经鼻神经内镜技术
任何经鼻内镜的颅底操作都可以分为和传统开颅颅底手术相同的三个阶段：
1. 开颅（显露），
2. 核心过程（切除肿瘤），
3. 重建（关颅）。
笔者的鼻科同事进行第一步和第三步操作，并且在切除肿瘤的阶段持镜。重要的是，团队协作和相互学习可以提高为患者治疗的水平。
每一阶段都有一套不同的目标和技术要求。本章将讨论双鼻腔双手内镜颅底手术每一阶段的手术技巧和设备等基本知识。其他章节将对不同病种进行具体阐述。标准的主要手术团队由一名鼻科和一名神经外科医生组成。
患者仰卧位，气管插管全身麻醉，头部放在凝胶头圈或者其他类似的不固定头部的头架上。患者面部从发际到上唇需要消毒，铺巾时显露前额、眼睛（用Tegaderm覆盖保护）、鼻子和上唇。
作为每一例内镜颅底外科手术的标准部分，笔者使用颌面部薄层CT进行导航。参考坐标系贴在前额，并以面部注册图像。一台用来显示内镜视频输出的高清显示器，可以放在手术床的任意一侧，供手术团队成员观看。
图1. 上图展示的是内镜颅底手术手术室的设置。这样的方案适合右利手的外科医生站在患者右侧。请注意两个显示器交叉放置在两个术者面前，导航的显示器放置在确保进行手术操作的神经外科医生能够看到的位置。患者的头部向术者一侧旋转30度，这样手术医生就不用向患者方向倾斜。注意麻醉医生的位置。神经外科医生根据病变与中线的相对位置通过双侧鼻腔进行手术。笔者非常喜欢“对角线”的方法。如下图所示，内镜保持在病人的右鼻腔，瞄准左侧操作区域。一般而言，吸引器和内镜放置在同一侧鼻腔，并且内镜在吸引器的上方，这样在另一侧鼻腔使用剥离器时，手术器械互相干扰的风险最小化，而手术自由度和可操作性最大化。
图2. 左利手神经外科医生的手术室方案。设置原则类似于图1的说明。
其他团队更喜欢让外科医生站在病人的右侧，鼻科医生则在神经外科医生同侧靠近病人头部的位置。
图3. 另一种手术室方案 可以允许鼻科医生和神经外科医生站在病人的同侧。这种方案的优势在于两位外科医生都不需要倾斜身体越过病人（上图）。如果必要的话，鼻科医生可以将其左手放置在病人头部休息，用左手大拇指稳定内镜， 容易将注意力集中在监视器上（下图），或者帮助冲洗术野。
鼻科医生进行手术的第一阶段操作时，由于中鼻甲限制暴露，可以将其向外侧折断，但不要切除。这时可以看到蝶窦开口。通常从右侧开始，用切吸器切除上鼻甲、扩大蝶窦开口行蝶窦切开术。如果需要鼻中隔粘膜瓣，对于大多数病例，典型的做法是制作粘膜瓣并将其放在鼻咽部，如果是斜坡肿瘤，粘膜瓣则放在上颌窦。 笔者认为CT引导的导航在手术时有助于辨认变异的鼻窦和不典型的骨性标志，特别是避免不慎开放颅底。
使用吸切器或其他方法行双侧蝶窦切开和后部鼻中隔切除并连接。其前方的的界限根据病变性质和其在矢状位的范围而定。一般来说，只要鼻中隔切除的范围不超过中鼻甲前缘，病人一般不会有明显的并发症。在中鼻甲前缘向后，术者可以用30度镜打开后组筛窦气房，如果需要在冠状位向两侧扩展，可以切除中鼻甲并打开上颌窦。
用咬骨钳咬除蝶骨嘴，扩大切除蝶窦直达蝶窦顶部、蝶窦底部和眶尖，显露外侧的视神经颈内动脉隐窝，器械才能到达手术目标位置的周围。例如，一个完全鞍内型的肿瘤，骨质显露范围应满足将吸引器放置到斜坡隐窝。
在这一步骤，手术团队由两名外科医生组成。神经外科医生应该让身体处在最符合人体工程学的位置，用其优势手，开始颅底手术。在病人鼻内标准的操作方案称为“三手技术”。神经外科医生用优势手持器械在病人的对侧鼻腔操作（比如右利手在病人的左侧鼻腔操作）；吸引器放在另外一侧鼻腔。标准的内镜位置应该和吸引器在同一侧鼻腔。
通常，内镜保持在吸引器工作区域的上方，以避免器械互相干扰（“刀剑”效应）。当病人鼻腔狭窄或者在较粗的器械进入时，内镜应该稍稍撤回，目的是让手术区域内所有器械能无障碍操作。内镜冲洗装置如Endoscrub的使用，对于保持术野清晰是非常关键的。手术标准原则与显微镜辅助的显微外科手术类似，除了以下少数例外：
1. 在显微镜辅助的显微外科手术中，枪式器械可以使术者的手保持在显微镜视线之外。这种轴心偏移的设计对于摄像头位于术野内的内镜装置，产生的效果是相反的，它限制了手术器械旋转的能力。因此，已经有了适应内镜的更长的直线型器械，提供优良的操控性。
2. 绝大部分病例，器械从进入鼻腔到接近手术目标区域，不能够被全程看见。头部尖锐的器械应具有符合内镜适应的特性，头部可回缩以避免进出鼻腔时导致组织损伤。由于器械在离关键结构几厘米的距离时才能看到，所以要小心避免器械进入手术区域的速度过快。内镜应该轻柔的后撤，以在看见手术目标前看见鼻腔内的器械。
3. 由于内镜是从一侧鼻腔进入，常常不会提供笔直的中线视野，而是略有倾斜。并且，当手动操作时，在手术过程中会有轻微的、下意识的旋转。这些因素会导致中线位置逐渐漂移，造成手术者的迷失方向；因此，定期导航和再定位非常重要。
4. 神经外科医生和鼻科医生的“内镜共舞”与学习曲线有关，需要练习和长期的协作。内镜动态的进出动作为显微外科医生提供了迫切需要理解的三维解剖和景深提示。这些重要却容易被忽视的细微差别需要不断练习，最终将会灵巧的进行“四手”手术（使用内镜和吸引器的同时使用两件手术器械，参见下文）。
经颅入路所能做到的精细显微外科操作，经鼻入路时是难以做到的。然而，通过经验的积累和对难以言表的细微差别的体会，术者会找到通过不同的局限性手术角度来完成类似于显微手术目标的方法。再次重申，终极手术目标是通过更长、更有限的手术空间到达病变、完成更多的手术操作，同时通过改进手术角度，使可操作性最大化。换言之，内镜手术的自由度虽然降低，但通过使用合适的器械，能到达更多传统手术无法达到的角度。
经颅显微外科技术不能直接转变成经鼻显微手术方法。内镜下手术的不同阶段划分基于技术难度水平、神经血管损伤的潜在风险以及内镜解剖熟悉程度。这些阶段包括：
1. 修补脑脊液漏；
2. 切除垂体瘤；
3. 切除中线鞍旁硬膜内肿瘤（颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等）；
4. 切除硬膜外斜坡旁肿瘤，比如脊索瘤和软骨肉瘤；
5. 切除旁中线和侧颅底的硬膜内病变（海绵窦、Meckel's囊病变）。
内镜经鼻手术在处理脑血管疾病（动脉瘤，动静脉畸形等）方面作用有限。
内镜经鼻磨除颅底需要广泛练习，最好在显微外科尸体实验室完成。这段经历的重要性再怎么夸大也不为过。
当外科医生在实验室掌握磨钻技术后，其应该非常熟悉颅底的骨结构。磨钻的使用应该是轻柔、利索、有计划的移动，就像“熟练的画家的画笔”。处理离颅神经有一些距离的骨质时，使用粗糙的金刚石钻头；而处理血管神经表面的骨质时，则使用细腻的金刚石钻头。持续冲洗是避免热损伤的关键。
钻头变钝时需要更换，以避免需要术者使用时在钻头上加压。骨质粉尘常常污染镜头，就需要频繁清洁内镜。弯曲的钻柄非常有助于磨除蝶骨平台和筛板，特别是无需行扩大筛窦切除，仅磨除蝶骨平台时十分有用。
暴露斜坡段颈内动脉时，笔者先使用金刚钻暴露一小段未受影响的、能可靠的预判解剖位置的动脉。再使用Kerrison咬骨钳沿着血管的路径去除受病变影响的动脉表面的骨质。换句话说，笔者的处理是从正常解剖到异常解剖。
总的来说，笔者更喜欢把骨质磨薄，然后用刮匙和Kerrison咬骨钳去除薄蛋壳样的剩余骨质。通常，Kerrison咬骨钳咬除骨质时具有最好可控性，同时也是经鼻切除骨质最有效的工具。
这一阶段开始时的骨质切除必须考虑到手术结束时的颅底重建。不建议“只为看到一切”而盲目造成颅底大范围的骨质缺损，这与术后病人脑脊液漏风险显著相关。比如，笔者只去除蝶鞍前半部分来暴露绝大部分颅咽管瘤病例。保留的蝶鞍骨质不仅保护垂体腺，而且有助于使用“衬垫密封（gasket seal）”技术进行颅底重建。如果完全切除鞍底，位于斜坡和平台之间的锐性解剖角度会妨碍硬质材料的使用，可能增加脑脊液漏的风险。
另一方面，肿瘤切除不充分，尤其是垂体瘤，最常见的原因是骨质切除不充分。充分暴露与最小化术后脑脊液漏风险之间的平衡是一种艺术。
一旦颅底骨质显露完毕，推荐使用可回缩的刀片切开硬膜。微型多普勒超声检查有助于避开颈动脉。受侵袭的硬膜可予切除。硬膜外和经硬膜的静脉予填塞止血材料止血；电凝硬膜边缘使硬膜自然皱缩。
很多器械都可用于切除。笔者遵循极简主义原则选择自己特别喜爱或者优先使用的经鼻内镜颅底外科手术器械组合。以下几幅图片展示的是笔者最常使用的手术器械。
图4. 弯曲的刀片用于 “朝向”外科医生方向的切割和扩大神经血管结构周围的硬膜切口特别有效(上排)。圆盘剥离子（下排左侧）、弧面剥离子（下排中间）和45度环形刮匙（下排右侧）是笔者在经鼻内镜颅底外科手术中最喜爱的解剖器械。它们尖端适当角度提供了足够的视野和简单的可操作性。
图5. 成角吸引器可以特别有效的切除成角内镜暴露的肿瘤。
图6. 成角和弯曲的显微剪刀是进行锐性分离必不可少的。
图7. 多角度的显微剪为可见却难以达到的位置/角落提供了操作便利。对于操作角度有困难的外科目标，不应该用粗暴的钝性分离来代替锐性分离。
超声吸引器可以高效的切除硬质肿瘤。充分的瘤内解压是通过狭小的鼻内手术通道移除肿瘤的关键。
病变处理可能需要“四手技术”，在这项技术中耳鼻喉科医生一只手操作内镜，另外一只手操作吸引器或者用垂体瘤取瘤钳牵拉肿瘤包膜。这种探查更深部位颅内病变的操作，由于手术器械必须更平行更接近轴位中线，需要更长的颅底内镜。内镜需要放在远离术野的地方，保证手术器械在越接近手术目标时具有更大的可操作性。
硬膜外出血可以用止血材料填塞来控制。硬膜内的止血可以使用鼻内双极电凝来实现。此外，这些显微外科手术技术与那些经颅手术类似。成角的剥离器和角度内镜扩展了通过有限的经鼻空间的操作角度。从手术盲点牵拉肿瘤碎片隐含灾难性的危险。
不同颅底手术操作的各个方面将在后续相关章节进一步详细讨论。
肿瘤切除以后应进行仔细的检查。使用角度镜全面检查术野是否有肿瘤残留和活动性出血。通过内镜冲洗通道进行持续冲洗，在术区灌满水后进行水下检查的潜镜技术非常有用。潜镜技术能观察到那些内镜往往很快被血液遮挡的小空间。当进入或移出水面时，必须调整焦距。
最后就是确认止血。两个非常有用的方法：一个是温水冲洗，对于低流量的静脉性渗血有优良的止血效果；另一个是贴附在长条棉片上的凝血酶浸泡的明胶海绵。后者可以用于硬膜外、导血管、裸露的粘膜表面以及海绵窦或是海绵间窦的静脉出血的止血。
一旦止血完成，就必须进行颅底重建。有关手术这个步骤更进一步的细节，请参照颅底重建和脑脊液漏修补章节。
对于预计有高流量脑脊液漏的病人，手术开始时留置腰大池引流，术后第一天开始使用，直到术后3-5天，以帮助漏口闭合。
经鼻内镜手术治疗颅底脊索瘤
经鼻内镜手术治疗颅底脊索瘤
刘志勇;滕海波;周良学;徐建国
【摘 要】脊索瘤是一种起源于胚胎发育时期残留脊索组织的先天性低恶性肿瘤,多发生于骶尾部及颅底中线部位,尤其是斜坡区域,其预后与肿瘤切除程度密切相关,肿瘤完全切除的患者多能长期生存.由于颅底脊索瘤多呈浸润性生长,侵袭范围广,累及颅底重要神经、血管及脑组织等,手术完全切除极其困难,因此被认为是神经外科治疗的难题之一.近年来随着神经内镜技术的发展,以及术中神经导航系统、电生理监测、经鼻超声系统和多普勒超声血管探测仪等监测技术的广泛应用,经鼻内镜入路能在直视下最大可能地安全切除颅底脊索瘤,并尽可能保留重要神经、血管功能,其手术创伤小,术后脑脊液漏等并发症发生率低,并且患者生存质量明显提高,已成为颅底脊索瘤手术治疗的首选方法.为进一步全面认识经鼻内镜治疗颅底脊索瘤的疗效及优缺点,我们查阅了近年来国内外公开发表关于经鼻内镜手术治疗颅底脊索瘤的相关文献,并从术前肿瘤评估分型、手术策略、肿瘤手术切除程度及其影响因素以及术后并发症等几方面对其进行综述.
【期刊名称】《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》
【年(卷),期】2019(025)003
【总页数】8页(P228-235)
【关键词】颅底脊索瘤;经鼻内镜手术;肿瘤分型;手术切除程度;术后并发症
【作 者】刘志勇;滕海波;周良学;徐建国 【作者单位】四川大学华西医院神经外科,四川成都610041;四川大学华西医院神经外科,四川成都610041;四川大学华西医院神经外科,四川成都610041;四川大学华西医院神经外科,四川成都610041
【正文语种】中 文
【中图分类】R739.41
脊索瘤是起源于胚胎发育时残留的脊索组织的一种先天性低恶性肿瘤，多发生于骶尾部及颅底中线部位，尤其是斜坡区域，好发于30 ～50 岁人群，其发病率低，约为0.08 ～0.09/10 万人，约占原发性颅内肿瘤的0.1% ～0.2%[1－3]。颅底脊索瘤虽然发病率低，但其多呈浸润性生长，其向前可侵犯鞍区，向后可压迫脑干，向侧方侵入海绵窦，向下突入鼻腔或咽后壁，亦可突破硬脑膜侵入颅内。颅底脊索瘤早期不易发现，诊断时肿瘤多累及颅底重要神经、血管及脑组织等，手术完全切除极其困难，因此被认为是神经外科治疗的难题之一[3－5]。颅底脊索瘤最重要的预后决定因素就是手术切除肿瘤的程度，肿瘤完全切除的患者预后较好，多能长期生存。既往颅底脊索瘤手术多经开颅手术切除，全切率低，且手术创伤大，对脑组织过度牵拉，术后并发症多[6－7]。1997年来自美国匹兹堡大学医学院的 Jho 等[8]首先报道经鼻内镜切除1 例巨大斜坡脊索瘤，之后随着内镜技术及设备的不断进步，其手术范围已经包括从前方额窦到后方寰椎、枢椎，从右侧海绵窦、颈静脉结节到左侧海绵窦、颈静脉结节的全部前、中、后颅底中线区域。随着术中神经导航技术、超声探测系统以及电生理监测技术的广泛应用，经鼻内镜手术治疗被用于绝大多数颅底脊索瘤患者的治疗，其肿瘤全切率明显提高，术后并发症少，患者生存质量改善，已成为颅底脊索瘤的首选治疗方法[9－13]。为进一步全面认识经鼻内镜治疗颅底脊索瘤的疗效及优缺点，我们查阅了近年来公开发表关于经鼻内镜手术治疗颅底脊索瘤的相关文献，并从术前肿瘤评估分型、手术策略、肿瘤手术切除程度及其影响因素、术后并发症等几方面对其进行综述。
神经内镜
神经内镜
神经内镜的临床应用
1． 内镜手术的分类
就临床应用而言，神经内镜手术可分为两大类，即水（脑脊液）环境神经内镜手术和空气环境神经内镜手术。水（脑脊液）环境神经内镜手术，就是应用鞘式内镜和鞘式内镜器械，器械通过鞘内操作，器械与内镜同轴平行，操作区域在脑室内或脑脊液样囊肿腔内，属脑室脑池内镜外科范畴。空气环境神经内镜手术，即应用观察内镜和特制镜外操作器械，器械在镜外操作，器械与内镜分离成角，操作区域大多在颅底，属内镜颅底外科范畴。
2．内镜脑室脑池外科
2．1 神经内镜三脑室底造瘘（NTV）治疗脑积水
自上个世纪80年代初以来，神经内镜手术以其真正意义上的微创性、有效性而再次复兴。其中最主要的应用就是对脑积水的治疗，最常用的术式就是第三脑室底造瘘术。
内镜的选择：硬镜的成像清晰度优于纤维内镜（软镜）。软镜由于采用了纤维光导技术而价格更昂贵，但它可到达脑室系统的各个部分，因而也易于迷失方向，而硬镜只能到达与其插入方向一致的结构，在脑室内所能到达的位置及投射角度有一定限制。硬镜直径较软镜大，因而内镜中进行器械操作较软镜方便。三脑室底造瘘术通常选用硬镜操作。
术前影像学检查：首选MR，能提供内镜手术所必需的，而CT无法提供的解剖细节。
术前MR诊断标准：
1）矢状位中线上T1、T2像均未见导水管全长
2）在运动PC MR成像中无收缩期/舒张期流动信号
3）三脑室、侧脑室高度扩张
4）四脑室形态正常
5）中脑和三脑室底形态学改变
适应证：
非交通性脑积水（导水管至第四脑室正中孔水平梗阻），如各种原因，如肿瘤、导水管狭窄、出血、梗塞等引起的梗阻性脑积水；少数交通性脑积水患者治疗有效，原因可能与蛛网膜颗粒的吸收功能恢复有关。
手术方法：
1）平卧位，全麻，头略前屈
2）于瞳孔位置的矢状线与冠状缝相交处的前方1cm处（一般为右侧）切开头皮3.0cm，钻颅，十字形切开硬膜
神经内镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术
・２９２・
文章编号：１６７１—２８９７（２０１１）１０—２９２—０３ 中华神经外科疾病研究杂志（Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｄｉｓ Ｒｅｓ）２０１１；１０（４
・微创神经外科・
神经内镜下经单鼻孑Ｌ蝶窦垂体腺瘤切除术
郑勇 吴永刚 王继超 阿不都克尤木 杨小朋 张亚卓 宗绪毅 （ 新疆维
吾尔自治区人民医院神经外科， 新疆乌鲁木齐８３０００１； 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科， 北京市神经外科研究所，北京１０００５０）
摘要 目的探讨神经内镜下经单鼻孔蝶窦切除垂体腺瘤的技术方法和疗效。方法２００６年８ 月至２００９年５月在神经内镜下经单鼻孔蝶窦切除垂体腺瘤２０２例。结果 肿瘤全切除１７１例 （８４．６５％），次全切除２２例（１０．８９％），部分切除９例（４．４６％），术后临床症状改善１９６例 （９７．０２％）。术后血清内分泌激素较术前有所改善１７３例（８５．６４％）。２８例（１３．８６％）出现术后并发 症，包括尿崩症、鼻腔出血和脑脊液漏。结论神经内镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术具有手术创 伤小、术后并发症少等优点，是一种安全、有效的治疗方法。 关键词垂体腺瘤；神经内镜；经鼻蝶手术 中国图书资料分类号 Ｒ ７３６．４文献标识码Ａ
Ｓｉｎｇｌｅ－ｎｏｓｔｒｉｌ ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａＩ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｐｉｔｕｉｔａｒｙ ａｄｅｎｏｍａ ＺＨＥＮＧ Ｙｏｎｇ ， Ｙｏｎｇｇａｎｇ ，ＷＡＮＧ￣ｃｈａｏ ，ＡＢＵＤＵ Ｋｅｙｏｕｍｕ ，ＹＡＮＧ Ｘｉａｏｐｅｎｇ ，ＺＨＡＮＧ Ｙａｚｈｕｏ ，ＺＯＮＧ Ｘｕｙｉ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｘｉｎｆｉａｎｇ Ｕｙｇｕｒ Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ Ｒｅｇｉｏｎ，Ｕｒｕｍｑｉ ８３０００１； Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，＆ ，ｌｇ Ｎｅｕ．ｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｔｉａｎｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ，８ｅ￣ｎｇ １０００５０，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｓｉｎｇｌｅ—ｎｏｓｔｒｉｌ ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｐｉｔｕｉｔａｒｙ ａｄｅｎｏｍａｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ａｕｇｕｓｔ ２００５ ｔｏ Ｍａｙ ２００９，２０２ ｃ３ｓｅｓ ｏｆ ｐｉｔｕｉｔａｒｙ ａｄｅｎｏｍａｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｅｎｄｏｎａｓａｌ ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｏｔａｌ ｒｅｍｏｖａｌ ｗａｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｉｎ １７１（８４．６５％） ｃａｓｅｓ，ｓｕｂｔｏｔａｌ ｒｅｍｏｖａｌ ｉｎ ２２（１０．８９％）ｃａｓｅｓ，ａｎｄ ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｍｏｖａｌ ｉｎ ９（４．４６％）ｃａｓｅｓ．Ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｗａｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｉｎ １９６（９７．０２％）ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｈｏｒｍｏｎｅ ｌｅｖｅｌｓ ｗｅｒｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｉｎ １７３（８５．６４％）ｃａｓｅｓ．Ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｉｎｓｉｐｉｄｕｓ， ｎａｓａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｌｅａｋｓ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ２８（１３．８６％）ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｓｉｎｇｌｅ—ｎｏｓｔｒｉｌ ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｓ ａ ｍｉｎｉｍａｌ ｉｎｖａｓｉｖｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｉｔｕｉｔａｒｙ ａｄｅｎｏｍａｓ ｗｉｔｈ ｌｅｓｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｐｉｔｕｉｔａｒｙ ａｄｅｎｏｍａ；Ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ；Ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ
症状性Rathke囊肿的诊断与神经内镜经鼻蝶手术治疗策略
龙源期刊网
症状性Rathke囊肿的诊断与神经内镜经鼻蝶手术治疗策略
作者：周辉 王志明 蒲九君 钟艾凌 阮伦亮 靳凯 杨刚
来源：《延边医学》2015年第14期
摘要：目的：探讨鞍区症状性Rathke囊肿的诊断与神经内镜手术治疗策略。方法：回顾性分析28例经手术和病理证实的鞍区症状性Rathke囊肿患者资料。 结果：28例患者中，主要表现为慢性头痛、视力视野障碍、垂体激素异常等;28例均行神经内镜下经鼻蝶入路囊肿切除术，囊壁全切9例，大部切除15例，单纯开窗减压4例;术中出现脑脊液漏2例，行鞍底修补，术后无脑脊液漏;术后一过性尿崩3例，口服弥凝治疗，均在一周内恢复;无其他术后并发症;随访24个月～48个月，症状均有改善，4例MRI显示囊肿复发，直径小于1cm，无临床症状。结论：症状性Rathke囊肿无特异性临床表现，MRI及术后病理有助于诊断。神经内镜下经蝶入路是安全有效的治疗方法，术中不求全切，但应尽量敞开囊壁。
关键词：Rathke囊肿 ;诊断 ;神经内镜
Rathke囊肿是一种鞍区常见良性病变，发病率仅次于垂体腺瘤，但大多数无临床表现。尸检报告13-33%的正常垂体可发现Rathke囊肿[1]。当囊肿逐渐扩大，压迫正常垂体组织和周围神经，可出现头痛，视力、视野受损、内分泌功能紊乱等临床表现，称之为症状性Rathke囊肿[2]。其临床表现及影像学检查无特异性，与囊性垂体腺瘤、囊性颅咽管瘤、蛛网膜囊肿等鞍区囊性病变易混淆。2011年2月～2013年2月重庆医科大学附属第一医院神经外科共收治和手术28例症状性Rathke囊肿，并获得随访，现就其临床表现、影像学特点及手术治疗效果进行总结探讨，报告如下。
1、 资料与方法
1.1一般资料：28例患者中，男性11例，女17例;年龄15岁～76岁，平均年龄 40.8 岁。临床表现：慢性头痛17例，视力或视野下降15例，月经紊乱、泌乳7例，性欲下降5例、乏力怕冷3例，尿量增多1例。病程3个月～4年，平均17.5月。
神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除治疗垂体瘤的临床效果观察
２０１４年第１期
ｔ．４统计学处理 采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件进行统计分析，计量资料用Ｘ±ｓ表 示，计数资料用百分率表示，组间计数资料的比较采用ｘ 检验，以
Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义。 ２ 结果 ２．２两组患者手术治疗后相关检查指标比较两组患者手术后 相关指标变化联合组明显优于普通组（Ｐ＜０．０５）。详情见表２。
表２ 手术后两组相关指标变化
注：与普通组比较，Ｐ＜０．０５。 ２．３手术后１年两组患者语言功能及咀嚼能力改善人数比较 治疗１年后联合组各项功能恢复人数于复发人数均优于普通组（Ｐ ＜０．０５）。详情见表３
表３ 治疗后两组语言及咀嚼功能恢复人数情况
注：与普通组比较Ｐ＜０．０５。 ３讨论 近年来患唇腭裂患者人数逐年上升。造成本病主要原因多由
于患儿在母体内营养不良或母体自身内分泌紊乱以及因病服药、感 染病毒等原因导致。患者除面部畸形严重影响美观外，对其语言功 能及咀嚼进食功能均造成严重影响 。 。本病治疗起来较一般牙
颌面畸形更为困难，手术是较为有效的治疗方式之一。但唇腭裂手 术过程中腭大血管神经束受到损伤且瘢痕增生造成挛缩导致腭黏
膜血运不足加重。另外瘢痕牵拉也造成上颌骨截骨段移动受限而 导致畸形再次复发。 正颌手术可针对畸形的颌骨位置进行调整，对面部畸形有改善 作用。使用Ｌｅ Ｆｏｒｔ Ｉ型截骨术可使鼻旁及眶下凹陷症状得到改 善 ］。对于下颌前突者可运用劈开截骨术后退下颌，使上下颌骨
位置协调。另外，牙槽嵴裂植骨术可有效提高上颌骨稳定性，对牙 弓完整性进行重建。正颌术后进行正畸可进一步对手术建立的颌
骨位置以及咬颌关系进行改善，还能够使软组织逐渐平衡适应。正 颌手术后进行正畸可进一步平整牙列，对上下牙弓关系进行调整，
维持牙颌关系良好协调。本次研究中使用正颌术以及正颌术联合 术后正畸矫治术对唇腭裂患者术后牙颌面畸形进行治疗。两组分
别进行治疗后均有一定效果，但联合组从相关检查指标恢复以及语 言、吞咽功能恢复情况等方面均优于常规组。两种手术联合对面部
3D-Slicer的虚拟现实技术在神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤手术中的运用
3D-Slicer的虚拟现实技术在神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤手术中的运用
彭逸龙;伍益;陈少霭;李智斌;董家军;冯子泽;古机泳;钟鸣谷
【摘 要】目的 探讨3D-Slicer软件在神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤手术中的应用价值.方法 应用神经内镜经鼻蝶入路切除的30例垂体瘤患者,术前的影像资料以DICOM格式导入3D-Slicer软件进行三维重建,获得可视化的虚拟现实图像,了解鼻蝶入路相关解剖结构关系,并使用软件内相关模块进行观察、模拟手术等操作,制定详细的手术规划.结果 30例手术患者均顺利完成手术.全部病例均能在重建的虚拟图像上清晰地显示鼻腔、蝶窦、鞍底、颈内动脉等解剖结构,与术中内镜图像极其相似,能准确辨认鞍底及定位术中的重要结构,设计出最佳的鞍底骨窗.结论 运用3D-Slicer软件进行术前虚拟重建可以获得额外的解剖信息,通过预先熟悉个体的解剖变异,制定出最优化的手术方案,指导内镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤,增加了手术操作的安全性,提高了手术成功率.
【期刊名称】《广东医学》
【年(卷),期】2019(040)002
【总页数】4页(P246-249)
【关键词】3D-Slicer软件;虚拟现实;经鼻蝶入路;垂体瘤
【作 者】彭逸龙;伍益;陈少霭;李智斌;董家军;冯子泽;古机泳;钟鸣谷
【作者单位】江门市中心医院神经外科, 广东江门 529000;江门市中心医院神经外科, 广东江门 529000;江门市中心医院神经外科, 广东江门 529000;江门市中心医院神经外科, 广东江门 529000;江门市中心医院神经外科, 广东江门 529000;江门市中心医院神经外科, 广东江门 529000;江门市中心医院神经外科, 广东江门
529000;江门市中心医院神经外科, 广东江门 529000
【正文语种】中 文
【中图分类】R616.2;R741.05;R739.41
垂体腺瘤是颅内第三大原发性肿瘤，尸检中发现率为20%～30%[1-3]，其中有临床症状的垂体腺瘤比率为77.6/10万。目前神经内镜下经鼻蝶入路已逐渐成为垂体瘤治疗的首选术式[4-5]。由于鼻蝶窦内解剖结构的复杂性及个体间变异大，术前对内镜下手术入路的熟悉及了解可以提高手术的安全性及手术效率。我科运用3D-Slicer软件对神经内镜经鼻蝶入路手术的患者术前进行鼻蝶窦内的虚拟三维重建，模拟内镜经鼻蝶入路，制定个体化的手术方案及手术计划，取得较满意效果，现将应用的方法及初步的经验总结报告如下。
经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术
经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术
陈峰;高下;覃道芬;戴艳红;陈杰;俞晨杰
【期刊名称】《中国微创外科杂志》
【年(卷),期】2008(008)005
【摘 要】目的 探讨鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的手术方法和治疗效果.方法 2002年6月～2007年5月,对自发性脑脊液鼻漏14例和外伤性(包括医源性)脑脊液鼻漏28例,依据缺损部位位于额隐窝、筛顶及筛板、蝶窦顶或侧壁,在鼻内镜下采用不同方式显露漏口,修补材料包括鼻腔黏膜、颞肌肌筋膜、脂肪,修补物放置方法采用多层内置、外置或"浴缸塞"法.结果 1次手术成功34例,首次成功率81.0%,2次成功4例,3次成功4例.首次修补成功率漏口≥10 mm者(53.8%,7/13)明显低于漏口<10 mm者(93.1%,27/29)(χ2＝6.606,P＝0.010).术后并发症2例,1例为颅内感染,1例为脑积水,均治愈出院.42例随访6～36个月(平均14个月),无复发.结论
鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术是一种安全、有效和微创的手术方式,但并发症的预防和控制不容忽视.漏口大小对手术效果有影响,较大漏口(≥10 mm)宜结合使用自体脂肪组织进行修补.
【总页数】3页(P451-453)
【作 者】陈峰;高下;覃道芬;戴艳红;陈杰;俞晨杰
【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科,南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科,南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科,南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科,南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科,南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科,南京,210008
【正文语种】中 文
【中图分类】R765.24
【相关文献】
1.经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术中漏口定位分析 [J], 乔莉;陈福权;邱建华;薛涛;刘永收
神经内镜下经鼻蝶入路鞍区手术配合
世界最新医学信息文摘２０１３年第１３卷第ｌ４期 １９１
神经内镜下经鼻蝶入路鞍区手术配合
施斌 （江西南昌大学第一附属医院手术室，江西南昌３３０００６） ・临床研究・
摘要：目的总结神经内镜下经鼻蝶入路鞍区手术的配合经验。方法对４８例鞍区肿瘤患者采用神经内镜下经鼻蝶入路 鞍区术的围手术期配合。结果４８例手术配合默契，手术顺利，术后恢复快，无严重并发症发生。结论了解和熟悉手
术步骤，术前加强患者心理护理，术中熟练默契地配合手术，缩短手术时间，术后做好器械和仪器的养护工作，是手 术成功的关键。 关键词：神经内镜；
中图分类号：Ｒ７３
０ 引言 经鼻蝶；鞍区手术；配合
文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１－３１４１．２０１３．１４．１４４
神经内镜下经鼻蝶窦入路鞍区显微手术，具有对鼻腔正 常结构损伤小、暴露清楚、康复快等优点。我院２０１１年应
用神经内镜经鼻蝶入路鞍区手术４８例，手术顺利，效果满意，
现将护理配合体会总结如下。
１资料与方法
１．１一般资料 本组病例４８例，男性２Ｏ例，女性２８例，年龄２Ｏ岁～７０
岁，平均４５岁。有头痛的２０例，另有肢端肥大的１８例，
闭经泌乳１５例。本组病例垂体瘤２７例，有神经内分泌检
查，鞍区脑膜瘤１３例，全部经ＣＴ和ＭＲＩ检查确诊。所有 病例都行经神经内镜下经鼻蝶人路鞍区手术，术后恢复良
好，治愈出院。
１．２手术方法 常规气管插管全麻，仰卧位，头托固定头位，术前导航
注册，以碘伏消毒鼻腔及术野，以浸有肾上腺素的盐水棉片
敷在鼻中隔黏膜处，神经内镜引导下进入鼻腔，寻找中鼻
甲及鼻中隔。用磨钻磨削骨质，扩大蝶窦开口，显露鞍底。
术中导航定位，精确无误，电灼并用尖刀十字切开硬膜后切
除肿瘤。肿瘤切除后，封闭鞍底和蝶窦，鞍内用止血纱布 或明胶海绵填塞止血，取自体脂肪填塞人鞍内，用人工硬脑
膜和耳脑胶封闭鞍底，宾格填塞。
２结果
２７例垂体瘤病例，全切除２３例（８５．１％），１３例鞍脑
3D打印经鼻蝶神经内镜手术训练模型的构建和应用
3D打印经鼻蝶神经内镜手术训练模型的构建和应用
江常震;丁陈禹;颜小荣;张元隆;林元相;康德智;林章雅
【摘 要】目的 探讨3D打印经鼻蝶神经内镜手术训练模型的构建及其在神经内镜手术训练中的应用价值.方法 通过3D打印方式制作经鼻蝶神经内镜手术训练模型.对制作的模型进行评价,并借助该模型对8名没有神经内镜操作经验的神经外科医师进行神经内镜操作培训. 结果 3D打印经鼻蝶神经内镜手术训练模型可利用的操作空间与实际的神经内镜下经鼻蝶手术相似.固定在模型上的鸡蛋具有蛋壳、壳膜、蛋清和蛋黄等多层次的结构,是良好的镜下操作练习对象.经过训练,学员均表示能从中获益;在末次重复练习时,学员磨除蛋壳的效率[(1.07±0.22)cm2/min
vs.(1.45±0.27)cm2/min, P<0.001]以及壳膜破裂概率(8 vs. 2, P=0.007)均较初次练习时有明显改善(P<0.001).结论 该模型有助于神经外科医生熟悉神经内镜下基本操作和提高手术技巧,而且可重复使用.可作为尸颅标本操作训练之前的基础操作训练模型.%Objective The aim of our study was to establish an endoscopic
endonasal transsphenoidal surgical training model, and to examine its
application value. Methods The endoscopic endonasal transsphenoidal
surgical training models were made.After assessments,the models was
used for endoscopic operation training for 8 neurosurgeons with no
experiences of endoscopic operation. Results The available operating
神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术围手术期护理体会
现代护理 ＣＨＩＮＡ ＦｏＲＥｆＧＮ ＭＥ０ｆＣＡＬ
神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术围手术期护理体会
周方红何庆梅杨晓艳丁亚玲刘艳 （大庆油田总院集团龙南医院神经外科 黑龙江大庆 １ ６３４５３）
【摘要】目的探讨单纯内镜下经单鼻孔蝶赛入路垂体瘸切除术患者周手术期护理方法。方法对本／ａＳＳ例鼻内镜辅助单鼻孔经蝶 类入路垂体瘤切除术患者加强围手术期护理，预防术后并发症。结果本组出现脑脊液鼻漏５倒，尿崩症１６例，经积极治疗与护理，均痊 愈出院。结论加强手术期护理，针对术后易出现的并发症及早采取相应的治疗及护理措施是促进患者早日康复的关键。 【关键词】垂体瘤 内镜 经蝶窦入路 围手术期 护理 【中图分类号ｌ Ｒ４７２．３ 【文献标识码ｌ Ａ 【文章编号ｌ １ ６７４－－０７４２（２０１ ｏ）ｏ６（ａ）一０１ ６７－－０２
垂体腺瘤是起源于垂体前叶的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的
ｌＯ％～１５％，表现为月经紊乱、溢乳、头痛、视力视野障碍等…。随着
神经内镜技术的发展，经单鼻孔蝶窦人路垂体腺瘤切除术是常见
的治疗垂体腺瘤的方法。它具有手术时间短，创伤小，并发症少等 优点＿２。】。患者术后恢复快，住院时间短，费用低，现将我科２００７年
１月至２００９年１月５６例经单鼻孔蝶窦人路垂体瘤切除术患者围手术
期的观察与护理，报道如下。
１ 临床资料
１．１一般资料 本组５６例，男２５例，女３ｌ例，年龄２６～５１岁，平均３６．４岁，病程６个
月～３年。泌乳素腺瘤２９例，生长激素腺瘤ｌ１例，无功能腺瘤９例，混合
腺瘤７例。患者均有不同程度的头痛，视力视野改变、内分泌改变。其
中微腺瘤（直径＜１０ｍｍ）１０￣Ｊ，大腺瘤（直径＞１Ｏｍｍ）３７例。巨腺瘤（直径＞
３０ｒａｍ）９例，手术采用全麻方式，行内镜下单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切 除术，并根据术中具体情况决定是否行鼻腔填塞。
１．２ 结果
垂体腺瘤全切除术４５例，次全切除术１１例。术后一过性尿崩１６