢体肿胀、麻木、疼痛等情况及时报告医生。
骨坏死疾病
骨坏死疾病骨坏死是由于多种缘由导致的骨滋养血管受损，进一步导致骨质的缺血、变性、坏死。
祖国医学把骨坏死称之为骨蚀症。
股骨头坏死是指股骨头缺血性坏死或无菌性坏死，是由不同病因引起的股骨头血运障碍导致骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞死亡的病理过程。
股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。
而对于骨坏死，人体在任何部位都有可能发生，仅就缺血性坏死已经发觉40余处，而股骨头坏死发生率最高，这主要由生物力学和解剖学方面的特点来打算的。
因股骨头为终末血管呈扇状20--25支，在头颈交界形成动、静脉环，其来源于旋股内外动脉。
病因由于髋部外伤后，股骨头或颈骨折，髋关节脱位，或既没有骨折，又没有脱位软组织损伤，均可造成股骨头局部缺血，进一步进展为坏死。
另外，非创伤性的：(1)长期或大量应用糖皮质激素占43%;(2)酒精中毒;(3)减压病潜水、飞行人员在高压状况下，血液和组织中溶解的氮增加，环境压力降低时，已溶解的超量氮需渐渐经由肺部排出，若压力降低过快，氮气来不及排出，即在体内游离出来，形成气泡，产生气体栓塞，气体栓塞在血管，血流受阻，股骨头局部血供变差，缺血坏死。
(4)其他高血压、糖尿病、动脉硬化、肥胖症、痛风、放射治疗、烧伤后，也可造成症状股骨头坏死起病缓慢，病程较长，在很长一段时间病人无明显症状。
最常见的临床症状为髋部不适或痛苦，劳累后或久行后痛苦明显，休息后缓解。
股骨头坏死发病过程中，常消失腰骶部或膝关节痛苦，易误诊腰椎间盘脱出、椎管狭窄、坐骨神经痛、风湿性关节炎、滑膜炎等。
本病最突出特点是自觉症状的轻重与股骨头坏死破坏程度不成正比，病人要特殊留意。
随着跛行及痛苦加重，髋关节功能渐渐受限，晚期可使髋关节僵直而致残。
检查1、是否有股骨头坏死发病的好发因素;2、股骨头坏死的症状和体格检查特征;3、结合股骨头坏死的影像学检查。
具体询问病史特别重要，病人应当协作医师认真回顾是否有髋部创伤史、服用激素史、大量饮酒史以及其它的股骨头坏死好发因素，这些都有助于关心医生推断。
创伤性股骨头缺血性坏死的观察及预测
股骨颈骨折 （ｅ ｒｌ ｅｋｆ ｃ ｒ， Ｎ ） 临床常见病 ， ｆ ａ ｎｃ ａｔ ｅ Ｆ Ｆ 是 ｍｏ ｒ ｕ 占全部骨折 的超过 ５ ， ％ 并且 随着 现代社会 老龄化 程度 的加 深 ， 质疏松 等老年性 疾病 明显增加 ，Ｎ 骨 Ｆ Ｆ发病率 有逐渐 增 高趋 势。由于人类股 骨头的血供特点 ， 部分 Ｆ Ｆ患者可发生 Ｎ
位分 型 、 Ｐ ｕ ｅ 按 ａｗ ｌ ｓ角 分 型 、 Ｏ 分 型 以 及 Ｇ ｒｅ 分 型 。 Ａ ａｄｎ
２ ％ ～３ ％Ｆ Ｆ患者采用 内固定术后需 行第二 次手术 ， 中 ０ ６ Ｎ 其 １ ％ ～１ ％因发生 Ａ Ｆ 而被迫 使用假 体 。但 是假 体价 １ ９ ＮＨ 格昂贵 ， 一定 的手术并 发症 ， 仍有 一部 分患 者并没 有发 有 且
能并 没有完全 中断 ， 但可 能存在囊 内出血 ， 尽快手 术可 以降 低囊 内压 从 而 改 善 股 骨 头 血 供 。但 Ｈｏ ｂｒ ｌ ｅｇ等 经 过 ｍ
２１ ４ ８例 患 者 的 随 访 观 察 认 为 在 １周 内术 前 时 间没 有 对
Ａ Ｆ 产 生 明显 影 响 。 ＮＨ ４ ．术 前 治 疗 ： 前 治 疗 主 要 是 指 术 前 的 复 位 与 牵 引 。 术
折损伤 了股骨头的血液供应 ， 因此 了解 Ｆ Ｆ对股骨头血供 的 Ｎ
影 响 成 为 预 测 Ａ Ｆ 的研 究 重 点 。 ＮＨ
一
、
股骨头 的正 常血供
极大外力作用 ， 这种外力作 用下 大部 分是 Ｇ ｒｅ Ｖ型骨 在 ａｄｎＩ
折， 对股 骨头血供 的影响 也较 大， 且在 复位过程 中难度 也 而
股 骨 头 缺 血 性 坏 死 （ ｖ ｓ ｌ ｅｒｓ ｆｆ ｏａ ｈ ａ ， ａａｃ ａ ｎｃｏｉ ｏ ｅ ｒｌ ｅｄ ｕｒ ｓ ｍ
浅谈股骨头坏死的中医病因病机
病 的常 见原 因 。《 理 筋 续 断方 》 指 出跌 扑 损 伤骨 折 后 所致 “ 瘀 血
１ ． １ 肝 肾 亏虚 ： 肾 主骨 ， 藏精 生 髓 ， 骨髓 需 耐 肾精 充 养 ， 若 先 天 不 不 散 ， 筋 脉 失养 ” 是 本 病重 要 原 因之 一 。《 医宗 金 鉴 》 日： “ 髋 骨或 足， 或 后 天 失与 调 摄 ， 致 使 肝 肾亏 虚 ， 筋 骨 失养 ， 不 耐强 力 ， 易 于 因跌 打 损 伤 ， 以致 枢 机 错 努 ， 青紫肿痛 ， 不能 步 履 ， 或 上行 止 欹 损伤 ， 遂致此病； 肝 藏血 、 主筋 ， 肝 虚 则不 能 藏血 ， 营卫 失调 ， 气 血 侧 艰 难 。” 《 素问》 记载 ： “ 因而 强 力 ， 肾气乃 伤 ， 高 骨 乃坏 ” 《 素问 ・ 不 能 温煦 、 濡养筋骨 ， 致 生 此病 。 《 圣 济 总 录》 日： “ 肾胀 之 病 ， 腰髀 经 脉 别 论 》 说： “ 久立伤骨 ， 久行伤筋” ， “因而 强 力 ， 肾气 不 长 ” 。 痛 者是 也 。 盖 肾主 腰 脚 。 肾经 所 过 ， 过 髀 枢 循髀 外 ， 是 动则 病 髀 不 因此 ， 创 伤劳 损 是 引起 本病 的重 要外 因 。 可以曲” 。 《 内经 ・ 痿论》 ： “ 肾 者水 藏 也 ， 今水 不 胜 火 ．则 骨枯 而髓 ２ ． ２ 饮食毒 物 ： 饮食 水谷经脾 胃消化 ， 化为精微 物质 ， 在全身各 脏 的
斜、 侧弯（ 侧曲） 以及理想的脊椎正中线等。诸椎体凋整到了正常位 外 、 妇、 儿、 男、 神经 、 内分 泌 等科 的病 症 。
股骨头缺血性坏死的辨证辨病施治
股骨头缺血性坏死的辨证辨病施治一、辨证和辨病临床疗效无不依赖于对疾病明确的认识与诊断，明确疾病诊断是治疗方案可重复性与疗效稳定性的关键。
股骨头坏死的诊断尤其是早期诊断对发挥中医治疗特色具有重要的意义。
基于对股骨头坏死病因、病机的认识，提出了以“瘀血型”为主型，“肾虚型”和“痹证型”为亚型的分类方法，以指导临床的辨证施治。
这一分类方法不仅对股骨头坏死的病理过程进行简单区分，还将现代医学的先进诊疗手段融人中医辨证之中。
根据瘀血程度的不同，结合X线、ECT表现和手术所见将主型“瘀血型”分为以下4型：(1)缺血型：X线表现为大块或全头密度增高，ECT呈现大块“冷区”，是缺血坏死的早期表现，手术所见死骨坚硬，机械强度好，呈“干性”坏死。
(2)郁血型：X线表现为密度减低或呈囊性改变，ECT呈现核素浓集“热区”，手术所见死骨如豆腐渣样，呈“湿性”坏死。
(3)混合型：介于两者之间，ECT呈现大片“热区”中含有相对“冷区”，可以是中期坏死表现。
(4)增生硬化型：X线为股骨头增生硬化、畸形发展，ECT 呈现在头负重区和关节间隙区浓集“热区”，但比郁血型核素浓度低，为晚期表现。
以上4型都存在“瘀血内阻，脉络不通”的共同病理特点，但血瘀的程度各异，其中缺血型最重，死骨坚硬，显示瘀血积聚，已成瘢瘕，硬如坚石；混合型次之；郁血型为最轻，该型髓内压高，静脉回流不畅，死骨与肉芽同在，状如豆腐渣样，说明气滞与血瘀并重。
“瘀血型”下这4型的划分，为中医治疗股骨头坏死提供了更加严谨、更为可靠的依据。
针对股骨头坏死临床症状的具体情况，还提出了在主型“瘀血型”同时伴随的2种亚型：痹证型：多见于长期服用激素伴有免疫性疾病者，如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等，多由于宿痰内存，久而湿热内蕴，复有脉络瘀滞，筋脉失养，导致骨坏死。
肾虚型：其中又分为肾阴亏虚和肾阳不足两型。
肾阴亏虚是小儿股骨头坏死（Perthe's病）的常见病机，由于肾阴亏损，肾之主骨生髓的功能失司，骨失濡养而发病。
股骨头缺血性坏死
MRI：早期软骨内显示条状或不规则低信号带，软骨局部变薄，表面 不光整；继而外缘出现骨质增生，关节面软骨下出现骨硬化带；进一 步发展出现软骨下假囊肿，关节腔游离体，关节腔狭窄，甚或半脱位。
左侧股骨头稍变扁，股 骨颈缩短，股骨头关节 面欠光滑，软骨面塌陷， 左侧股骨头、左侧髋臼 关节面下见多发囊状异 常信号， T1WI呈低信号， T2WI及T2WI压脂上呈 不均匀高信号。 左侧髋关节间隙变窄， 关节腔内轻度积液。
Ⅳ期：关节面塌陷变扁、关节间隙变窄、髋臼出现坏死变化、 囊性变、囊肿和骨刺。
Ⅳ A期：塌陷股骨头范围小于15％～30％。 Ⅳ A期：塌陷股骨头范围15％～30％。 Ⅳ A期：塌陷股骨头范围大于30％。
Ⅲ A：新月征小于15％关节面长度，或塌陷<2 mm。 Ⅲ B：新月征占关节面，或塌陷2～4 lilm。 Ⅲ C：新月征大于30％的关节面长度，或塌陷4 mm以上。
0期：活检结果符合坏死，其余检查正常。 I期：骨扫描和(或)MRI阳性。 Ⅱ期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT 没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化 Ⅲ期：正侧位照片上出现新月征。
Ⅱ A：MRI检查，病变范围小于股骨头15％。 Ⅱ B：MRI检查，病变范围占股骨头15％～30％。 Ⅱ c：MRI检查，病变范围大于股骨头30％。 I A：MRI检查，病变范围小于股骨头15％。 I B：MRI检查，病变范围占股骨头15％～30％。 I C：MRI检查，病变范围大于股骨头30％。
左股骨头及左侧髋臼关节面下见不规则形斑片状、线状异 常信号，T1WI呈环状及带状低信号，T2WI呈高低混杂信 号，T2WI压脂上呈不均匀高信号。
①退行性骨关节病
又称髋关节骨性关节炎，是以髋关节软骨退变和其边缘骨质增生为特征的非炎症 性疾病，可继发于其它疾病。 病理：髋关节软骨的退行性变，尤以承重部为著。关节软骨逐渐消失，骨端部硬 化、骨赘形成，骨质疏松，关节面囊性变，晚期关节内游离体，关节间隙狭窄。 临床表现：多在50岁后，女性多于男性，起病隐匿，缓慢渐进性发展，关节痛 疼，承重时酸胀加重，休息后缓解。
健康讲座股骨头坏死ppt课件
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基本动作
• 髋关节外展运动 • 髋关节内收运动 • 膝胸运动 • 蹬车运动 • 髋关节旋转运动 • 股四头肌练习
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• 髋关节后伸运动 • 盘腿坐练习 • 坐位开合 • 俯卧位开合 • 仰卧位开合
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• 谢谢！
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康复治疗
• 原则 • 避免粘连 • 防止肌肉萎缩 • 改善关节活动 • 重塑股骨头
• 强直性脊柱炎引起股骨头坏死是一种病理
改变，该病侵犯了骶髋关节，髋关节的滑 膜，从而引起髋关节活动受限，缺血坏死。
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6、儿童骨骺外伤造成股骨头坏 死
• 早起无明显疼痛表现，儿童髋关节外伤。 • 在玩耍是不注意引起的。 • 儿童常见多发病。
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治疗
• 如何面对【第二骨癌】 • 目前世界三大骨科疑难顽症病之一 • 髋关节置换 • 价格昂贵 • 使用年限短 • 需要反复手术
供应受到影响，导致股骨头内骨组织缺血 而造成股骨头坏死。
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2、激素原因造成股骨头坏死
• 随着医学的发展，激素药物在临床上的应
用越来越广泛，激素原因引起的股骨头坏 死，在国内外报道中越来越频繁。
• 继而股骨头坏死被公认为激素药物的临床
并发症。
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3、酒精原因造成股骨头坏死
• 酒精中毒，特别是慢性中毒，与股骨头的
终于打破临床治疗中治标不治本的尴尬局 面。
• 由一个核心技术，六个辅助技术。
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6+1的特点
• 1、我们在药物学、遗传学、细胞学、分子
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1 第十章 骨缺血性坏死 第二节 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死是指股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷，引起关节疼痛、功能障碍的疾病。中医称本病为“骨蚀”， 是骨伤科常见的难治性疾病之一，早期诊断和早期有效治疗是难点所在。本病多见于中年男性，多双侧发病，青少年患者修复改建能力较强。如未经有效治疗，约80%的患者在1～4年内将出现股骨头塌陷而使关节功能损毁，导致多数患者不得不接受人工关节置换这一“终极手术”。 【病因病机】 1. 中医 （1）肝肾亏虚：肾虚髓亏，骨失所养，肝虚不能藏血，筋骨失养而致此病。 （2）正虚邪侵：素体虚弱，骨骼失养；外伤、劳损或感风寒湿邪，邪气恶血留驻；嗜欲不节，饮酒过度，脉络张弛失调，血行受阻；用药不当，骨骼失养。 （3）气滞血瘀：气滞则血行不畅，血瘀致气行受阻，气滞血瘀导致骨失所养。 病机特点是肝肾亏虚、气血不足为本，痰湿内阻、气滞血瘀为标。 2. 西医 （1）病因分类 1）创伤性骨缺血坏死：因供养动脉血管断裂导致缺血坏死，如股骨颈骨折、髋关节脱位等。 2）非创伤性骨缺血坏死：也称“特发性骨缺血性坏死”，与许多疾病、药物、饮酒、放射线接触等有关，但其发病机制不如创伤性骨缺血坏死那样明确。 （2）病理学分期：病理形态学上分为坏死期（第Ⅰ期），修复期（第Ⅱ期），坏死骨组织主要修复期（第Ⅲ期），股骨头塌陷、髋关节骨性关节炎期（第Ⅳ期）。 【临床表现】 1. 病史与流行病学特点 多具有前述的确定或可能病因的病史，在原发疾病的发病过程中或发病一段时间后出现临床症状。 2. 症状 髋部疼痛为主要症状，开始为腹股沟区隐痛、钝痛，或向下放射至股内侧、 2
臀部或膝内侧，后逐渐加重，可两侧交替性疼痛，也可呈急性剧痛发作。站立或行走时疼痛明显，休息后减轻，轻度跛行，后期出现休息痛及间歇性跛行。症状轻者，常有患侧髋关节僵硬感、活动受限，有时在疼痛缓解期髋关节功能恢复正常。症状重者除跛行外，下蹲、盘腿等动作明显障碍；如果双侧患病，则行走非常困难，步态蹒跚。 3. 体征 早期有髋关节局部压痛，“4”字征及髋关节屈曲挛缩试验阳性，髋关节屈曲及外展、内收受限；晚期髋关节各向活动障碍，肢体缩短，关节屈曲挛缩畸形，或有髋关节半脱位征象、髋关节承重机能试验阳性。 【辅助检查】 1. X线照片 Ficat和Arlet（1980）分为4期 Ⅰ期 无特殊征象，或有骨小梁轻度不匀，或有斑点状稀疏区，骺线或关节间隙均无变化。也可将此称为：“0”~“Ⅰ”期。 Ⅱ期 股骨头外形及关节间隙正常，根据骨质变化又分为3个亚型。 ⅡA型（疏松型） 负重区有弥漫性低密度区。 ⅡB型（硬化型） 股骨头圆韧带区有囊性变，周围清晰，而头呈一致性硬化改变，有时呈多少不定的斑点状硬化。 ⅡC型（混合型） 透光和硬化区混合存在，硬化区常位于头颈交界处。 Ⅲ期 股骨头连续性断裂，在侧位片或断层片上，可见头顶端有塌陷或变扁，与髋臼接触处明显。死骨局限于受压部位并可有断裂和嵌压。出现新月征，死骨呈圆锥状下陷。 Ⅳ期 股骨头进一步坏死，关节间隙变窄，呈典型的骨关节炎改变，臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆。 2．CT 有利于早期发现微小病灶和确定塌陷的有无和范围，较照片敏感。 3. MRI 早期诊断的优势明显。 1）早期：T1及T2像在股骨头高密度影中有一条带状弯曲或环形的低密度影，一般位于股骨头边缘。其内包绕一与正常股骨头内脂肪组织相近的高密度区。在T2像上可见关节液形成的高密度影，股骨头外形正常，关节间隙正常。 2）中期：股骨头内病变区稍显不均，可有股骨头轻度变扁、塌陷，有关节积液，在T2
像上形成高密度影像，T1像在股骨头上部软骨下方可见局限性低～中等密度信号区转为高信
号，环形低信号带宽变窄。 3）晚期：T1与T2像上股骨头内大片不规则、不均匀信号，其间有斑点状高信号影，在T2像上也可见由于关节液形成的高密度影，股骨头变扁、塌陷，关节间隙变窄。 3
4. 放射性核素扫描及γ闪烁照相 有很大的早期诊断价值，典型表现为股骨头出现冷区，核素浓集提示组织修复。 5. 血管造影 1）早期：上关节囊动脉迂曲、变细、梗阻或不充盈，静脉淤滞。 2）中、晚期：当股骨头出现囊变或变形时，上关节囊动脉完全梗阻或再通，动脉变细，骨坏死周围出现血管增多区。 6. 关节镜 可以对关节表面的病变作出评估。 7. 组织学检查 股骨头中心活检可早期确定是否存在股骨头缺血性坏死。 8. 实验室检查 常有血沉、血脂增高，可有原发疾病的相应改变。 9. 其他检查 包括股骨转子部血氧饱和度及骨内压力测定等。 【诊断与鉴别诊断】 1. 诊断 （1）诊断步骤 1）第一步（怀疑阶段） ①具有导致股骨头缺血性坏死的病因；②髋关节疼痛及活 动受限；③X线检查正常或接近正常。 2）第二步（可能阶段） ①股骨转子部或头部血流动力学检查提示髓腔内压力增高，加压试验阳性或髓腔内静脉造影提示造影剂淤滞及返流；②骨扫描显示放射性元素积聚。 3）第三步（确诊阶段) 通过核心活检显示其组织病理学改变，明确诊断。 （2）诊断标准（Mont） 1）特异标准 ①股骨头塌陷；②软骨下骨透亮影；③前外侧有死骨；④骨扫描提示有被活性增加包绕的冷区；⑤MRI加权相有双环；⑥骨组织活检显示骨陷窝空虚，累及邻近多根骨小梁。符合上述标准之一即可确诊。 2）非特异性标准 ①股骨头塌陷伴关节间隙变窄；②股骨头内斑点状囊性变或骨硬化；③骨同位素扫描活性增加；④MRI检查提示骨髓水肿或纤维化；⑤髋关节活动时疼痛但X线正常；⑥有饮酒或服用皮质类固醇激素的历史；⑦骨活检提示骨髓水肿及纤维化。有上述表现者仅可疑诊，应排除其他髋关节疾病。 （3）分期（法国分期） 0期，可疑或正常；Ⅰ期，有症状，检查正常；Ⅱ期，X线有骨密度改变；Ⅲ期，软骨下塌陷；Ⅳ期，股骨头扁平，关节间隙正常；Ⅴ期，骨关节炎。 2. 鉴别诊断 （1）中医需与骨痿、骨痹等鉴别。 4
（2）西医需与骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋关节结核等鉴别。 【治疗】 1. 一般措施 （1）去除病因：激素性骨坏死患者应停止使用激素，酒精性骨坏死患者应戒酒，减压病骨坏死患者应停止高压作业，血液病性患者应积极治疗血液病。 （2）患肢避免负重，疼痛严重者卧床，下肢皮牵引4～6周，牵引重量2～4kg，之后扶双拐下地，3个月内患肢不能负重。 2. 辨证论治 （1）肝肾亏虚 主症：髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠、口渴咽干、面色潮红。舌红，脉细数。 治法：滋阴补肾，填精益髓。 方药：左归丸。熟地黄240g，山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟胶各120g，川牛膝90g。制为蜜丸，每次服药丸15g，早、晚空腹各服1次，淡盐汤送下。 （2）正虚邪侵 主症：髋部疼痛，喜揉按，筋脉拘急，关节不利，肌肉萎缩，遇天气变化加剧，伴心悸气短、乏力、面色不华、喜热畏寒。舌淡，苔薄白，脉弦滑或细而无力。 治法：益气补血，祛风除湿。 方药：独活寄生汤。桑寄生18g ，熟地15g，秦艽、杜仲、当归、茯苓、党参各12g，白芍10g，独活、防风、川芎、牛膝各6g，细辛、甘草各3g，肉桂2g。 （3）气滞血瘀 主症：髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利。舌暗或有瘀点，脉弦或沉涩。 治法：行气活血，通络止痛。 方药：身痛逐瘀汤。桃仁、红花、牛膝、当归各9 g，川芎、没药、甘草、地龙、五灵脂各6g，秦艽、羌活、香附各3g。 3. 特色专方 （1）加味青娥丸：杜仲（盐炒）480ｇ、补骨脂（盐炒）、丹参各240ｇ、核桃仁（炒）150ｇ、大蒜120ｇ。将大蒜蒸熟、干燥，与杜仲、丹参、补骨脂一起粉碎成细粉，过筛，再将核桃仁捣碎，与上述粉末掺研，过筛，混匀。每100ｇ粉末加炼蜜50～70ｇ制成大蜜丸。口服每次１粒，每日３次，温水送服，共24周。本方具有补肾壮骨、活血止痛的功效，适于 5
早期患者。 （2）补肾生骨方：骨碎补、鹿角胶、血竭、石菖蒲各10g，水煎。具有补肾强骨、行气通络、活血解毒的功效。 （3）活骨生骨方：黄芪30g，石菖蒲、土鳖虫、百草霜各10g，水煎。具有活血化瘀、行气通络的功效。 （4）补气生骨方：黄芪30g，何首乌、白芷、穿山甲各10g，水煎。具有补气养血、通络除痹的功效。 4. 中药成药 （1）壮骨关节丸 每次9g，每日2次。适于肝肾不足者。 （2）独活寄生颗粒 每次5g，每日3次。适于风寒湿阻、气血亏虚者。 （3）大活络胶囊 每次1g，每日3次。适于风寒湿阻、气滞血瘀者。 （4）丹郁骨康丸 每次10g，每日3次，3个月1个疗程。用于气滞血瘀者。 （5）杏丁注射液 每次30ml加250 ml生理盐水或葡萄糖注射液静滴, 每日1次, 14天为1个疗程。适于气滞血瘀者。 5. 局部注射 （1）局部中药灌注 患者仰卧位，患肢内旋15°，2％利多卡因局部麻醉。导针从大转子顶点经股骨颈钻入股骨头，直至囊变区或硬化区。用穿刺套管沿导针旋入，拔出导针，将中心静脉管沿穿刺套管置入。取出穿刺套管，用缝线将导管在固定皮肤上。将造影剂注入股骨头，用数字减影分别在即刻、1、5、10分钟摄片，记录股骨头造影情况并进行分级。用生理盐水28ml，加20ml丹参注射液加肝素，用微量泵从静脉导管持续灌注，每小时2ml，维持15天，术后30日行股骨头造影复查。术后绝对卧床3个月，术后3～6个月扶拐、部分负重，术后6个月完全负重。 （2）股骨头中药注射 常规消毒，局麻下用18号穿刺针于大转子部进针，针尖到达股骨头部，取出针芯，回抽髓内血液3～5ml减压, 然后注入川芎嗪80mg，注射完毕后将针芯插入，将留在针内的药物全部注入股骨头内部, 将针后退2cm后停留15分钟取出。每周注射1次, 4周为1个疗程。休息2月后重复注射, 共治疗2～3个疗程。 6. 中药外治 （1）中药敷贴：早期症状明显者，用三黄散或双柏散；活动不利者，用羌活、独活、五加皮、红花、川芎、伸筋草、海桐皮、威灵仙等制膏外贴；肝肾阳虚者，用透骨草、五加皮、续断、桑寄生、当归、鸡血藤、白及、泽兰、木瓜、干姜、桂枝等制膏外贴。