高危人群急性正后壁心肌梗死18导联心电图应用价值
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高危人群急性正后壁心肌梗死18导联心电
图应用价值
作者：郝建华
来源：《中国实用医药》2013年第23期
【摘要】 目的 探讨18导联心电图（18 ECG）在诊断急性正后壁心肌梗死（SPAMI）中
的应用价值。方法 对本院2012年6月至2013年4月门、急诊收治的208例下壁合并SPAMI
及13例单纯SPAMI患者进行分析，查找SPAMI误诊及漏诊原因。结果 下壁合并SPAMI可
依据12导联心电图（12 ECG）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段抬高，加做V7-V9导联进行确诊；单纯
SPAMI的12 ECG特点出现较晚且不典型。结论 对高危人群常规采用18 ECG背部导联部位准
确及体位标准可有效、及时捕捉SPAMI心电信息，避免单纯SPAMI漏诊、误诊。
【关键词】 急性正后壁心肌梗死；18导联心电图；价值
心电图检查具有无创性和重复性强等特点，是诊断急性心肌梗死的首选手段，其具有任何
诊断技术均不能取代的地位。临床上习惯采用12 ECG，极易造成单纯急性正后壁心肌梗死
（strictly posterior AMI， SPAMI）及右室心肌梗死误诊和漏诊，使患者失去最佳救治机会。本
文对208例下壁合并SPAMI及13例单纯SPAMI患者进行分析，旨在寻找SPAMI漏诊、误诊
的关键所在，从而提高SPAMI诊断率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012年6月至2013年4月门、急诊收治的208例下壁合并SPAMI
及13例单纯SPAMI患者，男 152例，女59例，平均年龄（54.6±10.7）岁。均符合WHO制
定的心肌梗死诊断标准：①胸痛或胸闷或上腹痛发作30 min以上；②症状发生在12 h以内，
Ⅱ、Ⅲ、aVF和V7-V9导联中至少2个导联ST段抬高≥0.1 mV，异常Q波出现；（3）CK-MB
峰值大于正常2倍以上，心肌梗死三合一至少2项阳性，心电图及心肌酶谱均符合急性心肌梗
死的动态改变，并排除了右心室肥大、束支阻滞、预激综合征、心肌病等。
1.2 方法 采用纳龙心电管理系统，终端采集心电信息使用上海光电12导联心电图机，由
临床医护人员进行操作。患者取仰卧位，常规描计12 ECG，并加做V7、V8、V9及右室导
联，胸前及背部导联多次描计均位置一致。
1.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件，计算资料以均数±标准差（x±s）表示。
2 结果
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下壁合并SPAMI 208例，其中下壁合并SPAMI 123例，下壁、正后壁及右心室心肌梗死
85例。12 ECG表现为下壁心肌梗死图形改变及V1-V3导联ST段压低，RV1增高，V5、V6
导联ST段抬高，尤其是V6导联，心动过缓，ST段抬高Ⅲ >Ⅱ，ST段V3R～V5R抬高。单纯
正后壁心肌梗死13例，其中8例12 ECG仅表现为心肌缺血图形改变， 5例可见RV1略增
高，ST段V1～V3略压低。
患者出现明显胸痛症状124例，轻微胸痛者71例，无胸痛者15例，5例上腹痛，3例牙
痛，3例咽痛。所有患者心肌酶谱显示：肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）均升高。
4 讨论
SPAMI大多合并下壁心肌梗死，因下壁和正后壁心肌梗死可由右冠状动脉闭塞而引起[1]。
传统认为理论上V1～V3及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联与正后壁相对[2]，因受前壁和下壁电活动影响
SPAMI在12 ECG较难正确定位，背部导联又属非常规导联而导致漏诊。笔者认为急性下壁心
肌梗死伴胸前导联ST段压低是后壁梗死常见的早期心电图表现，ST段Ⅲ>Ⅱ对判断右冠状动脉
闭塞有较大意义。因此对急性下壁心肌梗死伴V1-V3导联ST段抬高时加做V7、V8、V9导
联，可避免SPAMI诊断时漏诊。本文资料显示208例下壁合并SPAMI时，可根据常规12
ECG所显示的SPAMI早期表现及时加做背部导联，而不至于发生SPAMI漏诊、误诊。
单纯SPAMI已逐步被临床所重视，由于左室后壁最后除极时在常规12 ECG心肌梗死图
形不能显示，而V1-V3图形常规演变阶段出现在急性心肌梗死发病1周左右。因此仅根据
RV1增高，V1 R/S>1，TV1直立、高耸、对称，ST段压低等ECG诊断条件，做出及时、准确
的诊断结果存在困难。同时还需要进一步和右心室肥大、预激综合征、束支阻滞等图形进行鉴
别诊断，势必影响了SPAMI急诊PTCA或溶栓治疗的进行。同时及时、准确的采集心电信
息，还要重视体位与呼吸的影响以及电极位置准确与否。观察SPAMI演变过程应采用体表定
位方法，可用肿瘤放疗定位所用的皮肤墨水，既防汗又长久保留，从而保证电极位置准确一
致。在实际工作中，有人为了操作方便而采用右侧卧位描计背部导联的方法不可取，因心脏位
置稍微移位即可造成V7、V8、V9电极位置不准确，从而导致SPAMI误诊、漏诊。有学者报
道[3]在5种不同体位（平卧位、坐位、立位、左侧卧位、右侧卧位）时，胸导联QRS振幅可受
体位影响而变化，同时胸导联QRS波振幅随呼吸节律变化有高低波动。因此，18 ECG正确描
计方法应以平静呼吸及平卧位姿势为准。
笔者曾遇见几例单纯急性正后壁心肌梗死患者进行常规12导联心电图检查无典型SPAMI
图形改变，仅表现为前壁心肌缺血，胸闷、气短，胸痛持续时间>30 min以上，静脉滴注硝酸
甘油5 mg，患者胸痛症状持续不能缓解。6～9 h后，经18 ECG检查，最终确诊为SPAMI，
随后急诊进行PTCA冠状动脉造影显示左回旋支完全闭塞，后植入支架，病情得以控制。说明
SPAMI 12 ECG早期图形改变不典型，在疑似SPAMI时，要密切结合临床，及时、多次进行
18 ECG检查，分析时要认真对比，不放过任何细微变化，方可有效避免SPAMI误诊、漏诊。
但因18 ECG检查繁琐，又增加检查费用，患者及家属不愿接受，使应用受限，及时与患者及
家属沟通交流以取得其配合非常必要。
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总之，对糖尿病、冠心病、高血压病等高危人群，甚至40岁以上的亚健康人群均应采用
18 ECG进行检查。尤其是老年人机体反应迟钝，易发生无痛性心肌缺血或/及心肌梗死。本资
料则显示15例急性心肌梗死患者无胸痛症状，对表现为牙痛、咽痛、上腹痛者立即进行鉴别
诊断。所以对高危人群和疑似SPAMI患者进行及时和跟踪检查可以提高SPAMI及右心室心肌
梗死的检出率，使其得到及时诊断及治疗，将心血管事件的发生率降低至最低。
参 考 文 献
[1] 李玉明，李振有.急性心肌梗死心电图快速判断-再灌注治疗
手册.天津：天津科技翻译出版公司，2004：177-179.
[2] 黄宛.临床心电图学.第5版.北京：人民卫生出版社，2008：61-68.
[3] 李多，崔冬霞，王红宇.体位对心电图的影响. 临床心电学杂志，2009，18（1）：35.
V1导联对急性正后壁心肌梗死的诊断价值
生时间相符 ， 且多与 ｓ 段 回降伴同。①最常见的是 Ｔ
加 速性室性 自搏 心律 和 舒 张 晚期 的室 性期 前 收 缩 ， 常被 忽略 ； 最危 险的是 Ｒ Ｏ 室性 期前 收缩 诱 ② ｒＴ型 １ 发 的室性 心动过速 和 心 室 颤动 ； 亦 可 出现 一过 性 ③ 窦性 心动过 缓或房 室传 导阻滞 等 。 ３２ 再 灌注损 伤性 ｓ ． Ｔ抬 高 表 现 为 ｓ Ｔ段 抬高 持
（ 稿 ：０ ７１．８） 收 ２ ０ ．２１
续不降或 ｓ 段再抬高 （ Ｔ 再灌注治疗后 ｓ Ｔ再抬高 ＞
・
经 验交流 ・
Ｖ 导联 对 急 性正 后壁心 肌梗 死 的诊 断价 值
熊望琼 陈
【 中图分类号】 Ｒ４ ．１ ５０４ 【 文献标识码 】 Ａ
波
顾 北音
【 文章编号】 １０ － ４ （０８ １－１ ０ ８ ２ ０８０ ０ ２０ ）７ － ４ － ７ ０ ０ ０
０ １ Ｖ） ．ｍ 。再抬 高 常 是 一 过 性 的 （＜ｌ ） 亦 可 为持 ｈ；
导阻滞 、 室内传导阻滞等 。有效 的再灌注治疗能使
缺血 引起 的心 律失 常减轻 和消 失 。
３ 心 肌再灌 注伤性 心 电 图改变
续性的（ 持续时间 ＞ｌ ） 示 再灌 注加重损伤程度 ， ｈ， 梗死 范围扩 大 。 再灌注治疗 ， 对多数患者使濒死心肌细胞逆转， 严重缺血的心肌细胞功能迅速恢复， 收到有效的治
月 一２０ ０ ７年 ６月 收 治 下 壁 Ａ 者 ５ （ ＭＩ ８ Ａ组 ） ２例 ， ２ 为下 壁合 并 正后 壁 Ａ ， 移 Ｉ０ １ Ｖ三项 指标 ， ＭＩ ＞ ．ｍ 以上指 标 多数 患 例， 诊断均符合 ： ①胸痛 或胸 闷或上腹 痛 女性 ６例 、 男性 １ ， ６例 年龄 ４ ４—８ （ ２ 平均 者 于入 院后第一 次心 电 图表现 最明显 ，
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
心电图 读心取电图
机
电 极电 线
心电图复合波
心电图读取的最小单位是心电 图 复合波
它代表了发生在心房和心室的一 个收缩和舒张周期的电活动
心电图波形可分为：
P波
QRS波群
ST段
T波
•29
坏死型改变（坏死型Q波）
•诊断标准：
1.Q波时间≥0.04S
2.Q波振幅≥1/4R波
3.呈QS型或Q波有切迹
AMI的演变与分期
➢ 演变 ➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、
规律性的动态改变，这一改变称为演变。 ➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部
分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短 急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和 典型的演变过程。
• 1型：原发性冠脉事件引起
• 2型：需氧增多或供氧减少
• 3型：突发性MI致心源性猝死
• 4．4a型。伴发于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死。
• 5．4b型冠状动脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心 肌梗死。
• 6．5型伴发于冠状动脉旁路移植术（CABG）的心肌梗死。
AMI的分型
➢ 1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”， 多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓或急诊PCI治 疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型 心肌梗死。
•凹面向上型 •弓背向上型 •斜升型
•墓碑型 •巨R型
•26
墓碑状ST段抬高
•墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 •经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 •往往伴有多支冠脉病变
心肌梗死的心电图
＋
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
＋
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ± ± ＋ ＋ ± ＋ ± ＋ ＋ ＋ ＋
ST段呈“墓碑”样改变 （PTCA前）
急性下壁右室心肌梗死
急性前壁心肌梗死
急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死
急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction
V1 V4
V2
ACS with Persistent STsegment elevation
ACS without persistent STsegment elevation
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
V1
V3
V5
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波
Ⅱ
Ⅲ
aVF
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波， V1－V3出现反常R波增高
Troponin elevated or not 9
（三）心肌梗死分类的演变
80年代以前
透壁/非透壁（心内膜下）
80-90年代 90年代以后
Q-波/非Q波 ST段抬高/非ST段抬高
新的分类方法对治疗具有指导作用
ST 段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维 素红色血栓性闭塞，应采用急诊溶栓治 疗。 非 ST 段抬高型心肌梗死反映以血小板为 主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭 塞，溶栓治疗无益，应采用抗血小板、 抗凝治疗。
18导联心电图判断ST抬高型下壁心肌梗死梗死相关动脉的价值
18导联心电图判断ST抬高型下壁心肌梗死梗死相关动脉的价值张卓慧;吴佳逢;董少红;高飞【期刊名称】《中国中医药咨讯》【年(卷),期】2011(3)16【摘要】目的:参照冠状动脉造影(CAG)检查结果,评价18导联心电图对ST抬高型下壁心肌梗死梗死相关动脉(IRA)判断的价值.方法:入选ST抬高型下壁心肌梗死(STEIMI)经CAG证实为冠脉闭塞的345例,入选全部左旋支闭塞组((45例)为观察组和随机右冠脉闭塞组(42例)为对照组,回顾性分析其入院时记录的18导联心电图(12导联加右胸导联和后壁导联)的细微改变推测IRA.心电图观测指标:(1)左旋支闭塞指标:ST↑Ⅱ> Ⅲ,avL导联ST段↑或无压低,ST↑V7-9;(2)右冠脉闭塞指标:ST↑Ⅲ > Ⅱ > ST、↓avL > I、ST↑V3R-5R导联,.结果诊断左旋支闭塞三个指标的敏感度分别是100%、87%、90%.诊断右冠脉闭塞指标的敏感度分别是64%,60%,86%.结论:18导联心电图对ST抬高型下壁心肌梗死(STEIMI)相关闭塞冠脉能提供更确切的判断.【总页数】2页(P101-102)【作者】张卓慧;吴佳逢;董少红;高飞【作者单位】暨南大学医学院第二临床学院深圳市人民医院心内科,广东,深圳,518020;暨南大学医学院第二临床学院深圳市人民医院心内科,广东,深圳,518020;暨南大学医学院第二临床学院深圳市人民医院心内科,广东,深圳,518020;暨南大学医学院第二临床学院深圳市人民医院心内科,广东,深圳,518020【正文语种】中文【相关文献】1.标准12导联心电图判断急性下壁心肌梗死相关动脉的价值2.急性下壁心肌梗死侧壁导联心电图"镜像"改变对梗死相关动脉的预测价值3.急性下壁心肌梗死心电图ST段抬高Ⅲ导大于Ⅱ导对判断梗死相关动脉的意义4.体表18导联心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死相关血管及病变部位的预测价值研究5.右胸及后壁导联心电图变化与急性下壁心肌梗死相关动脉关系的临床研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
心肌梗死的心电图
V4
V4
小 结
心电图仍是早期诊断急性心肌梗死的有 效辅助检查。 急性心肌梗死的心电图按照疾病进程及 距离核心坏死部位的距离可表现为缺血 、损伤及坏死样改变。 心肌梗死的心电图诊断需关注局部导联 定位后的动态观察，并注意导联间的映 像改变。
三、心肌梗死的定位诊断
胸导为水平定位，肢导为冠状定位
心肌梗死的心电图分类
非ST段抬高型 心肌梗死 ST段抬高型 心肌梗死
非Q波型 心肌梗死
非Q波型 心肌梗死 Q波型 心肌梗死
（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义
基层医院普及，典型患者可以实时做出
诊断，因此是心梗极早期明确诊断的可 靠方法，联合症状，单独敏感性约50%； 对梗死相关冠脉的确定； 心肌梗死后判断严重并发症的重要方法； 心肌再梗死的诊断和鉴别； 心肌再灌注的重要无创评判指标；
QS型
A. 梗死前 B. 梗死发生
（min-h）
C. 梗死发生 （h-1day）
D. 梗死发生 （1week）
ST段抬高非Q波型心肌梗 死
Ⅰ
V1
V2
Ⅱ
Ⅲ
V4
A 心肌梗死发生后1h
V6
ST段抬高非Q波型心肌梗死
V1 Ⅰ V2
Ⅱ
Ⅲ
V4
B/心肌梗死发生后3w
V6
非ST段抬高非Q波型心肌梗死的图形演变过程
急性
急性
近期
陈旧
心肌缺血 心肌损伤
心肌梗死
心肌梗死
心电图心肌梗死的定性
除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断 外(50%)，正常心电图(20%)、缺血、损伤 样心电图亦不能排除心肌梗死； 诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血 样依次递减； 时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互 印证。
急性心肌梗死的心电图诊断
无论梗死前存在束支传导阻滞 , 还是梗死后出现束支 传导阻滞 , 总体而言 , 心肌梗死合并束支传导阻滞者的预 后差 。改善预后的关键是早期诊断和早期治疗 。然而 , 束 支传导阻滞对心肌梗死的诊断带来困难 。
心肌梗死在心电图上的改变包括直接征象和对应性改 变两方面 。直接征象是指面对梗死部位 , 相应的导联中出 现 ST2T和 QRS波群的改变 。所谓对应性改变是指背对梗 死部位的导联中出现的改变 , 常见的改变是 ST段压低 , 压 低的特点是水平型或下斜型 。对应性 ST段压低对诊断 AM I 有很高的敏感度 , 下壁心肌梗死对应性 ST段压低的发生率
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632
新医学 2005年 11月第 36卷第 11期
约 70% , 前壁心肌梗死的发生率约为 30%。当临床上对 AM I诊断存在疑问时 , 有无对应性 ST段压低 , 有助于鉴别 诊断 。存在对应性 ST段压低强力提示 AM I, 其敏感度高达 90%。 3 心肌梗死的定位诊断与冠状动脉病变的推测
综上所述 , 诊断 AM I的重要实验室检查是反映心肌缺 血的生化标志物的检测 , 尤其是心肌肌钙蛋白的测定对快 速 、准确确立 AM I诊断和协助判断预后都有帮助 , 其他实 验室检查可作为上述特异性标志物检查的补充 , 提供参考 价值 。
(收稿日期 : 2005 - 08 - 21)
急性心肌梗死的心电图诊断
上海第二医科大学瑞金医院心内科 (200021) 刘 霞
心肌梗死心电图PPT课件
心肌梗死的定位诊断
部位 前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 心尖 右室
导联
V3~6 V1~3 V4~6 Ⅰ、aVL、 V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V7~9 (Rv1,2增高) V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I 、aVL
V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF V3R~6R
急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
急性前间壁心肌梗死
前壁心肌梗死
急性前壁心肌梗死
急性广泛性前壁心肌梗死
下壁心肌梗死
前 降 支 闭 塞 致 急 性 下 壁 和 前 壁 心 梗
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
V1、V2 R波升高， V7-V9为QS波，ST 段升高
（四）鉴别诊断
1．病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、预 激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。
心肌梗死的定义：
冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓 形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导 致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的 心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心 肌缺血性坏死。
临床上常表现为胸痛、急性循环功能 障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死 的一系列特征性的心电图演变。
诊断依靠典型临床表现，特征性心电 图及血清酶学的动态变化确诊。
损只影响了复极过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，供血恢复后，可以变 为正常。
2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系 心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤 电流”、“收缩期损伤电流”或“除极 波受阻”。但仍可恢复。
3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是 由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死 ，不能除极，而心电图只反映了对侧正 常心肌除极的向量。坏死型的心电图改 变，一般不再恢复。
右心室梗死常规心电图诊断分析
右心室梗死的常规心电图诊断分析【摘要】目的：讨论右心室梗死的常规心电图诊断分析。
方法：对合并下壁及正后壁心梗病例加作背部v7、v8、v9导联以及右胸导联v3r-v5r。
并在72小时内每4小时描记心电图一次，第4-7天每天描记心电图一次并监测血清心肌酶至正常。
结果：右室梗死st段ⅲ/ⅱ>1，共18例，达90%，st v2下移/stavf抬高的比值≤50%，共16例，达80%，v3r-v5r导联st段抬高≥0.1mv，共17例，达85%。
以上综合其敏感性、特异性分别为86.26%、80.06%。
镜像梗死图形i avl v2 v3的演变过程，期综合敏感性、特异性分别为65.25%、97.05%。
讨论：心电图很难发现单纯右室梗死，常合并急性下壁、正后壁心梗，综合右胸导联，可减少对右室导联梗死的漏诊。
【关键词】右心室梗死；心肌梗死【中图分类号】r54 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0631-01头胸导联心电图，作为国内近30年来新兴的体表心电图技术[1]，在体表心电图方面相对于常规导联的优势。
右心室心肌梗死越来越受到重视。
右胸导联st段抬高诊断右室梗死，因持续时间短，变化快，有一定局限性。
且右胸导联并非常规描记，因此右室梗死容易被漏诊，为了提高右室梗死的诊断率。
本文分析了右室梗死时常规心电图变化对右心室梗死的诊断价值。
资料和方法1病例选择：2010年10月-2011年10月在本院住院急性心梗（下壁、后壁并右室梗死）患者20例。
男16例，女4例，年龄48-82岁，平均64.75±9.50岁。
全部患者均有典型胸痛发作史、典型心电图改变及典型的心肌酶学（cpk、sgot、ldh及同功酶）动态变化。
2方法：所有病例入院后即进行心电监护，即刻做常规12导联心电图，对合并下壁及正后壁心梗病例加作背部v7、v8、v9导联以及右胸导联v3r-v5r。
并在72小时内每4小时描记心电图一次，第4-7天每天描记心电图一次并监测血清心肌酶至正常。