重症急性胰腺炎的连续性血液净化治疗
・３３８・ 医学研究生学报２０１０年４月第２３卷第４期Ｊ Ｍｅｄ Ｐｏｓｔｇｒａ，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．４，Ａｐｒｉｌ ２０１０
发生、发展的病理生理基础。内皮细胞不仅是炎症反应的靶细胞，也是一种效应细胞，通过其屏障作用和内
分泌功能影响ＳＩＲＳ／Ｓｅｐｓｉｓ的发生、发展。诸多严重疾病常继发内皮细胞损伤并导致血管内凝血，引发一系
列并发症，在治疗上困难重重。我们通过前瞻性观察ＨＶＨＦ对２０例不同阶段ＳＡＰ患者内皮细胞功能的影
响，包括内皮细胞黏附分子表达、凝血因子、通透性以及内皮细胞活化程度（细胞内钙浓度）的变化，发现 ＳＡＰ不同阶段患者内皮细胞功能和通透性等指标发生了显著变化，从另一方面探讨ＨＶＨＦ治疗ＳＡＰ的疗效
机制。ＨＶＨＦ治疗前Ｓｅｐｓｉｓ患者内皮细胞功能明显异常，可溶性Ｅ选择素（ｓＥ—ｓｅｌｅｃｔｉｎ）、可溶性血栓调节蛋
白（ｓｏｌｕｂｌｅ ｔｈｒｏｍｂｏｍｏｄｕｌｉｎ，ｓＴＭ）、内皮细胞通透性、细胞内钙离子浓度较对照组明显升高，其变化程度与病
情相关，伴Ｓｅｐｓｉｓ患者改变尤为显著，患者血清可明显增加体外培养内皮细胞通透性，增加内皮细胞钙内流，
提示体内存在激活或损伤内皮细胞的物质。ＨＶＨＦ清除这些物质，改善内皮细胞功能。经过７２ ｈ ＨＶＨＦ治
疗后，患者内皮细胞通透性恢复正常，血清黏附分子水平及凝血因子水平明显降低，内皮细胞钙离子浓度
正常。
通过体外实验研究证实ＳＡＰ的患者存在免疫内环境紊乱，病程不同阶段机体的免疫状态完全不同，在
ＳＡＰ早期（ＳＩＲＳ阶段）行ＨＶＨＦ治疗可明显改善单核细胞的细胞因子分泌和抗原提呈功能，增加免疫细胞数
量，降低血浆细胞因子浓度，显示了良好的治疗效果；而在病情后期，ＨＶＨＦ的作用是改善免疫抑制状态，单
核细胞的抗原提呈功能上升，使免疫功能得到相应恢复。ＨＶＨＦ能逆转血浆Ｔｈ２／Ｔｈｌ细胞因子比值异常，重
建机体免疫系统内稳状态，为ＨＶＨＦ治疗危重病提供理论依据。同时发现ＳＡＰ患者存在内皮细胞损伤，
Ｓｅｐｓｉｓ患者损伤程度更重。ＨＶＨＦ治疗后内皮细胞功能改善，相对于免疫细胞功能而言，ＨＶＨＦ治疗改善内
皮细胞功能的速度更快，内皮细胞功能的检测可作为判断病情、指导治疗和观察疗效的指标 Ｊ。
１．３ ＣＢＰ治疗ＳＡＰ的动物实验研究体外实验研究证实ＣＢＰ治疗ＳＡＰ的疗效机制后，继而进行动物实验
研究，进一步揭示ＣＢＰ治疗ＳＡＰ的疗效机制、明确开始治疗时机以及治疗剂量等颇具争议性问题。
通过胰管逆行注射４％牛黄胆酸钠成功诱导猪ＳＡＰ模型，随机分为３组（每组各８只）：对照组（不接受
任何治疗）、连续性静脉静脉血液滤过（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｖｅｎｏ—ｖｅｎｏｕｓ ｈｅｍｏｆｉｈｒａｔｉｏｎ，ＣＶＶＨ）组［置换液２０
ｍｌ／（ｋｇ・ｈ）］和ＨＶＨＦ组［置换液１００ｍｌ／（ｋｇ・ｈ）］。采用ＡＮ６９膜滤器，每２４ｈ更换滤器一次，治疗持续进
行７２ｈ。结果发现治疗组可改善心动过速、控制体温、维持血流动力学稳定。ＣＶＶＨ组体温升高和心率加快
的幅度减小，血流动力学异常得以逆转，低血压和高排低阻型循环障碍改善，平均动脉压（ｍｅａｎ ａｒｔｅｒｉａｌ ｐｒｅｓ．
ｓｕｒｅ，ＭＡＰ）和外周血管阻力（ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎｄｅｘ，ＳＶＲＩ）明显升高；ＨＶＨＦ组较ＣＶＶＨ组改善更
为显著。ＣＶＶＨ组可降低氧输送，提高氧摄取率，使氧代谢参数得以改善，而ＨＶＨＦ组改善更为显著，在病程
早期对照组氧输送异常增高，ＣＶＶＨ及ＨＶＨＦ组可降低异常氧输送，而氧消耗２组间无显著变化，故ＣＶＶＨ
及ＨＶＨＦ可明显提高氧摄取率。ＣＶＶＨ及ＨＶＨＦ可显著降低血浆细胞因子水平，ＨＶＨＦ作用更明显。各组
血浆ＴＮＦ－仅、ＩＬ－６和ＩＬ－１０浓度均较模型前明显升高，Ｐ＜０．Ｏ１。但治疗组显著低于对照组，且ＨＶＨＦ组低于
ＣＶＶＨ组，Ｐ＜０．０５。对照组ＩＬ一１０和ＩＬ．６的比值在３６ ｈ时显著上升，ＣＶＶＨ和ＨＶＨＦ组均无明显变化。治 疗组改善单核细胞分泌细胞因子的异常，ＨＶＨＦ的效果更为显著。对照组单核细胞分泌细胞因子的功能呈
现先亢进后抑制的变化趋势，治疗组早期单核细胞分泌也呈增加趋势，但较对照组明显减弱，Ｐ＜０．０５。至
３６ ｈ时ＴＮＦ－ 分泌较对照组活跃，Ｐ＜０．０５；ＩＬ一６也出现与ＴＮＦ一仅类似的变化。ＣＶＶＨ及ＨＶＨＦ组早期ＩＬ．１０
过度分泌受到抑制，Ｐ＜０．０５。３６ ｈ时对照组ＩＬ．１０的分泌仍较ＨＶＨＦ组活跃。治疗组显著延长ＳＡＰ动物生
存时间，ＨＶＨＦ组更显著。对照组平均生存时间为（３１．１±６．８）ｈ、ＣＶＶＨ组为（４０．０±６．７）ｈ、ＨＶＨＦ组为
（５７．８±１０．３）ｈ，３组之间差异有极显著性统计学意义。同时发现ＨＶＨＦ能够抑制ＮＦ．ＫＢ的激活，从而减轻
ＳＩＲＳ程度，有利于ＭＯＤＳ防治。
动物实验研究证实，早期行ＨＶＨＦ可以减轻ＳＡＰ的临床症状，逆转ＳＡＰ的血流动力学和氧代谢异常，抑
制ＮＦ—ｋＢ的激活，降低血浆细胞因子水平，改善单核细胞分泌功能，减轻脏器功能损伤，从而延长动物的生
存时间。同时发现ＨＶＨＦ的疗效优于ＣＶＶＨ，为临床早期应用ＨＶＨＦ治疗ＳＡＰ及改善免疫动力学异常，重
建内稳态平衡，提供了重要理论依据 Ｊ。
２对ＣＢＰ治疗ＳＡＰ的临床应用研究结果分析
为了进一步证实ＣＢＰ治疗ＳＡＰ的确切疗效机制，提高研究工作的科学性与严谨性，以使其最终在国内 医学研究生学报２０１０年４月第２３卷第４期Ｊ Ｍｅｄ Ｐｏｓｔｇｒａ，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．４，Ａｐｒｉｌ，２０１０ ・３３９・
外推广应用，随后对其进行临床回顾性及前瞻性对照循证医学研究。
２．１ 临床回顾性研究的启示２３例伴有ＭＯＤＳ的ＳＡＰ患者，均符合我国胰腺外科学组ＳＡＰ临床诊断及分
级标准 。在传统ＳＡＰ治疗基础上，所有患者均在入院后４８ ｈ内行ＨＶＨＦ，连续治疗至少７２ ｈ。结果发现患
者血流动力学稳定、耐受性好，表现为体温下降、心率和呼吸次数减慢、在升压药物逐渐减量甚至停用的情况
下ＭＡＰ稳定、治疗后ＡＰＡＣＨＥⅡ评分下降；Ｃ反应蛋白（Ｃ．ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ，ＣＲＰ）的变化有助于判断患者预
后，存活组ＣＲＰ水平逐渐下降。ＨＶＨＦ过程中外周血炎性细胞因子浓度降低，ＩＬ一１ 和ＴＮＦ一 浓度在使用每
一新滤器后的第６小时达到最低水平。明显改善ＳＡＰ相关并发症，ＨＶＨＦ通过超滤脱水减轻组织间隙水肿，
并能通过清除炎症介质减轻机体炎症反应，发挥腹腔减压的作用。胰性脑病与激活的磷酯酶Ａ２、ＴＮＦ一仅和
ＩＬ一１ Ｂ造成脑组织炎性损害等因素有关。ＨＶＨＦ通过清除血清中的中分子胰源性毒素和多种炎性细胞因子
（如ＴＮＦ．仅、ＩＬ一１ Ｂ等），减轻炎性反应，使精神症状及抽搐能在较短时间内得到改善，解决了以往药物治疗不 易奏效的难题；早期治疗及增加治疗剂量有利于改善预后，仅３例死亡，存活率达８７．０％Ｌ４，１ｏ 。
临床回顾性研究证实，ＨＶＨＦ治疗中血流动力学稳定。ＨＶＨＦ能从血液中清除致病介质，有利于遏制病
程的发展，对控制脓毒症症状，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，治疗ＡＲＤＳ、ＡＲＦ效果明显；同时能缓解胰性
脑病及胰性肠麻痹。首次提出ＳＡＰ并发ＭＯＤＳ、ＡＰＡＣＨＥⅡ评分＞１２者，宜行Ｉ－ＩＶＩｔＦ治疗；需ＣＢＰ者宜早
用；连续、高容量可改善ＳＡＰ的预后；ＣＲＰ可作为判断预后的一项重要指标¨ ” 。
２．２ ＣＢＰ对ＳＡＰ患者免疫内稳状态影响的临床前瞻性对照研究的新证据 国内外关于ＣＢＰ治疗ＳＡＰ疗
效的争议，除了起源于ＣＢＰ治疗模式不同，大多数都缺少可信的临床对照及循证医学证据，且多数研究只观
察少数促炎和抗炎细胞因子，未包括全部有代表性的促炎和抗炎细胞因子，因而缺乏说服力。同时对于细胞
因子与ＨＬＡ．ＤＲ表达的关系涉及较少，故不能全面反映ＣＢＰ的疗效。更为重要的是，目前尚无前瞻性、有对
照的研究进一步明确ＣＢＰ疗效及其机制。针对上述问题，在体外实验、动物实验及临床回顾性研究证实
ＣＢＰ治疗对ＳＡＰ有效的基础上，为进一步探讨ＣＢＰ治疗ＳＡＰ的疗效机制，我们通过前瞻性临床对照性研
究，借助于抗体芯片这一大通量技术手段，结合免疫活性细胞功能测定，全面观察ＣＢＰ治疗ＳＡＰ的临床效果
以及对ＳＡＰ患者的免疫内稳状态的影响，为ＣＢＰ的疗效机制提供科学依据。
１２例男性ＳＡＰ患者随机分为常规治疗组（对照组）和ＨＶＨＦ＋常规治疗组（治疗组）。治疗组给予
ＨＶＨＦ治疗７２ｈ，２组均在接受治疗０ｈ、６ｈ、１２ｈ、２４ｈ、４８ｈ以及７２ｈ各时间点取血，采用抗体芯片技术检测在
ＨＶＨＦ治疗过程中患者外周血细胞因子水平变化，同时监测患者血ＨＬＡ—ＤＲ表达、单核细胞计数等指标，并
观察ＨＶＨＦ治疗对病情的影响与免疫状态的关系。结果发现２组患者治疗前病情严重程度无差异，经过
ＨＶＨＦ治疗７２ ｈ后，治疗组病情改善迅速，治疗组ＡＰＡＣＨＥⅡ评分及血淀粉酶水平明显下降，肾功能恢复到
正常范围内，患者临床症状改善明显，Ｐ＜０．０５；而对照组ＡＰＡＣＨＥⅡ评分和肾功能无显著变化，Ｐ＞０．０５。２
组治疗前后细胞因子谱的变化趋势显著不同。除ＩＬ４外，治疗前２组患者细胞因子水平均明显高于健康人
群，Ｐ＜０．０５。治疗后，治疗组干扰素．＾ｙ（ｉｎｔｅｒｆｅｒ ｏｎ一＾ｙ，ＩＦＮ一 ），ＩＬ．１、ＩＬ一２和ＩＬ一５、ＩＬ一１０、ＩＬ一１３水平明显降低，
Ｐ＜０．０５；而ＴＮＦ— 和ＩＬ－６水平虽有降低，但差异无显著性统计学意义，Ｐ＞０．０５；ＩＬ４水平则始终无明显变
化。对照组患者在观察期内所有上述细胞因子水平均无明显下降，部分细胞因子水平甚至有所上升，但差异
无显著性统计学意义（Ｐ＞０．０５）。２组患者治疗前后单核细胞数量及ＨＬＡ—ＤＲ表达的变化亦明显不同，治
疗组患者经过治疗后，外周血ＨＬＡ—ＤＲ表达水平以及单核细胞数目均较治疗前明显上升，Ｐ＜０．０５，而对照
组患者治疗前后上述指标无明显变化。
前瞻性临床对照研究证实ＨＶＨＦ治疗除能快速有效改善ＳＡＰ患者的病情、纠正体内酸碱紊乱、清除体
内代谢毒素外，还能清除体内过多生成的促炎和抗炎细胞因子、改善单核细胞抗原提呈能力、重建机体免疫
系统内环境稳态，疗效明显优于传统疗法。经ＨＶＨＦ治疗后，ＳＡＰ患者体内Ｔｈ２类抗炎细胞因子ＩＬ一１３、
ＩＬ．１０相对于Ｔｈｌ类促炎细胞因子ＩＬ一１、ＴＮＦ一 水平下降显著，有利于改善免疫抑制状态¨ 。
３重症急性胰腺炎行连续性血液净化的特殊问题
目前对于ＳＡＰ开始ＣＢＰ治疗指征、时机、持续时间、滤器选择及置换液剂量等相关问题都尚无定论。
３．１ 指征 本研究所建议ＳＡＰ患者出现下列情况之一时可行ＣＢＰ治疗：①持续高热（体温＞３９￣Ｃ，持续６ｈ
以上），常规治疗无效；②胰性脑病；③合并ＭＯＤＳ；④合并少尿［尿量＜０．５ ｍｌ／（ｋｇ・ｈ），持续２
ｈ］或急性肾
连续性血液净化在救治重症急性胰腺炎患者中的应用及护理
护理研究 Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｒｅｓｅａｒｃｈ 中国民族民间医药 Ｃｈｉｎｅｓｅ ｊｏｕｒｎａ］ｏｆ ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｅｉｎｅ ａｎｄ ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｅｙ ・１４１・ 连续性血液净化在救治重症急性 胰腺炎患者中的应用及护理 程炎芳黄芳芳戴启凤张芳陈光 中国人民解放军第９２医院，福建南平３５３０００ 【摘要】 目的：探讨连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）合并急性肾损伤（ＡＫＩ）的疗效及护理。方法：对ｌ０例重症急 性胰腺炎合并急性肾损伤的患者，先给予内科治疗，在循环相对稳定后尽早给予连续性血液滤过（ＣＶＶＨ）治疗，并配合积极的护理。观 察与比较治疗前后患者各项指标的变化。结果：１Ｏ例患者早期发热、心动过速等症状均得到明显缓解。结论：ＳＡＰ合并ＡＫＩ患者行ＶＶＨ 治疗能明显有益于患者肾功能的早期恢复，改善ｆ临床症状，提高患者的存活率。 【关键词】 连续性血液净化；重症急性胰腺炎；急性肾损伤 【中图分类号】Ｒ４７３．５８ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００７—８５１７（２０１３）０６—０１４１—０１ 连续性血液净化（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ＣＢＰ） 是血液净化领域最新成就之一，它具有下调循环中炎性细 胞因子、调节水电解质及酸碱平衡、保持血流动力学稳定 等作用，’随着ＣＢＰ机制研究的不断深入和技术设备的日趋 完善，使ＣＢＰ治疗已经从最初的治疗重症急性肾衰竭，扩 展到ｌ临床用于抢救各种危重病症患者的辅助疗法 ］。急性 重症胰腺炎（ＳＡＰ）在内科系统疾病的死亡率中一直高居 前列。急性胰腺炎（ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ）是多种病因导致胰酶 在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚 至坏死的炎症反应。针对其发病机制已有胰酶激活、自身 消化学说、细胞因子级联瀑布效应学说等学说，炎症介质 在疾病的整个发生发展和转归中均占有决定性作用。治疗 策略目前趋于非手术治疗为主的综合治疗，重点是液体复 苏、纠正内稳态失调、维护器官功能、抑制胰腺外分泌、 预防胰腺坏死继发感染和营养支持等。近年来人们逐渐认 识到，全身性炎症反应在ＳＡＰ中起重要作用，阻断炎症反 应可降低ＳＡＰ的严重程度，连续性血液净化（ＣＶＶＨ）在 临床治疗中也逐渐得到应用。本科自２００９年１月至２０１０ 年１月对ｌ０例重症胰腺炎患者采用早期使用连续性血液净 化（ＣＶＶＨ）治疗，现将疗效及护理报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料我院于２００９年１月至２０１０年１月共收治 １０例重症胰腺炎患者，男７例，女３例，年龄３Ｏ一６５岁。 全部病例经上腹部ＣＴ、血尿淀粉酶、尿胰蛋白酶原检查证 实为胰腺不均质坏死，全部病例符合ＳＡＰ诊断标准¨］。在 １０例病例中，全部并发急性肾功能不全，２例并发急性心 功能衰竭。 １．２常规治疗常规给予禁食水、持续胃肠减压、中药灌 肠、抗休克、抑制胰酶分泌、抗炎症介质反应等治疗。 １．３连续性血液净化（ＣＶＶＨ）治疗患者均行中心静脉 穿刺留置双腔单针静脉导管。其中颈静脉５例，股静脉置 管５例；采用仪器为意大利生产的ＥＱＵＡＳＭＡＲＴ血滤机。 透析液及置换液配方为０．９％ＮａＣ１注射液或复方。 １．４护理方法 １．４．１ 熟练操作血滤机技术熟练操作机器技术，保持管 路通畅，做好静脉导管护理、抗凝护理，加强基础护理、 生活护理和心理护理，严密观察病情变化，ＣＢＰ期间，根 据患者的血压、中心静脉压及水钠潴留等情况调节超滤量 及超滤速度 Ｊ。 １．４．２患者的护理加强心理护理，ＢＰ患者多因病情危 重，心理状况复杂，情绪波动大，故应重视心理因素对疾 病的影响，及时疏导患者的思想情绪，使其配合治疗。 １．４．３血管通路的护理连续性血液净化治疗期间，导管 感染是严重并发症之一。本组治疗均选择中心静脉置管， 导管的护理尤其重要，要严格执行无菌操作。置管处用胶 布固定，每天常规换药，保持导管的通畅，防止血凝。 １．４．４抗凝剂的使用护理采用肝素钠抗凝，有出血倾向 者用无肝素法，每小时用０．９％氯化钠注射液１５０ ｍｌ冲管。 抗凝剂的使用可使出血危险性的增加，应密切观察患者的 引流液、伤口渗血、胃液和痰液颜色等，及时发现出血的 征象，调整抗凝剂用量…。治疗中应密切观察循环管道颜 色的变化，护理上尽量延长滤器的使用寿命，以降低 费用 。 ２结果 ２．１ 肾功能恢复情况 ｌ０例患者行ＣＶＶＨ治疗后肾功能 均明显好转，心功能改善。 ２．２临床症状、体征变化１Ｏ例患者经ＣＶＶＨ治疗后，体 温、呼吸、心率均有降低。心功能衰竭者首次治疗后症状 改善；治疗过程中无低血压，无出血、过敏等不良反应。 ３结论 连续性血液净化（ＣＶＶＨ）这一血液净化技术，早期 应用能明显改善重症急性胰腺炎患者的临床症状，改善内 环境及微循环稳定，提高生存率、明显降低死亡率，改善 重症急性胰腺炎患者的预后。只要严格掌握适应证和禁忌 证，积极纠正不利因素，设计合理的ＨＰ方案，治疗中严密 观察生命征、病情变化及时处理，该治疗方法有望成为重 症急性胰腺炎患者重要的安全有效的治疗措施之一。 参考文献 ［１］王建文，彭佑铭，刘伏友，等．连续性血液净化对多器官功能障碍综合 征患者凝血功能的影响［Ｊ］．肾脏病与透析肾移植杂志，２００７． ［２］任新生．血液净化治疗与危重病［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００３． （收稿１３期：２０１３．０１．２５）
连续性血液净化治疗重症胰腺炎患者疗效机制的研究
ｌｌ缶厉三与实践Ｌｉｎｃｈｕａｎｇｙｕｓｈｉｊｌａｎ 《中国医学创新》第９卷第１５期（总第２２５期）２０１２￣５ｆｌ
连续性血液净化治疗重症胰腺炎患者
疗效机制的研究
林海①唐尚伟①
【摘要】目的：探讨连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的疗效机制。方法：将收治的４Ｏ例ＳＡＰ患者随机分为治疗组和对照组，每组
２Ｏ例，对照组用ＳＡＰ常规疗法，治疗组在常规疗法的基础上用ＣＢＰ治疗７ ｄ，于治疗前后比较两组患者血清空腹血糖（ＦＢ Ｇ１、白细胞（ＷＢＣ）、 淀粉酶（ＡＭＳ）、超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）、过氧化氢酶（ＣＡＴ）、谷胱甘肽过氧化物酶（ＧＳＨ—ＰＸ）、丙二醛（ＭＤＡ）水平。结果：治疗组治疗前后
ＦＢＧ、ＡＭＳ、ＳＯＤ、ＣＡＴ，ＧＳＨ—ＰＸ和ＭＤＡ均值改善比较，差异有统计学意义０Ｐ＜０．Ｏ１）；对照组治疗后仅ＡＭＳ有改善（Ｐ＜０．Ｏ１）。结论：ＣＢＰ治 疗ＳＡＰ对患者的氧化应激功能紊乱有纠正作用。
【关键词】连续性血液净化； 重症急性胰腺炎； 疗效机制
ｄｏｉ：１０．３９６９６．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１２．１５．００７
重症急ｆ生胰腺炎（ｓ￣ｖｅｒｃ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ】病情险恶、 并发症多、病死率高，备受关注”１。有研究表明，连续性血
液净化（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ＣＢＰ）可有效清除患者的
某些炎性介质因子和毒素等，改善患者的预后，被广泛用于
重症肾衰、多脏器衰竭、严重创伤、感染和中毒等危重病的
抢救和治疗圆。为探讨ＣＢＰ治疗ＳＡＰ的疗效机制，笔者所
在医院对收治的２０例ＳＡＰ患者采用ＣＢＰ方法治疗，现报道 如—Ｆ０
１资料与方法 １．１一般资料收集２０１１年１月－２０１１年１２月在笔者所在
医院消化内科住院的患者４Ｏ例，根据《中国急性胰腺炎诊治
指南（草案）》诊断标准【３］：（１）起病急，持续性腹痛（或无 腹痛）。（２）血清淀粉酶活性（ＡＭＳ）≥正常值上限３倍。（３）影
连续血液净化联合血液灌流(CRRT+HP)治疗重症胰腺炎患者的护理体会
连续血液净化联合血液灌流（CRRT+HP）治疗重症胰腺炎患者的护理体会
发表时间：2016-12-09T14:53:28.267Z 来源：《健康世界》2016年第22期 作者： 陈凤
[导读] 治疗结束后，准确记录超滤量，测量血压、脉搏、呼吸、心率等并做好记录，观察患者有无不良反应，并做好交接班和记录。
都江堰市人民医院 四川省成都市 611830
摘要：重症急性胰腺炎（SAP）是一种胰腺组织严重损伤并伴有全身中毒症状的疾病，病死率高。2015年我院对8例SAP患者应用连续血液净化联合血液灌流（CRRT+HP）治疗，采取有效的护理措施，取得了满意治疗效果。
关键词：CRRT+HP 重症急性胰腺炎 护理
1.资料及方法
1.1.临床资料 SAP患者8例，其中男性6例，女性2例，年龄在26～75岁之间。所有患者均表现出不同程度的上腹部疼痛、恶心呕吐等症状，经检查诊断为SAP。
1.2.治疗方法
1.2.1.常规治疗方法 患者入院后均给予吸氧、常规禁食、行胃肠减压、抗感染，应用胰酶抑制剂，纠正水电解质紊乱，给予营养支持、解痉止痛等对症治疗，出现腹腔高压的行腹腔穿刺引流、肠道导泻，并给予重症监护。
1.2.2.CRRT+HP治疗方法 采用贝朗CRRT机，健帆HA330树脂血液灌流器，以及贝朗CRRT管路、金宝滤器以及其它相应物品。患者治疗首次行CRRT+HP治疗，持续48～96小时，模式为CVVH、CVVHDF（其中行HP2小时），之后行CRRT治疗。血管通路选用股静脉插
管；置换液自制，以前稀释法输入，流量3000～4000ml/h；血流量根据患者的血压及实际病情适当调节，通常保持在180～200ml/min左
右。抗凝方法结合患者的凝血情况应用体外肝素抗凝或者低分子肝素抗凝或无肝素抗凝；在治疗前后应对患者的凝血象、肾功能、电解
质、血气等情况进行测定。
1.3.检测指标 观察治疗前、治疗24h、48h、72h心肺功能以及肝肾功能的变化情况，采用SPSS10.0统计软件进行分析，结果以均数
连续性血液净化治疗急性重症胰腺炎护理论文
连续性血液净化治疗急性重症胰腺炎的护理
【中图分类号】r473.5【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0197-01
【摘要】 目的：探讨连续性血液净化治疗急性重症胰腺炎时的护理要点。方法：对急性重症胰腺炎患者进行床旁连续性血液净化治疗中出现的护理问题及监测指标等，初步总结其护理要点。 结果：护理的重点包括心理护理、管道护理、生命体征的观察、液体平衡和生化监测。 结论：注重患者的心理护理，保持管路通畅，根据凝血现象调整抗凝剂用量，监测凝血四项、血糖、胰淀粉酶、肝肾功能、电解质和生命体征是成功、安全进行连续性血液净化治疗的保证。
【关键词】连续性血液净化急性重症胰腺炎 护理
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sap）是一种常见的急腹症，病因复杂、病情凶险、病情演变急骤，早期就可迅速发展为休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ
dysfunction syndrome，mods），病死率高达20%～30%[1]，故治疗相当棘手。临床工作者不断地进行探索，使本病的治疗在近年来有较大的进展， 随着人们对sap本质认识的加深， 通过血液净化方式治疗重症急性胰腺炎已取得很大进展，能有效改善患者的预后，降低病死率[2]。 现将我科进行连续性血液净化治疗急性重症胰腺炎中的护理体会介绍如下：
1临床资料
观察我院2010年3月至2012年3月经连续性血液净化治疗急性胰腺炎患者共10例， 男8例，女2例；年龄37～60岁。均经过上腹部增强ct检查证实胰腺组织有不同程度坏死，符合sap的诊断标准。sap的诱因：胆源性4例，酒精性3例，暴饮暴食2例，不明原因1例。其中5例合并急性肾功能衰竭（arf），3例合并多脏器功能障碍综合征（mods），2例合并急性呼吸窘迫综合征（ards）。
连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的护理
重庆医学２０１０年６月第３９卷第１２期
设备人员等）在患者跌倒防范中的作用。因此，在国内外老年
患者跌倒相关研究的基础上，以消除老年人跌倒高危因素为切
入点，以多学科合作、综合防范为核心，以防患于未然、降低住
院老年患者跌倒率和跌伤率为目的，探讨如何建立多学科合作
的综合防范住院老年患者跌倒的团队是十分必要的。
参考文献：
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ｔａｓｋ ｄｅｓｉｇｎ ｉｎ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔ ｆａｌｌｓ １－Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓ—
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ｏｆ ｔａｒｇｅｔｅｄ ｆａｌｌｓ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ｉｎ ｓｕｂａｃｔｕｅ ｈｏｓｐｉ
ｔａｌ ｓｅｔｔｉｎｇ：ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ＥＪ］．Ｂ Ｍ Ｊ，２００４，
３２８（７４４１）：６７６． ［４］沈泉妹，贾亚平，柳佳．持续质量改进在神经外科患者高
・临床护理・ ［５］
［６］
［７］
Ｉ－８］ １６２５
危跌倒护理干预中的应用［Ｊ］．护理研究，２００８，２２（４）：
１０１９． 王瑞红．预防跌倒表在临床住院患者中的应用［Ｊ］．护理
研究，２００４，１８（１１）：２０４７． 刘运娣，何华英，王容，等．跌倒及相关评估方法的研究进
展［Ｊ］．中华现代护理杂志，２００８，１４（１ ７）：１９２７．
Ｃａｍｐｂｅｌｌ ＡＪ，Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ ＭＣ，Ｇａｒｄｎｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎｄｏｍ—
血液吸附联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的疗效观察
西部医学２０１１年２月第２３卷第２期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１１，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．２ ・２４５・
血液吸附联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎
合并急性肾损伤的疗效观察
卓 利 ，张 凌。，付 平。，林 丽。，陈志文
（１．安岳县人民医院肾内科，四川安岳６４２３５０；２．四川大学华西医院肾内科，四川成都６１００４１）
【摘要】 目的探讨血液吸附联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）合并急性肾损伤（ＡＫＩ）的疗效。方
法 对２２例重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的患者，先给予内科治疗，在循环相对稳定后尽早（平均３．２士１．５天）给予
血液吸附（ＨＰ）联合连续性静～静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）。ＣＶＶＨ至少连续行７２ｈ后改为每天行８ｈ，直至进入多尿期。２２
例患者行ＣＶＶＨ的时间７２～２３２（平均１２０士２６）ｈ。ＨＰ每次２ｈ，每隔２４ｈ治疗一次，共治疗５次，观察与比较治疗前后
患者肾功能，小便量以及临床症状、体征、生化指标、ＡＰＡＣＨＥⅡ评分的变化。结果 ２２倒患者早期发热、心动过速、
呼吸急促、等症状均得到明显缓解。４例患者死于多器官功能衰竭，１例死于真茵性败血症，ｌ例死于急性呼吸窘迫综合
征，２名患者因经济原因放弃治疗，余１４例患者好转转普通病房。ＩＣＵ存活率６３．６ 。结论 ＳＡＰ合并ＡＫＩ患者行
ＣＶＶＨ联合ＨＰ能明显有益于患者肾功能的早期恢复，改善临床症状，提高患者的存活率，已成为ＳＡＰ治疗中的重要措
施之一。 【关键词】连续性血液净化； 血液吸附； 重症急性胰腺炎； 急性肾损伤．
【中图分类号】Ｒ ６９１．６ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｉ．ｉｓｓｎ．１６７２—３５１１．２０１１．０２．０１６
Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅｍｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｎ
连续静-静脉血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的研究进展
・专题研究・
连续静一静脉血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的研究进展
杨春波，于湘友
【摘要】 重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是一种常见的急腹症，其发病急，病情进展迅速，病死率高，治疗难度大。
近年来，有关ＳＡＰ的血液净化治疗方面的研究较多，连续静一静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）是连续性血液净化（ＣＢＰ）的
一种常用模式，其目前广泛应用于临床，特别是重症监护病房。近年来，关于ＣＶＶＨ在ＳＡＰ治疗中的最佳时机、剂
量、血管通路相关的并发症、抗生素剂量、出血或血小板减少等方面的研究较多。本文回顾最近几年的文献，综述了 ＣＶＶＨ在ＳＡＰ中的应用机制、最佳剂量及时机的选择，以便更好的应用于临床，提高ＳＡＰ的救治成功率。 【关键词】 胰腺炎；血液滤过；治疗 【中图分类号】Ｒ ５７６．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００７—９５７２（２０１０）０８—２６６２—０２
重症急性胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）发病急， 病情进展迅速，病死率高达３０％～４０％＿】Ｊ。全身炎症反应综
合征（ＳＩＲＳ）和多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）以及胰腺坏
死弓ｌ起的感染是ＳＡＰ患者的主要死因。炎性递质释放被认为
是引起ＳＡＰ病程中ＳＩＲＳ相关肺、心血管和。肾功能障碍的主要
发病机制。近年来，有关ＳＡＰ的血液净化治疗方面的研究较
多，尤其是连续静一静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）在ＳＡＰ中的应用
机制、最佳剂量及时机的选择方面，现综述如下。
１ ＣＶＶＨ在ＳＡＰ中的应用 ＣＶＶＨ是连续性血液净化（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，
ＣＢＰ）的一种常用模式，ＣＢＰ最大限度地模拟‘肾脏对水和溶质 的清除模式，持续、等渗、缓慢地清除机体内的水分和溶质，
同时又可通过滤过膜吸附清除炎性递质和细胞因子，已成功地
用于ＳＡＰ的治疗。 ＣＶＶＨ的主要作用是清除炎性递质。炎性递质是导致
ＳＩＲＳ的危险因素，大多数血液净化模式都能清除炎性递质，
连续血液净化治疗老年重症急性胰腺炎患者的疗效
连续血液净化治疗老年重症急性胰腺炎患者的疗效
朝亚（
无锡市第九人民医院肾内科，
江苏无锡214062）
〔
关键词〕
连续性血液净化；
老年；
重症急性胰腺炎；
临床疗效
〔
中图分类号〕R576〔
文献标识码〕A〔
文章编号〕1005-9202（2012）18-4003-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.18.066
第一作者：
朝亚（1972-），
女，
副主任医师，
主要从事血液净化、
肾内科
临床疾病的研究。重症急性胰腺炎（SAP）
是一种临床常见危重病，
发病后常
伴发全身炎症反应〔1，2〕
。
老年患者器官功能逐渐衰退，
同时合
并的慢性疾病使器官功能进一步减退，
处于临近衰竭的状态，
一旦发生SAPS，
则病情凶险、
进展迅速，
预后不良。
连续性血
液净化（CBP）
是近年来血液净化领域的重要进展〔3〕
，
我院近3
年来应用CBP
辅助治疗老年SAP
患者取得了较好疗效。
1
资料与方法
1.1
一般资料2008
年1
月至2011
年12
月我科收治的老年
SAP
患者34
例，
符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组
2000
年杭州会议制定的SAP
诊断标准，
在发病48h
内入院，
男
23
例，
女11
例；
年龄61～83
岁，
平均（68.2±13.6）
岁。SAP
诱
因：
胆源性17
例，
暴饮暴食10
例，
酒精性3
例，
高脂血症性2
例，
原因不明2
例。
其中并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）17
例，
急性心力衰竭4
例，
急性肾衰竭（ARF）9
例，
休克6
例，
胰源
性脑病1
例，
消化道大出血2
例，
多脏器功能障碍综合征
（MODS）9
例。
随机分为治疗组和对照组各17
例，
其中治疗组
男11
例，
女6
例，
平均年龄（66.5±11.2）
岁；
对照组男12
例，
女5
例，
平均年龄（69.8±14.7）
岁；
两组患者性别、
年龄、
病情
等无显著性差异（P＞0.05）。
1.2
治疗方法两组患者均禁饮食，
吸氧，
持续胃肠减压；
予
解痉止痛、
抗感染、
营养支持等治疗；
积极纠正水、
电解质代谢
和酸碱平衡紊乱；
积极治疗并发症，
连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的护理 2
２１３８ 河北医药２０１０年８月第３２卷第ｌ５期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ＪｏｕｍＭ，２０１０，Ｖｏｌ ３２ Ａｕｇ Ｎｃ１．１
连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的护理
杨秋香吴贵恺
【关键词】 重症急性胰腺炎；血液滤过；护理 【中图分类号】Ｒ ５７６．１；Ｒ４７３．５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００２－７３８６（２０１０）１５—２１３８—０２
重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是临床上常见的高危急腹症，其特
点为起病急，病情危重，常合并多器含功能衰竭（ＭＯＤＳ），治疗 棘手，病死率２０％～３０％…。近年来随着对胰腺炎的基础及临
床研究的深入，提出了ＳＡＰ的临床综合治疗，提高了其治愈
率 ］。２００８年１月至２００９年１２月，我们对３６例ＳＡＰ患者在
常规治疗的同时应用连续性血液滤过（ＣＲＲＴ）治疗，此过程中
采取确实有效的护理措施，加强临床护理管理，取得满意治疗
效果，报告如下。
１资料与方法 １．１一般资料３６例中，男２２例，女１４例；年龄２６—７５岁。 患者均经血、尿淀粉酶及腹部螺旋ｃＴ或ＭＲＩ检查，均符合ＳＡＰ
的Ｒａｎｓｏｎ诊断标准。其中合并急性肾衰竭（ＡＲＦ）１６例，急性
呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）６例行气管插管后使用呼吸机辅助治
疗，并发胰性脑病（ＰＥ）３例，并发急性心功能衰竭（ＡＣＦ）１例，
并发ＭＯＤＳ ８例，并发ＤＩＣ ２例。３６例中有严重肝功能损害
１１例。
１．２方法 １．２．１常规治疗方法：３６例人院后均给予常规禁食，行胃肠减
压，抗感染，应用胰酶抑制剂，纠正水电解质紊乱，给予营养支
持、解痉止痛及对症治疗，出现腹腔高压的行腹腔穿刺引流、肠
道导泻，并人住ＩＣＵ给予重症监护。 １．２．２连续性血液滤过治疗方法：患者均在住院后１０—７２ ｈ
行血液滤过治疗。血管通路选用股静脉或颈内静脉插管，血流
量１５０ ｍｌ／ｍｉｎ。血滤器采用德ＦｅｍｓｉｕｓＦ６０聚砜膜，面积１．２ ｍ Ｘ１．２ ｍ；ＣＲＲＴ采用德国贝朗透析机，血流灌注（ＨＰ）２—
重症急性胰腺炎血液净化的选择
重症急性胰腺炎血液净化的选择
重症急性胰腺炎相对严重能够威胁道患者的生命，经过大量的临床应用发现，血液净化能够有效起到缓解病情的作用，下面我们就得重症急性胰腺炎的血液净化方法选择进行介绍。
一、血液净化常用抗凝方式
1、肝素抗凝
对于机体处于高凝状态的患者特别适用。其禁忌证为：肝素过敏、肝素无效的血小板减少、合并明显出血、血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%、血小板＜50×109/L。（1）普通肝素抗凝：因具有易于监测、半衰期短便于治疗中随时调整用药剂量、过量时可使用鱼精蛋白解救、便于操作等优点，在目前儿科中应用较为广泛。（2）低分子肝素抗凝：较之普通肝素其出血风险以及对血小板的影响均较小，但因其不方便监测、半衰期较长不能随时有效调整剂量、过量时鱼精蛋白不能将其完全中和而在儿科中应用较少。
2、无肝素抗凝
如患者存在抗凝剂使用禁忌时可采用该方式，但因其容易出现管路凝血，并不推荐使用。
二、血液净化治疗重症急性胰腺炎临床应用
1、早期清除炎症因子
重症急性胰腺炎病情轻重与患者全身炎症反应程度相关，炎症介质在重症急性胰腺炎诱发的MODS中起关键作用。理论上讲，早期体外去除大量细胞因子能够控制SIRS的进展。应用血液净化从血液中非选择性地去除广谱炎症介质可能达到有效的治疗作用。动物实验取得了较好结果，Yekebas等实验表明，胰腺炎导致实验猪血中TNF-α、IL-1β、IL-6和磷脂酶浓度急剧升高，给予高治疗量且定期更换滤器的CVVH能够显著降低细胞因子水平，相对于已出现临床损害的治疗性CVVH，预防性CVVH可显著降低TNF-α反应性升高水平，减少后期脓毒症的发生率，实验动物的生存时间更长。但临床研究未取得相似的结论。有学者分析了CVVH治疗重症急性胰腺炎系列研究的数据，该系列研究多为非随机对照，发现各研究虽然CVVH治疗方案不同，6h后IL-6、IL-10、IL-13和TNF-α多可显著降低，且HVHF效果优于常规治疗剂量，但总体病死率无改善。另有前瞻性队列研究比较了HVHF组和常规药物治疗组之间的细胞因子水平，发现治疗后HVHF组血清干扰素（IFN）-γ、TNF-α、IL-1、IL-2、IL-5和IL-13水平显著降低，72h后IL-13/TNF-α和IL-13/IL-1比值开始下降，提示HVHF能够降低重症急性胰腺炎细胞因子水平，也能使重症急性胰腺炎患者Th1/Th2平衡改善，对重建机体免疫内稳态有益。