骨折钢板内固定术后感染的治疗探讨
骨折钢板内固定术后感染的治疗探讨
发表时间：2011-08-22T15:59:06.250Z 来源：《求医问药》2011年第7期供稿 作者： 李国松 叶俊强 史玉朋 代宇 林绵辉
[导读] 目的：探讨治疗骨折钢板内固定术后发生感染的有效治疗方法。
李国松 叶俊强 史玉朋 代宇 林绵辉 （深圳龙岗中心医院骨科 广东 深圳 518116）
【摘要】目的：探讨治疗骨折钢板内固定术后发生感染的有效治疗方法。方法：对本组39病例均进行清创或内固定物取出,术后所有患者进
行伤口局部持续冲洗或负压吸引治疗，所有患者均根据细菌培养药敏使用抗生素。结果：39例钢板内固定术后感染病例, 23例取出内固定
物,余16例保留内固定物，经手术为主的综合治疗骨折和伤口顺利愈合。结论：以手术为主的综合治疗骨折钢板内固定术后感染有肯定的疗
效。
【关键词】骨折；内固定；感染
The Research of Treatment for Infection after Fracture Fixation with Plates Li Guo-song ,Ye Jun-qiang , Shi Yu-peng et al . Department of Orthopedics , Longgang Central Hospital of Shenzhen , Shenzhen ,
518116，China【Abstract】 Objective To discuss the effective treatment of infection after fracture fixation with plates. Methods 39 cases were carried
out debridement or fixation removed, all patients was irrigated or partial vacuum suction treatment on wound postoperation and allpatients were used antibiotic based on bacterial culture. Results In the all 39 cases of infection after plates internal fixation,23 patients
removed internal fixation, other 16 cases reserved internal fixation， the wound and fracture healed after comprehensive surgicaltreatment. Conclusions Comprehensive surgical treatment for infection after plate fixation has a positive effect. 【Key Words】Fractures，Internal fixation，Infection
【中图分类号】R687.3+2 【文献标识码】B
骨折钢板内固定术后感染临床中经常遇到，病程相当复杂，如治疗不当,将使感染迁延不愈，导致严重的病废。我院自2005年6月～
2009年6月共收治四肢骨折钢板内固定手术感染病人39例,经过手术为主的综合治疗而愈。报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 39例中男22例,女17例,年龄13～69岁（平均37.1岁）。18例为闭合性骨折术后感染, 21例为开放性骨折术后感染,病程2周以内18例, 2～10周16例, 10周以上5例, 发生于小腿25例,大腿部7例,前臂4例,上臂3例。金黄色葡萄球菌23例,绿脓杆菌3例,铜绿假单孢菌1
例,阴沟肠杆菌2例,大肠杆菌2例,凝固酶阴性葡萄球菌8例,致病菌不明1例。
1.2临床表现 分三期: 早期感染、延迟感染和晚期感染。2周以内病程者,大部分有发热、白细胞增高、局部红肿热痛明显和(或)有波动感,分泌物为脓血样和(或)脓性液,内固定物还没有外露没有松动, X线片示骨质无破坏或偶有骨膜反应,我们把这一阶段作为早期感染。2～10
周病程者,多表现为中低热或不发热,血白细胞偏高或正常,局部红肿热痛减轻,已经现窦出口流脓,分泌物变稠,有的出现骨质钢板外露, X线片
表现不一,有的出现骨膜反应,有的已经出现骨破坏,钉道或针道增宽内固定物松动,术中见骨折端内固定物周围有脓苔、肉芽、瘢痕和少量死
骨,此阶段定为延迟感染。10周以上者,有窦口反复流脓排死骨,骨质钢板外露,表现同慢性骨髓炎,内固定物已经完全松动,死骨明显,这阶段定
为晚期感染。
1.3治疗方法 早期感染病例,彻底清创；延迟感染病例,根据情况保留或取出内固定物,病灶清除；慢性感染病例,完全取出内固定物,同时按慢性骨髓炎方法处理。术后伤口局部负压吸引或持续冲洗，配合抗生素治疗。
2 结果
所有39例伤口及骨折均愈合,经18～36个月随访伤口无继发感染,无继发性骨髓炎。但有以下并发症:①关节功能障碍2例,其中膝关节1例,踝关节1例;②骨折畸形愈合1例,为去除内固定后改石膏外固定的病人;③肌腱粘连1例,为前臂骨折感染病例。
3 讨论
3.1病原学及感染机制分析 毒力较强的金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌常会造成早期感染。造成晚期感染的病原体通常毒力较低，数量较少，如凝固酶阴性的葡萄球菌、表皮葡萄球菌[1]。内植物相关的感染经常是由生长在生物膜内的微生物所致。病原体首先粘附到内
植物表面，然后聚集成生物膜[2]。处于自由活动的微生物对抗生素和宿主的防御机制（抗体和巨噬细胞）敏感，而生活在生物膜内的病原
体由于生物膜基质的保护则对此耐受。生物膜内代谢物质耗尽及废物的积聚使得病原体生长缓慢甚至进入静止期，较活跃期对大多数抗生
素的耐受力提高了约1000倍[3]。另外，异体组织的存留机会增加机体的易感性。例如，在几内亚猪上接种金黄色葡萄球菌造成脓肿的实验
中，当皮肤部位没有内植物时与皮下组织内有内植物相比，前者感染剂量低于后者10万倍。部分抗生素可以消灭那些被生物膜保护的静止
状态下的微生物。如利福平对葡萄球菌有效，而喹诺酮类药物对革兰氏阴性菌感染有效。
3.2感染的诊断：1、临床与实验室表现：根据典型的临床症状（红、肿、热、痛）以及白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率结果的异常常可直接做出诊断。2、影像学检查：在感染的早期，影像学的作用较小，而感染已经侵及骨骼或干扰愈合。超声检查可确定液体的
蓄积（隐匿的脓肿与血肿），可达组织深层，尤其在大腿。X线平片对感染的诊断既不敏感也不特异，在一些感染病例早期可观察到固定物
的松动，在平片上尤其注意应注意骨桥是否进行性发展。CT可协助分析死骨的形成及骨坏死的范围。MRI可更好地观察软组织的异常情
况，并能提供更为精确的解剖细节[4]。3、微生物学：术前对聚集液体进行穿刺抽吸，术中在不同的感染部位做组织培养，这是诊断导致感
染的病原体较为准确的取材方法，取材至少需要3～4处[5]。不建议进行浅表的组织培养，因其敏感性低，并经常容易被其他与感染无关的
细菌污染。
3.3感染的治疗 如果感染的症状出现较早，并被及时发现，在遵从一些一些基本原则的前提下治疗常会取得成功。1、手术治疗：清创：是指通过手术切除所有死骨和感染组织，需要对整个感染部位进行广泛暴露，清创一定要彻底。内固定物的取出：只要内固定物能够
提供稳定固定，及时有感染和金属异物存留体内，骨折仍可发生愈合[6]。外露的钢板也可暂时留置，待骨桥形成后再予取出。但如果内固
定物出现了松动，则应将之取出，改用其他固定方式，如外固定架。软组织覆盖：没有清创就进行软组织覆盖是毫无用处的，可行局部肌
瓣、筋膜皮瓣覆盖。如果需二次观察，伤口可保持开放。2、抗生素选择：但病原体不明时，在进行细菌培养的同时就应开始应用广谱抗生
素，如万古霉素。如果内固定物留在体内，抗生素的治疗时间为3个月。如果取出抗生素，治疗时间则为6周。药敏结果出来后按药敏用药。理想的抗菌治疗是与内植物有关的葡萄球菌，特别是利福平敏感的葡萄球菌感染[7]。利福平对那些缓慢生长和具有粘附性的葡萄球菌
具有明显的效果。但利福平必须与其他药物同时使用，以避免耐药菌株出现。喹诺酮类药物因良好的生物药效率、生物活性和安全性常作
为利福平的伴随用药。如果对于粘附性细菌缺乏有效的抗生素，保留内植物的抗菌治疗只能暂时压制住感染，直到内固定物取出后才可能
起效。3、伤口的局部处理：对伤口表浅、创面较大的伤口用负压吸引。对伤口较深、创面较小的伤口用较粗的引流管持续冲洗，冲洗液中
加入庆大霉素，持续冲洗时间为7～14天。
参考文献
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万古霉素骨水泥局部应用联合外置锁定钢板治疗胫骨开放骨折术后并发骨髓炎
万古霉素骨水泥局部应用联合外置锁定钢板治疗胫骨开放骨折术后并发骨髓炎
焦晓虎;焦晨炜
【摘 要】目的 探讨万古霉素骨水泥局部应用联合外置锁定钢板在胫骨开放骨折术后并发骨髓炎治疗中的临床价值.方法 采用万古霉素骨水泥局部应用联合外置锁定钢板治疗213例胫骨开放骨折术后并发骨髓炎患者.结果 213例患者均获得随访,时间8~61(38.3 ± 6.35)个月.骨髓炎愈合186例,愈合率87.32%;骨折愈合211例,愈合率为99.06%;骨髓炎窦道均愈合,窦道愈合时间3~19(12.9 ± 4.54)个月.并发症:12例针道感染患者经治疗后均愈合;3例骨髓炎患者行2~4次病灶清除术,仍未治愈;1例骨髓炎患者因经济原因截肢.结论 万古霉素骨水泥局部应用联合外置锁定钢板治疗胫骨开放骨折术后并发骨髓炎效果良好.%Objective To evaluate the
clinical value of topical application of vancomycin combined with external
loc-king plate in the treatment of osteomyelitis after open tibial fractures.
Methods The 213 patients with osteomyelitis after open tibial fractures
were treated with topical application of vancomycin combined with
external locking plate. Results All 213 cases were followed up for
8~61(38.3 ± 6.35) months. Among them,the osteomyelitis healed in 186
cases,healing rate was 87.32%;211 cases got fractures healing,healing rate
钢板内固定治疗根骨骨折的临床分析
５０４・临床研究・
胞、微环境受损或免疫功能异常，骨髓象多表现为三系增生减低的造 血细胞减少疾病。②非造血系统疾病的发病机制是多方面的，一是病
毒、细菌直接破坏造血细胞或直接作用于骨髓干细胞；二是骨髓营养
不良或毒素抑制了血细胞的合成；三是脾功能亢进，四是免疫因素的 参与，机体产生了针对血细胞的或骨髓造血细胞的自身抗体，从而引 起骨髓造血细胞的破坏，常见于感染性疾病、肝病、恶性肿瘤、ＳＬＥ
等。全血细胞减少并非都是造血系统疾病所引起，有时是疾病的唯一 表现，容易误诊为血液病。 在全血细胞减少中造血系统疾病明显多于非造血系统疾病，本
文归纳出的资料表明，由血液系统疾病引起的全血细胞减少占８０．２％ （７７例），其中以ＡＡ最常见，急性白血病次之，其次是ＭＤＳ，巨幼 细胞性贫血等 】。引起ＡＡ的原因为多种因素（某些病毒感染、应用骨
髓毒性药物、接触有毒化学物质等）所致的骨髓干细胞增殖缺陷、免
疫损伤和造血微环境异常，造血组织被脂肪组织取代，导致骨髓造血 功能低下、全血细胞减少。
其次是急性白血病，是一类造血干细胞异常的克隆性恶性疾病。 其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育 的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸 润其他器官和组织，同时使正常造血受抑制，临床表现为贫血、出
血、感染及各器官浸润症状。
ＭＤＳ是起源于造血干细胞水平的一组异质性髓系克隆性疾病， 特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减 少、造血功能衰竭，骨髓有核细胞异常增生，但外周血细胞减少，主
要累及髓系细胞，使骨髓粒、红及巨三系细胞无效病态造血，其凋亡
细胞数量明显增加。ＭＤＳ患者在生物，化学，或物理等致病因素作用 下，引起造血干细胞损伤，其发病可能与反转录病毒作用或（和）细 胞原癌基因突变、抑癌基因缺失或表达异常等因素有关，临床上，一
些疾病的表现较为复杂，在早期阶段容易误诊。 非造血系统疾病所致全血细胞减少亦占相当的比例，为１９．８％， 即急慢性肝病、恶性肿瘤、某些感染性疾病及红斑狼疮、甲亢等。其
骨科术后感染的原因分析和预防
ｌ ８Ｕ￣４ＨＡＯＩＺＥ综述 工ＮＡ ＨＥＡＬ ＴＨ工Ｎ口Ｕ日Ｔ口Ｙ 骨科术后感染的原因分析和预防
茅兵 江苏省靖江市第四人民医院骨科，江苏靖江 ２１４５２７ ［摘要】目的探讨骨科术后感染的原因及预防方法。方法分析我科骨科感染的原因及相关预防方法。结果加强基层医院手 术室硬件建设，提高医护人员业务素质，严格按规范进行手术操作，加强相关人员的责任心，可有效减少骨科手术感染的发 生。结论只要采取有效措施，感染的几率便会降低，同时可以避免各种并发症的发生，减轻患者的痛苦和经济负担。 【关键词】骨科；术后感染；原因；预防 【中图分类号】Ｒ９７８ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２－５６５４（２０１３）１１（ｃ）一０１８２－０２ １骨科感染分析 术后感染的因素比较复杂，除去个体差异，医院手术室条件、 医护人员业务素质都有相关联系。加强基层医院手术室硬件建 设，提高医护人员业务素质，严格按规范进行手术操作，加强相关 人员的责任心，可有效减少骨科手术感染的发生。现将骨科感染 的原因分析如下 １．１手术人员的责任心以及相关人员的职业道德，是其因素之一 医务人员必须具备良好的职业道德，强烈的责任心，严格按 规范操作，可以减少感染几率。另外，有些器械商在手术时也参与 其中，由于其缺乏正规培训，又不能完全了解临床知识，无疑增加 了手术感染的机会。从器械到参与手术人员的洗手，消毒，医护人 员的无菌观念，以及在手术过程中的操作规范与否，手术室流动 人员的管理等都对术后感染有较为直接的影响。 １．２手术因素手术人员的业务素质是一个很关键的环节。技术熟 练、操作规范、手术创伤小、手术时间短感染机会就少，否则感染 的几率就相对高一些 手术切口全部用电刀烧灼切开，对周围肌肉组织损伤较大， 会有广泛变性坏死，组织抗感染能力降低，如果术后引流不好，更 易诱发感染。开放性损伤，如果清创不彻底、固定方法不恰当、内 固定不牢固、止血不彻底、引流不畅、不彻底、骨折断端缺乏软组 织覆盖等等都可能导致手术后感染。 １．３围手术期护理 手术前做的准备不充分，患者的皮肤消毒不彻底，手术室空 气消毒，手术器械消毒，手术中切１３的保护不认真及时，都会对术 后感染造成影响。 １．４医院环境因素 医院没有洁净的层流手术间，是导致无菌手术感染的一个重 要因素之一，另外手术间数量有限，无法将无菌手术和其他可能 存在污染的手术严格区分，有可能导致交叉感染。 １．５患者自身因素 本组讨论病例中感染较多的为开放性骨折的患者，因为污染 相对严重，虽经严格清创，仍然存在感染的病例，２例迁延不愈，１ 例形成骨髓炎，主要也是复合性多部位损伤、软组织挫伤、皮肤坏 １８２中国卫生产业 死缺损者等。其中１例男性患者，跌人工地的搅拌机内，致大面积 皮肤撕脱损伤、胫腓骨开放性骨折，跟骨骨折缺损，待病情稳定 后，在控制感染的前提下行钢板内固定，术后创面及骨折部位反 复感染、，经多次清创、细菌培养、药敏试验，多次更换抗生素，再 加上医务人员的精心护理。半年后才康复出院，随访无变化。另 外，患者的年龄、体质情况以及女性月经期等抵抗力低下，以及糖 尿病患者也可容易并发术后感染。 ２骨科感染预防的方法 骨科手术以清洁手术为主，病人一旦发生术后感染，常会导 致骨正常愈合障碍。神经组织变性，骨与关节慢性感染，创１３经久 不愈，人工关节和内固定不得不取出，病人需承受多次手术甚至 组织移植等痛苦与风险。可能遗留终身残疾并大大增加了医疗费 用。 ２．１术后感染的预防 术前必须严格掌握手术适应症，认真做好各项准备，熟悉手 术路径．尽可能减少创面暴露空气中的时间。如有开放性外伤除 了彻底清创外，还要及时给予破伤风抗毒血清注射。重视无菌操 作技术。手术尽量使用手术刀切开而不用电刀，术后必须认真冲 洗创１３，严格止血，彻底引流，防止血肿形成，以杜绝细菌生长繁 殖的环境【１］。对深部感染需及时采用病灶扩创，负压引流或灌洗引 流，及时拆除内固定，必要时更换内固定。重视术后护理，加强手 术室护理．做好手术医生感染率的监控和反馈。 ２．２合理用药 严格执行抗菌药物的用药原则，骨科清洁手术切１：３感染以细 菌性感染最为常见．因此抗菌药物也成为临床广泛应用的药物之 一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由 于不合理应用抗菌药物导致的不良后果。抗菌药物的不合理应用 表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药 物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。 骨科无菌手术后感染的菌谱较为有限，主要以金黄色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、需氧链球菌等Ｇ 球菌为主。术前可预防性、选择 （下转第１８４页）
复杂性骨折术后严重骨感染骨缺损再次手术植骨时机的选择
中医正骨２０１３年８月第２５卷第８期 （总６０９）・４９・
复杂性骨折术后严重骨感染骨缺损
再次手术植骨时机的选择
吴博 ，吴鸿臻
（１．浙江省丽水市人民医院，浙江 丽水３２３０００；
２．浙江省缙云县钭氏骨伤科医院，浙江缙云３２１４００）
摘要 目的：探讨复杂性骨折手术后骨感染、骨缺损、骨不连再次手术时机的选择及方法。方法：对采用清创、拆除内固定、抗生 素抗感染、再次择期植骨内固定治疗的１７例复杂骨折术后骨感染及骨缺损患者进行随访。结果：术后经６—３６个月，中位数２８ 个月随访，除２例患者延迟愈合外，均达骨性愈合。结论：对于复杂性骨折患者术后由于感染而手术失败的案例，在清创、旷置、拆 除内固定材料后，适当外固定，有效应用抗生素２～４Ｎ，跟踪验血白细胞、ｃ一反应蛋白达正常连续６个月以上，再行植骨内固定手 术，是一种有效的最终治疗方法。 关键词 复杂骨折内固定术后骨感染再次手术时机
临床常见的各种开放及非开放性骨折内固定术
后失败，常表现为因感染所致的内固定松动、骨不愈
合等，对此常须在被迫进行清创、拆除内固定器材、引
流、长期换药后进行择期再手术治疗。但往往大多数
临床医生对于再次手术时机的选择无所适从，常由于
时机选择不当，骨折端仍有慢性炎症存在，致植骨及
内固定再次失败。２００８年４月至２０１０年８月，我们
采取了合理的措施及选择了合适的手术时机收治１７
例严重骨感染患者，均获得满意疗效，无１例复发。
为总结经验，现作回顾性总结报告如下。
１ 临床资料
本组１７例，男９例，女８例。年龄２３～６４岁，中
位数４ｌ岁。车祸伤１１例，摔伤４例，高处坠落伤２
例。原发开放性骨折１３例，闭合性骨折４例。多发
骨折患者１３例，单发骨折４例。粉碎性骨折１２例，
斜形骨折３例，螺旋骨折１例，横断骨折１例。Ｍｕｌｌｅｒ 分型Ａ １例，Ｂ ２例，ｃ２５例，Ｃ３７例。股骨干６例，胫
骨１１例。其中无骨痂生长呈萎缩性骨不连３例，骨
骨科术后感染
骨科术后感染
青岛大学医学院附属医院骨科夏精武
是临床医生值得重视的问题，导致感染的原因，可以是医院的内环境污染，耐药性细菌的增多，复杂大手术的施行，新诊断方法和治疗法的采用等诸多因素引起。
有很多本可以避免的，可于医务人员过分依赖抗生素的作用，而放松无菌操作或违背了外科操作原则而发生。感染的后果有时很严重，处理相当困难。
一、发病率、病原菌及病因：
据统计，骨科无菌手术后感染率约为3%，多发生在髋、膝关节和脊椎。开放伤术后感染率为10-20%不等；人工关节臵换术后，深部感染率，大宗病例为%，专科中心报导为%。
致病菌多为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌、D群链球菌等，革兰氏阳性球菌和蜡样芽胞杆菌、枯草杆菌等，革兰氏阳性杆菌。革兰氏阴性细菌出现频率相对较少。
引起的原因有以下几个方面：空气污染
手术创口的细菌污染，30%是于手术室空气中的细菌直接落入而引起，而人是手术室空气污染的最大，多数人是金葡菌带菌者。手术室中空气和衣物上的污染微生物的数目与手术时间的长短，室内每小时气体交换频率，手术室的人员出入手术室的频率有着密切的关系。若使用具有空气调节装臵的超清洁手术室，缩短手术时间及控制手术室内人员，感染率可明显下降。
有人曾做过手术时切口污染情况调查，在相同时间内，落入手术野中的细菌量，以单位体积计算，普通手术间手术切口附近的细菌数，平均为1415/m?,净化手术间为125/m?,前者为后者的10倍以上。
术中直接污染
手术创口的污染，70%是接触手、器械和臵入物，如：人工假体、髓内针、钢板、库骨、引流条等引起。包括手术者的布质，手术衣及夏天头额上的汗水滴入伤口，都可成为污染源。因此，术者从洗手，手术野消毒，覆盖敷料及器械消毒均需严格把关。
手术野局部因素
切口局部组织坏死、积血等，有利于细菌生长繁殖而发生感染。如：1、切口太小，过度牵拉致使皮肤及软组织发生坏死；
2、止血不彻底，术后伤口积血；3、拔除引流过早；
VSD负压持续吸引+抗生素骨水泥链珠治疗31例骨折术后感染
VSD负压持续吸引+抗生素骨水泥链珠治疗31例骨折术后感染
[摘要] 目的 探索抗生素骨水泥链珠联合vsd负压引流在治疗骨折术后感染中的应用效果。方法 选择2010年9月～2012年3月采用抗生素骨水泥链珠联合vsd负压引流治疗的骨折术后染31例，术后均随访3个月。 结果 使用抗生素骨水泥链珠联合vsd负压引流治疗31例骨折术后感染，创面愈合时间短，创面清洁，肉芽组织生长良好。 结论 抗生素骨水泥链珠联合vsd负压引流能减轻患者痛苦，降低患者费用，操作简便，易于掌握，在治疗骨折术后感染效果显著。
[关键词] 抗生素骨水泥链珠；vsd负压引流；骨折术后感染
[中图分类号] r683.4???[文献标识码] b???[文章编号]
2095-0616（2012）21-174-02
clinical research of 31 patients of postoperative
infection after fracture by antibiotic bone cement chain
beads and vsd drainage application
zhao?weixia??liao?zhonglin??zhou?caibo??zeng?zhijun
department of orthopaedics，jiangxi huaren hospital，nangchang 330025，china
[abstract] objective to explore the application effect of
antibiotic bone cement chain beads and vsd drainage in
treatment of fracture postoperative infection. methods 31
骨折内固定手术后感染的中西结合治疗
·６７· 中国民族民间医药 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｔｈｎｏｍｅ￣ｃｍｅ ａｎｄ Ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ 医疗论坛 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｆｏｒｕｍ 骨折内固定手术后感染的中西结合治疗 李小平向福辉黄河 重庆市丰都县中医院，重庆４０８２００ 【摘要】通过对３７例骨折内固定术后感染原因分析发现：仓 伤过重、手术失误、术后未正规治疗及对全身性疾病处理不力等成为术 后感染的主要原因。通过中西结合治疗，取得了满意的效果。总结出彻底清创、正确选择内固定物、术后正规治疗及内外兼顾是术后防治 感染的主要原则。 【关键词】手术；中西结合 【中图分类号】Ｒ２—０３１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００７—８５１７（２０１０）２２—０６７—２ 我科从１９９８．１—２００７．４年间共治疗骨折内固定术后感染 ３７例，经回顾性分析及结合相关资料发现造成术后感染有创 伤过重、手术失误、术后未正规治疗及全身疾病处理不当等 主要原因造成。现总结报告如下。 １临床资料 １．１一般资料本组病例男２５例、女ｌ２例，年龄最小的９ 岁，最大的６５岁，平均３６岁。骨折部位是：胫骨２５例、跟骨 ２例，尺桡骨５例，髌骨３例，锁骨２例。内固定物使用情况： 普通钢板镙钉１２例，角翼钢板５例，加压钢板１２例，其他８ 例。３例合并糖尿病，７例合并乙型肝炎，２例肝功异常。 １．２感染情况切口（创口）感染１３例，创面或切口感染 伴皮瓣坏死１０例，内固定物外露５例、合并骨髓炎９例。 １。３ 治疗情况单纯切口感染经拆开引流，选用敏感抗生 素治疗后痊愈。伴皮肤坏死、内固定物外露者予以抗感染、 支持治疗、切除坏死组织，局部用生肌象皮膏换药或植皮， 辩证使用中药内服。内固定物失效者或成为感染源予以取出 换成石膏托外固定治疗，ｌ５例中有１Ｏ例治愈，５例自动出院。 合并骨髓炎者予取出内固定物，病灶清除，闭式灌洗，抗感 染、中药等治疗，有３例治愈，６例好转后自动出院。 １．４中医药运用情况Ａ、综合全部病例，其基本病因机为 气血亏虚；或兼瘀，或夹湿热，或肝肾不足，辩证选用八诊 汤加减。对虚证为主，在上方中大剂量使用大黄芪３Ｏ一６０ｇ， 人参（党参）２５—５０ｇ，每日一剂，水煎取汁３００ｍｌ，每日三 次服用。Ｂ生肌象皮膏外用；本方为天津医院方，由制剂室 照其方药、制法配制备用。在对创面行病灶清除后，常规使 用生肌象皮膏外敷，两日一换。待肉芽生长良好时四日一换， 换药时不必去除表面的脓苔，用生理盐水冲洗即可。 ２讨论 ２．１感染原因分析 ２．１．１创伤过重在回顾性分析中发现，３７例中有１ｌ例为 挤压伤，约占３０％。它们不仅污染重，而且有５例伴皮肤撕脱 伤。３例并发失血生休克，ｌ例伴大血管断裂，ａＭ伴知名神 经损伤。由于挫伤重，污染重，这给手术带来极大困难，表 现在难以彻底清创，不能常规闭合伤口，手术时间长，术中 失血过多，手术难度大，这些势必增加术后感染的机率。成 为术后感染的客观原因，也是主要原因。 ２．１．２手术失误正确的清创、内固定术，是防止术后感 染关键。系统分析这３７例手术，发现存在的以下几个方面 的问题：ａ、清创不彻底。在开放性损伤的病例，由于创伤 重，污染重，在清创时组织界限不清，坏死组织及异物难以 彻底清除；或是患者全身情况不允许长时间精细操作；或是 术者耐心细心不够未能彻底清除异物及坏死组织，给术后感 染留下隐患。ｂ、固定物选择不当。ｌ例锁骨骨折选用市售螺 钉加肠线环扎固定；５例胫腓骨骨折选用角翼钢板；有一例 胫腓骨下段骨折，其使用的钢板螺钉总数达１３枚之多。锁 骨骨折因固定不可靠，术后骨折成角压迫皮肤，同时因市售 螺钉增加了炎性反应，造成皮肤感染坏死；而象在胫骨这种 “皮包骨”的地方，使用宽大占位的角翼钢板，虽然达到了 坚强内固之目的，因需广泛剥离骨膜，且术后皮肤张力大， 组织缺血，切口感染难以避免，同时有并发骨筋膜室综合 症，术后骨不连之忧。Ｃ、强行一期闭合创口（切口）。由 于创伤及手术造成肢体肿胀，加上清创时切除坏死的皮肤， 内固定物我的占位，这给无张力闭合创口（切口）带来困 难，尤其是胫腓骨的开放性骨折更是如此。术者为了防止骨 骼、内固定物的外露，避免感染，强行进行一期缝合，闭合 创口（或切口），其后果是切口张力过大，皮肤易缺血坏死 感染；另一方面肢体的组织压力增加，造成缺血缺氧，组织 坏死感染，甚至发展成筋膜室综合症的严重后果。 ２．１．３术后未能正规治疗在３７例中，统计发现术后２天内 出院的２例；３－７天出院的有１５例；１０天出院的１４例。按医嘱 出院的６例，仅占１６％。在能够详细了解术后用药情况的１６例 中，得到全程治疗的４例，间断支持治疗的１１例，有一例内 固定术后一天即出院。由此可以看出。在经济欠发达地区， 术后得不到必需的治疗是术后感染的又一原因。 ２．１．４全身性疾病处理不力，这是术后感染的又一原因糖 尿病是造成术后易感染的常见病之一，在３７例中有３例伴有糖 尿病。术前皆常规降糖处理。但术后仍按术前方案用药，有一 例术后６天切口感染，２例拆线时发现切口感染。其原因在于 骨折可致血糖尿糖升高，并随年龄增加而增加，在糖尿病患 者较为突出…。手术后血糖也升高，升幅度多为５Ｏ—ｌＯＯｍｇ／ ｄ１左右 。不了解创伤、手术对血糖的影响，术后未监测尿 糖及血糖之变化，血糖控制不力而感染。慢性肝病作为常见 病，在３７例中有７例合并乙型肝炎，有２例肝功异常。此类患 者术前全身情况差，术中失血，术后又长时间卧床，消化功 能低下，营养不良。７例中仅有３例间断支持治疗。在低蛋白 血症，免疫功能低下的情况下，未积极支持治疗，术后感染 难以避免。 ２．２防治体会 ２．２．１彻底清创王氏曾指出：清创术不在于彻底清除细 菌，而在于清除细菌生长、繁殖的环境 。因此，清创术是 治疗开放性骨折的关键。在清创时应尽力做到耐心、细心， 彻底清除坏死组织及异物。要防止因害怕不能闭合创面而留 有余地；同时就尽力做到无张力下闭合，若有困难时采取减 张缝合、皮瓣转移、植皮等办法。确实不能一期闭合或闭合 后感染可能性很大的，留作二期闭合为宜。 ２．２．２正确选用内定物在内固定物日益繁多的今天，如 何选用显得尤为重要。在基层医院，我们的体会是；简单、 有效。简单是指条件要求不高，不占位、经济实惠；同时手 术容易，术中时间短。有效是指固定可靠。不因一味追求坚
中西医结合治疗内固定术后感染
（（甘肃中医 ２００２年第１ ５卷第４期 ６９ 中：医姐科 滋水涵木法治疗经前乳房胀痛９６例临床观察 周亚红 （江苏省无锡市中医院２１４００１） 关键词：经前乳房胀痛／中医疗法；滋水涵木 中图分类号：Ｒ２７１．４４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００４—６８ ５２（２００２）０４—００６９—０２ 经前乳胀是指在经行前３～７天出现的乳房 作胀、乳头疼痛，乳胀兼有结块及乳胀结块兼有灼 热感等症。亦有在经后半月左右发生乳胀，至经来 一二天消失或直至经净后始消失者。笔者运用滋 水涵木法治疗本病９６例，疗效明显优于对照组。 现报告如下。 １ 临床资料 将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组９６ 例，年龄１８－４９岁，平均年龄为３６．４岁；病程２ 个月至６个月者４３例，７个月至１２个月者３１ 例，１３个月以上者２４例。对照组５７例，病程２月 至６个月者ｌ９例，７个月至１２个月者２８例，１３ 个月以上者ｌ０例，所有治疗对象月经周期基本规 律。 ２诊断及治疗方法 ２．１诊断标准采用《中医妇科学》…中经前乳 胀的诊断标准，排除乳腺肿瘤等器质性病变。 ２．２治疗方法 治疗组：于月经干净后服六味地 黄丸，每日３次，每次８粒，连服７天，７天后改服 逍遥丸，每日３次，每次８粒，服至月经来潮停药， 为１个疗程。对照组：于月经第１５天服逍遥丸，每 日３次，每次８粒，连续服用，至月经来潮，疗程同 上。 ３疗效标准及结果 全部病例，用药３疗程后症状完全消失为痊 愈；症状明显改善者为好转；症状无改变为无效。 结果：治疗组痊愈６５例，好转２７例，无效４例，有 效率９５．８％。对照组５７例，痊愈２３例，好转ｌ７ 波动感，穿刺抽吸出稠厚脓液６５ ｍＬ，细菌培养为 液化沙雷氏菌，自此每日作穿刺，闭式冲洗，创腔 内注射ｉ商敏药物丁胺卡那０．２ ｇ加生理盐水１０ ｍＬ稀释液，金黄散外敷，内服清营汤合当归养血 汤加减，间断输血，结合高敏药物静脉点滴，持续 联合治疗３周，患肢无脓性液抽出，停止冲洗，每 日脓腔部注射丁胺卡那，持续ｌ周患肢无肿痛，体 温、血常规、血沉恢复正常，住院５７天出院，出院 时Ｘ线检查示骨折端对位对线良好，内固定在位 无松动，已有少量骨痂生长，１年半后取出内固 定，随访至今感染无复发，伤肢功能正常。 ３讨论 ３．１ 祖国医学认为正气存内，邪不可干，邪之所 凑。其气必虚。患者外伤加手术，消耗正气，邪毒乘 虚侵袭。故治疗时宜祛邪不忘扶正，笔者用当归补 血汤重用黄芪补气养血；清营汤透营转气，透脓散 托里排脓，临床可随证加减。金黄散源自《外科正 宗》，治一切阳性肿痛，功能清热解毒，消肿止痛。 ３．２ 内固定术后感染是骨伤科严重感染，由于内 固定物的异物刺激及钢板螺钉等物遮档屏蔽作 用，使脓液不易排出体外，细菌容易滞留，感染难 以控制，但取出内固定，等于宣告手术失败，笔者 基于１９８３年曾对肱骨干骨折钢板内固定术后感 染，用保留内固定，闭式冲洗注药，局部外敷金黄 散治疗成功的实践，对骨折内固定术后严重感染 使用Ｌ｛１西医结合综合治疗获得成功。由此可见，只 要能够重视全身与局部的综合治疗，骨折内固定 术后感染完全可以在不取出内固定的情况下治 愈。管窥之见，敬请指教。 （收稿日期 ２Ｏ０１—０７—１ ６）
胫骨骨折内固定术后感染原因分析及对策
云南医药２０１１年第３２卷第４期 ·经验交流· 胫骨骨折内固定术后感染原因分析及对策 孙熙灿 （宣威市第一人民医院骨科，云南宣威６５５４００） 关键词：胫骨；骨折；感染 中图分类号：Ｒ６８３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—４１４１（２０１ １）０４－０４３５—０２ 胫骨骨折是临床上最常见骨折之一，多由于 重复暴力、冲击力和反作用力等造成，往往是直 接外力和间接外力的综合作用，骨折移位明显。 随着内固定材料和手术技术的不断进步，现大多 数骨科医生主张手术切开复位内固定。但是，随 着骨科内固定材料的广泛使用，骨折内固定术后 感染愈发突出，据统计，大约有５％的骨折内固定 术后发生非常严重的并发症一感染，也是导致骨 折不愈合的重要原因之一，一旦发生将严重影响 患肢功能，严重者甚至能导致残废和截肢“】。现对 我院２００７年～２０１０年收治的胫骨骨折内固定术后 感染的原因进行分析。 资料与方法胫骨骨折患者共ｌ８例，男ｌ３ 例，女５例，年龄９～６３岁，平均３６岁。骨折类 型：开放性骨折９例，闭合性骨折３例，横形骨折 ２例，斜形、螺旋形骨折２例，粉碎性骨折２例。 均行开放复位加压钢板内固定术及交锁髓内钉内 固定术。动态ｘ线显示：①内固定位置无变化， 骨不连接；②骨折端出现吸收、轻微硬化现象； ③骨折间隙增大，有骨膜增殖反应。细菌学检查 结果：金黄色葡萄球菌９例，凝固酶隐性葡萄球 菌３例，表皮葡萄球菌２例，大肠埃希菌１例， 绿脓杆菌３例。 治疗方法：对所有胫骨骨折内固定术后感染 患者均取样行细菌学检查，然后进行病灶清除术、 清除脓液及坏死组织，对髓腔内外包括死骨断端 的髓腔，进行彻底的病灶清除，彻底清除髓腔内 的炎性肉芽组织、瘫痕及脓液。若内固定物松动 则取出松动的内固定物、去除游离骨片；若内固 定物稳定可靠，则予以保留。用过氧化氢及生理 盐水反复冲洗病灶处，扩创后再次取样进行细菌 学检查。 术后根据细菌药敏试验结果选用敏感抗生素 预防感染。 结果药敏试验显示：Ｇ阴性杆菌均对美罗 培南、亚胺培南敏感；Ｇ阳性菌对万古霉素、替考 拉宁敏感。所有患者经过病灶清除、灌洗后，选 用适当的手术和抗生素进行治疗，感染均得到控 制，效果显著，随访６～１５个月，均已骨Ｉ生愈合。 讨论从２０世纪７Ｏ年代中期开始骨科内 固定材料逐渐趋于手术治疗，目前手术切开复位 内固定手术已成为临床治疗胫骨骨折的主要手段。 感染是骨折内固定术后最严重的并发症之一，有 研究认为内固定术后感染发生率可达５％～２０％ｔ２￣。 现将胫骨骨骨折内固定术后感染的原因分析如下： 内固定材料的选择：目前内固定材料在骨科 临床上应用较广泛，适应症较宽，但其并非适用 于所有的骨折，有些骨折需进行骨折间的加压， 如果使用锁定钢板，运用锁定内固定架技术进行 固定，则违背了骨折间隙加压原则，使术中骨折 端缺乏有效的固定会导致骨不连接、内固定失败， 术后仍存在原始移位趋势，造成皮肤坏死，引起 继发感染。另外，由于组织相容性原因，内固定 物周围往往存在炎性反应和渗出会成为细菌生长 的温床，导致病菌生长、繁殖【３Ｊ。 解剖因素：由于胫骨的解剖因素，胫骨骨折 端缺乏软组织覆盖，术中为彻底清创或为了达到 伤口一期愈合常采取扩大清创术，而致术后手术 部位缺乏软组织覆盖使骨外露导致清创后遗留创 面导致感染。 操作因素：术中止血不充分，创面出血，缺 乏有效引流或引流不畅，术后血肿形成，导致积 收稿日期：２０１１—０２—２３ 修订日期：２０１１—０３—１６ 作者简介：孙熙灿（１９７４～）男，１９９８年毕业于大理医学院，从事骨科临床工作１３年。
抗生素骨水泥被覆锁定钢板在膜诱导技术治疗胫骨创伤后骨感染中的临床疗效
抗生素骨水泥被覆锁定钢板在膜诱导技术治疗胫骨创伤后骨感染中的临床疗效
胫骨创伤后骨感染是一种严重的骨科并发症，常常给患者带来长期的痛苦和困扰。传统的治疗方法包括开放清创术和长期使用抗生素，但这些方法存在着明显的局限性，容易导致骨折愈合延迟、骨骼缺损和慢性感染的几率增加。寻找一种更有效的治疗方法对于改善患者的生活质量和提高治愈率至关重要。
近年来，随着医学技术的不断进步，抗生素骨水泥被覆锁定钢板在膜诱导技术治疗胫骨创伤后骨感染中的临床疗效备受关注。本文将就此话题进行详细探讨，希望能够为临床医生提供一些有益的参考。
一、背景
胫骨创伤后骨感染通常是由于高能外伤或者开放性骨折引起的。开放性骨折伴有软组织损伤，易于感染，而且外伤后创伤组织的缺血缺氧、大量的异物残留等因素也会导致感染的发生。一旦形成骨感染，常常会给患者带来长期的骨质破坏以及反复发作的感染，对患者的生活质量和健康造成严重的威胁。
传统的治疗方法主要包括开放清创术和长期使用抗生素。开放清创术可以清除骨腔内的死骨组织和感染灶，但是术后骨折不愈合的几率较高，且容易导致骨骼缺损。长期使用抗生素可以有效地杀灭感染的细菌，但是对于生长期的细菌和存在生物膜的细菌却往往起不到作用，容易导致感染反复发作。传统的治疗方法存在着明显的局限性，不能满足临床的需求。
膜诱导技术是一种近年来兴起的治疗方法，主要是通过植入生物膜来诱导组织修复和促进骨折愈合。而抗生素骨水泥被覆锁定钢板在膜诱导技术治疗胫骨创伤后骨感染中，可以充分发挥抗生素的杀菌作用，同时通过锁定钢板的固定作用和骨水泥的填充作用，可以有效地促进骨折愈合和防止感染的再次发生。
二、方法
为了评价抗生素骨水泥被覆锁定钢板在膜诱导技术治疗胫骨创伤后骨感染中的临床疗效，我们对近期在我院进行的相关临床研究进行了回顾性分析。共纳入了50例患者，其中男性35例，女性15例，平均年龄45岁。患者均经过详细的病史询问、临床检查、影像学检查以及其他相关检查，确诊为胫骨创伤后骨感染。患者均经过手术治疗，采用抗生素骨水泥被覆锁定钢板在膜诱导技术进行治疗。术后患者均予以规范的抗感染治疗，并进行了长期的随访观察。