身体健康调查表
身体健康调查表
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7中学生心理健康调查表
中学生心理健康调查表 姓名: 性别 : 年龄 : 亲爱的同学们： 你好！ 为了全面客观、公正地反映初中生心理健康问题的形成原因，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量。学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查，你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢！ 指导语：下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。 每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无2、偶尔3、时有4、经常5、总是 注意：①每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈②每个题目都要回答。
47、别人对我的表现评价不当 1 2 3 4 5 48、明知担心没用，但总害怕考不好 1 2 3 4 5 49、总觉得别人在跟我作对 1 2 3 4 5 50、我容易激动和烦恼 1 2 3 4 5 51、同异性在一起时，感到害羞不自在1 2 3 4 5 52、有想伤害他人或打人的冲动 1 2 3 4 5 53、我对父母时而亲热时而冷淡 1 2 3 4 5 54、我对比我强的同学并不服气 1 2 3 4 5 55、我讨厌考试 1 2 3 4 5 56、心里总觉得有事 1 2 3 4 5 57、常有自杀的念头 1 2 3 4 5 58、有想摔东西的冲动 1 2 3 4 5 59、要求别人十全十美 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 60、同学考试成绩比我高，但能力并不 比我强
中学生心理健康状况的调查报告[附表格]
中学生心理健康状况的调查报告[附表格] 中学生心理健康状况的调查报告[附表格] 中学生正处于身心迅速发展的时期，他们所面临的内外压力普遍增多，其中不少压力已超过了他们所能负荷的程度，常常引起纷扰的、不利的、危机重重的后果。国内有些调查表明，不同程度的心理困扰和适应不良的学生所占比例较高。那么，当前**县中学生的心理健康状况如何呢？带着这一问题，我们开展了认真细致的调查研究，以期了解当前**县中学生的心理健康状况，为**县各中学进一步开展心理健康教育，全面提高学生的心理素质和心理健康水平提供对策性建议，也供教育行政部门和其他人士参考。 一、调查对象与方法 1、调查对象：采取随机分层整群抽样的方法，选择**县近郊的5所中学，其中高中一所，职高一所，初中三所，随机选取每个学校每个年段的班级各一个，合计15个班级共699人，进行问卷调查。其中初一学生108人，初二学生121人，初三学生169人，高一学生119人，高二学生113人，高三学生69人；男生328人，女生371人。实际发放问卷800份，收回699份，回收率为87.4%；剔除35份效度量表得分高于7分的问卷35份，实得有效问卷664份，有效率为回收总卷数95.0%。 2、调查工具：采用华东师范大学周步成等修订的`《心理健康诊断测验》(mht)，该测验适用于综合检测中学生的心理健康状况。mht 共有100个题项，包括8个内容量表和一个效度量表（即测谎量表），该测验覆盖面广，筛选率高，具有较高的信度和效度。8个内容量表分别是：学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向、冲动倾向。每个题项后有“是”和“否”两个答案，要求被试根据自己的真实情况进行选择。8个内容量表得分累积起来，就是总得分。分量表从整体上表示焦虑程度强不强、焦虑范围广不广；
-健康问卷(最全)
健康问答 亲爱的会员： 您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。 一、既往病史调查 1.您最近体检过吗（半年内） 2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹） □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗（近三个月以内） □头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急 □便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？ 限制很大有限制毫无限制 （1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□ （2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□ （3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□ （4）上几层楼梯□□□ （5）上一层楼梯□□□ （6）弯腰、曲膝、下蹲□□□ （7）步行1600米以上的路程□□□ （8）步行800米的路程□□□ （9）步行100米的路程□□□ （10）自己洗澡、穿衣□□□ 7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 是不是
（1）减少了工作或其他活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□ （4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□ 8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？ 是不是 （1）减少了工作或活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）干事情不如平时仔细□□ 9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ □完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好□很好□一般□差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时? □30小时□40-50小时□56小时以上 12. 您的睡眠质量如何? □好□一般□多梦易醒□失眠 13．烟酒问题 三、运动习惯调查问卷： 1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选） □养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类 2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？ □改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥 3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？
学生饮食与健康情况调查统计调查表
亲爱的同学们： 你好！为了了解同学们平时的饮食情况，我们正在进行关于“小学生饮食与健康”的调查。本问卷不记名，答案无所谓对错，请不要有任何顾虑和担心。请你按要求如实地填写问卷。谢谢你的合作！ ————饮食与健康调查小组 小学生“饮食与健康”调查问卷： 一.选择题： 1、你的饮食习惯是怎样的 □一日三餐□一日四餐□一日五餐 2、你有过因不正常饮食而得病的吗 □有□没有□不知道 3、你有挑食习惯吗 □有□没有 4、你是否会经常吃水果或蔬菜
□经常吃水果□从不吃水果□爱吃蔬菜 二.问答题： 你觉得好的饮食习惯会给人带来什么好处，坏的饮食习惯呢六年级学生饮食与健康情况调查统计表
不知道1人25﹪有没有挑食情况 有4人100﹪ 没有0人0﹪ 是否会经常吃水果蔬菜经常吃水果3人75﹪从不吃水果1人25﹪爱吃蔬菜2人50﹪ 小学生每天都是怎样对待早餐的：
小学生“饮食与健康”调查报告： 1.调查目的： 通过这次调查，目的是让同学们明白怎样的饮食习惯才是对身体有利的；挑食，偏食会影响我们的生长发育。 2.调查方法： 自己组成一个小组，在组员中调查。并在网上查找一些资料。 3.调查过程： 以问卷形式调查，得到一些数据后再比对网上的资料，得到了下面的结论。 4.调查结果： 大部份同学的饮食习惯还是非常好的，因为一日三餐对人的身体一般来说是非常有利，而一日四五餐表现为吃多，这对人的身体健康是没有多少好处的，所以我们要适量饮食，充分的饮食，这样对自身的健康才有利。从中我们可以看出，不正常饮食会给我们带来疾病。而且有25%的同学有过这样的经历，有25%的同学表示自己不知道，这也说明了同学们对饮食会带来的危害并不了解。此外，有50%的同学说自己没有因不正常饮食而得病，在问他们时，我们发现他们饮食习惯是非常科学的，这也说明了好的饮食习惯关系着人的身体健
大学生健康状况调查问卷
大学生健康状况调查问卷 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便 4. 你喜欢以什么做零食?可多选 A 甜食 B 膨化类 C 干果 D其他 E 不吃 5. 你会因为你的情绪而影响你的饮食吗?A 不会 B 会 C 看程度 6. 以下良好的饮食习惯你做到几点?多选A饮食细嚼慢咽 B 就寝前两个小时不进食C早起喝一杯白水D站着吃饭 E饭前喝汤 F水果在两餐之间吃 7. 你有没有挑食的习惯? A 有 B 没有 C 个别的食物不吃 8. 你的一日三餐都定时定量吃吗?A 定时定量 B 不定时定量 C 定时不定量 D不定时也不定量 9. 你经常吃夜宵吗? A 经常 B 从来不吃 C 很少 10. 你最爱吃什么食品?A 甜食 B 酸的 C 辣的 D 口味浓的 11. 你暴饮暴食吗?A 经常 B 从不 C 偶尔 12. 你会每天吃水果吗?A 会 B 不会 C 偶尔想起就会 D 有就吃没有就算了 13. 你的饮食习惯比较偏向于?A 多肉少菜 B 少肉多菜 C 荤素均衡搭配 14. 如果发现自己有不良饮食习惯,你会不会刻意纠正?A 会 B 不理会 C 可能会 15. 你认为大学生造成不良饮食习惯的原因有哪些?多选A过度偏食 B 为了减肥 C 为了
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康
大学生健康现状调查问卷
大学生健康现状调查问卷
大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃
5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品，微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法
A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康，今后会注重健康养生 C不健康，但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊
G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的，如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便
健康状况调查问卷.docx
精品文档 健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明 健康状况调查问卷（SF－ 36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果 有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 （ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ （ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ （ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□ （ 4）上几层楼梯○○○□ （ 5）上一层楼梯○○○□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□ （ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□ （ 8）步行 800m 的路程○○○□ （ 9）步行 100m 的路程○○○□ （ 10）自己洗澡、穿衣○○○□ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 （ 1）减少了工作或活动的时间○○□ （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
的健康调查问卷
最全的健康调查问卷 为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高： 体重： 文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 （一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态 1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应 1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
健康状况常规问卷
个人健康信息调查量表 档案编号：服务类型：指导专家：健康助理： 基本信息姓名性别○男○女○其他生日 现住区域□同意接受健康干预服务 手机号码E-mail ABO 血型○A型○B型○O型○AB型婚姻○未婚○已婚○丧偶○离婚 职业类型○管理○技术○办事○商业服务○农林牧渔○工人○军人○退休○其他 患病情况 疾病高血压|糖尿病|冠心病|血脂异常|肥胖|中风|肺癌|前列腺癌|乳腺癌|骨质疏松|老年痴呆|肝癌|胃癌本人□□□□□□□□□□□□□父亲□□□□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□□□□祖父母□□□□□□□□□□□□□外祖父母□□□□□□□□□□□□□ 膳食摄入︵个人︶1.米、面、薯类日均摄入量：○＜1碗○1~2碗○2~4碗○4~6碗○≥6碗一碗指2两 2.肉类及肉制品日均摄入量：○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两 3.鱼类及水产品日均摄入量：○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两 4.蛋类及蛋制品日均摄入量：○不吃○＜1个○1~2个○2~3个○≥3个一个指50g 5.奶类及奶制品日均摄入量：○不吃○＜1杯○1~2杯○2~3杯○≥3杯一杯指200ml 6.大豆及豆制品日均摄入量：○不吃○＜0.5两○0.5~1两○1~2两○≥2两 7.新鲜蔬菜日均摄入量：○＜2两○2~6两○6~10两○10~15两○≥15两 8.新鲜水果日均摄入量：○＜1两○1~4两○4~8两○8~12两○≥12两 9.平均日饮水摄入量：○＜3杯○3~6杯○6~9杯○9~12杯○≥12杯一杯指200ml 饮食习惯1.您平均每周吃早餐的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天 2.您平均每周吃夜宵的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天 3.您目前饮食方面的喜好：□咸□酸□甜□辣□生□冷□硬□烫□炸□油□腌 4.您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚 运动锻炼1.您平均每天的工作时间是：○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时 2.平均每天坐姿(静止)时间：○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时 3.您平均每周运动锻炼时间：○不锻炼○＜1小时○1~2小时○2~4小时○≥4小时 4.您一般锻炼的强度是什么：○不锻炼○极轻度运动○轻度运动○中度运动○重度运动 吸烟情况1.您当前吸烟情况的描述：○从不○偶尔○戒烟○吸烟若“从不”则不需填下两题 2.平均每天吸香烟的支数是：○＜5支○5~15支○15~25支○25~40支○≥40支折算成香烟 3.您总共吸烟的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年 4.平均每周被动吸烟情况：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天指“二手烟” 饮酒情况1.您当前饮酒情况的描述是：○从不○偶尔○戒酒○饮酒若“从不”则不需填下三题 2.您最常饮酒的类型是：○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他 3.平均每天饮酒的量是：○＜2两○2~4两○4~6两○6~8两○≥8两折算成白酒 4.您总共饮酒的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年 相关健康信息1.您正受一些重大意外困扰：○否○是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等 2.情绪对工作或生活的影响：○几乎没有○有一点○较明显○很大 3.您感觉到自己的精神压力：○几乎没有○有一点○较明显○很大 4.您感觉自己的睡眠充足吗：○充足○一般○不足○严重不足 5.您的糖皮质激素服用情况：○没有○<3月○3~12月○1~3年○3年以上 6.您经常接触到的有害因素：□油烟□粉烟尘□毒、致癌物□高温□低温□噪音□辐射 请根据近两月真实感受选择答案，○单选，□多选。填表日期：_____年___月___日 说明：200ml相当于半瓶矿泉水，1瓶啤酒（约600ml）=1杯红酒（约3两）=1两低度白酒或0.5两高度白酒。
中学生身体健康情况调研报告
中学生身体健康情况调研报告 一、调查背景 随着社会的不断发展，人们的生活节奏明显加快，生活习惯亦随变化。学生家庭经济能力的提高，养成挑食的坏习惯，不注重饮食结构，致使营养失衡。好吃的零食，好吃甜食在学生中是存在的，这样的饮食对学生的身体受到极大的伤害。 许多中学生不吃早餐，应付中餐，晚餐不在乎，使正处于长身体阶段的中学生面黄肌瘦，身体免疫力差，频繁生病。更另人担心的是许多人买吃的不看保质期，时常买到过期食品。而街头小吃的流行，更是加大了学生的饮食卫生问题。除了饮食卫生，就是中学生的校食堂的问题了，有的学校食堂卫生状况令人担忧，餐具不干净，饭菜不卫生，不时会发生学生中毒事件，使学生、家长忧心重重。 现在的中学生大多有叫外卖的习惯，或是不在学校食堂吃饭，很有一些女同学也朝这方向去发展，为了形体的美，或者是说找一些借口不在学校吃饭，说学校食堂饭菜不好吃，排队时间太长，饭菜里有不干净的东西，不过根据我们的调查一些学校食堂的卫生饮食也确实有问题，例如饭菜里有石头、昆虫，甚至烟头等这方面的问题，食堂的这么不注意，当然就加大了中学生在食堂饮食的逆反心理。问题很明显就出来了。所以说如果说住读学校要求一定要在学校食堂就餐，那么食堂就更应该注意饭菜问题、清洁工作，加强这方面的管理。至于学生呢？要改变长期认为学校
食堂漏洞的问题，出现问题要及时于食堂相关部门反映。这样学生与学校双方配合，才能进一步解决这一问题。 1、关于正餐的分析。 经过校内大部分学生询问得知，有许多学生有不吃正餐的习惯。不吃正餐的主要原因是：时间仓促，其次是为了减肥。只有少部分表示不吃正餐是由于饭堂伙食差，没胃口。不吃正餐，那些中学生就选择叫外卖、面包和方便面代替正餐，更有少部分人以零食作为主食。 学习任务繁重使中学生深感时间的不足。而丰富多彩的校园活动更使本来就紧张的时间更显紧张。为求学业和活动间的平衡，大部分学生会从生活时间中挤压，如吃饭、睡眠的时间。于是就有学生出现有不吃正餐的现象。饭堂的伙食是经学校管理，食物安全系数相对较高，营养结构比较科学合理，价格也比较公平。选择饭堂的伙食，不仅有安全保障，而且有利于中学生的身体发育、节约金钱。然而在饭堂打饭要浪费时间，这无疑使时间紧张的中学生舍而避之。而有的中学生特别是女同学，为了追求形体美，忍饥挨饿，以至营养不足，更有甚者危及生命健康这种盲目的行为无疑是不可取的。 因此，尽管时间仓促，中学生还是应该食用正规的正餐。在万不得已的情况下，中学生才应考虑以其它食品代替正餐。而正处身体发育中的中学生更不应盲目追求形体美而对身体造成伤害。
职工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
小学生心理健康调查表
小学生心理健康的调查问卷 这是一份关于心理健康的调查问卷，有助于了解情况，更好地开展心理咨询与心理教育活动，培养健康的心理，为培养新时期健康型人才而共同努力，请按要求如实回答。 学校：班级：性别： 选择题 1、你上学读书是为 了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱E.同学问好玩 2、课堂上老师提 问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才 答E、一般不回答 3、老师布置的作 业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩
4、期末考试 时 （） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心、不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不 安（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处 时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起，你感 到（）A、快乐B、一般C、不合群观点D、孤独E、自卑 8、见了认识的长 辈（） A、主动热情招呼 B、不好意思，躲起来 9、家里来了陌生客 人（）
A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一 起 （） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈 时 （） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 12、你心中的秘密最想告 诉（ ） A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚 时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、对小动物， 你 （）
A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 15、学校做清洁 时 （） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方 法（） A、是 B、不是 17、做事不成功时，你 是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮 助D、不再做 18、对学校的纪律和常规要 求（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违 犯D、经常违犯 19、竞选干部 时 （）
身体健康调查问卷
大学生个人身体健康问卷调查 亲爱的同学，你好!作为广大青年学生接受系统教育的最后阶段，也是健康意识形成、身体能力培养的关键阶段。我们本次调查就是为了了解我国大学生身体现状，通过分析提出可行方案。 注：本问卷不涉及个人隐私问题，没有对与错的差别，只为了解大学生身体健康状况。请跟据自己的实际情况如实作答，您真诚的回答是我们最大的收获！谢谢合作！ 一、运动情况调查： 1. 您是否进行体育锻炼（） A.基本不锻炼 B.很少锻炼 C.经常锻炼 D.不锻炼 2. 您每周参加几次体育锻炼（） —2次—4次次以上 3 .平均每次体育锻炼的时间（） 分钟以下—60分钟分钟以上 4. 您参加体育锻炼的主要目的是多选（） A.防病治病 B.减肥，健美 C.提高运动能力 D.减轻压力，调节情绪 E.其他
5. 您经常参加的体育项目是多选（） A.跑步 B.健美操 C.球类 D.其他 6. 您参加体育锻炼的主要形式是（） A.工作时间组织 B.业余时间组织 C.业余时间自发 7．影响您参加体育锻炼的主要因素是（） A.场地设施 B.没时间 C.无兴趣 D.缺乏技术指导 E.其他 二．作息情况调查： 1. 您是否熬夜（） A.经常 B.偶尔 C.从来不 2. 您通常因为什么原因熬夜（） A.上网，玩游戏 B.工作学习 C.宿舍环境影响 D.其他 3. 您晚上几点钟睡觉（） 点半之前 B.十点半~十一点半 C.十一点半~十二点半 D.十二点半之后 4. 您是否有足够的睡眠时间（7—8小时）（） A.从来也睡不够 B.很少睡够 C.一般能睡够
D.每天都睡够 三．饮食情况调查 1. 您吃早点的情况是（） A.每天 B.经常 C.偶尔 D.从来不吃 2. 您吃零食的情况是（） A.每天 B.经常 C.偶尔 D.从来不吃 3. 您是否喝酒（） A.一周五次以上 B.经常 C.偶尔 D.基本不喝 4. 您每天吸几支烟（） A.不吸烟—5支—10支支以上 5. 在日常饮食中，你会根据营养价值去挑选食物吗（） A．精心挑选 B.无所谓，吃饱就行 C. 不论营养，依个人喜好 四．其他 1. 当生点小病时，喜欢（） A.吃药 B.采取自我保健措施 C.视情况而定
健康状况问卷.
健康状况问卷 (Short Form 36 Health survey Questionnaire，SF-36) 简介： MOSSF-36量表是美国医学结局研究组(Medical Qutcomes Stuby，MOS)开发的一个生命质量普适性测定量表，形成了不同条目不同语言背景的多种版本。1990～1992年，含36个条目的健康调查问卷简化版SF-36的不同语种版本相继问世。其中用得较多的是英国发展版和美国标准版。均包含躯体功能、躯体角色(role-physi-cal)躯体疼痛、总体健康、活力(Vitality)、社会功能、情感角色(role-emotional)和心理卫生8个领域。SF-36中文版已有台湾中文版和大陆中文版(本系统采用的是中山医科大学方积乾教授主持研发的SF-36中文版)。 注意事项： 关于缺失值的处理：有时应答者没有完全回答量表中所有的问题条目，我们把没有答案的问题条目视为缺失。我们建议在健康状况的各个方面所包含的多个问题条目中，如果应答者回答了至少一半的问题条目，就应该计算该方面的得分。缺失条目的得分用其所属方面的平均分代替。 结果评定： SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能(PF：Physical Functioning)：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。用第3个问题来询问PF。 2．生理职能(RP：Role-Physical)：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。 3．躯体疼痛(BP：Bodily Pain)：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。 4．一般健康状况(GH：General Health)：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。 5．精力(VT：Vitality)：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。 6．社会功能(SF：Social Functioning)：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。 7．情感职能(RE：Role-Emotional)：测量由于情感问题所造成的职能限制。 8．精神健康(MH：Mental Health)：测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。 除了以上8个方面外，SF-36还包含另一项健康指标：健康变化(HT：Reported Health Transition)，用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。
中学生心理健康调查问卷
中学生心理健康调查表 亲爱的同学们： 您好！ 为了全面客观、公正地反映初中生心理健康问题的形成原因，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量。北京师范大学心理研讨小组想对您进行一份心理调查，您的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢！ 指导语：下面是有关您近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。您做完问卷之后，由您亲自交给我们，我们为您绝对保密，不要有任何顾虑。 每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示： 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是 注意：①每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈 ②每个题目都要回答。 1、我不喜欢参加学校的课外活动 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是
2、我的心情时好时坏 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是3、做作业必须反复检查 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是4、感到人们对我不友好，不喜欢我 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是5、我感到苦闷 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是 6、我感到紧张或容易紧张 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是7、我的学习劲头时高时低 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是8、我对现在的学校生活感到不适应 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是9、我看不惯现在的社会风气 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是10为确保准确，做事必须做得很慢 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是11、我的想法总与别人不一样 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是12、总担心自己的衣服是否整齐 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是
学生饮食与健康情况调查统计调查表修订稿
学生饮食与健康情况调查统计调查表 集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
亲爱的同学们： 你好！为了了解同学们平时的饮食情况，我们正在进行关于“小学生饮食与健康”的调查。本问卷不记名，答案无所谓对错，请不要有任何顾虑和担心。请你按要求如实地填写问卷。谢谢你的合作！————饮食与健康调查小组 小学生“饮食与健康”调查问卷： 一. 选择题： 1、你的饮食习惯是怎样的？ 2、 □一日三餐□一日四餐□一日五餐 3、你有过因不正常饮食而得病的吗？ 4、 □有□没有□不知道 5、你有挑食习惯吗？ □有□没有 6、你是否会经常吃水果或蔬菜 7、 □经常吃水果□从不吃水果□爱吃蔬菜 二. 问答题： 你觉得好的饮食习惯会给人带来什么好处，坏的饮食习惯呢？ 六年级学生饮食与健康情况调查统计表
小学生每天都是怎样对待早餐的： 小学生“饮食与健康”调查报告： 1.调查目的： 通过这次调查，目的是让同学们明白怎样的饮食习惯才是对身体有利的；挑食，偏食会影响我们的生长发育。 2.调查方法： 自己组成一个小组，在组员中调查。并在网上查找一些资料。 3.调查过程： 以问卷形式调查，得到一些数据后再比对网上的资料，得到了下面的结论。 4.调查结果： 大部份同学的饮食习惯还是非常好的，因为一日三餐对人的身体一般来说是非常有利，而一日四五餐表现为吃多，这对人的身体健康是没有多少好处的，所以我们要适量饮食，充分的饮食，这样对自身的健康才有利。从中我们可以看出，不正常饮食会给我们带来疾病。而且有25%的同学有过这样的经历，有25%的同学表示自己不知道，这也说明了同学们对饮食会带来的危害并不了解。此外，有50%的同学说自己没有因不正常饮食而得病，在问他们时，我们发现他们饮食习惯是非常科学的，这也说明了好的饮食习惯关系着人的身体健康。在调查的同学中全都有挑食的习惯，有挑食习惯的同学是因为口感不好。这也是一个很不好的饮食习惯。挑食，偏食已成为了危害中学生身体健康的重要因素之一。75％的同学常吃水果，25％的同学从不吃水果。爱吃蔬菜的同学只占50％。要多食含氨基酸的食物，以保证精力充沛。这些资料，总体可以反映出同学们对饮食和健康关系的了解还是存在一定的欠缺，同学们对自己的饮食方面重视程度不够以及没有很好的饮食习惯。因此我们也建议同学们要多学习关于饮食和健康方面的知识，这样有多助于自己对健康饮食的了解，此外还要培养一个良好的饮食习惯。 5得出结论： 对大多数人来说，现在已经进入了生长发育的飞跃阶段。而良好的营养影响着身心的发展。那么，小学生对饮食营养有何特殊需要？生长期体格发育极为迅猛，加上学习紧张、活动量大，因此需要摄入更多的热量。热量主要来自主食米、面和脂肪、蛋白
健康促进学校基线调查表2
附件2： 江苏省健康促进学校现状调查表 （适用于中小学校） 填报学校（盖章）填表日期：2012年3月27日调查内容调查要点现状 一、贯彻素质教育方针，树立“健康第一”的办学理念，以培养健康人才为学校的第一追求目标。1.能正确理解健康概念的教职工所占比例100% 2.能树立“健康第一”的办学理念的教职工所占比例为 100% 二、制定学校健康政策,推动《学校卫生工作条例》的贯彻实施。1.把健康促进学校创建工作纳入到学校整体工作中: 1.1把健康促进学校创建工作纳入学校教育工作计划。是1.2有一名校级领导负责健康促进与健康教育工作。是1.3有校领导、骨干教师、校医、家长、社区成员等参加的学校健康促进领 导小组。 是 1.4有定期的学校健康促进工作会议及活动记录。是 2.是否制定教师控烟、学生禁烟相关政策。是 3.是否制定政策保证学生每天学习时间（包括自习）：小学不超过6小时，中 学不超过8小时，并有配套措施。 是4.是否制定政策保证学生每天有一小时体育活动时间（包括课间操、课外活 动），并有配套措施。 是 5.是否制定师生定期体检制度。是 6.是否根据实际情况制定并实施学生常见病的群体预防和矫治措施，每年有计 划和总结。 是7.是否制定并实施传染病（包括艾滋病）的预防控制措施，每年有计划和总结。是
调查内容调查要点现状 8.是否制定促进学生心理健康相关政策，并有配套措施。是 二、制定学校健康政策,推动《学校卫生工作条例》的贯彻实施。9.是否制定保护学生安全的政策，并有配套措施。是 10.是否出台其他相关健康政策（按照学校开展的健康促进活动，制定配套政 策）。 是11．健康促进学校章程指标：是11．1是否在学校显著位置展示。是11．2教师、学生是否了解健康促进学校章程基本内容。是 三、学校全体教师职工都承担对学生健康的责任1.学科渗透：是1.1在各自的学科教学活动中能有机结合健康相关内容的教师所占比例100% 1.2有健康相关内容的教案所占比例100% 2.每学期至少参加一次学生组织的以健康为主题的活动的教师比例100% 四、改善学校物质环境1.学校提供有利于学习、运动和生活的物质条件，达到《学校卫生工作条例》 所规定的要求： 1.1教室人均面积是否符合《学校卫生工作条例》所规定的要求。是1.2课桌椅高度是否符合《学校卫生工作条例》所规定的要求。是1.3黑板是否符合《学校卫生工作条例》所规定的要求。是1.4教室采光照明是否符合《学校卫生工作条例》所规定的要求。是1.5是否有充足的、符合卫生标准的饮用水。是1.6 厕所是否清洁卫生，无异味、无尿碱，男女蹲位符合要求（男厕所蹲位 40:1，女厕所蹲位25:1）。 是 1.7食堂、操场、宿舍等是否符合《学校卫生工作条例》所规定的要求。是 2.学校环境的安全性：
小学生心理健康状况调查表-1
学生心理健康状况调查表 下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。 在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表： 姓名：性别：年龄： 1、不听别人的话： （）是（）界于两者之间（）不是 2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做： （）是（）界于两者之间（）不是 3、对什么事都没有认真注意过： （）是（）界于两者之间（）不是 4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的： （）是（）界于两者之间（）不是 5、对人有明显的好恶： （）是（）界于两者之间（）不是 6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪： （）是（）界于两者之间（）不是 7、对什么事都缺乏自信： （）是（）界于两者之间（）不是 8、在人面前顽固地不说好话： （）是（）界于两者之间（）不是 9、不是说别人的坏话，就是找借口打架： （）是（）界于两者之间（）不是 10、总是为别人的事放不下心： （）是（）界于两者之间（）不是
11、学习时总是不知道该学什么好： （）是（）界于两者之间（）不是12、任何事都不想去记住： （）是（）界于两者之间（）不是13、作业马马虎虎，杂乱无章： （）是（）界于两者之间（）不是14、读书时比同学读得慢： （）是（）界于两者之间（）不是15、学习时间大多花在学习以外的事情上： （）是（）界于两者之间（）不是16、从不预习和复习功课： （）是（）界于两者之间（）不是17、做任何事都没有计划，没有准备： （）是（）界于两者之间（）不是18、生活没有规律： （）是（）界于两者之间（）不是19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方：（）是（）界于两者之间（）不是20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科： （）是（）界于两者之间（）不是