浅谈抗乙型肝炎病毒核苷类似物的耐药机制(一)
浅谈抗乙型肝炎病毒核苷类似物的耐药机制(一)
论文关键词：乙型肝炎病毒;拉米夫定;耐药机制；综合疗法；核苷类似物论文摘要:目的：对拉米夫定治疗乙型病毒性肝炎产生耐药性的机制及临床对策进行了归纳总结。方法：检索近年文献,综述评价。结果：拉米夫定治疗慢性乙型肝炎感染存在广泛的耐药变异。结论：目前治疗慢性乙型肝炎感染药物的疗效不甚理想,应根据每例患者的具体情况采用多途径、多靶点的综合疗法治疗。
拉米夫定作为抗乙型肝炎病毒(HBV)的一线药物已广泛应用于临床，但随着临床的长期应用，HBV变异的问题越来越突出地暴露出来。本文就其作用机制、耐药变异及临床对策等方面问题进行阐述。
1拉米夫定的药物作用机制
拉米夫定主要通过抑制HBV-DNA多聚酶达到抑制HBV-DNA复制的作用。拉米夫定在细胞内磷酸化成为拉米夫定三磷酸盐(L-TP),并以环腺苷磷酸形式通过HBV多聚酶嵌入到病毒DNA中,与胞苷酸竞争性掺入HBV-DNA链的合成,导致DNA链合成中止。在乙肝病毒的复制过程中,前基因组RNA作为模板逆转录全长的HBV-DNA负股,这一步与逆转录病毒类似。拉米夫定同时也是逆转录酶抑制剂,能有效阻止病毒核酸的合成。在慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期,拉米夫定抗病毒治疗同时,还可以抑制肝纤维化和改善肝功能1],多层面改善慢性乙型肝炎患者的肝组织,减少肝硬化和肝癌的发生2,3]。但是,拉米夫定对细胞核内HBV的cccDNA没有作用,故难以彻底消除HBV,当停药后,核内cccDNA又继续进行复制,因而需长期用药治疗。
2乙型肝炎病毒对拉米夫定的耐药机制
2.1HBV对核苷(酸)类似物耐药的分子生物学基础
在人体内HBV的复制很快,每天可产生1012～1013个新的病毒颗粒,在HBV复制周期中涉及逆转录环节,而HBV的逆转录酶缺乏校正功能,因此,在HBV每一个复制周期中,HBV变异率也较高,每个碱基的错配概率约10-50,故HBV变异较为常见,变异率比其它DNA病毒大约要高10倍左右。
2.2HBV耐药的类型
2.2.1基因耐药(genotypicresistance),指HBV基因组某些位点发生变异而导致耐药。这种变异与耐药性有直接因果关系,通过检测特异性变异位点的核苷酸序列可推断HBV耐药性。
2.2.2表型耐药(phenotyaicresistance)，即用体外细胞培养方式,直接测定某种药物对HBV的抑制作用。通常以抑制病毒复制率达50％以上(IC50)所需的药物浓度来评估其敏感性。IC50升高5倍者仍被认为敏感,升高5~10倍为部分耐药,>10倍为耐药。
2.2.3临床耐药(clinicalresistance)是指临床出现病毒复制不能被抑制,或HBV复制一度被抑制后又出现HBV-DNA反跳,同时伴有丙氨酸转氨酶(ALT)升高。如血清HBV-DNA转阴后出现HBV-DNA反跳。2.3HBV耐药的机制
LMV等核苷(酸)类似物的作用靶点是HBV的带有逆转录酶活性的DNA聚合酶,该酶由P基因编码,当P基因自然发生变异或在药物的压力下发生变异,引起DNA聚合酶空间结构改变时,LMV的抑制作用丧失或减弱,出现病毒耐药。最常见的HBV耐药变异发生在其DNA聚合酶的YMDD(酪氨酸-甲硫氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸)基序上。Bartholomew等4]检测了与拉米夫定长期应用相关的DNA变异。他们发现了YMDD主型区发生耐药的点突变通常有两种形式。一种为第741位鸟嘌呤被胸腺嘧啶取代(G→T),其编码的550位的蛋氨酸变为异亮氨酸(YMDD→YIDD);另一种为第739位腺嘌呤被鸟嘌呤取代(A→G),其编码的550位的蛋氨酸变为颉氨酸(YMDD→YVDD)。这两种变异均导致了拉米夫定与多聚酶亲和力的下降或消失。YIDD和YVDD变异所诱导的HBV耐药已得到较多体内外实验的证实。
3发生变异后的治疗对策
核苷类药物抗乙肝病毒耐药性研究现状
垄堡 垄塑曼 ｃＨＩＮＦＳＦ ＣｏＭＭ【ＪＮｆｎ ０ｏＣＴ０ ｓ 武文慧 李晓军 曾峥 １ １６０３１大连市妇产医院 １ １６６２０珍奥集团股份有限公司 核苷类药物抗乙肝病毒耐药性研究现状 摘要核苷类药物如拉米夫定、阿德福 韦、恩替卡韦等临床用于抗ＨＢＶ。从临 床中耐药性出现的现状、核苷类药物与 ＨＢＶ相互作用机制以及抗ＨＢＶ药物联 合治疗等方面，对研究现状进行综述。 关键词核苷类药物 慢性乙型肝炎 耐药性联合用药 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ ２０１０．２７．００４ 核苷类药物临床耐药现状 抗乙肝病毒核苷类药物分为三类，即 Ｌ一核苷（拉米夫定、替比夫定、克拉夫定 和恩曲卡滨等）、无环磷酸盐化合物（阿 德福韦酯和替诺福韦）和环戊 烯（恩 替卡韦）。 拉米夫定（ＬＶＤ）：长期服用ＬＶＤ会 导致耐药性产生，且随着用药时问的延 长，耐药比例也会随之增加。ＬＶＤ耐药 相关性变异主要发生在ＨＢＶ—ＤＮＡ聚合 酶ｌｉｔ区的ＹＭＤＤ基序，最常见的类型为 Ｍ２０４Ｖ或Ｍ２０４Ｉ，并经常伴随上游Ｂ区的 Ｌ１８０Ｍ变异。 阿德福韦酯（ＡＤＶ）：ＡＤＶ的耐药主 要出现在Ｂ和Ｄ基因型，主要是ＤＮＡ聚 合酶基因的点突变（分别是Ａ１８１Ｖ和 Ｎ２３６Ｔ），治疗ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎 耐药率分别为０．３％、３％、６％、１８％和 ２９％。ＡＤＶ具有肾毒性，有肾功能不全 的患者应酌情减量。 恩替卡韦（ＥＴＶ）：ＥＴＶ长期治疗的不 良反应有待进一步监测。 替比夫定：是Ｌ一核苷类似物，耐药 突变位点主要是Ｍ２０４Ｉ，治疗ＨＢｅＡｇ阳 性慢性乙型肝炎１～２年耐药率４．４％和 ２１．６％，ＨＢｅＡｇ阴性为２．７％和８．６％。 耐药与拉米夫定有重复耐药位点，和拉米 夫定用药引起的不良反应相类似。 替诺福韦（ＴＤＦ）：替诺福韦是核苷酸 逆转录酶抑制剂替诺福韦的酯类前药，具 有抑制ＨＢＶ和ＨＩＶ的双重功能的作用。 近两年用于ＨＩＶ和ＨＢＶ共同感染和对 ＬＶＤ耐药的慢性乙型肝炎患者中，收到 优良的治疗效果。临床资料显示，当 ＬＶＤ耐药后应用ＴＤＦ出现更早的病毒抑 制。 核苷类药物和ＨＢＶ相互的作用机制 核苷类药物抗ＨＢＶ的作用机制：根 据ＨＢＶ在体内复制过程，可以寻找有效 抗病毒治疗的靶位，ＨＢＶ感染的第１步 为病毒核肝细胞的特殊受体结合，脱壳后 病毒穿入细胞质，其穿透和脱壳的机制尚 不清楚，可能和细胞膜融合无关，或许为 受体介导的内吞引作用。第１个关键步 骤为病毒基因松弛环状ＤＮＡ转变为 ｃｃｃＤＮＡ及转录为病毒的微型染色体，主 要依靠宿主的酶，并以此为模版转录为所 有的病毒ｍＲＮＡ。第２个关键步骤为通 过前基因组ＲＮＡ和逆转录酶包装入核心 蛋白内，成为复制复合体，病毒多聚酶Ｎ 端蛋白和ｐｇＲＮＡ的５端独特的ＲＮＡ附加 体结合，酶活化后启动ＨＢＶ—ＤＮＡ合成， 先合成负链，继而合成部分正链。在胞质 中装配成完整的病毒释出，部分病毒基因 进入细胞核内形成ｃｃｃＤＮＡ。 ＨＢＶ对核苷类药物的耐药机制：① ＨＢＶ对拉米夫定的耐药机制：在对拉米 夫定的耐药机制的研究中，Ｍ２０４Ｖ／Ｉ和 Ｌ１８０Ｍ是最主要的耐药突变。逆转录酶 Ｃ结构域ＹＭＤＤ基序的突变Ｍ２０４Ｖ／Ｉ可 给ＨＢＶ带来超过１０００倍的高水平耐药。 这两种突变会引起聚合酶复制能力的下 降。Ｂ域Ｖ１７３Ｌ和Ｌ１８０Ｍ突变可对ＹＭ— ＤＤ突变造成的复制能力下降起到一定 的补偿作用。临床中Ｍ２０４Ｖ常与Ｌ１８０Ｍ 和／或Ｖ１７３Ｌ共同存在，Ｍ２０４Ｉ一般单独 存在。此外，其他一些已发现的不太常见 的耐药突变，如Ｆ１６６Ｉ 、Ｐ１７７Ｌ、Ｌ１８０Ｃ、 Ａ１８１Ｔ／Ｖ、Ｔ１８４Ｓ、Ｍ２０４Ｓ和Ｖ２０７Ｉ等。② ＨＢＶ对阿德福韦的耐药机制：逆转录酶 Ｄ结构域Ｎ２３６Ｔ突变赋予ＨＢＶ对无环核 苷酸类似物阿德福韦、替诺福韦４～８倍 的低水平耐药性，而对有环的核苷类似物 敏感。分子模型显示Ｎ２３６并不直接靠 近酶的活性位点，但接近￥８５，并可能与 之形成氢键，￥８５直接与ＡＤＶＤＰ的磷酸 基作用。发生Ｎ２３６Ｔ突变后，２３６位与８５ 位之间的氢键会发生变化，这可能间接影 响￥８５与ＡＤＶＤＰ的作用。该突变也会导 致ＨＢＶ复制能力的下降。目前还发现 Ａ１８１Ｔ／Ｖ突变与阿德福韦耐药性有关。 ③ＨＢＶ对恩替卡韦的耐药机制：恩替卡 ６中国社区医师－医学专业２０１０年第２７期（第１２卷总第２５２期 韦于２００５年成为第３个获ＦＤＡ批准的 抗ＨＢＶ药物。目前已经发现的耐药突变 有ＴＩ８４Ｇ、￥２０２Ｉ和Ｍ２５０Ｖ。但是这些突 变都来自接受拉米夫定治疗并产生严重 耐药性后转为恩替卡韦治疗的患者。更 长期的耐药性监测仍在进行中。 核苷类药物抗ＨＢＶ联合应用 拉米夫定抗ＨＢＶ的联合应用：２００５ 年《亚太指南》指出，ＬＶＤ发生耐药后，可 改为ＡＤＶ单药治疗。但目前一般多主张 序贯治疗，即ＡＤＶ应先联合ＬＶＤ治疗１ ～３个月，待ＨＢＶ—ＤＮＡ载量下降后再 以ＡＤＶ单药治疗。ＬＶＤ出现基因型耐药 改为ＡＤＶ单药治疗不是最佳的方案。 阿德福韦酯抗ＨＢＶ的联合应用： ＡＤＶ治疗５年的基因型耐药、表型耐药 和临床耐药分别为２９％、１６％、１ｌ％。出 现ＡＤＶ耐药临床一般可改用ＬＶＤ或 ＥＴＶ治疗。但Ａ１８１Ｖ突变的ＡＤＶ耐药 病毒株由于和ＬＶＤ及Ｅ ＩＴｖ有部分交叉耐 药，使其敏感性下降。ＡＤＶ和ＴＤＦ耐药 后联合用药的临床资料尚未见报告。 恩替卡韦抗ＨＢＶ的联合应用：资料 显示，慢性乙型肝炎应用ＥＴＶ初治的患 者，出现耐药几乎为０。但在ＬＶＤ耐药后 经ＥＮＴ治疗５２周的患者中，发现７％出 现基因型耐药、病毒突变甚至临床耐药。 ＥＮＴ耐药后改用何种药物，或是与何种药 物联合治疗相关报道鲜见。根据核苷类 药物的类型和各药物的耐药特征，加用或 换用阿德福韦或替诺福韦可能是最佳选 择。 替比夫定抗ＨＢＶ的联合应用：２００７ 年亚太地区肝病学会（ＡＰＡＳＬ）指出，替比 夫定与ＬＶＤ相比，具有更低的耐药率。 ２４周时ＨＢＶ ＤＮＡ检测不到的ＨＢｅＡｇ阳 性或阴性患者，１０４周时病毒耐药率分别 仅为４％和２％。初步的临床证据已经证 实，替比夫定耐药患者联合或换用ＡＤＶ 是一种成功的补救治疗策略。 结语 必须高度重视预防ＨＢＶ多重耐药毒 株的出现，尽快建立研究ＨＢＶ耐药的一 系列技术平台。联合治疗将是未来治疗 慢性乙型肝炎的重要趋势，特别是对于病 情较重的患者，如果将有协同作用的药物 联合起来，那么不仅可以增强疗效，还可 以减少耐药的发生。
核苷类似物治疗乙肝的安全停药标志
临床合理用药２０１３年４月第６卷第４期中Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｍｇ Ｕｓｅ．ＡＤｒｉｌ ２０１３。ＶｏＬ ６ Ｎｎ４Ｂ 菌素Ｅ耐药率较低；肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南、头孢哌酮 钠／舒巴坦钠耐药率较低；大肠埃希菌对阿米卡星、美洛培南、 亚胺培南耐药率较低，我院整体Ｇ一杆菌多重耐药现象比较严 重。见表２。 表２近２年主要Ｇ一杆菌耐药率（％） 铜绿假鲍曼不肺炎克 大肠 阴沟产酸克 抗菌药物 单胞菌动杆菌雷伯杆菌埃希菌肠杆菌雷伯菌 （７２株）（１３６株）（６９株）（４７株）（１７株）（１８株）
３讨论 由表１可知，我院近５年来鲍曼不动杆菌的检出率呈上升 流行趋势，已成为ＩＣＵ感染的重要病原菌，其引起的感染高于 肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等阴性杆菌，成为治疗中的一 个难题。这与其对常用抗菌药物呈现极高的耐药性、ＩＣＵ患者 病情危重、人工气道建立、克隆菌株的播散…、基因分型 等 密切相关。人工气道可使患者呼吸道黏膜受损，寄居于口咽部 的或外源性鲍曼不动杆菌能直接进入下呼吸道而引起感染。 结果还显示，铜绿假单胞菌检出率略有下降，但耐药性依然很 高。该菌繁殖能力强，生长条件要求低，易形成生物膜，对多种 抗菌药物表现出天然或获得性耐药，尤其是多重耐药菌株不断 增多，使得临床抗感染治疗面临严峻挑战。药敏试验结果显 示，多种细菌的多重耐药状况严重，在本院ＩＣＵ中，铜绿假单 胞菌对复方新诺明、氨苄西＊Ｊｒ，／舒巴坦等多种抗菌药物耐药率 达８０％以上；鲍曼不动杆菌对阿莫西林、头孢西丁、头孢噻吩、 氨苄西林／舒巴坦等多种抗菌药物的耐药率也高达到９０％以 上，且对大部分抗菌药物的耐药率均在６０％以上；另外，肺炎 克雷伯杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等均呈现多重耐药特征。 耐药菌的耐药机制主要有 ｊ：碳青霉烯酶和Ｂ．内酰胺酶的产 ・２７・ 生、青霉素结合蛋白（ＰＢＰｓ）的改变及外膜通透性降低、特异性 外膜蛋白的缺失。在高水平的耐药菌株中，如鲍曼不动杆菌， 上述多个因素可能同时存在。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产生 的ＴＥＭ一１、ＴＥＭ－２、ＴＥＭ－３、ＳＨＶ－１、ＳＨＶ－２、ＳＨＶ－３及ＣＴＸ．Ｍ突变 形成的超广谱Ｂ－内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）导致细菌对除碳青霉烯类 之外的所有Ｂ一内酰胺类抗菌药物耐药 』。铜绿假单胞菌的多 重耐药机制 主要是特异性外膜蛋白一Ｄ：缺失导致微孔蛋白 的突变，阻止了抗菌药物由外膜进入胞质 Ｊ。给药次数不当、 选药不当、疗程偏长等抗菌药物不合理应用也是医院感染病原 菌产生多重耐药的重要因素 Ｊ，同时由于多重耐药以及泛耐 药的铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌的出现，且其有效的治疗药 物减少，给临床治疗带来很大压力，提醒临床工作者应尽快尽 早地采集标本，及时送检，并根据细菌培养和药敏试验结果选 用抗菌药物，尽量避免抗菌药物的不合理使用而诱导细菌产生 耐药。因此，应及时、有效地进行消毒，采取隔离措施 ，尤 其是严格洗手、单间隔离、病室病床消毒、规范人工气道等综合 措施的落实，可切断传播环节，有效预防交叉感染。同时，应加 强对临床常见耐药菌株的监测（如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希 菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌属等）及各种耐药机制的研究。 优化抗菌药物应用的方法，坚持使用抗菌药物前应先采集病原 学标本的原则，以保护有限的抗菌药物资源，避免耐药菌在医 院交叉传播及暴发流行，这是每个医务工作者应尽之责任。 参考文献 １周万青，沈瀚，秦芳，等．多重耐药鲍曼不动杆菌整合子及菌株同源 性分析［Ｊ］．国际检验医学杂志，２０１２，３３（２４）：２９５３—２９５５． ２尤涛，辛那，井发红，等．鲍曼不动杆菌耐药性与分子分型相关性研 究［Ｊ］．国际检验医学杂志，２０１２，３３（２２）：２７１７—２７１８． ３陈文萍，贺爱民，黄荣平，等．ＩＣＵ医院感染病原菌分布及耐药菌分 析［Ｊ］．中国现代医生，２００８，４６（２８）：１３６—１３８． ４张卓然．临床微生物学和微生物检验［Ｍ］．３版．北京：人民卫生出 版社，２００６：１６３． ５植志全，何志恒，江鹏，等．多重耐药绿脓假单胞菌Ｂ内酰胺类氨基 糖苷类耐药相关基因研究［Ｊ］．中华检验医学杂志，２００５，２８（１１）： １２１１—１２１４． ６顾兵，童明庆，赵文君，等．绿脓假单胞菌多重耐药机制的研究［Ｊ］． 中华检验医学杂志，２００６，２９（１２）：１０９７—１ １０２． ７ Ｓａｄｏｖｓｋａｙａ Ｉ，Ｖｉｎｏｇｒａｄｏｖ Ｅ，Ｌｉ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｈｉｇｈ・ｌｅｖｅｌ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎ Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｍｇｉｎｏｓａ ｂｉｏｆｉｌｍ：ｔｈｅ ｎｄｖＢ ｇｅｎｅ ｉｓ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏ－ ｄｕｅｆｉｏｎ ｏｆ ｈｉｓｈｌｙ ｇｌｙｃｅｒｏｌ・ｐｈｏｓｐｈｏｒｙｌａｔｅｄ ｂｅｔａ一（１－＞３）一ｇｌｕｃａｎｓ。ｗｈｉｃｈ ｂｉｎｄ ａｍｉｎｏｇｌｙｃｏｓｉｄｅｓ［Ｊ］．Ｇｌｙｅｏｂｉｏｌｏｇｙ，２０１０，２０（７）：８９５—９０４． ８王兰兰，柳永和．临床免疫学和免疫学检验［Ｍ］．３版．北京：人民卫 生出版社，２００３：１９１—３００． ９谭琳玲，李亚洁，李瑛．将感染控制在“手”中——手部卫生与医院 感染［Ｊ］．中国医院管理，２００５，２５（５）：２１—２３． １Ｏ陈丽丹，游升荣，张有江，等．急诊科重症监护病房鲍氏不动杆菌分 布调查［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１０，２０（８）：１０９１—１０９３． （收稿日期：２０１３—０２—２１） ・药讯快递・ 核苷类似物治疗乙肝的安全停药标志 核苷类似物（ＮＡ）的应用使慢性乙型肝炎的治疗得到大大的改善。然而，ＮＡ治疗通常无法完全清除乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）， 使得治疗很难终止。在一项新的研究中，日本广岛大学生物医学和生命科学院的研究人员分析了ＨＢＶ．ＲＮＡ滴度和ＮＡ治疗停药 后肝炎复发率之间的关联。他们推测，ＨＢＶ－ＲＮＡ的出现与ＨＢＶ的复制活性有关，浓度越高，出现耐药的可能性越大。最新研究 提示，血清ＨＢＶ－ＲＮＡ浓度可以帮助临床判断ＮＡ治疗的停药时机。（源自：药品资讯网）
核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎患者发生耐药的研究进展及应对策略
・２７３２・ 广东医学２０１１年１０月第３２卷第２０期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅＳｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｏｃｔ．２０１１，Ｖｏ１．３２。Ｎｏ．２０
２０１０，２３（３）：４５０—４５７． ［２Ｏ］ＧＥ Ｎ，ＬＩＮ Ｈ Ｘ，ＸＩＡＯ Ｘ Ｓ，ｅｔ．ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ Ｏｃｔ４ ａｎｄ Ｓｏｘ２ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｈｙｐｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ ｓｑｕａｍｏｕｓ ｃｅｌｌ ｃａｒｅｉ— ｎｏｍａ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｌ Ｍｅｄ，２０１０，８：９４． ［２１］ＹＵＥ ＺＨＡＮＧ，ＪＩＡＮＨＵＡ ＰＥＮＧ，ｅｔ，ａ１．Ｎｏｔｃｈｌ ｓｉｇｎａｌｉｎｇ ｉｓ ａｃｔｉ— ｖａｔｅｄ ｉｎ ｃｅｌｌｓ ｅｘｐｒｅｓｓｉｎｇ ｅｍｂｒｙｏｎｉｃ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌ ｐｒｏｔｅｉｎｓ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ Ｈｅａｄ Ｎｅｃｋ Ｓｕｒｇ，２０１０，３９（２）：１５７—１６６． ［２２］ＣＨＩＯＵ Ｓ Ｈ，ＹＵ Ｃ Ｃ．Ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｏｆ Ｏｃｔ一４ ａｎｄ Ｎａｎｏｇ ｉｎ ｏｒａｌ ｃａｎｃｅｒ ｓｔｅｍ—－ｌｉｋｅ ｃｅｌｌｓ ａｎｄ ｈｉｇｈ—－ｇｒａｄｅ ｏｒａｌ ｓｑｕａｍｏｕｓ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ，２００８，１４（１３）：４０８５—４０９５． 『２３］ＺＩＴＯ Ｇ．Ｉｎ ｖｉｔｒｏ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＤ１３３ （ｐｏｓ）ｃａｎｃｅｒ ｓｔｅｍ—ｌｉｋｅ ｃｅｉｌｓ ｉｎ ａｎａｐｌａｓｔｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｃｅｌｌ ｌｉｎｅｓ［Ｊ］．ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２００８，３（１０）：ｅ３５４４． ［２４］ＣＡＮＴＺ Ｔ，ＫＥＹ Ｇ．Ａｂｓｅｎｃｅ ｏｆ ＯＣＴ４ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｓｏｍａｔｉｃ ｔｕｍｏｒ ｃｅｌｌ ｌｉｎｅｓ［Ｊ］．Ｓｔｅｍ Ｃｅｌｌｓ，２００８，２６（３）：６９２—６９７． ［２５］ＭＯＲＥＩＲＡ Ａ Ｌ，ＧＯＮＥＮ Ｍ．Ｐｒｏｇｅｎｉｔｏｒ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌ ｍａｒｋｅｔ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｂｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ［Ｊ］．Ｍｏｄ Ｐａｔｈｏｌ，２０１０，２３（６）：８８９— ８９５． （收稿日期：２０１１—０４—３０编辑：祝华）
核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎患者HBV基因耐药变异影响因素分析
传染病信息 ２０１３年０４月３０ Ｅｔ第２６卷第２期Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｉｎｆｏ，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．２，Ａｐｒｉｌ ３０，２０１３ ・９３・
核苷（酸）类似物治疗慢性 乙型肝炎患者ＨＢＶ基因耐药变异影响因素分析
赵攀，戴久增，柳芳芳，姚增涛，李 乐，辛绍杰，徐东平 ［摘要】 目的研究核苷（酸）类似物抗ＨＢＶ治疗中病毒聚合酶基因区耐药突变的相关因素。方法从我院行ＨＢＶ聚合 酶基因区序列测定的患者中，选择持续单一或联合应用核苷（酸）类似物治疗的慢性乙型肝炎（乙肝）和乙肝肝硬化患者，分析 其宿主、病毒和药物等对ＨＢＶ基因耐药变异的影响，包括性别、年龄、诊断、ＨＢＶ基因型、ＨＢｅＡｇ，ＨＢＶ ＤＮＡ水平、ＡＬＴ、ＡＳＴ、 ＴＢＩＬ及药物（包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、拉米夫定＋阿德福韦酯联合治疗）。结果分析结果显示，年龄、血清 ＨＢＶ ＤＮＡ水平、ＨＢｅＡｇ（一）和核苷（酸）类似物种类是影响病毒聚合酶基因区突变的相关因素。结论年龄＞４０岁且ＨＢｅＡｇ （一）的血清高病毒载量的慢性乙肝患者，在临床上病毒耐药发生率较高。对于核苷（酸）初治的慢性乙肝患者，恩替卡韦单药治 疗与拉米夫定＋阿德福韦酯联合治疗耐药发生率相似，显著低于拉米夫定单药和阿德福韦酯单药治疗。 【关键词】核苷类；肝炎，乙型，慢性；突变 ［中国图书资料分类号］Ｒ３４２．１；Ｒ５１２．６２ ［文献标志码】Ａ 【文章编号】１００７—８１３４（２０１３）０２—００９３—０４ Ｆａｃｔｏｒｓ ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ＨＢＶ ｇｅｎｅ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ＨＢＶ－ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ ａｎａｌｏｇｕｅ ｔｈｅｒａｐｙ ＺＨＡＯ Ｐａｎ，ＤＡＩ Ｊｉｕ－ｚｅｎｇ，ＬＩＵ Ｆａｎｇ—ｆａｎｇ，ＹＡＯ Ｚｅｎｇ—ｔａｏ，ＬＩ Ｌｅ，ＸＩＮ Ｓｈａｏ－ｊｉｅ，ＸＵ Ｄｏｎｇ—ｐｉｎｇ Ｌｉｖｅｒ Ｆａｉｌｕｒｅ Ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｅｎｔｅｒ，３０２ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３９，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ．Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｕｄｏｎｇｐｉｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｔｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｆａｃｔｏｒｓ ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ＨＢＶ ｒｌｅｖｅｒｓｅ—ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔａｓｅ ｇｅｎｅ ｉｎ ＨＢＶ— ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ ａｎａｌｏｇｕｅ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｍｏｎｇ ＨＢＶ—ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＨＢＶ ｒｅｖｅｒｓｅ—ｔｒａｎｓｅｒｉｐｔａｓｅ ｇｅｎｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｂｙ ａ ｈｉｇｈ－ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ｄｉｒｅｃｔ ＰＣＲ ｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇ ａｓｓａｙ，ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ（ＣＨＢ）ａｎｄ ＨＢＶ—ｒｅｌａｔｅｄ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ ａｎａｌｏｇｕｅ ｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ ｏｒ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ．Ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｏｓｔ，ｔｈｅ ｖｉｒｕｓ ｏｒ ｄｒｕｇｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｓｅｘ，ａｇｅ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ＨＢＶ ｇｅｎｏｔｙｐｅ，ＨＢｅＡｇ ｓｔａｔｕｓ，ｓｅｒｕｍ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ＨＢＶ ＤＮＡ，ＡＩＪＴ，ＡＳＴ ａｎｄ ＴＢＩＬ ａｎｄ ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）一 ｉｄｅ ａｎａｌｏｇｕｅ ｔｈｅｒａｐｙ（１ａｍｌｖｕｄｌｎｅ，ａｄｅｆｏｖｉｒ ｄｉｐｉｖｏｘｉｌ，ｅｎｔｅｅａｖｉｒ ａｎｄ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ ａｎｄ ａｄｅｆｏｖｉｒ ｄｉｐｉｖｏｘｉｌ）ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ａｇｅ，ｓｅｒｕｍ ＨＢＶ ＤＮＡ ｌｅｖｅｌ，ＨＢｅＡｇ ｓｔａｔｕｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｋｉｎｄｓ ｏｆ ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ ａｎａｌｏｇｕｅｓ ｗｅｒｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｖｉｒａｌ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｒｅｖｅｒｓｅ—ｔｒａｎｓｅｒｉｐｔａｓｅ ｇｅｎｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ＨＢＶ ｄｒｕｇ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｏｃｃｕｒ ｍｏｒｅ ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ ｉｎ ｏｌｄｅｒ ＣＨＢ ｐａｔｉｅｎｔｓ（＞４０ ｙｅａｒｓ ｏｆ ａｇｅ）ｗｉｔｈ ＨＢｅＡｇ ｎｅｇａｔｉｖｅ ａｎｄ ｈｉｇｈ ｓｅｒｕｍ ＨＢＶ ＤＮＡ ｌｅｖｅ１．Ｆｏｒ ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ—ｎａｉｖｅ ＣＨＢ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎｔｅｃａｖｉｒ ｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｓ ｓｉｍｉｌａｒ ｔｏ ｔｈａｔ ｗｉｔｈ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｌａｍｉ— ｖｕｄｉｎｅ ａｎｄ ａｄｅｆｏｖｉｒ ｄｉｐｉｖｏｘｉｌ，ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ Ｏｔ ａｄｅｆｏｖｉｒ ｄｉｐｉｖｏｘｉｌ ｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 ｎｕｃｌｅｏｓｉｄｅｓ；ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ，ｃｈｒｏｎｉｃ；ｍｕｔａｔｉｏｎ 核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎（ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅＤａｔｉｔｉｓ Ｂ，ＣＨＢ）具有应用方便和不良反应少的优 点＿１１，但如长期服用会增加病毒耐药的风险，这已是 业内的共识嘲。目前研究表明，患者血清ＨＢＶ ＤＮＡ 水平、宿主免疫状态、药物种类及治疗策略都与病 毒耐药的发生相关【”。选用耐药基因屏障低的核苷 （酸）类似物［３１及不恰当治疗策略 都容易导致病毒 产生耐药突变。除此以外，患者性别、年龄、病期、 ＨＢＶ基因型、ＨＢｅＡｇ、治疗过程中血清ＨＢＶ ＤＮＡ水 平、ＡⅡ、ＡＳＴ、ＴＢＩＬ及药物种类是否会影响病毒聚 【基金项目］国家自然基金面上项目（８１１７１６１７） ［作者单位］１０００３９北京，解放军第三。二医院肝衰竭诊疗与研究中 心（赵攀、戴久增、柳芳芳、姚增涛、李乐、辛绍杰、徐东平） 【通讯作者］徐东平，Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｕｄｏｎｇｐｉｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ＣＯＷｌ 合酶（ＲＴ）基因区的耐药突变，目前国内外的研究还 很少。为探讨以上具体因素对ＨＢＶ ＲＴ基因区耐药 的影响，本文对８２８例应用核苷（酸）类似物治疗的 ＣＨＢ及慢性乙型肝炎肝硬化（１ｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ＬＣ）患 者ＨＢＶ ＲＴ区基因耐药变异情况进行分析，以期发 现与突变相关的重要危险因素，以便及时干预，有 效地持续抑制病毒复制，阻断病情进一步发展，提 高患者的生活质量。 １对象与方法 １．１对象从２００７年７月一２０ｌ０年７月在解放 军第三。二医院进行ＨＢＶ ＲＴ基因区序列测定的 患者中，选择持续单一或联合应用核苷（酸）
核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎耐药问题的研究进展
・２５９０・ 医学综述２０１０年９月第１６卷第１７期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃａｐｉｔｕｌａｔｅ，Ｓｅｐ ２０１０．Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．１７
核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎耐药问题的研究进展
董瑞玲 （综述），李 菲 （审校）
（１．天津南开大学医院内科，天津３０００７１；２．天津市传染病医院肝病科，天津３００１９２）
中图分类号：Ｒ５１２．６２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６－２０８４（２０１０）１７－２５９０－０４
摘要：核苷（酸）类似物是目前临床上治疗乙型肝炎的重要药物，随着其广泛、长期应用，抗病
毒药物选择压力下针对不同核苷类药物的耐药病毒基因突变也逐渐成为目前临床医师必须面对
的问题。然而，通过耐药管理可以预测并减少耐药的发生，提高抗病毒治疗的有效率。现就核苷
（酸）类似物在乙型肝炎治疗方面所出现的病毒耐药的认识及相关应对策略予以综述。
关键词：乙型肝炎病毒；核苷（酸）类似物；耐药
Ｔｈｅ Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ Ａｎｔｉｖ－ｉｒａｌ Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎ Ｔｒｅａｔｉｎｇ ｔｈ Ｎｕｄｅｓ（ｔ）ｉｄｅ Ａｎａ】０ｇｓ ｆｏｒ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ
ＤＯＮＧ Ｒｕｉ—ｌｉｎｇ ，ＬＩ Ｆｅｉ ．（１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＩｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＮａｎｋａｉ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｉｎ Ｔｉａ ｎ，
Ｔｉａｎｊｉｎ ３０００７１，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅ，Ｔｉａｎｊｉｎ
３００１９２，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃｕｒｒｅｎｔｌｙ，ｍｏｒｅ ａｎｄ ｍｏｒｅ ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ ａｎａｌｏｇｓ ａｌｅ ａｐｐｅａｒｉｎｇ ａｓ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｏｐｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ（ＣＨＢ）．Ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｃａｎ ｉｎｄｕｃｅ ｔｈｅ ａｎｔｉｖｉｒａｌ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，
乙型肝炎病毒各基因区变异与核苷酸类似物耐药关系的研究进展
内斟 ２０１０年６月 第５卷第３期 ｄｉａｔｅｄ ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ ｏｆａｎｔｉｔｕｍｏｒｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＣａｎｃｅｒＲｅｓ，２００１，６１ （２３）：８４２２—８４２８． ［２２］Ｋｗｏｋ ＪＣ，Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ ＤＲ．Ｕｎｅｘｐｅｃｔｅｄ ａｎｔｈｒａｃｙｃｌｉｎｅ—ｍｅｄｉａｔｅｄ ａｌｔｅｒ－ ａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｉｒｏｎ－ｒｅｇｕｌａｔｏｒｙ ｐｒｏｔｅｉｎ・・ＲＮＡ－－ｂｉｎｄｉｎｇ ａｃｔｉｖｉｔｙ：ｔｈｅ ｉｒｏｎ ａｎｄ ｃｏｐｐｅｒ ｃｏｍｐｌｅｘｅｓ ｏｆ ａｎｔｈｒａｃｙｃｌｉｎｅｓ ｄｅｃｒｅａｓｅ ＲＮＡ—ｂｉｎｄｉｎｇ ａｃｔｉｖｉｔｙ ［Ｊ］．Ｍｏｌ Ｐｈａｎｎａｃｏｌ，２００２，６２（４）：８８８－９０Ｏ． ［２３］ Ｍｉｎｏａｉ Ｇ，Ｒｅｃａｌｃａｔｉ Ｓ，Ｍｏｒｄｅｎｔｅ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ａｌｃｏｈｏｌ ｍｅｔａｂｏｌｉｔｅ ｏｆ ｄｏｘｏｍｂｉｅｉｎ ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｙｉｎａｃｔｉｖａｔｅｓ ａｃｏｎｉｔａｓｅ／ｉｒｏｎ ｒｅｇ－ ｕｌａｔｏｒｙ ｐｒｏｔｅｉｎ一１ ｉｎ ｃｙｔｏｓｏｌｉｃ ｆｒａｃｔｉｏｎｓ ｆｒｏｍ ｈｕｍａｎ ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ ［Ｊ］．ＦＡＳＥＢ，１９９８，１２（９）：５４１－５５２． ３ｏ５ ［２４］ ＭｉｎｏＲｉＧ，Ｍａｎｎａ Ｐ，Ｓａｌｖａｔｏｒｅｌｌｉ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｈｒａｃｙｃｌｉｎｅｓ：ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ａｄｖａｎｃｅｓ ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｄｏｇｉｃ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓ ｉｎ ａｎｔ／ｔｕｍｏｒ ａｃｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｃｉｔｙ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｒｅｖ，２００４，５６（２）：１８５—２２９． ［２５］Ｘｕ Ｘ，Ｓｕｔａｋ Ｒ，Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ ＤＲ．Ｉｒｏｎ ｃｈｄａｆｉｏｎ ｂｙ ｄｉｍｃａｌｌｙ ｒｅｌｅｖａｎｔ ａｎｔｈｒａｃｙｃｌｉｎｅｓ：ａｌｔｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｉｒｏｎ－ｒｅｇｕｌａｔｅｄ ｇｅｎｅｓ ａｎｄ ａｔｙｐｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｉｎｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒ ｉｒｏｎ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒａｆｆｉｃｋｉｎｇ ［Ｊ］．Ｍｏｌ Ｐｈａｒｍａｅｏｌ，２００８，７３（３）：８３３—８４４． ［２６］Ｍｕｒａｏｋａ Ｓ，Ｍｉｕｒａ Ｔ．Ｆｒｅｅ ｒａｄｉｃａｌｓ ｍｅｄｉａｔｅ ｃａｒｄｉａｃ ｔｏｘｉｄｔｙ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ａｄｒｉａｍｙｃｉｎ［Ｊ］．Ｙａｋｕｇｅｋｕ Ｚａｓｓｈｉ，２００３，１２３（ｉ０）：８５５—８６６． （收稿日期：２０１０－０４－０３修回日期：２０１０－０５－２７） 乙型肝炎病毒各基因区变异与核苷酸 类似物耐药关系的研究进展▲ 胡家光 （广西医科大学 研究生学院２００７级１班，南宁市 江建宁 ５３００２１； 第一附属医院感染科，南宁市５３００２１） 【关键词】 乙型肝炎病毒；核苷（酸）类似物；变异；耐药 【中图分类号】 Ｒ ５１２．６２；Ｒ ９６９．４ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １６７３－７７６８（２０１０）０３－０３０５－０４ 在过去十年里，口服核苷（酸）类似物在治疗慢性乙型 肝炎取得了很大进展。但在治疗的过程中出现了许多问 题，如用药疗程不确定，用药时间长出现基因变异、停药后 又会出现ＨＢＶ ＤＮＡ反弹等等，其中，面临的最重要问题就 是耐药性的产生，从而导致临床治疗失败，甚至病情的恶 化，而耐药性与基因变异有关。本文将就乙型肝炎病毒各 基因区的变异与核苷（酸）类似物耐药的关系作一综述。 １ ＨＢＶ的复制特点与基因突变 乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）是含有３．２ ｋｂ部分双链ＤＮＡ的 有膜病毒，迄今为止，根据其核苷酸差异大于等于８％而分 成Ａ—Ｈ８个主要基因型¨ ；其基因组分为Ｓ、Ｐ、Ｃ、Ｘ四个开 放读码框（ＯＲＦ），其中最长的读码框Ｐ基因区编码病毒的 聚合酶。 ＨＢＶ整个复制循环过程主要包括吸附、侵入、脱壳、转 录、复制、包装和释放 】。ＨＢＶ感染是通过其包膜与特异 性细胞受体或复合受体结合后附着在易感的肝细胞表面， 进而含有病毒基因组的核衣壳进入细胞浆。上述复制周期 包括两个关键步骤：一是从基因组松弛环状ＤＮＡ生成共价 闭合环状ＤＡＮ及其后在宿主酶的作用下产生病毒ＲＮＡ ； 二是在病毒核衣壳中前基因组ＲＮＡ逆转录生成ＤＮＡ 。 ＨＢＶ ＤＮＡ逆转录酶催化的３．５ ｋｂ的前基因组ＲＮＡ逆转录 为子代ＨＢＶ ＤＮＡ的第一条链时，由于缺乏校正机制，错配 的比率为ｌ０～。根据这样的数据推算，每２４小时可以产生 ３．２×１０ 一３．２×１０“含有单一位点突变的ＨＢＶ－ＤＮＡ 。 ▲基金项目：广西科学基金（桂科自０５４２０９２、桂科白０８３３１１７） ２ ＨＢＶ常见的耐药定义与类型 ２．１ ＨＢＶ基因型耐药 基因型耐药是指出现了导致药物 靶位氨基酸变异的单核苷酸变异，这些变异在体外的表型 分析研究中被证实与抗病毒药物耐药有关。ＨＢＶ基因型耐 药通常在病毒学突破时即可检测到，少数情况下，在治疗前 也可检测到。 ２．２病毒学突破病毒学突破是指在核苷（酸）类似物治 疗过程中，依从性良好的患者一度出现病毒学应答，但在继 续治疗过程中经连续２次或以上检测（至少间隔１月）证 实，血清ＨＢＶ ＤＮＡ水平与此前的最低值相比上升１个对数 值（１０倍）或以上。病毒学突破是ＨＢＶ耐药最先出现的临 床表现。 ２．３病毒反弹病毒反弹是指在核苷（酸）类似物治疗过 程中，依从性良好的患者一度出现病毒学应答，但在继续治 疗过程中，血清ＨＢＶ ＤＮＡ升高至治疗前或高于治疗前水 平。病毒反弹一般发生在病毒学突破之后。 ２．４ ＨＢＶ表型耐药 表型耐药是指将检测到的核苷酸变 异及其编码的氨基酸替代变异病毒株，通过体外复制系统 （如细胞培养、动物模型等）证实降低了其对抗病毒药物的 敏感性。表型耐药是对体外测定结果的一种描述。由于检 测方法繁琐，费时费力，且代价昂贵，实验条件要求很高，临 床上很难开展。 ２．５临床耐药 临床耐药是指临床治疗中病毒复制不能 被抑制，或一度被抑制后又出现反跳，同时伴有谷丙转氨酶 （ＡＬＴ）升高。诊断临床耐药时必须先排除其他原因引起的
乙肝病毒对核苷(酸)类似物产生耐药突变与耐药后处理之研究进展
・１２６・ 中西医结合肝病杂志２０１０年第２Ｏ卷第２期
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－０２６４．２０１０．０２．０２７
乙肝病毒对核苷（酸）类似物产生耐药突变与耐药后
处理之研究进展
滕惠琴张盛杰王秀虹刘 玮 齐艳艳
上海曙光医院浦东肝病分院、浦东新区传染病医院（上海，２０１２００）
核苷（酸）类似物应用于慢性乙型肝炎（ＣＨＢ）的抗病
毒治疗已１１年余。从１９９８年拉米夫定的应用到２００３年阿德
福韦酯的应用，再到２００５年恩替卡韦和２００７年替比夫定的
临床投入，乃至不久后即将在中国大陆上市的替诺福韦、克
拉夫定、恩曲他滨，ＣＨＢ的抗病毒治疗已经有了很大的进展。
目前我国临床上已陆续应用了前４种药物，而要达到ＣＨＢ治
疗的总体目标［即：最大限度地长期抑制或消除乙型肝炎病
毒（ＨＢＶ），减轻肝细胞炎症、坏死及肝纤维化，延缓和阻止
疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌
（ＨＣＣ）及其并发症的发生］，则要通过长期抗病毒治疗来实
现。而随着核苷（酸）类药物的长期应用，已不断地出现了
各种耐药变异株，使治疗达不到理想的效果。因此了解ＨＢＶ
耐药突变位点的相关知识将有助于耐药的预测、预防以及尽
早调整和优化治疗方案。
１有关概念
核苷（酸）类似物的分类、产生耐药的原因和影响因素
以及耐药的若干基本概念如下。
１．１核苷（酸）类似物的分类…见表１。
表１抗ＨＢＶ的核苷ｆ酸）类似物
１．２产生ＨＢＶ耐药突变的原因和影响因素 １．２．１ 耐药突变产生的原因 所有依赖ＲＮＡ的聚合酶都没
有校正功能，即３’－５’外切酶活性。所以其错配率比依赖ＤＮＡ
的聚合酶高得多。在ＨＢＶ的复制周期中，两次使用了依赖 ＲＮＡ的聚合酶：一是宿主细胞的ＲＮＡ聚合酶Ⅱ从ｃｃｃＤＮＡ ・综 述・
（共价闭合环状脱氧核糖核酸）转录出前基因组ＲＮＡ；二是
ＨＢＶ的逆转录酶从前基因组ＲＮＡ逆转录合成基因组ＤＮＡ。
乙型肝炎患者HBV基因型与核苷(酸)类似物耐药变异的关系
・７６・ ２ＯＯ７年２月第１卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ ＥｋｐＯｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ
乙型肝炎患者ＨＢＶ基因型与核苷（酸）
类似物耐药变异的关系
刘映霞位兴辉 罗志雄李红梅
【摘要】 目的探讨乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）基因型与核苷（酸）类似物抗病毒治疗过程中耐药变
异发生的关系。方法采用荧光定量聚合酶链反应（ＰＣＲ）ＤＮＡ测序方法，进行ＨＢＶ基因分型，同时
检测拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦特异耐药变异位点。结果 在湖南１２８例拉米夫定治疗患者
中，ＨＢＶ基因型Ｂ为１０７例，占８３．６％；基因型Ｃ为２１例，占１６．４％，未发现基因型Ａ、Ｄ…Ｅ Ｆ Ｇ、Ｈ
型。总的耐药变异发生率４８．４％（６２／１２８），发生在１２、２４和３６个月者分别为４．７％（６／１２８）、１６．４％ （２１／１２８）、４２．９％（５５／１２８），随治疗时间延长，变异发生率增加（Ｐ＜０．０１）。基因型Ｂ、ｃ感染发生
ＹＭＤＤ突变率分别为４９．５％和４２．９％，无显著差异（Ｐ＞０．０５），但ＹＭＤＤ变异类型在两基因型中不
同，基因型Ｂ、ｃ发生ＹＶＤＤ变异分别为６４．２％（３４／５３）和０．０％（Ｐ＜０．Ｏ１），ＹＩＤＤ变异分别为２２．６％
（１２／５３）和８８．９％（８／９），Ｐ＜０．Ｏ１。阿德福韦酯和恩替卡韦治疗一年尚未检测到耐药变异，４５例经
阿德福韦酯治疗２４月时变异发生率为４．４％（２／４５），变异率在Ｂ、Ｃ基因型患者中分别为０％（０／３８）
和２８．６％（２／７），变异型均为Ｎ２３６Ｔ。结论基因型Ｂ为湖南省的优势基因型，ＨＢＶ基因型对核苷
（酸）类似物抗病毒治疗反应有一定的影响。
【关键词】ＨＢＶ基因型；拉米夫定；阿德福韦酯；恩替卡韦
Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ ａｎａｌｏｇｕｅｓ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｍｕｔａｎｔｓ ａｎｄ ｌｍＶ ｇｅｎｏｔｙｐｅｓ ｕ 一
ｘｉａ，ＷＥＩ ｎｇ－ｈｕｉ，ＬＵＯｚ —ｘｉｏｎｇ，ＬＩＨｏｎｇ—ｍｅｉ，Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ， Ｎａｎｈｕａ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈｅｎｇｙａｎｇ４２１００１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ｙｉｎｇｘｉａｌｉｕ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｎ
核苷(酸)类似物抗病毒治疗及其耐药机制的分子生物学
・７８８・
利用病毒本身的ｒｔ进行的，此酶缺乏校正活性，例如子链合成
碱基配对互补时本应把Ｇ聚合添加上去，“偶然”出错将其他碱
基聚合上去了，即发生了错配现象（反转录失真）这就导致了碱
基突变。
脱
ｕＨ Ｈ 臆穗嚏脱曩Ｉ奎苷 ２’脱曩３。琉代赡麓嚏禳警 （１ｉｌｔ臆营） （拉米走定） ｝糟ｌｖ董捌时的天然窟翱 精Ｖ薹棚时的井霹性雇糟
图４拉米夫定与胞嘧啶脱氧核苷分子结构的比较
（二）碱基突变的两种形式＝１
错义（ｎｏｎｓｙｎｏｎｙｍｏｕｓ）变异 碱基突变后ＡＡ随之发生改
变，如后述的ｒｔＭ２０４Ｖ／Ｉ变异。有生物学及临床意义。
同义（ｓｙｎｏｎｙｍｏｕｓ）变异 虽有碱基突变但ＡＡ未随之发
生改变。如ｒｔｌ８１位点的ＧＣＴ（丙氨酸，Ａ）变为ＧＣＣ、ＧＣＡ或
ＧｃＧ，查遗传密码表，仍然均为丙氨酸，Ａ）。无生物学及临床
意义。
（三）碱基突变的位点 随ＮＡ治疗时间的延长，ｒｔ／
ＤＮＡ ｐｏｌ中碱基可发生突变。核苷类似物（ＬＡＭ、ＬｄＴ及ＥＴＶ
属于此类）及核苷酸类似物（ＡＤＶ及ＴＤＦ属于此类）两类的碱基
变异位点不同，ＡＤＶ现为除ｒｔ１８１位点外与核苷类似物无交叉
耐药位点的唯一药物。ＮＡ药物引起的常见ｒｔ变异位点如下：
１．ＬＡＭ：ｒｔＭ２０４Ｖ／Ｉ，ｒｔＬ１８０Ｖ／Ｉ，ｒｔＶ１７３Ｌ，少数发生
ｒｔＡ１８１Ｔ／Ｖ变异 、ｒｔＬＳＯＴ变异。
２．ＡＤＶ：ｒｔＡ１８１Ｔ／Ｖ，ｒｔＮ２３６Ｔ，少见有ｒｔＩ２３３Ｖ等位点变
异。近有报道，对ＬＡＭ耐药变异株单用ＡＤＶ治疗中位数１３
个月可选择出ｒｔＬ１８０Ｍ（６８ ）及ｒｔＬ８０Ｖ／Ｉ变异株（６９ ）［９３。
３．ＬｄＴ：ｒｔＭ２０４Ｉ。
Ｑｕｅｒｙ（待检 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ｎｏｖ．２０１３，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．１ １
４．ＥＴＶ：ｒｔＭ２０４Ｖ／Ｉ，ｒｔＬ１８０Ｍ，ｒｔＶ１ ７３Ｌ，ｒｔＩ１６９Ｔ，
ｒｔＴ１ ８４Ｇ，ｒｔＳ２０２Ｉ，ｒｔＭ２５（）Ｖ。
核苷类药物对HBV复制的抑制机制和HBV对核苷类药物的耐药机制
中国抗生素杂志２００９年４月第３４卷第４期 ・ｌ９３・
文章编号：１００１—８６８９（２００９）０４．０１９３—０７
核苷类药物对ＨＢＶ复制的抑制机制和ＨＢＶ对核苷类药物的耐药机制
李世学－ 刘建利－ｔ’ 何伟。
（１西北大学生命科学学院，西部资源生物与现代生物技术省部共建教育部重点实验室， 西安７１００６９；
２中国科学院武汉病毒研究所， 武汉４３００７１）
摘要： 乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）仍然是全世界面临的对人类危害最大的病原体之一。核苷（酸）类似物药物可以有效抑制ＨＢＶ的复
制，目前已成为治疗ＨＢＶ感染的首选药物。患者长期用药会导致对耐核苷（酸）类似物的ＨＢＶ突变体的选择，影响药物的继续使用。
本文参考近年来国内外有关研究进展，对核苷（酸）类似物的作用机制和ＨＢＶ对其的耐药机制作一综述。 关键词：ＨＢＶ；核苷类似物；抑制机制； 耐药机制
中图分类号：Ｒ９７８．１ 文献标识码：Ａ
Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ ａｎａｌｏｇｓ ｉｎ ＨＢＶ ｒｅｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ
．ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｎ ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ ａｎａｌｏｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ
Ｌｉ Ｓｈｉ—ｘｕｅ ，Ｌｉｕ Ｊｉａｎ．１ｉ ａｎｄ Ｈｅ Ｗｅｉ
（１ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｌｉｆｅ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｎｏｒｔｈｗｅｓｔ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｋｅｙ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｏｆ Ｒｅｓｏｕｒｃｅ Ｂｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ｉｎ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｃｈｉｎａ，Ｍｉｎｉｓｔｒｙ ｏｆ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，Ｘｉ ａｌｌ ７１００６９； ２ Ｗｕｈａｎ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｖｉｒｏｌｏｇｙ，Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ， Ｗｕｈａｎ ４３００７ １）
ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｒｅｍａｉｎｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｈａｒｍｆｕｌ ｐａｔｈｏｇｅｎｓ ｔｏ ｍａｎｋｉｎｄ ｗｏｒｌｄ ｗｉｄｅ．Ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）一