谈阻生下颌第三磨牙拔除体会
谈阻生下颌第三磨牙拔除体会
发表时间：2012-02-01T13:42:45.387Z 来源：《中外健康文摘》2011年第39期供稿 作者： 张兆舒
[导读] 下颌第三磨牙阻生率较高，约占52%。
张兆舒（云南省腾冲县人民医院 云南腾冲 679100） 【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0047-02
【摘要】 下颌第三磨牙阻生率较高，约占52%。阻生的下颌第三磨牙常因反复冠周等炎症，第二磨牙远中龋、食物嵌塞，下颌关节紊乱、
颌骨囊肿、正畸及修复等需要及时拔除。由于下颌第三磨牙所处的解剖部位特殊，后有强大的下颌升支、前有第二磨牙阻挡，其冠根变异
较大，视野不清等，于致拔除操作困难。拔除这类牙以往占时间较长，出血多、创伤大，断根历时更长。术后局部肿胀，开口受限，干槽
症较其他牙常见。要避免术后并发症，首先就要减少创伤，缩短手术时间，减少唾液浸蚀暴露的骨面。术前仔细地了解评估阻力，掌握消
除阻力的技术技巧，术者采用高速涡轮牙钻的准确切割加双骨凿的旋转力及轻击力，能短时高效消除邻牙阻力、冠根阻力、骨阻力，在结
合增隙挺拔技巧使得拔牙时间大大减少，从而减少减轻术后并发症，实现省时、省力、顺利、安全拔除下颌阻生第三磨牙。
【关键词】阻力阻生 下颌第三磨牙 拔除
1 资料和方法、步骤
2006年1月至2011年8月，门诊需要拔除下颌阻生第三磨牙患者509例，696颗牙。男性249例，女性260例。年龄18至68岁。
在没有全身拔牙禁忌情况下，行下齿槽神经阻滞麻醉显效后，常规消毒术区，对已经萌出可见发有沟的近中阻生牙、垂直阻生牙、远中阻生牙，用高速涡轮牙钻对准发育沟，并沿牙长轴方向磨深3至5毫米的沟槽后，把双面骨凿放置于沟底稍加旋转力，同时用骨锤轻击把
牙分成近远中两半，彻底分离牙龈后，用直挺从劈缝中先挺出远中半牙，再挺出近中部分。若挺出时感觉阻力大，则从远中半牙的颊侧或
和远中增隙后，再推旋挺出。对于前倾等阻生牙，当第二磨牙构成阻力时，应先利用高速牙钻准确的切割去除阻挡部分，然后再磨沟分裂
离断拔除。对于可探不可视的低位前倾阻生牙、水平阻生牙，首先要设计颊侧近远切口，翻瓣去骨，去除邻牙阻挡部分。再磨切分割降解
阻力后取除。对于舌侧阻生牙，可从舌侧切割分开挺拔出，若是舌向倾斜度较大者，可用冲击法脱出。清理搔刮牙槽窝，让其充满鲜血，
缝合创口。对体质差，术前冠周炎，手术时间长或创伤大者，给以甲硝唑加螺旋霉素口服3天。
2 结果
从磨牙、劈牙到牙根取出，时间最长1例136分钟，最短时间0.7分钟。大于15分钟75例，小于 2.4分钟363例。
术中断根52例，8例遗留根尖未取，断根尖小2毫米。舌侧牙槽骨折断2例，牙龈撕裂1例，至第二磨牙松动拔出2例。术后出血6例，干槽症3例，反应性疼痛18例，颌面肿胀6例，张口受限10例，少部分2种于上并发症。
3 讨论
3.1医患沟通 让患者对阻生牙拔除困难性和并发症有充分认识。现行的拔牙法使以往认为较难的牙也简单化了许多，消除患者的焦虑与恐惧。同时也要让患者有心理准备，使其更配合。
3.2术前对阻生牙的阻力要充分的评估 下颌阻生齿的阻力来自软组织、骨组织、冠根及冠根变异、根骨粘连和邻牙阻力。下颌第三磨牙冠根变异较大，牙冠有可能是多尖庞大，根数目增多、根尖弯曲融合、肥大、粘连等。特别是在见其有颌骨骨骼肥大强壮，口内其他牙
冠较大，牙周组织非常健康的青壮年、中年人的阻生牙阻力更大。术者也要有心理准备。
3.3消除阻生牙的阻力 在对阻力有充分评估的基础上，正确准确地消除阻力是实现耗时短顺利拔牙术的关键。彻底分离软组织，尤其是低位的垂直阻生牙；多次分解降解冠根阻力，冠根分开，多根分为单根；消除邻牙阻力，当第二磨牙对第三磨牙构成阻挡时，可用高速
涡轮牙钻准确的切割消除阻挡部分后，再作分离冠根取出；消除骨阻力，视冠根或断根被骨组织覆盖及阻挡的情况，用喷蒸溜的牙钻磨孔
配合凿骨祛除骨阻挡而消除阻力。以不祛或少祛骨为佳，在多次分牙后可不祛骨者，尽量分牙而不祛骨，更有利创口愈合。
3.4避免术后并发症发生，出血和水肿，术中彻底分离软组织，忌粗暴撕裂等。找好支点防止机械滑脱刺伤。颊部的角形切口，远中部分不能太靠磨牙后垫的舌侧，舌侧组织疏松，太靠舌侧易出血和水肿。仔细清理创口，防止碎牙片、牙石等异物滞留在牙槽窝内，常规正
确的压迫创口。部分患者须严密缝合，嘱遵守术后注意事项。
3.5干槽症 实质是骨创感染，有关干槽症的病因目前认为主要是感染和创伤二因素，下颌第三磨牙位于口腔后部低位，唾液食物易滞留牙槽窝内，拔牙创又为感染创造条件。尤其是拔牙时间长，牙槽骨板致密无孔发白，骨面长时间暴露被唾液浸蚀，创伤较大的阻生齿，
拔除后往往会引起干槽症。4例干槽症患者中，根骨粘连、根尖弯曲彭大、低位阻生各1例。
3.6术后反应性疼痛、肿胀、开口受限，多发生于术后5天内，少部分超过7天，反应的严重程度与手术的难度、创口大小、拔牙时间的长短、感染、体质、情绪心理因素及有效消毒措施有关。
3.7拔除第三磨牙的目的之一是保护第二磨牙。术中必须准确切割祛除构成损伤力的阻生牙的阻挡部分；牙挺的放置部位和支点正确；术者应根据试挺过程中阻力的大小不同，并把左手拇指置压于第二磨牙颌面，尤其是中低位水平或前倾阻生时。当第二磨牙远中根面暴露
多达根中尖部；第二磨牙远中袋深、牙龈萎缩、松动度大于Ⅰ度，应特别小心谨慎。文中出现的2例第二磨牙松动被拔出原因就在这里。
3.8当残留的断根小于或等于2mm，且无松动、根尖无炎症时，不妨碍拔牙创愈合，可及时果断终止手术，可有效的避免术后并发症的发生。
3.9注意舌侧骨板情况，一旦发生舌侧骨板断裂应立即手法复位，谨慎拔牙。因下颌阻生第三磨牙部位深在情况较复杂，解剖结构和部位特殊，其根尖相应的舌侧骨板位于下颌舌骨肌附着的最后部位与翼内肌附着最前部分交界处，易把牙齿推入口底间隙，发生严重并发
症。
3.10在可视牙拔出术中应先磨切离断后，再分离牙龈粘骨膜，这样可以防止碎牙粉末、气、水、雾污染深层组织，有利于防止组织感染及气水肿产生。
总之，在对阻生下颌第三磨牙进行充分的术前阻力评估后，用高速涡轮牙钻准确的切割和施加在骨凿上的轻劈力巧妙的结合，避免了长时间磨牙的噪音及较重的敲击力对下颌关节等的损伤。根据不同的情况选择相应的器械，掌握挺拔技巧，根据阻力的大小变换牙挺的位
置、方向及增隙后，能高效短时去除所有阻挡部分，消除阻力。实现了短时、省力、顺利、安全拔出各类阻生下颌第三磨牙。参 考 文 献
[1]吴煜农，主编.复杂牙拔除技术.江苏科学技术出版社，2007,2：109-127.
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涡轮机切割技术分次拔除贴近神经管的阻生下颌第三磨牙
１９９２ 实用医学杂志２０１０年第２６卷第ｌｌ期 涡轮机切割技术分次拔除贴近神经管的 阻生下颌第三磨牙 赵海强 摘要 目的：探讨高速涡轮机切割技术分次拔除贴近神经管的阻生下颔第三磨牙的应用，并分析其在预 防拔牙引起神经麻痹的效果。方法：对１２名患者的１５颗贴近神经管阻生下颌第三磨牙．应用涡轮机切割技 术分次拔除方法进行拔牙。结果：１５颗牙均顺利拔出而且没有因拔牙而导致神经麻痹的病例。结论：应用高 速涡轮机切割技术分次拔除贴近神经管的阻生下颌第三磨牙是一种操作简单、安全可行的方法。在一定程度 上能够有效地预防因拔除下颌阻生智齿而引起神经损伤的并发症。 关键词拔牙； 涡轮机； 下颌第三磨牙：神经麻痹 笔者在多年的口腔临床工作中，发现在拔除复 杂的下颌阻生智齿后。很多时候患者都会出现由于 下齿槽神经损伤而导致神经麻痹的症状…１。由于患 者对口腔医疗工作的不理解．相关的医疗纠纷呈上 升的趋势。为了有效地预防因拔除下颌阻生智齿而 引起神经损伤的并发症。笔者采用了高速涡轮机切 割技术分次拔除贴近神经管的阻生下颌第三磨牙， 疗效显著。现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料病例来自广东省阳江市人民医院 口腔科门诊２００６年１月至２００８年６月就诊要求 拔牙。术前拍Ｘ线片观察证实为贴近下颌神经管 的阻生下颌第三磨牙的患者１２例，共１５颗牙．其 中男７例，女５例。所有牙齿的牙冠全部萌出或部 分萌出。 １．２治疗方法 （１）术前拍Ｘ线片观察证实为贴 近下颌神经管的阻生下颌第三磨牙。第一次就诊时 常规消毒，局部麻醉，分离牙龈和凿骨，彻底暴露牙 冠部分，用高速涡轮钻（裂钻）磨除阻生牙的上缘及 咬合面的牙体。让阻生齿有足够的空间往上及往前 自然生长，直至脱离神经管的位置（注意对于垂直 阻生牙可采取多次少量调磨的方法诱导阻生牙脱 离神经管）。期间如发生牙齿酸痛可采用干髓术、塑 化治疗或根管治疗解决。（２）待３个月或６个月后 复诊，再拍ｘ线片观察证实阻生齿已经脱离神经 管后，常规消毒，局部麻醉下，再次应用高速涡轮机 去除邻牙阻力和骨阻力，最终将患牙拔除。（３）术中 高速涡轮机要喷水，避免产热过多烧伤组织。同时 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１０．Ｉ１．０５０ 作者单位：５２９５００广东省阳江市人民医院口腔科 要保护周围软组织，避免伤及邻牙。（４）术后用生理 盐水彻底冲洗牙槽窝，创口较大者则缝合伤口。 ２结果 本组１２名患者．共１５颗牙齿。考虑到该临床 治疗周期较长，费用比一般拔除术贵．故所有病例 均是在签署手术治疗同意书的前提下进行。其中一 期治疗１０颗牙齿是单纯经简单的调磨．５颗牙齿 需调磨和配合牙髓治疗．以使阻生齿有足够的空间 往上及往前自然生长，直至脱离神经管的位置。所 有患者的年龄均在２０～３０岁左右．经一期治疗半 年至一年左右后牙齿均可脱离神经管的位置，这时 才进行二期拔牙术。术后２ ｄ复诊拔牙创口无渗 血，除１例有轻度炎症外其余病例伤１７：１愈合良好， 无红肿痛，无张口受限。而且所有病例均无因拔牙 损伤下齿槽神经而导致神经麻痹的症状。 ３讨论 近几年，微创外科技术得到发展．相对于传统 的外科手术，微创外科具有切口小，创伤小。术后反 应轻微等优点［２－４］。微创拔牙术，是指微小创伤之拔 牙方法，包括无疼痛麻醉法，高频电力切割，涡轮机 切割，种植机切割等各项技术＿２］。笔者近几年来。结 合涡轮机切割技术采用分次拔除法进行贴近神经 管阻生下颌第三磨牙拔除术（也即是首先磨除阻生 齿上缘及咬合面的牙体．让阻生齿有足够的空间能 往上及往前自然生长。然后等待阻生齿脱离神经管 的位置，再做最后拔除）。该技术有以下优点：（１）用 高速涡轮钻磨除牙的阻力部分及去骨。较常规劈 冠，凿骨，具有震动小、创伤小、省时省力的优点。 （２）采用分次拔除法，等待阻生齿脱离神经管的位 置后再施行拔牙术，可以避免因拔牙所造成神经损 伤的不良后果。（３）采用涡轮机切割技术拔牙。
3D打印联合生物材料在下颌阻生第三磨牙完整拔除后修复下颌第一磨牙缺失的效果探讨
·８２· 中国实用医药２０１８年７月第１３卷第２０期ＣｈｉｎａＰｒａｃ ！ ！ ： ！ ：
损伤小；充气技术不仅能维持腔隙，在腔隙分离过程中起到
自动视野暴露作用，无视野死角，取代了拉钩或丝线缝合悬 吊等辅助牵引；因此，可避免使用含肾上腺素的肿胀液或牵
拉等操作导致血管挛缩遗漏了出血点。②在可视状态下植入
有利于扩张器的展平，植入位置的准确，有效降低扩张不良、
扩张器移位的风险 。③使用该技术切口小，为垂直切ＶＩ，
且离扩张器植入区较远，能有效避免因早期扩张时注水张力 过大影响切口愈合甚至切口裂开、扩张器外露，具备早期扩
张、快速扩张的条件。另外，切口离扩张器较远，即使切口
感染也不易波及扩张器植入区域。④双切口有利于避免内窥
镜、电钩或超声刀相互占位影响手术操作；其中一穿刺口正
好放置负压引流管，无多余的损伤。当然，应用内镜与充气
技术辅助行扩张器植入术适用范围亦有欠缺；如：不适用于
头皮扩张器的植入，因头部帽状腱膜下层面难以形成充气的
间隙，分离平面不平整导致内窥镜等操作器械难以置入、操
作。另外，本研究的病例数相对较少，今后还需在临床上不
断积累经验，不断改进。
本文研究结果显示，内镜与气腹技术辅助皮肤扩张器植
入术，手术时间３２ ｍｉｎ，首次注水时间术后第２－３天，术后第
１天血性引流液量１０～２０ ｍｌ，术后２－３ ｄ引流量＜１０ ｍｌ，拔除 引流管。无一例发生皮瓣坏死、血肿、感染、扩张器外露、
扩张器移位、扩张器破裂、扩张不良，切口一期愈合。
综上所述，内镜与充气技术辅助皮肤扩张器植入术是安
全、美容、易行的手术方式。
参考文献
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下颌阻生齿拔除方法的比较与分析
中国现代医药杂志２０１１年２月第１３卷第２期ＭＭＪＣ，Ｆｅｂ ２０１１，Ｖｏｌ １３，Ｎｏ．２
下颌阻生齿拔除方法的比较与分析
汪琴
下颌阻生齿是人类长期进化过程中．由于食物精制致使 咀嚼功能降低，颌骨的发育逐渐退缩而产生。最常见的阻生牙 是下颌第三磨牙【”，由于其在口腔中经常发生炎症．致使面部 蜂窝织炎、骨髓炎、颌骨肿瘤或造成前牙拥挤畸形，所以主张 在１６一ｌ８岁拔除为佳１２］．但拔除术后经常出现局部肿痛、张口 受限、拔牙术后出血及干槽症．甚至造成下颌角骨折、下颌神 经损伤或伤及起主要咀嚼功能的第二磨牙。本研究探讨传统 下颌阻生齿拔除方法（切，劈，凿）与高速涡轮钻去除阻力拔除 下颌阻生齿方法的差异。 １对象与方法 １．１临床资料 对来我科就诊的需要拔除第三磨牙的患者进 行筛选：④符合拔牙适应证；②下颌第三磨牙萌出不全，经Ｘ 线证实，需切开翻瓣拔除，摄片检查阻生牙的位置、牙根数目、 分叉情况以及与邻牙的关系和阻力分析；③智齿冠周无急性 炎症、张口受限及发热；④无拔牙禁忌证。共１８０例，其中男 １００例，女８０例。年龄ｌ６—４８岁，平均２７岁。 １．２实验方法 １．２．１实验分组将符合上述标准的１８０例下颌阻生第三磨 牙按患者就诊的先后次序随机分为两组，不考虑年龄、性别及 阻生牙的分类。实验组９０例，对照组９０例。对２组患者的年 龄、性别进行均衡性检验无明显差异．具有可比性 １．２．２拔牙方法所有病例用１％利多卡因＋ｌ／５００ ０００肾上腺 素行下齿槽神经阻滞麻醉＋冠周局部浸润麻醉。消毒铺巾．采 用下颌第二磨牙颊侧远中联合下颌第三磨牙远中切口．翻起 粘骨膜瓣，暴露患牙。实验组用专门手机和加长的钻针。用钻 切牙去骨的方法，即：①斜向近中横向磨断牙冠：②切掉覆盖 在智齿上方、后方的部分骨质，使智齿向后移动时有一定空 间；③智齿颊侧去除部分骨组织并造成缝隙，以便牙挺插入， 旋转牙齿可脱位而出。若智齿多根，分叉大者，用钻分根各个 取出。对照组用传统的锤、凿、劈开的方法，即用凿子去除牙四 周骨质，然后把智齿劈成几段取出。 １．２．３术后处理拔完后所有病例都彻底搔刮、清理拔牙创牙 体碎片及骨屑，使吸收性明胶海绵填满拔牙创。两组均缝合创 口，压迫止血。术后常规口服抗生素 １－２．４术后复查 患者拔牙术后７ｄ复诊拆线．若有不适．随 诊。详细记录拔牙后肿胀（拔牙创及腮腺咬肌区软组织肿胀）， 疼痛，张１５受限（张口度＜２ｅｍ），术后出血及感染等并发症。
两种涡轮钻拔除下颌阻生第三磨牙的对比研究
８ｌ８ 实用医学杂志２０１０年第２６卷第５期
两种涡轮钻拔除下颌阻生第三磨牙的对比研究
何芸陈俊良 摘要 目的：比较两种涡轮钻拔除下颌阻生第三磨牙术后患者对手术的满意度和组织愈合情况。方法：选择 １００例下颌阻生第三磨牙．随机分为两组，试验组和对照组各５Ｏ例，试验组采用高速涡轮机加裂钻拔除法，对照组 采用高速涡轮机加金钢砂车针拔除法 比较两组患者手术后的满意度和术后组织愈合情况。结果：试验组满意度 高于对照组．其差异具有统计学意义 两组术后组织愈合情况差异无统计学意义。结论：加长裂钻由于其合适的刃 部和较高的有效切割效率，更适合配合涡轮机应用于下颌阻生第三磨牙的拔除。 关键词磨牙，阻生涡轮钻； 下颌阻生第三磨牙； 裂钻；金钢砂车针
用涡轮钻拔除下颌阻生第三磨牙，首先由 Ｋｉｌｐａｒｋ于１９５８年报告。高速涡轮手机凭借其震动 小、切割力强、操作时间短、术后反应轻等优点，目前 在国内外已广泛用于下颌第三磨牙的拔除…。本科对 ２００８年就诊于泸州医学院口腔颌面外科门诊，并完 成拔牙手术的１００例下颌阻生第三磨牙，分别采用加 长裂钻和金刚砂车针涡轮钻拔除法，对比分析两种拔 除法的手术满意度和术后组织愈合情况。 １资料与方法 １．１ 一般资料２００８年１月至２００８年１２月就诊 于泸州医学院口腔颌面外科门诊．并完成拔牙手术 的１００例下颌阻生第三磨牙，均为Ⅱ类中位近中阻 生和Ⅱ类中位水平阻生。其中男４７例，女５３例，年龄 １８ ３Ｏ岁．平均２５岁。所有患牙经临床检查和牙片 显示均存在邻牙阻力、骨阻力和牙根部阻力，无法单 纯用牙钳和（或）牙挺拔除。Ⅱ类中位近中阻生５９例， Ⅱ类中位水平阻生４１例。试验分组：１００例下颌阻生 第三磨牙通过掷硬币法随机分为两组，试验组和对照 组．每组各５０例。两组患者下颌阻生第三磨牙的阻生 类型和程度均无统计学差异（Ｐ＞０．０５，见表１）。试验 组采用高速涡轮机加裂钻（双Ｓ加长型，美国）拔除 法，对照组采用高速涡轮机加金钢砂车针（ＴＦ．１２，Ｅｔ 本）拔除法。所有病例均由同一医生配合同一护士完 成拔牙操作。 表１两组患者的阻生类型 例
阻生下颌第三磨牙拔除难度预判分析研究进展
阻生下颌第三磨牙拔除难度预判分析研究进展
目录
一、内容描述................................................2
1. 研究背景与意义........................................2
2. 国内外研究现状概述....................................3
二、阻生下颌第三磨牙的影像学诊断与评估......................4
1. 影像学检查方法的选择与应用............................6
2. 阻生程度与类型的影像学特征分析........................7
3. 影像学在预测拔除难度的中的应用价值....................8
三、阻生下颌第三磨牙拔除的手术难点与对策....................9
1. 阻生牙的定位与暴露...................................10
2. 避免周围重要结构的损伤...............................11
3. 手术入路的选择与优化.................................12
四、阻生下颌第三磨牙拔除的麻醉处理.........................14
1. 麻醉前评估与准备.....................................15 2. 麻醉方法的选择与效果评估.............................16
3. 麻醉过程中的监测与管理...............................17
五、阻生下颌第三磨牙拔除的术后并发症预防与处理.............18
1. 出血与感染的风险与预防措施...........................20
下颌第三磨牙拔除导致下齿槽神经损伤的危险因素
３７０ 中日友好医院学报２００７年第２１卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｈｉｎａ－Ｊａｐａｎ Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ Ｈｏｓｐｉｔｄ，２ＯＯ７，Ｄｅｃ，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．６
下颌第三磨牙拔除导致下齿槽神经损伤的危险因素
王 非
（中日友好医院口腔科，北京１０００２９）
阻生的下颌第三磨牙拔除是最常施行的一种口腔外
科手术。该手术因神经损伤导致术后感觉障碍是一种少见
的并发症，发生率为３．９％、１．３％、０．４％、１．１％及２．２％【１－５］。由
于下齿槽神经（ｉｎｆｅｒｉｏｒ ａｌｖｅｏｌａｒ ｎｅｒｖｅ，ＩＡＮ）靠近阻生的下
颌第三磨牙．在拔除时可能损伤ＩＡＮ而导致感觉异常。术
前准确的预测神经损伤的危险因素，是通过拍摄全景曲面
断层Ｘ线片了解第三磨牙牙根与ＩＡＮ的关系。许多因素
可引起并发症，如下唇感觉减退与年龄的关系口咽，牙齿根
尖和下颌管之间的Ｘ线关系［２，３，５，７－１１ 以及手术者的经验、解
剖学上牙根的形态、数目等［１，２，７－１０，１２１。本文介绍了与拔除下
颌第三磨牙ＩＡＮ损伤相关的危险因素，特别是曲面断层ｘ
线片上的危险因素，以帮助临床医生术前更准确地了解、
评估和预防ＩＡＮ损伤的危险性。
１年龄 ＜２１岁的患者牙根尚未形成，ＩＡＮ损伤的风险较低。＞
４Ｏ岁的患者在拔除第三磨牙时危险性增加。研究显示，年
龄越高下唇感觉减退发生率越高，＜３０岁者为１＿３％，＞３０
岁者为４．０％ｔｎ。研究发现，ＩＡＮ感觉异常经常发生在年龄
较大的患者和需要分根或去除周围骨质的患者。伴持久损
伤的患者明显比恢复的患者年龄大。因为年龄较大患者的
手术创伤更严重或愈合过程更差。另外，随着年龄增长，
ＩＡＮ损伤的危险也增加。但只是在其他危险因素也存在、
特别是第三磨牙牙根和下颌管之间的解剖关系密切时 。 年龄与并发症的相关性可能还与增加的骨密度有关，
骨密度的增加可使手术时间增加。松木良介等发现年龄越
下颌第三磨牙截冠留根术及术后常见并发症分析
□经验交流/Experience Exchange
·189·2020年第4卷第1期 2020 Vol.4 No.1 现代医学与健康研究 Modern Medicine and Health Research 下颌第三磨牙截冠留根术及术后常见并发症分析
张春雨，冯正虎 （西北民族大学口腔医学院，甘肃 兰州 730030） 摘要：下颌第三磨牙为口腔中最常见的阻生牙，其牙根距离下颌神经管较近，拔除时存在损伤下牙槽神经的风险，损伤后会引起下唇麻木等不良反应，严重影响患者的生活、工作、社会活动等。截冠留根术是近年来医学工作者们研究的热点，其能有效降低下牙槽神经损伤的概率，临床效果显著，但其术后仍会出现部分并发症。本文对下颌第三磨牙截冠留根术及其相关操作、影像学表现、术后常见并发症的现状进行回顾和综合性阐述，旨在为医务工作者提供拔除下颌第三磨牙的新思路和新方法，降低手术风险和难度，减少下颌第三磨牙拔出过程及拔除后并发症的发生，优化患者拔牙过程中和拔牙后的主观感受，促进患者预后，提高患者生活质量。 关键词：截冠留根术；下颌第三磨牙；下牙槽神经；术后并发症 中图分类号：R782 文献标识码：A 文章编号：2096-3718.2020.01.0189.04 下颌第三磨牙萌出年龄为17～24岁，由于其萌出时间较晚，影响因素较多，若其在牙根完全形成之前仍未萌出到正常功能位置，则可能会发生阻生现象，是牙列中最为常见的阻生牙[1-2]。阻生的下颌第三磨牙常导致机体发生冠周炎、邻牙龋坏、牙周疾病，甚至囊肿、肿瘤等多种疾患[3-4]，对患者的生活质量造成消极影响。因此，为预防阻生第三磨牙可能出现的各种问题，外科拔除成为被多数牙医认同的常规治疗方法[5]。然而，由于下颌第三磨牙特殊的解剖位置，拔除时造成创伤较大，术中可能引起邻牙损伤、牙龈撕裂、牙槽突骨折，甚至下颌骨骨折等[6]。尤其是低位阻生或完全骨埋伏的下颌第三磨牙，因其牙根距离下颌神经管较近，拔除时造成医源性损伤下牙槽神经（IAN）的风险较高。一旦出现神经损伤，术后患者同侧下唇、颏部、下牙龈及前牙等部位则表现出部分或全部感觉异常，严重者还会引发医患矛盾[7-9]。有研究报道，阻生下颌第三磨牙拔除时，IAN的损伤率可达0.35%～8.40%[10]，而RENTON[11]曾报道传统方法拔除阻生下颌第三磨牙，IAN的损伤率可高达19%。 为了防止在拔牙过程出现IAN损伤，医学工作者们尝试采取了许多其他方法，如正畸牵引辅助法、截冠留根法[12-14]等。与传统拔牙术比较，这些方法均能明显降低IAN损伤的风险。但由于正畸牵引辅助法治疗周期长，费用高，部分患者对正畸装置不适应等缺陷[14]，限制了该技术在临床的广泛应用。而截冠留根法因去骨量少，神经损伤率低，术后并发症少，其临床效果近年来在国内外得到肯定[15-16]。本文对下颌第三磨牙截冠留根术及术后常见并发症的现状进行回顾。 1 截冠留根法 截冠留根法是指仅仅有目的地去除阻生第三磨牙的牙冠，而将牙根保留在原位，不但能消除牙齿因阻生引起的并发症，同时能避免传统拔牙时因医源性可能造成IAN的直接或间接损伤。该方法于1984年由Ecuyer和Debien提出，随后Knutsson证实该技术可作为避免下牙槽神经损伤的拔牙方法，2004年Pogrel等对截冠留根法的操作原则及方法进行了详细定义[13,17,18]。该方法至今经历了30余年的临床应用及研究。经过众多研究表明，和传统的拔牙术相比较，截冠留根法极大程度降低了IAN损伤的风险，术后并发症较低[17,19,20]。 2 截冠留根法操作 实施截冠时，首先翻起黏骨膜瓣，使用球钻去除牙齿颊侧及远中骨质，充分暴露釉牙骨质界，然后沿釉牙骨质界以裂钻截去牙冠。无阻力下去除牙冠，可有效保证不会造成牙根松动。术中注意必须去除妨碍结缔组织附着的釉质，以免术后引起感染或者牙槽窝不愈合而形成干槽症。牙根断面至少低于颊舌侧牙槽嵴顶下3 mm，球钻修整根断面，残留牙髓不做处理，检查牙根无松动后，以生理盐水充分冲洗，缝合伤口[11,17,20]。 3 实施截冠留根术牙齿的影像学表现 LEUNG等[21]研究发现患者年龄增加、牙齿埋伏阻生、阻生深度、影像学上下颌神经管与牙根间的距离、术中神经暴露等都是IAN损伤的危险因素。但临床上最为直观的评判方式仍然是影像学表现。早期主要依赖全景片预判阻生第三磨牙牙根与下颌神经管的位置关系。锥形束CT（CBCT）的出现，为牙根与神经管间的解剖关系提供了三维视图，能减少因全景片上牙根和神经管的影像重叠而造成的误判。研究表明，当影像学呈现出阻生牙牙根段 作者简介：张春雨，2016级在读本科生，研究方向：口腔颌面部外科学。 通信作者：冯正虎，硕士研究生，教授，研究方向：口腔医学。 □经验交流/Experience Exchange
引流在下颌阻生第三磨牙拔除后应用效果的研究
＜海南医学）２ＯＯ６年第１７卷第３期
文章编号：ｌ０ｏ３—－６３５０（２０ｏ６）ｏ３—．０３６＿—０２
引流在下颌阻生第三磨牙拔除后应用效果的研究
李峰 ，高黎 ，张彦喜
（１、河南省商丘市第三人民医院口腔科，河南 商丘４７６０００；
２、郑州大学口腔医学院，河南 郑州４５００５２） 论 著
摘要 目的 观察引流在预防下颌阻生第三磨牙拔除后并发症的作用。方法 对需切开粘膜或翻瓣去骨拔
除下颌阻生第三磨牙的患者分别随机分为实验组和对照组。在拔出阻生牙后，实验组用橡皮条引流，对照组不
用。结果只切开粘膜患者中，实验组和对照组，在术后出血，感染，局部疼痛方面，无统计学意义，在局部肿胀、
张口受限、发生千槽症方面，有统计学意义。翻瓣去骨患者中，实验组和对照组，在术后出血方面，无统计学意义，
在感染，局部疼痛，局部肿胀、张口受限、发生干槽症方面，有统计学意义。结论引流能减少下颌阻生第三磨牙
拔除后并发症的发生。
关键词阻生牙；拔除术；第三磨牙；并发症
中图分类号：Ｒ７８２．１１文献标识码：Ａ
Ｔｈｅ Ｅｆｆｅｃｔ ０ｆ Ｓｌｕ￣ｅ ｆｏｒ Ｒｎｔａｃａｌｇ Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｑ粕ｐｌｉ∞断Ｂ ａＩ Ｒｅｍｏｖａｌ ０ｆ ｔｈｅ ｂｌａｌａｔｌｂｏｈｒ Ｔｈｉｒｄ ｌｐ； ｅｄ Ｍｏｌａｒｓ
ＬＩ Ｆｅｎｇ，ｅｔ ａｌ
Ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｈａｎｇｑｉｕ Ｃｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｑｉｕ ４７６０００，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｆｌｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｓｌｕｉｃｅ ｆｏｒ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｅｘ・
ｔｒａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｔｈｉｒｄ ｉｍｐａｃｔｅｄ ｍｏｌａｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃａｓｅｓ ｗｈｏ ｎｅｅｄ ｔｏ ｂｅ ｒｅｍｏｖｅｄ ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｔｈｉｒｄ ｉｍｐａｃｔ ｍｏｌａｒｓ ｗｉｔｈ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｍｕｃｏｕｓ ｏｒ ｐｅｒｉｏｓｔｅａｌ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ａｎｄ ｂｏｎｅ ｒｅｍｏｖｅｄ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｉｎｔｏ ｔｗｏ
下颌阻生智齿拔除术及创伤预防研究进展
・４１８・ ２０１４年第３５卷第３期ＪｏｕｒｎＭ ｏｆＯｉｑｉｈａｒ Ｕｎｉｖｅ￣ｉｔｖ ｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ．２０１４．Ｖ０１．３５．Ｎ０．３
下颌阻生智齿拔除术及创伤预防研究进展
甘雨
由于生活环境的变迁和饮食结构的变化等因素，造成了
人类咀嚼器官退化，牙量与骨量不匹配，颌骨容纳不下所有的
牙齿，使得发育稍晚的第三磨牙不能正常萌出，引起阻生，临
床上以下颌第三磨牙阻生最为常见…。下颌骨随着人类进
化条件的改变而使得颌骨组织有所退化，从而造成不同类型 下颌智齿阻生以及并发症的发生 Ｊ。下颌阻生第三磨牙，常
引起反复发作的冠周炎、间隙感染甚至面瘘、因局部清洁困难
导致同侧下颌第二磨牙远中邻面龋坏、远中牙槽骨吸收及牙
周膜损害、前牙拥挤等，因此大都需要拔除。疼痛、肿胀及开
口受限等是阻生牙拔除术后常见的并发症。牙拔除时，骨组 织和软组织皆受到不同程度的损伤，创伤造成的代谢分解产
物和组织应激反应产生的活化物质刺激神经末梢，引起疼痛；
此外，疼痛也可能因发生干槽症而引起。干槽症实质上是由
于骨创感染，组织病理学表现为血块分解、破坏和脱落，骨壁 暴露并且发生多处小的坏死灶 Ｊ。有资料显示，创伤是引起
干槽症不可或缺的因素，但发病的主要原因是细菌，尤其是厌
氧菌感染 Ｊ。因此，下颌阻生第三磨牙拔除术由于创伤、Ｅｌ
腔有菌坏境、局部解剖特点，术后常见疼痛、肿胀、张口困难等
症状，如何顺利快捷拔除下颌阻生第三磨牙并减轻减少拔牙
创伤及术后并发症，受到口腔临床医生的重视。
一、术前检查
检查面颊部皮肤软组织有无红肿、面瘘、面颈部有无淋巴
结肿大等。如果面颊部有明显的间隙感染症状，原则上应首
先进行全身的抗感染治疗；如因下颌智齿慢性炎症导致面瘘 的形成，应及早拔除下颌阻生第三磨牙，否则面瘘将难以愈
合；如发现面颈部有肿大的淋巴结伴开口受限，首先应排除颌
面部及邻近组织恶性肿瘤的存在，以免发生误诊误治。临床
上，鼻咽癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，该病因位置隐匿，原
正畸拔除下颌第二前磨牙和第一磨牙对第三磨牙的影响
中国美容医学２０１３年２月第２２卷第４期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ａｅｓｔｈｅｔｉｃ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｆｅｂ．２０１３．Ｖｏ１．２２．Ｎ０．４ ４８１
正畸拔除下颌第二前磨牙和第一磨牙对第三磨牙的影响
刘新庆，刘淑琴，郁章欣，蒋均红，蔺琳
（江西省人民医院口腔科江西南昌 ３３０００６） ·论著·
［摘要］目的：比较青年正畸治疗患者拔除下颌第二前磨牙和下颌第一磨牙对下颌第三磨牙萌出的影响。方
法：回顾６８例伴随下颌第三磨牙阻生的安氏Ｉ类青年正畸患者，分别设计不拔牙、拔除下颌第二双尖牙、拔
除下颌第一磨牙，采用直丝弓矫治器，闭合曲法关闭拔牙间隙，应用曲面断层片分析三组患者正畸治疗前后 下颌第三磨牙倾角和萌出间隙的变化，结果采用ｔ检验统计分析。结果：非拔牙组治疗前后左右下颌第三磨
牙倾角（ＲＭ３＼ＬＭ３）、左右下颌第三磨牙萌出间隙（ＲＳ＼ＬＳ）、左右下颌第三磨牙萌出间隙和牙冠宽度比率
（Ｒｒａｔｉｏ＼Ｌｒａｔｉ０）改变无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；拔除下颌第二前磨牙组ＲＭ３、ＬＭ３变化无统计学意义（Ｐ＞
０．０５）；ＲＳ、ＬＳ、Ｒｒａｔｉ０、Ｌｒａｔｉ０变化有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；拔除下颌第一磨牙组ＲＭ３、ＬＭ３变化无统计学意 义（Ｐ＞０．Ｏ５）；其Ｒｓ、ＬＳ、Ｒｒａｔｉｏ、Ｌｒａｔｉｏ变化有显著的统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论：拔牙矫治有助于下颌第
三磨牙萌出间隙的增加，拔除下颌第一磨牙较拔除下颌第二前磨牙产生更显著的下颌第三磨牙后间隙改变， 但青年患者拔牙矫治对下颌第三磨牙倾角无明显影响。
［关健词］正畸；下颌第二前磨牙；下颌第一磨牙；下颌第三磨牙
［中图分类号］Ｒ７８ ３．５ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１ ００８—６４５５（２０１３）０４—０４８１－０４
Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｎ ｔｈｅ ｅｒｕｐｔｉｏｎ ｏｆ ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｔｈｉｒｄ ｍｏｌａｒ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｃｏｎｄ