--非小细胞肺癌指南PPT课件
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017
1 NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017.4版
目录
●肺癌的预防和筛查(PREV-1)
●临床表现和风险评估(DIAG-1)
●实性肺结节的随访（DIAG-2）
●亚实性肺结节的随访（DIAG-3）
●诊断评估原则（DIAG-A）
●初始评估和临床分期(NSCL-1)
●评估与治疗:
➤ I期(T1ab-2a，N0)，II期(T1ab-2ab，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)和IIIA期(T3，N1) (NSCL-2)
➤ IIB期(T3侵犯，N0)和IIIA期(T4外侵，N0-1；T3，N1) (NSCL-4)
➤ IIIA期(T1-3，N2)和分散的肺结节(IIB、IIIA、IV期) (NSCL-7)
➤肺多发癌(NSCL-10)
➤ IIIB期(T1-3，N3) (NSCL-11)
➤ IIIB期(T4，N2-3)和IV期(M1a): 胸腔或心包积液(NSCL-12)
➤IV期(M1b): 有限病灶(NSCL-13)
●根治性治疗完成后的监测(NSCL-15)
●复发和转移的治疗(NSCL-16)
●转移癌的全身治疗(NSCL-17)
●病理评估原则(COL-A)
●手术治疗原则(NSCL-B)
●放射治疗原则(NSCL-C)
●新辅助及辅助化疗方案(NSCL-D)
●同步化放疗方案(NSCL-E)
●晚期或转移性肿瘤的全身治疗(NSCL-F)
●癌症幸存者护理(NSCL-G)
●针对基因变异患者的新兴靶向药物(NSCL-H)
●分期(ST-1)
（杰）肺癌的预防和筛查（PREV-1）
2 ●肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是某个行业生产和推销的成瘾性产品。大约85%-
90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟(二手烟)所致。降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生政策以避免开始吸烟，美国食管和药品管理局(FDA)监管烟草产品以及其他控烟措施。
●长期吸烟容易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾病、生活质量降低和生存期缩短。
非小细胞肺癌(教学及宣教)
非小细胞肺癌
疾病概述
肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,已成为我国城市人口恶性肿瘤死亡原因的第1位。非小细胞型肺癌包括鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、大细胞癌，与小细胞癌相比其癌细胞生长分裂较慢,扩散转移相对较晚。非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%，约75%的患者发现时已处于中晚期，5年生存率很低。
发病机制
1、吸烟
吸烟是肺癌的最重要的高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，其中多链芳香烃类化合物（如：苯并芘）和亚硝胺均有很强的致癌活性。多链芳香烃类化合物和亚硝胺可通过多种机制导致支气管上皮细胞DNA损伤，使得癌基因（如Ras基因）激活和抑癌基因（如p53，FHIT基因等）失活，进而引起细胞的转化，最终癌变。
2、职业和环境接触
肺癌是职业癌中最重要的一种。估约10%的肺癌患者有环境和职业接触史。铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethylether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率，空气污染，特别是工业废气均能引发肺癌。
3、电离辐射
肺脏是对放射线较为敏感的器官。日本原子弹爆炸幸存者中患肺癌者显著增加。
4、既往肺部慢性感染
如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变，但较为少见。
5、遗传等因素
家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等。许多研究证明，遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和（或）个体中起重要作用。
6、大气污染
由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。
临床表现
发热、胸痛、气促、咳嗽、血痰等，这些都是临床上非小细胞肺癌的症状表现。很多人都会因为不了解该病初始症状的具体情况而出现误诊。
非小细胞肺癌
非小细胞肺癌
进展期的非小细胞肺癌的
个体化的、基因导向治疗
Personalized, genotype-directed therapy for advancednon-small cell lung cancer
非小细胞肺癌的所有生物标记中最具特点的就是表皮生长因子受体（EGFR）突变和ALK（间变淋巴瘤激酶）易位。ALK易位见于4%的非小细胞腺癌患者中，更常见于非吸烟者和年轻人。厄洛替尼（erlotinib，特罗凯）, 吉非替尼（gefitinib，易瑞沙）和阿法替尼afatinib通常能显著延长无进展生存期。
在美国EGFR酪氨酸激酶突变见于15%的非小细胞腺癌患者中，且更常见于非吸烟人群，而在亚洲病人当中，EGFR突变更高，接近62%。克唑替尼（crizotinib），色瑞替尼ceritinib通常能显著延长无进展生存期。
当患者未能参加靶向药物临床试验时，以下的无标签的适应症可以一试。
●具有ROS1重排的患者，我们建议使用克唑替尼（crizotinib）而不是以铂为基础的化疗(Grade 1B)。那些已经接受过化疗的患者，我们建议给以克唑替尼而不是二线化疗 (Grade 1A)。
●具有HER2外显子20插入突变的患者我们建议使用二线的靶向治疗，例如阿法替尼（afatinib）单药治疗或曲妥珠单抗（trastuzumab）联合单药化疗（长春瑞滨vinorelbine或多西紫杉醇docetaxel）而不是单药化疗(Grade 2C)。
HER-2（又名 ErbB2）和 EGFR 一样，也是ErbB 受体家族四大成员之一。HER-2 是一个增殖驱动，它在 非小细胞肺癌 中的异常表现为扩增、过表达和突变。在非小细胞肺癌 中，HER-2 扩增和 HER-2 过表达大约占 20% 和 6~35%，HER-2 突变占 1~2%。大部分出现
HER-2 基因突变的 非小细胞肺癌 患者是女性、不吸烟者和腺癌患者。
非小细胞肺癌NCCN指南2024版解读
非小细胞肺癌NCCN指南2024版解读
非小细胞肺癌（NSCLC）是一种常见的恶性肿瘤，近年来发病率和死亡率均有明显升高，因此研究不同诊断、治疗的规范化管理指南就显得尤为重要。2024年，由美国全国癌症网（NCCN）发布的NSCLC诊疗指南已经进入其第六版，此版规定了明确的治疗步骤。下面简要介绍此版诊疗指南。
一、诊断
1、临床表现：NSCLC的主要症状为咳嗽、血痰、气促、体重减轻以及痰中带有血液。此外，也可能伴有胸膜及淋巴结游离性的包块，以及呼吸困难、极重的咳嗽等其他非特异性症状。
2、检查鉴别诊断：通过胸部X线、血常规检查、肺动脉造影、肺切片以及肿瘤标志物等物理检查，来确诊NSCLC，其中肺部CT扫描是确诊NSCLC的主要方法。
3、病理诊断：如果肺部CT扫描可以诊断出NSCLC，那么将通过痰液的细胞学检查，肺部CT检查可能提示局部的肿瘤，有可能进行肺部减毒术或者是内镜抽穿分活检，来病理诊断NSCLC。
二、治疗
1、手术治疗：通常而言，NSCLC的治疗的重点是手术治疗，但是特别是小肺坏疽的肿瘤，或者是中晚期肿瘤手术前治疗进展较为明显的病例，术前诊断的检查便成为特别重要的步骤。
NCCN 非小细胞肺癌指南 2020.V1
2020.V1版NCCN非小细胞肺癌
1、肺癌预防和筛查(PRV-1)
2、临床表现和风险评估(DIAG-1)
3、初步评估与临床分级（NSCL-1）
4、评估和治疗：
•IA期(T1abc，N0)(NSCL-2)
•IB期(外周T2a，N0)，I期(中央T1abc-T2a，N0)，II期(T1abc-2AB，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)，IIIA阶段(T3，N1)(NSCL-3)。
•ⅡB期(T3入侵，N0)和IIIA阶段(T4扩展，N0-1；T3，N1；T4，N0-1)(NSCL-5)
•ⅢA期(T1-2，N2)；IIIB期(T3，N2)；孤立性肺结节(ⅡB，IIIA，IV期)(NSCL-8)
•多原发灶肺癌(N0-1)(NSCL-11)
•IIIB期（T1-2，N3）；IIIC（T3，N3）（NSCL-12）
•IIIB期（T4，N2）；IIIC（T4，N3）；第IVA，M1A：胸膜或心包积液（NSCL-13）
•IVA期，M1B(NSCL-14)
5、根治性治疗完成后的监测（NSCL-16）
6、复发和转移的治疗(NSCL-17)
7、晚期或转移性疾病的系统治疗(NSCL-18)
8、病理检查原则（NSCL-A）
9、手术治疗原则(NSCL-B)
10、放射治疗原则(NSCL-C)
11、新辅助治疗和辅助治疗的化疗方案（NSCL-D）
12、放疗联合化疗方案(NSCL-E)
13、癌症生存护理(NSCL-F)
14、分子学检测和生物标记物分析原理(NSCL-G)
15、识别转移性NSCLC患者的新治疗的新兴生物标志物（NSCL-H）
16、针对晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I）
17、晚期或转移性疾病的全身治疗（NSCL-J）
18、分期（ST-1）
“非小细胞肺癌指南”第2020.1版对比2019.7版更新内容：
总则：优先分层适用于整个指导方针。
DIAG-2：
非小细胞型肺癌
非小细胞型肺癌包括鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、大细胞癌
1.鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)
最常见的类型之一，约占30～40%。分高，中，低分化鳞癌。多中央型，老年男性多见， >90%发生于吸烟者。肿瘤生长较慢，转移较晚。
2.腺癌(adenocarcinoma)约30-40%
腺癌发病率有不断上升趋势，接近或超过鳞癌。多周围型，女>男；近年EGFR靶向治疗-预后改善。
镜下：附壁型、腺泡状、乳头状、实体型等。85%为混合型。
肿块通常位于肺膜下，常累及胸膜(77%)；多伴有纤维化和瘢痕形成；易发生血道转
移。
大细胞癌(large cell carcinoma)
约占9%。属于未分化癌，侵袭性高，生长快，转移早而广泛，生存期大多<1年。
组织学特征：癌组织呈实性团块、片状或弥漫分布，癌细胞大，胞浆丰富，核圆形、卵圆形或不规则形，异型明显，可见畸形核、多核，核分裂像多见。
非小细胞肺癌2024版NCCN治疗指南中文版
非小细胞肺癌2024版NCCN治疗指南中文版
肺癌治疗指南的主要内容包括：
1.根据患者所患肺癌深入研究，确定最佳治疗方案；
2.对患者进行全面的医疗诊断，更加细致地评估患者特殊情况；
3.考虑到患者的全面情况，尽可能多地提出治疗组合方案；
4.尊重患者的偏好和权利，提供更好的细化信息，以帮助患者确定最佳疗法；
5.尽可能使患者的治疗时间和治疗效果最佳，同时减少毒副作用的出现；
6.在患者治疗过程中，定期进行影像学检查，以更好地了解患者的病情变化；
7.根据病情变化，给予病情所需的抗癌治疗，特别是对肺癌晚期患者应该根据个体情况，进行合理的调整；
8.为患者提供支持性治疗，以缓解症状，改善质量和生活质量，从而增强患者心理承受能力；
9.加强门诊跟踪管理，定期复查，提前了解患者的病情变化，以期更有效地控制病情；
10.建立健全患者的长期护理机制。
非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南(完整版)
非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（完整版）
NSCLC基因变异检测主要包括靶向治疗及免疫治疗相关分子病理检测。我国NSCLC患者分子变异谱不同于西方人群，主要体现在腺癌，包括常见变异基因表皮生长因子受体（EGFR，45%~55%）、KRAS（8%~10%）、间变性淋巴瘤激酶（ALK，5%~10%），少见变异基因ROS1（2%~3%）、MET（2%~4%）、HER2（2%~4%）、BRAF（1%~2%）、RET（1%~4%），
以及罕见变异基因NTRK（<1%）、 NRG1/2（<1%）、FGFR2（<1%）等。除极少数病例存在共突变外，上述基因变异在同一个病例中普遍存在互斥现象。靶向治疗相关分子病理检测详见表1。免疫治疗相关分子病理检测（表1）包括PD-L1蛋白表达和TMB。其他生物标志物，如高度微卫星不稳定（MSI-H）在NSCLC中罕见。目前免疫治疗主要用于EGFR、ALK和ROS1基因变异阴性的NSCLC患者。近年来，肺癌分子微小残留病灶（molecular residual disease，MRD）的检测已受到广泛关注，MRD指的是经过治疗后，传统影像学（包括PEC/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能。
检测适用人群
1.拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包括含腺癌成分的NSCLC）患者需进行靶分子基因检测。对于晚期NSCLC患者，靶分子基因检测能够有效筛选靶向药物获益人群。对于术后肺腺癌患者，一方面，EGFR基因突变阳性患者可从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）辅助治疗中获益；另一方面，术后患者存在复发风险，分子分型可直接指导复发后肿瘤治疗方案的选择。
2.经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者可推荐进行靶分子基因检测。
3.所有EGFR、ALK基因变异阴性晚期NSCLC患者，如拟进行PD-1/PD-L1抗体药物免疫治疗，推荐进行PD-L1表达检测。对拟实施抗PD-1/PD-L1免疫治疗的NSCLC患者，可选择进行TMB检测。TMB一般指特定肿瘤基因组区域内每兆碱基对（Mb）中体细胞非同义突变的个数。部分临床研究表明，肿瘤组织或血液中TMB水平与免疫治疗疗效存在相关性。尽管未达成广泛共识，在临床实践中，肿瘤医师在实施免疫治疗前，TMB水平被作为重要参考指标之一。
非小细胞肺癌 2
非小细胞肺癌
一、非小细胞肺癌的概述
非小细胞肺癌比小细胞肺癌发展缓慢，但与其他癌症如胃癌等不同，发现非常困难,接受诊疗时多已发展转移，有手术可能的患者数仅占总数的20%~40%。预后极差。既使能手术治疗，再发的危险性也很高。仅靠手术来治疗的不超过10%左右。
非小细胞肺癌约占肺癌的80%左右，包括鳞状上皮细胞癌（鳞癌）、腺癌和大细胞癌等。与小细胞肺癌相比，其恶性程度相对低些，扩散转移发生的较晚，其对放化疗的敏感性不如小细胞肺癌。
非小细胞肺癌临床表现与癌肿发生的部位有关，中央型肺癌多以咳嗽、咳痰、痰中带血为主，而周围型肺癌则多表现为胸痛、背部疼痛。随病情的不断发展，患者逐渐出现胸闷、呼吸困难等症状。若发生扩散转移，也可出现相应的转移症状如转移至脑可有头痛、恶性、呕吐等；转移至肝脏可出现黄疸、上腹部胀满等。
二、非小细胞肺癌的种类和症状
从发生部位对非小细胞肺癌进行分类：与喉接续的气管分出左右支气管以后，再依次分出肺叶支气管、肺段支气管、肺亚段支气管，共分枝20次左右，最终氧气被摄人血液，二氧化碳气体被排出，进行这种气体交换的终末端就是肺泡。这中间从主支气管到肺亚段支气管发生的癌被称为肺门型肺癌，在这以远的部位发生的癌被称为肺野型肺癌。
1、肺门型肺癌
男性较多，几乎都是鳞癌，被认为与吸烟有密切的关系。目前的现状是，对于早期的鳞癌由于有心脏和大血管的重叠影，即使行X线检查也很难被发现。但是这种类型的肺癌从早期开始就易出现咳嗽、咳痰、血痰等的自觉症状，咳嗽、咳痰、血痰是肺门型肺癌的主要症状。通过喀痰的检查，癌细胞的检出率却很高。虽然咳嗽、咳痰是肺癌患者最多的症状，但肺炎等肺癌以外的疾患也可经常出现，所以这些症状不是肺癌特有的症状。但特别是有血痰咳出时，提示肺癌的可能较大，应尽早到专科医院接受诊治。
2、肺野型肺癌
大部分肺野型肺癌是腺癌，即使瘤体很大，较多的仍无症状。几乎都是在集体检查等的胸部间接X线照相时被发现的。肺野型肺癌与肺门型肺癌相比，自觉症状较难表现出来。癌的进展可引起癌性胸（肋）膜炎、胸水潴留，进一步发展破坏了胸壁组织，转移至骨骼时，就会不时出现胸痛和背正中间疼痛。
非小细胞肺癌诊断治疗指南
非小细胞肺癌诊断治疗指南
【概述】
原发性支气管肺癌(简称肺癌)是起源于支气管上皮的肺部最常见的恶
性肿痛。肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续60年来唯一逐年明显上
升的肿瘤，约占我国全年恶性肿瘤死亡人数的1／4。从20世纪70年代到90
年代这20年中，肺癌死亡率上升了147.4％，成为我国城市人口中四大恶
性肿瘤死亡原因之首。过去，肺癌发病率上升主要见于男性，但现在，女性
患者急剧增加，男女之比由8：1降到2：1。能获得手术治疗机会的肺癌，
仅占就诊肺癌患者总数的15％～20％，这些都说明肺癌威胁人类健康的严
重性。 病因 烟草和大气污染是引起肺癌的重要因素。另外，职业关系、饮食因
素和遗传因素等也是引起肺癌的因素。
病理以肺癌发生的解剖部位分为中心型肺癌和周围型肺癌。组织类型分
为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌和大
细胞癌等。肺癌的播散方式有：直接提润、淋巴转移和血行转移。远处器官转
移以肝脏、肾上腺、脑、骨骼和肾脏较多见。
【临床表现】
1．支气管肺部表现①咳嗽：约有70％的肺癌患者主诉为咳嗽，刺激性
咳嗽是肺癌最常见的症状。②咯血：约有50％的肺癌患者痰中带血丝或小血
块．大口咯鲜血者少见。③胸痛；肿瘤累及壁层胸膜而引起胸痛，当肺尖 Pancoast瘤压迫臂从神经并累及颈交感神经时，不但发生上肢的剧烈疼痛，而
且可出现Horner综合征。④发热：多因肿瘤阻塞支气管，发生阻塞性肺部炎
症和肺不张所致。周围孤立性肺癌，有时也有高热，这可能为瘤体本身所引
起，即所谓“癌性热”。
2. 肺外表现①胸内表现：如大量胸水可造成气短；声音嘶哑说明喉返
神经受累引起了声带麻痹；患侧膈肌明显升高，呼吸时有反常运动，则为肿
18
第三章师部疾病 19
瘤侵犯膈神经所致；上腔静脉受压造成上腔静脉综合征。②胸外表现：肺癌