原发性甲状旁腺功能亢进

围手术期体重减轻2-4% 轻度脱水4-6% 中度脱水>6% 重度脱水术前准备：预防性应ABx：涉及感染区域；肠道手术；创面大；人工物植入；移植手术肠道准备：术前12h禁食，4h禁水；术前1d灌肠结直肠手术——术前3天流食，前1d泻药&灌肠胃肠手术——应放置NGT（鼻胃管）HTN：<160/100mmHg可不特殊准备AMI6个月内不作择期手术；心衰控制3-4w后手术DM：术前BG应以5.6-11.2mmol/L为宜？，术前改为皮下胰岛素；术中可按1：4-1：5予5%GSAddison’s：围手术期改为iv. 氢化可的松100mg，手术当天300mg术后处理：体位：颅脑手术——15-30°头高脚低卧位颈胸手术——高半坐卧位；腹部手术——低半坐卧位；脊柱手术——仰/俯位进食：胃肠手术应排气后进食（3-5d），否则尽早进食拆线：头面颈4-5d，下肢会阴6-7d，上腹、胸背臀7-9d，四肢10-12d，减张缝线14d切口：I类-无菌切口（疝）II类-可能污染切口（胃肠道-准备后，胆道）III类-感染切口（阑尾穿孔，肠梗阻）愈合：甲级-愈合优，无不良反应乙级-有炎症，未化脓丙级-化脓切口术后24h发热原因：肺不张>代谢、内分泌异常>低血压>输血反应等；吸收热<1°术后3-6d发热，多见感染，多>1°；切口感染最多件；泌尿呼吸道术后呕吐最常见原因为麻醉，但警惕ICP升高，电解质失调，高PaCO2血症，PKA（DM）术后腹胀最常见原因为GI手术、麻醉；术后伤口裂开多于1w左右手术时间>3h或iv大量液体后，应导尿外科补液：基础知识：成人24h生理需要量30-35ml/kg水，1mmol/kg Na&K，1-5mmol/L Cl24h失水量：尿1200-1500ml，呼吸500-700ml，汗200-400ml，粪便100-200ml24h失盐量：Na&K 100mmol，Cl 150mmol，40mmolNaCl经汗液丢失男体重0.6，女0.5为水分：其中1/3ECF，2/3ICF；ECF1/4为血浆，3/4为TF；1L NS合154mmol NaCl；1L LR合130mmol Na，4mmolK，3mmol Ca，28mmol乳酸，110mmol Cl17mmol NaCl/13.4mmolKCl=1g；1L NS合NaCl 10g；尿量>40ml/h开始补K补液量=已失量+生理需要量+将失量等渗溶液：0.9%NS，5%GS（溶液进入体内后不提供渗透压），LR1L NS输入后，在术后5h，仅有200ml存在于血管中术后第三天，第三间隙积液重吸收，可能照常补液可有过量消化液分泌：胆汁1L，胃液2L，小肠3L，胰液600ml，唾液1500ml体温上升1度，应多补水300~500ml；机械通气，多补500ml。

等渗缺水：有血压下降&脉速，失水已达体重5%（按此补液；血容量不足不明显时，给予1/2-2/3量）。

应输含Na之平衡盐溶液而非NS（154mmol Cl vs. 103mmol Cl）低渗缺水：缺Na症状以神经精神症状为主（神志不清，肌肉痉挛抽搐，腱反射减弱，昏迷）补Na公式：(135-血Na)*体重*0.6（女为0.5）mmol第1天给予1/2+45g NaCl（生理量），第2天补另一半；勿过快输注浓NaCl液休克症状者，首先NS+胶体扩容（比例2-3：1），纠正休克后，再行补Na（但注意容量负荷，可予5%NaCl溶液<=100-150ml/h）高容量性低钠血症（心、胃、肝）应限水+利尿；SIADH应限水为主高渗缺水：也以神经精神症状为主补水公式：（血Na-135）*体重*4ml；应分2天补给+2000生理量补液以5%GS，1/2NS为主（NS往往在重度脱水时使用）代酸：HCO3<10/pH<7.10时，才给予碱化治疗，用5%NaHCO3液100ml （60mmolNaHCO3）HCO3需要量：（24-HCO3）*体重*0.4；逐步给予；1/2量在2-4h内给予后查ABG注意补Ca补K；补LR液时，注意肝功（乳酸代谢）代碱：补NS+KCl为主。

反常性酸性尿：低血K24h维持量：100/50/20规则：100ml/kg——第一个10kg50ml/kg——第2个10kg20ml/kg——之后每kgEg：60kg 100*10+50*10+40*20=2300ml维持量(整理：徐震)基本外科§甲状腺疾病解剖&生理：甲状腺位于甲状软骨下方，C2-C4气管环水平，分为左右二叶及中间相连的峡部，有时峡部向上发出锥状叶，可与舌骨相连，甲状腺有两层包膜，内层为甲状腺固有被膜，外层为甲状腺假被膜（将甲状腺包绕固定在气管与环状软骨上），手术分离甲状腺应在两层被膜间进行；甲状旁腺位于两层被膜间隙内，甲状腺上下极背侧；成人甲状腺约重30g；血供：双侧甲状腺上动脉（颈外动脉），甲状腺下动脉（锁骨下动脉-甲状颈干），另外还与气管咽喉、食管动脉均有吻合支；有甲状腺上、中静脉（颈内静脉）、下静脉（头静脉）神经：喉上神经与甲状腺上动脉伴行至甲状腺上级上方舌骨平面发出内支（声门以上粘膜感觉），外支（伴行甲状腺上动脉，支配环甲肌），喉返神经，左侧绕主动脉弓，右侧绕右锁骨下动脉，向上行于气管食管间沟内，在甲状腺下极与甲状腺下动脉成夹角，上行至甲状软骨下角入喉[喉返神经危险区]淋巴结：共有7群。

Ⅰ颏下、下颌下群；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ颈内静脉上群、中群、下群；Ⅴ颈后群；Ⅵ气管旁、气管前群；Ⅶ胸骨上凹以下至上纵隔群。

单纯甲状腺肿：TSH 升高碘缺乏是引起单纯甲状腺肿的主要因素；弥漫性（增生）goiter——〉结节性goiter；（复旧）在TH需求量增加时亦可有轻度单纯甲状腺肿；甲状腺合成分泌过程任一过程的缺陷致TH低下，TSH升高；（1）表现：一般无全身症状，BMR正常；早期对称弥漫，随后可有结节（可迅速变大），甲肿出现；气管压迫常见，长时间压迫后有气管软骨的软化[术后支撑气管壁]压迫喉返神经（声嘶）：食管压迫（吞咽困难）；胸骨后甲状腺肿更易压迫气、食管、纵隔内静脉。

胸骨前静脉曲张结节性甲状腺肿，可继发甲亢（TR突变，自主结节）&恶变（2）预防：碘食盐：治疗：青春发育期或妊娠期生理性甲状腺肿=〉富含I食物<20yr的弥漫goiter，予小剂量TH，缓解TSH水平，一般含30-60mg bid *3-6月；腺肿影响生活质量；结节继发甲亢；怀疑结节有恶变者；结节>3cm者甲状腺功能亢进&外科治疗原发性甲亢&甲状腺腺瘤；继发性甲亢（结节继发）（1）表现：代谢率增加，循环/消化/神经系统兴奋表现高动力循环状态BMR=（脉率+脉压）-110BMR±10% N+20-30% 轻度甲亢+30-60% 中度+60% 重度（2）诊断：甲功测定：T3比T4更灵敏，游离T3/T4更能反映甲功变化；TSH最灵敏，但干扰多；131I摄取率：正常在24h内摄入体内总I量的30-40%，若2h内>25%或24h内>50%为甲亢（3）治疗：中度以上原发甲亢、有压迫症状甲亢或胸骨后甲状腺肿、药物或131I疗后复发、妊娠早中期（3-7月时手术）<20yr、轻度甲亢、不耐受手术者一般准备=〉β受体阻滞剂控制心率；心衰者用洋地黄（可能需增量）术前检查=〉颈部CT/XR EKG 喉镜确定声带功能测定BMR（分度）药物准备=〉硫脲类药物运用2-4月，主心率稳定，甲亢症状基本消失，PTU首选，T3 T4 正常；甲状腺缩小变硬，充血减轻碘剂（lugol’s碘液），术前2w，每次5tid（每天增加1滴）至16滴以上tid，应用3w进入不应期单用I2适用于继发甲亢及腺瘤；普萘洛尔用于甲亢症状不太严重，体积不太大，无心律失常者，160mg/d，术前1-2h口服，术后加用4-7天通常用气管插管全麻；紧贴上极结扎甲状腺上动脉，在颈总动脉内侧结扎甲状腺下动脉，切除腺体的80-90%&峡部，保留6-8g甲状腺，必须保留背面部分24-48hrs；监测生命体征，若脉搏/体温升高，可用异丙嗪；取半卧位；术后继服I2剂，16滴tid（每天减1滴）7-10天停用呼吸困难&窒息最危急并发症，多发生于手术后48h内原因=〉出血血肿；喉头水肿（插管刺激，手术创伤）；气管塌陷；双侧喉返神经损伤处理=〉近期出现呼吸困难，宜先插管后切开（双侧喉返损伤，几周可恢复）；气管软化时，术后1-2w可拔管（若还存在呼吸困难，置入鼻气管导管）；血肿压迫，若症状产生应开创清除血肿，严密止血，根据症状改善程度，同时作气管切开或插管喉头水肿，轻度不需处理，中度以上试用激素吸入喉返神经损伤：暂时性（术中牵拉，术后血肿压迫，占2/3）持久性（结扎，切断）=〉表现：单侧损伤引起声嘶，之后可代偿；双侧损伤引起失音，呼吸困难=〉预防：上近下远结扎甲状腺血管，保留背侧包膜喉上神经损伤，多由结扎甲状腺上血管时误伤（应紧贴甲状腺结扎）3w全部恢复=〉表现：内支损伤——〉饮水呛咳；外支——〉声带松弛发音弱甲旁腺减退：≥1个甲状旁腺即可维持正常功能；故出现低钙症状者少见=〉表现：多无症状仅表现为低血钙；症状多发生在1-7天，以神经兴奋性增高为主，表现为焦虑，肢端或口周麻木，chvostek及trousseau征阳性。

严重有四肢、喉肌痉挛=〉处理：严重低钙，手足抽搐——〉iv Ca剂，10%葡糖酸钙10ml 4-5min注入轻、中度低Ca宜口服vitD3，Ca剂补Ca，VitD3每天5-10万U；=〉预防：保留背侧包膜，病理切片种植甲亢危象，与术前PTU，碘液准备不充分有关=〉表现：多发手术后2天内，主要表现为发热>39℃，心率120-140bpm伴呕吐，水样泻，烦躁，昏迷 =〉处理：对症治疗（吸氧，镇静，退热不用水杨酸盐，补液，纠电解质紊乱）甲亢治疗（PTU首选，I2/PTU抑释放，PTU/I2/普萘洛尔/激素抑外周作用，甲状腺炎：亚急性甲状腺炎 De Querian甲状腺炎/巨细胞甲状腺炎常继发于上呼吸道病毒感染，多见于30-40yr女性，甲状腺肿张，质地较硬，有压痛。

发热，血沉快，痊愈后多无甲低；恢复过程可有一过性甲低表现；Lab有BMR口服泼尼松治疗，5mg tid-qid*2w后减量，用至1-2月，加用TH，效果好Hashimoto甲状腺炎，自体免疫病：甲状腺弥漫增大，质硬且伴甲低，需病理诊断。

TH补充治疗甲状腺腺瘤：最常见的甲状腺良性肿瘤，可分为滤泡状，乳头状瘤，前者常见=〉表现：多见于40yr以下妇女，多单发，单侧，质地稍硬，光滑，无压痛，生长缓慢，瘤内出血可迅速增大Vs单结节甲状腺肿：流行地域，多结节演变，包膜=〉治疗：腺瘤可引起甲亢（20%），恶变（10%），瘤体大应行单侧甲状腺大部切除术，瘤体小可单纯楔状切除瘤体，必须病理判断有无恶变甲状腺癌：最常见甲状腺恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤1%，大多起源于滤泡上皮细胞（除髓样癌外）（1）病理：乳头状CA，占成人甲状腺癌总数70%，多见于中青年女性（儿童甲状腺CA均为乳头状CA），20-40yr女性最多见，分化好，生长缓慢，恶性度低，多中心发生倾向（所以双侧全切），较早颈淋巴结转移，预后较好滤泡状CA：占约15%，多见于50yr左右女性，发展较快，中度恶性，侵犯血管倾向，淋巴转移少。