肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断-马大庆

肺内多发小结节病变的HRCT诊断之欧阳理创编

欧阳阳理创编 2021.03.04

欧阳阳理创编 2021.03.04 肺内多发小结节病变的HRCT诊断

时间：2021.03.05 创作：欧阳理

肺内小结节是指直径在1cm以下的结节病变。一般将7mm以下的结节称为微小结节，3mm以下为微结节。两肺多发小结节在肺内可弥漫分布，亦可为局限分布。此种影像表现见于多种疾病，HRCT是鉴别诊断的重要方法。

表现为肺内多发小结节的常见疾病有：肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、细支气管肺泡癌、泛细支气管炎。其中前4种疾病最常见，是鉴别诊断的重点。

一、肺内多发小结节的分布特点

肺内多发小结节的CT表现分为3类：小叶中心性结节（Centrilobulardistribution）、淋巴管周围结节（Perilymphaticdistribution）和随机分布性结节欧阳阳理创编 2021.03.04

欧阳阳理创编 2021.03.04 （Random distribution）。

1. 小叶中心性结节：此种结节仅限于小叶中心部位，不与小叶间隔及胸膜相连，而分别与二者间隔一定的间距，大约5mm。肺脏中、内区的支气管血管束邻近及周围也无此种结节。

小叶中心性结节见于经气道吸入而发生的病变。主要见于：欧阳阳理创编 2021.03.04

欧阳阳理创编 2021.03.04 ①过敏性肺炎，肺内结节的病理改变为细支气管炎、细支气管周围炎、肺泡炎症和肉芽肿。

②嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿。

③尘肺，粉尘由气道吸入，结节在呼吸性细支气管周围产生，形成小叶中心结节。疾病早期往往为小叶中心分布，但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下和支气管血管束的结节。

肺内多发小结节病变的HRCT诊断

肺内多收小结节病变的HRCT诊疗之阳早格格创做

肺内小结节是指曲径正在1cm以下的结节病变.普遍将7mm以下的结节称为微弱结节，3mm以下为微结节.二肺多收小结节正在肺内可弥漫分集，亦可为限制分集.此种影像表示睹于多种徐病，HRCT是鉴别诊疗的要害要领.

表示为肺内多收小结节的罕睹徐病有：肺变化瘤、肺结核、结节病、尘肺、细收气管肺泡癌、泛细收气管炎.其中前4种徐病最罕睹，是鉴别诊疗的沉面.

一、肺内多收小结节的分集特性

肺内多收小结节的CT表示分为3类：小叶核心性结节（Centrilobulardistribution）、淋巴管周围结节（Perilymphaticdistribution）战随机分集性结节（Random distribution）.

1. 小叶核心性结节：此种结节仅限于小叶核心部位，不取小叶隔断及胸膜贯串，而分别取二者隔断一定的间距，约莫5mm.肺净中、内区的收气管血管束相近及周围也无此种结节.

小叶核心性结节睹于经气讲吸进而爆收的病变.主要睹于： ①过敏性肺炎，肺内结节的病理改形成细收气管炎、细收气管周围炎、肺泡炎症战肉芽肿.

②嗜酸性肉芽肿，结节为细收气管周围间量内的构造细胞战嗜酸细胞性肉芽肿.

③尘肺，粉尘由气讲吸进，结节正在呼吸性细收气管周围爆收，产死小叶核心结节.徐病早期往往为小叶核心分集，但是随病变收达也可爆收小叶隔断、胸膜下战收气管血管束的结节.

小气讲徐病引起的结节称为小气讲结节.其CT表示的病理前提为收气管终梢分收、细收气管及肺泡导管果黏液或者炎性分泌物充挖而引起的非常十分扩弛.正在HRCT查看时可睹3-5mm大小的结节状战短线状影像，并取收气管血管束贯串，使病变的收气管树如树枝的枝芽，称为“树枝收芽”（tree-in-bud）征.结节及分收状的影像延收气管血管束的中围分枝分集，并取其贯串.病变以小叶核心分集为主，胸膜下及小叶隔断处无结节分集.此影像睹于多种炎性徐病：

肺部空洞影响的鉴别诊断完整

肺部空洞影响的鉴别诊断

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肺部空洞影像的鉴别诊断

马大庆作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院放射科

在影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1mm以上[1]。空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。CT 检查比X线平片更为清楚地确定空洞的存在及作出定性诊断。高分辨率CT（HRCT）能够进一步显示空洞的细微表现，并提供更多的影像学信息。

在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死或脓肿[1,2]。对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。对于炎性疾病空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。

空洞根据其数目分为单发和多发空洞，根据形态分为肺内空洞和肺叶或肺段实变内的空洞。

一、肺内单发空洞

（一）肺内单发空洞的病变 1. 周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2%-16%，其中：鳞状细胞癌占80%，腺癌和大细胞癌占20%，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发[3,4]。小细胞未分化癌一般不发生空洞。

2. 肺结核：在成人肺结核中空洞约占2"-［5,6］。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为［7］：（1）浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄层的干酪性物质。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。

8种肺内多发小结节病变的HRCT诊断

来源：影像园

作者：首都医科大学附属北京友谊医院放射科马大庆

肺内小结节是指直径在1cm以下的结节病变。一般将7mm以下的结节称为微小结节，3mm以下为微结节。两肺多发小结节在肺内可弥漫分布，亦可为局限分布。此种影像表现见于多种疾病，HRCT是鉴别诊断的重要方法。

表现为肺内多发小结节的常见疾病有：肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、细支气管肺泡癌、泛细支气管炎。其中前4种疾病最常见，是鉴别诊断的重点。

肺内多发小结节的分布特点

一

肺内多发小结节的CT表现分为3类：小叶中心性结节（Centrilobular distribution）、淋巴管周围结节（Perilymphatic

distribution）和随机分布性结节（Random distribution）。

1. 小叶中心性结节：此种结节仅限于小叶中心部位，不与小叶间隔及胸膜相连，而分别与二者间隔一定的间距，大约5mm。肺脏中、内区的支气管血管束邻近及周围也无此种结节。

小叶中心性结节见于经气道吸入而发生的病变。主要见于：

小气道疾病引起的结节称为小气道结节。其CT表现的病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。在HRCT检查时可见3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树枝发芽”（tree-in-bud）征。结节及分支状的影像延支气管血管束的外围分枝分布，并与其相连。病变以小叶中心分布为主，胸膜下及小叶间隔处无结节分布。

此影像见于多种炎性疾病：

2.淋巴管周围结节：结节系因淋巴管病变所致，主要分布在淋巴管内及其周围。淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔及胸膜下，故此型结节沿支气管血管束分布，也位于小叶中心、小叶间隔和胸膜下。常见的疾病有：

3．随机分布性结节：随机分布性结节又称血源性结节，均匀地分布于肺脏的各个部位。因结节与肺小叶的各个结构没有明确的固定的关系，结节既不是在肺小叶的中心分布，也不是淋巴管周围性分布，在分布上呈现随机性，故又称为随机分布的结节。结节可位于肺间质，如支气管血管束、小叶间隔及胸膜，也位于也位于小叶中心与小叶间隔之间。其密度高，边缘一般清楚。

肺内多发小结节病变的HRCT诊断 2

肺内多发小结节病变得ＨRＣT诊断

肺内小结节就是指直径在1cm以下得结节病变。一般将7mm以下得结节称为微小结节,3mm以下为微结节。两肺多发小结节在肺内可弥漫分布,亦可为局限分布。此种影像表现见于多种疾病,HRＣＴ就是鉴别诊断得重要方法、

表现为肺内多发小结节得常见疾病有:肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、细支气管肺泡癌、泛细支气管炎。其中前4种疾病最常见,就是鉴别诊断得重点、

一、肺内多发小结节得分布特点

肺内多发小结节得CＴ表现分为3类:小叶中心性结节(Cｅｎｔrilobuｌaｒdｉstriｂution)、淋巴管周围结节(Perｉlyｍｐhatiｃdistｒｉｂuｔiｏn)与随机分布性结节(Raｎdom dｉstriｂution)。

ﻫ1. 小叶中心性结节:此种结节仅限于小叶中心部位,不与小叶间隔及胸膜相连,而分别与二者间隔一定得间距,大约5mm。肺脏中、内区得支气管血管束邻近及周围也无此种结节。

小叶中心性结节见于经气道吸入而发生得病变。主要见于:

①过敏性肺炎,肺内结节得病理改变为细支气管炎、细支气管周围炎、肺泡炎症与肉芽肿。

②嗜酸性肉芽肿,结节为细支气管周围间质内得组织细胞与嗜酸细胞性肉芽肿。

③尘肺,粉尘由气道吸入,结节在呼吸性细支气管周围产生,形成小叶中心结节。疾病早期往往为小叶中心分布,但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下与支气管血管束得结节。

小气道疾病引起得结节称为小气道结节、其CT表现得病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起得异常扩张、在HRＣＴ检查时可见3—5mm大小得结节状与短线状影像,并与支气管血管束相连,使病变得支气管树如树枝得枝芽,称为“树枝发芽”(tree—in—buｄ)征。结节及分支状得影像延支气管血管束得外围分枝分布,并与其相连。病变以小叶中心分布为主,胸膜下及小叶间隔处无结节分布。此影像见于多种炎性疾病:

①支气管播散性结核:本病得树枝样影像为干酪性坏死物填充在终末性细支气管内所致。而“树芽”状影为干酪性物质充盈呼吸性细支气管与肺泡导管得影像。

肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程

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专题讲座

内容：肺内多发结节的高分辨率

CT鉴别诊断流程

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肺内多发结节的高分辨率 CT鉴别诊断流程

对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊

断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。随着高分辨

率CT（HRCT扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。本研究旨在采用 HRCT扫描识别技术开发一套鉴别

多结节肺实质病的诊断流程。

为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。多发结节疾病是指在常规 CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径v 1cm。虽然转移

性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶

性肺部疾病。我们认为结合基于高分辨率（HR）CT特征性扫描征象的详细诊

断流程［1］和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。

流程概述

CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会［2］。首先，其可评价结节的解剖分布；其次,

其可评价结节的形态［3〜5］。

解剖学分布

考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心（支气管血管周围）与外周

（胸膜下或裂周）分布；上叶与下叶分布。最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔

的结节［3〜5］（图1）。

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图1 氏软肺小叶解訓轴构

两个并排图形代表两个正常貳级肺4卅口衣级肺小叶代表肺组织基本的解剖单位，由小叶中心结构组成，包括月耐脉/小动豚和伴行支气管/细支汽管，厘周IS结构邑括小叶间隔內的肺静脉和淋巴管.如图所示，这些结构丸多V 1 mm,除小叶中心动憾外在HF.CT扫描上均在可分辨范两之外.巔重要的杲，小叶中心结构不会延伸至胸膜而或小叶间隔表面.正如下文昼示，•卜叶结构的基羸认识对于折漫性肺內结节不同病因的鉴别十分重要.

肺内多发小结节病变的HRCT诊断分析

肺内多发小结节病变的ＨＲＣＴ诊断分析

摘要：目的：评价HRCT在检出和显示肺内多发小结节微细表现的价值。方法：对16例直径≤3cm的孤立性结节行常规CT扫描后，于结节处行HRCT扫描，对不同病变结节的边缘形态和内在特征进行分析。结果：HRCT能充分显示孤立性肺结节内的细微结构，16例肺内多发性小结节HRCT扫描显示的征象为：分叶6例，毛刺6例，钙化1倒，小泡1例，胸膜凹陷2例。结论：HRCT在显示肺内多发小结节内部结构、形态等方面优于常规CT，是区分良恶性肺内多发小结节的有效方法。

关键词：肺结节；多发小结节；HRCT

孤立肺结节（Solitary pulmonary nodules，SPN）的定性诊断十分重要，因其治疗方法和预后不同，常规CT平扫有较高的密度分辨率及消除重叠结构的断层作用，但在部分病例中缺乏特征性，定性难。近年来，国内外陆续报告HRCT对弥漫性肺间质病变和周围型肺癌的研究。HRCT能更好显示出SPN 的解剖细节和不同的密度特点。为了探索HRCT对SPN的诊断与鉴别诊断，我们对68倒SPN病人进行了增强HRCT扫描的前瞻性研究，其中61例经病理证实，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

孤立肺结节诊断标准：①结节直径≤3cm（也有人认为6cm）；②结节有一定锐利的边缘，能足以测量其直径；③肺内可以看到其它病变，但结节形态要能充分显示；④病变内可有钙化或空洞。

1.2 一般资料

2006年1月-2008年7月收治的16例肺内多发小结节患者，其中男13例，女3例；年龄最小26岁，最大73岁，平均年龄46.5岁；结节7~13 mm。组中周围型肺癌5例，结核瘤4例，炎性假瘤4例，慢性肺脓疡1例，球形肺炎1例，错构瘤1例。所有病例均为单发，实验室检查正常。全部患者均经手术病理证实，其中肺腺癌10例，鳞癌3例，腺鳞癌3例。

1.3 HRCT诊断方法

CT装置为GE ProSpeed SX螺旋扫描机，扫描参数：125Kv，510mAs，层厚2mm，扫描时间2~3秒，矩阵512×512，受检查者取仰卧位，扫描时在平静呼吸状态下屏气自肺尖至肺底取层厚10mm 螺旋扫描。然后应用高压注射器做增强扫描，注射速度为2.5 mL/s，分别于注射后30 s、1 min、3 min对同层面做动态

弥漫性肺泡实变影像的鉴别诊断

首都医科大学附属北京友谊医院放射科马大庆

一、概况

1．引起X线上肺密度增高的疾病不同程度地累及肺脏的实质和间质。根据疾病累及的肺部结构不同可分为3种：肺泡充实性病变、肺间质性病变和肺泡-间质混合性病变。

肺泡充实性疾病是指病变主要发生在终末气腔，但或多或少合并有肺间质的异常。弥漫性肺泡实变是两肺多发的肺泡病变。

肺弥漫性疾病与机体的免疫功能状况有关:机体免疫正常患者的急性弥漫性肺疾病，非HIV感染性免疫损害引起的弥漫性肺疾病和HIV阳性患者的弥漫性肺疾病。

2.肺泡充实性病变的CT特点: 单发或多发的肺实变，肺体积无缩小，边缘不清（以叶间裂为界的部位除外），常见含气支气管征，常合并小叶中心结节（10mm以下、边缘模糊、位于小叶中心）。

磨玻璃密度病变:肺泡部分性充盈，或充盈与未充盈的肺泡同时混杂存在。病变的密度比肺实变低，其内有血管影像可见。

3.CT的诊断价值: 肺泡充实性病变包括多种疾病，各种疾病的CT表现具有重叠，仅根据CT表现鉴别诊断困难。

4.综合分析HRCT表现所见，包括CT征象、分布和时间因素（发生和吸收的速度）可缩小鉴别诊断的范围。

(1)根据病变的分布

两肺弥漫分布的肺泡实变影:病变位于多个肺叶和肺段,限局性分布的肺泡实变影像:病变可按肺叶肺段分布或在支气管周围分布,或为不按

肺段分布。

(2)根据病变的时间

急性病变（2周内）

亚急性和慢性病变（1月以上）

5.病变范围

（1）引起两肺弥漫肺泡实变影像的疾病:

卡氏囊虫肺炎（PCP）

巨细胞病毒肺炎（CMV）

急性肺水肿（PE）

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

弥漫性肺出血（DPH）

细支气管肺泡癌（

致机化性肺炎的闭塞性细支气管炎(BOOP)

慢性嗜酸性肺炎(CEP)

（2）限局性分布的肺泡实变影像

肺叶肺段及支气管周围分布的肺炎:格兰氏阴性杆菌肺炎、脂肪吸入肺炎、肺梗死

不按肺段分布的肺炎：军团菌肺炎、结核、放射性肺炎、

肺内多发结节地HRCT诊断与鉴别诊断流程

专题讲座

内容: 肺内多发结节的高分辨率

CT鉴别诊断流程

肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程

对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。随着高分辨率CT（HRCT）扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，己成为基本的诊断程序。本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。

为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。多发结节疾病是指在常规 CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径Vlcm。虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。我们认为结合基于高分辨率（HR）CT特征性扫描征彖的详细诊断流程皿和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。

流程概述

CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会⑵。首先，其可评价结节的解剖分布；其次，其可评价结节的形态”7。

解剖学分布

考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心（支气管血管周围）与外周

（胸膜下或裂周）分布；上叶与下叶分布。最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节”7（图1）。

图1 次级肺小叶解剖结构

动脉和伴行支气管/细支气管，及周围结构包括小叶间隔內的

肺静脉和淋巴管.如图所示，这些结构大多＜ 1 mm,除

小叶中心动脉外在HRCT扫描上均在可分辨范围之外•最重裳

的是，小叶中心结构不会延伸至胸膜面或小叶间隔表面.正

如下文显示，小叶结构的基本认识对于弥漫性肺內结节不同病

因的鉴别十分重要.

例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质（图 2）。而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机

肺部高分辨率CT多发结节：解剖学和鉴别诊断

编译：陈麒德国海德堡大学公共卫生学院博士生在读

文献来源：

HRCT der Lunge

Noduläre Muster: Anatomie und Differenzialdiagnose

作者：J.Biederer1, M. Reuter2

1：放射诊断科，Schleswig-Holstein大学附属医院，基尔校区

2：放射和介入治疗科，柏林Neukölln 区Vivantes医院，柏林

摘要

HRCT的出现使局灶性肺病变可细化到解剖学肺小叶级别的观察。可以对肺结节与支气管，血管或淋巴的重要结构的位置关系进行评估。形状、大小及性状的描述，随机分布（典型血源性散播）、小叶中心分布（支气管散播）或淋巴管周分布（结节病和癌性淋巴管炎），均有助于使鉴别诊断更加精准。

20世纪80年代，用于肺部精细结构（HRCT）的高分辨率成像的计算机断层扫描（CT）的出现有利于间质性肺病的非侵入性诊断。基于小叶结构和支气管肺泡单元病理解剖中形成的典型征象对弥漫性肺疾病进行评估对诊断具有价值。HRCT对病灶大小，外观，密度以及分布特征（密集度）的分析有助于多发性肺结节（结节征）进行不同的诊断评估。

结节大小

根据Fleischner Society的建议，将带有圆形阴影的实性局灶性肺部病变称为结节（3-30mm）、微结节（<3mm）、肿块（>3cm）。实性变提示完全覆盖解剖结构（血管和支气管壁）。观察肺小叶的解剖学关系仅对“小”结节有意义。

图1 来自71岁矽肺患者：该患者为具有40年工龄的磷矿工人。结节胸膜分布（圆形/椭圆形所示）和肺内分布的微小结节（菱形所示），中心处相融合成纤维性致密斑块。（矩形所示）

边缘和密度

“结节”这一术语，主要描述的是HRCT结构图像中构成多重特征的影像。对评估孤立性肺结节病灶的标准有所限制。

以下标准被认为是孤立性肺结节的良性圆形病灶的提示：