恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践翟振国
肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成的预防策略
肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成的预防策略
王辰;翟振国
【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》
【年(卷),期】2006(14)1
【摘要】肺栓塞是一种严重危害人类健康的疾病，由于其病因的复杂性、临床表
现的非特征性及常规检查的非特异性，使其具有高发病率、高误漏诊率及高死亡率，已成为国际性重要的医疗保健问题。
近年来，针对肺栓塞遗传流行病学、发病学、无创检查技术、药物治疗、手术及介入治疗方法等的研究，取得了显著成效。
但肺栓塞在临床方面仍存在诸多问题：如高危人群的预防、诊断意识及诊断水平不足、治疗方法不规范等。
本期专题对肺栓塞临床研究现状进行综述，旨在提高临床医生对本病的诊断意识及诊疗水平，降低肺栓塞的“三高”率，并推进本学科领域的深入研究。
【总页数】3页(P1-3)
【作者】王辰;翟振国
【作者单位】100054,北京市,首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所;100054,北京市,首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R563.5
【相关文献】
1.肺癌合并肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的比较研究 [J], 许小毛;杨鹤;乔立松;金金;谭政;靳毅明;方保民;孙铁英
2.肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的诊断和防治 [J], 陆慰萱
3.肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成抗凝血因素民族异质性的研究现状 [J], 邬超;杨晓红
4.肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成的预防策略 [J], 王辰;翟振国
5.肺血栓栓塞-深静脉血栓形成影像学检查操作规程（推荐方案）——肺血栓栓塞症普通X线胸片检查操作规程 [J], 无;戴汝平
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恶性肿瘤并发血栓栓塞53例临床分析
恶性肿瘤并发血栓栓塞53例临床分析欧阳敏;范婵娟;王辉;蔡勇;张佳莹;白启轩;于久飞【摘要】目的探讨中晚期肿瘤患者并发血栓栓塞的相关因素、临床特点、诊断及治疗方法.方法以53例恶性肿瘤并发血栓栓塞患者为病例组,收集同期不伴有血栓栓塞的30例恶性肿瘤患者作为对照组,回顾性分析两组患者的临床资料,对栓塞部位、血小板、D-二聚体及纤维蛋白水平等进行分析.结果病例组53例患者中,下肢深静脉血栓27例,上肢深静脉血栓6例,肺栓塞13例,脑栓塞4例,门静脉栓塞2例,脾静脉栓塞1例,15例治愈,22例好转,总有效率为69.8%.结论恶性肿瘤临床分期晚、发生远处转移、D-二聚体水平升高、合并心脑血管疾病,与患者血栓栓塞的发生相关.%To study influencing factors , clinical manifestation , diagnosis and therapeutics of thromboembo-rnlism in cancer patients. Methods Fifty-three cases of malignancy disease with thromboembolism were enrolled as the study group, and 30 cancer patients without thrombotic disease as the control group . platelet, D-dimer and fibrinogen level of all patients with malignant tumor were analyzed. Results Of the 53 patients with thromboembolism , there were 27 with deep venous thrombosis in lower limb,13 with pulmonary embolism and 4with cerebral infarction. 15 cases were cured and 22 improved with a efficacy rate of 69. 8 percent. Conclusion Complication of Cardiovascular disease and cerebrovascular disease , with elevated D-di?mer,later Neoplasm staging are prone to complicate thromboembolism even .【期刊名称】《实用癌症杂志》【年(卷),期】2012(027)005【总页数】4页(P494-496,502)【关键词】恶性肿瘤;血栓栓塞【作者】欧阳敏;范婵娟;王辉;蔡勇;张佳莹;白启轩;于久飞【作者单位】100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科;100123,北京民航总医院消化肿瘤科【正文语种】中文【中图分类】R730.6血栓栓塞性疾病是恶性肿瘤的常见并发症，部位多变，可在恶性肿瘤之前、之后或同时发生。
三维协辨治疗危重症实践：运用加减木防己汤救治肺栓塞一例
环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol.16,No.81647 【编者按】 2022年11月27日由中华中医药学会主办㊁中华中医药学会内科分会青委会承办的第六届 中医特色疑难病例讨论会”成功举办㊂ 中医特色疑难病例讨论会”作为中华中医药学会内科分会青年学者论坛的主要内容,旨在强化中医临床诊疗思维,为青年医师提供交流和学习的平台,形式为在全国范围内征集中医特色显著㊁疗效突出的典型诊疗案例,经层层筛选,遴选出数个优秀作品,由作者结合其诊疗思路与体会,在论坛上做主旨报告,随后逐一由中医界知名的临床专家进行现场点评㊂该论坛每届均取得很好的业界反响和品牌效应,也得到了‘环球中医药“杂志社的大力支持,特别开辟出 特色病例析评”栏目,从本次病例讨论会中筛选优秀病例㊁组织成文以飨读者㊂栏目文章由病例介绍㊁作者析评㊁专家点评三部分组成㊂本次病例讨论会由韩振蕴教授及其团队统筹策划,韩振蕴㊁曹克刚教授共同主持,特别鸣谢内科分会主委高颖教授和秘书长常静玲教授的大力支持,尤其感谢姜良铎㊁张声生㊁陈志刚㊁赵进喜4位教授的精彩现场点评㊂㊃特色病例析评㊃基金项目:青岛市2020年度医药科研指导计划-新加木防己汤治疗肺动脉高压的潜在靶点和临床疗效研究(2020⁃WJZD049)作者单位:266000 青岛市中医医院(市海慈医院) 青岛大学附属青岛市海慈医院呼吸与危重症医学科作者简介:孙英(1994-),硕士,住院医师㊂研究方向:中西医结合防治呼吸系统疾病㊂E⁃mail:sunying12190317@通信作者:胡海波(1982-),硕士,副主任医师,硕士生导师㊂中华中医药学会内科分会青年委员会委员,中华中医药学会肺系病分会青年委员会委员,世界中医药学会联合会理事,中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会青年委员会委员㊂研究方向:中西医结合防治呼吸系统疾病㊂E⁃mail:Iamhhb1982@三维协辨治疗危重症实践:运用加减木防己汤救治肺栓塞一例孙英 宁天芳 李鹏 王凤婵 宋欢 叶海燕 赵国静 陆学超 胡海波【摘要】 肺栓塞为临床常见的危急重症,笔者提出了以 三维协辨”(辨方证㊁辨体质㊁辨病机)作为治疗原则㊂具体结合本案例,首先遵‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病篇“曰: 膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之”,依据患者以 喘满”为主的临床表现, 辨方证”符合 木防己汤证”;其次,通过对患者中医四诊信息及既往病史的收集,均提示瘀血内阻之象,又因 血不利则为水为痰,水不利则为血为瘀”,水血互结,故推测该患者实为痰瘀体质,即 辨体质”为痰瘀体质;再者细剖 膈间支饮”,究其病机核心为水饮攻冲上逆,故 辨病机”是支饮冲逆;另外,宗气有助肺脏呼吸和推动心脉运行之功,患者 喘满”亦提示宗气不足,故重用黄芪补气㊂本病案以木防己汤(辨方证)㊁桂枝茯苓丸(辨体质)㊁葶苈大枣泻肺汤(辨病机)合方加减化裁论治肺栓塞危重症一例,并成功获效,这为中医药救治危重症疾病提供了很好的临床示范与启发意义㊂【关键词】 肺栓塞; 木防己汤; 方证; 病机; 体质【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.08.0321摇病例介绍患者,男,31岁,因 胸闷㊁憋气3月余,加重1天”于2020年10月24日入院㊂患者3月前无明显诱因后出现胸闷憋气,活动后明显,不能平卧,咳嗽,咳黄粘痰,就诊于当地某大型三甲综合性医院,诊断为肺栓塞,予规范抗凝治疗3月左右效果不佳,此次因病情加重1天遂转院至我科要求中西医治疗㊂既往心肌炎病史㊁左下肢髂骨动脉栓塞㊁脑梗死病㊁肺栓塞㊁肺动脉高压病史㊂入院症见:胸闷㊁喘憋,稍动则重,咳嗽,咳吐少量黄痰,不易咳出,时有痰中带暗黑色血,咳嗽剧烈及深呼吸时伴右肋弓处㊁右腹部疼痛不适,痛如针刺,固定不移,心下胀满,流黄涕,时有心慌,纳眠可,小便调,大便偏稀㊂查体:体温36.4℃,脉搏104次/分,呼吸25次/分,血压130/80mmHg,外周血氧饱和度:85%~90%(未吸氧)㊂听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音㊂心率104次/分,律齐㊂上腹腹肌紧张,腹部膨隆,全腹柔软,无压痛㊁反跳痛㊂辅助检查:肺动脉CTA:(1)左肺上叶肺动脉㊁右肺中叶肺动脉及右肺下叶肺动脉外后内段栓塞形成并部分肺梗死;(2)左下肺动脉动脉瘤;(3)心包少量积液,右侧胸腔积液;胸部CT:双肺多发斑片㊁右肺下叶薄壁空洞㊁右肺门增大,左肺下叶管条,血管畸形?建议CT 增强进一步检查;右侧胸腔及心包积液㊂凝血功能:凝血酶原时问33.00秒,部分凝血酶1648 环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.8原时间54.40秒,纤维蛋白原5.18g/L,凝血酶时间15.50秒,D-二聚体测定3.56mg/L,国际标准化比值2.77㊂血气分析:酸碱度7.44,二氧化碳分压24mmHg,氧分压66mmHg,碳酸氢根16.3mmol/L,氧饱和度93%,钠134mmol/L,钾4.8mmol/L,乳酸2.0mmol/L(入院即刻吸氧,2L/min)㊂血常规+C-反应蛋白:白细胞计数11.32×109/L,中性粒细胞计数9.17×109/L,中性粒细胞百分比81.01%,淋巴细胞百分比10.32%,嗜酸性粒细胞百分比0.20%,血小板计数376×109/L,C⁃反应蛋白90.52mg/L;心电图:窦性心律,律齐,ST⁃T改变㊂肝功能:谷丙转氨酶61U/L,谷草转氨酶72U/L㊂综上,结合患者症状㊁体征及相关辅助检查,并请血管外科㊁心内科㊁重症医学科等多学科会诊,明确了肺栓塞诊断㊂诊断既已明确,在治疗上,西医以抗凝㊁抗感染㊁解痉平喘及对症支持(持续吸氧㊁绝对卧床等)为主㊂根据2018年‘肺血栓栓塞症诊治与预防指南“[1],予肝素钠首次负荷剂量静推后持续泵入以抗凝治疗,3~4小时复测活化部分凝血活酶时间,根据此结果调整肝素钠用量㊂并予头孢哌酮钠舒巴坦抗感染㊁多索茶碱注射液以解痉平喘㊁奥美拉唑肠溶片口服以护胃㊁还原谷胱甘肽注射液以保肝等治疗㊂中医方面,患者面色晦滞黧黑,语声无力,呼吸急促,尚能连续成句,胸闷㊁喘憋,稍动则重,咳少量黄痰,不易咳出,时有痰中带暗黑色血,咳嗽剧烈及深呼吸时伴右肋弓处㊁右腹部疼痛,痛如针刺,固定不移,舌暗红,苔黄腻,舌下络脉迂曲,脉沉弦涩,四诊合参,诊为喘证(痰瘀阻肺证)㊂结合‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病篇“曰: 膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之”,此案例与木防己汤方证契合,遂以木防己汤为基础,合用桂枝茯苓丸㊁葶苈大枣泻肺汤以化饮活血㊁益气肃肺,处方如下:防己15g㊁人参片12g㊁茯苓30g㊁石膏30g㊁桂枝9g㊁赤芍15g㊁牡丹皮15g㊁炒桃仁12g㊁黄芪30g㊁川芎18g㊁炒葶苈子18g㊁大枣30g㊂7剂,每日1剂,水煎200mL,分早晚两次温服㊂治疗1周后,患者胸闷㊁喘憋较前有所缓解,剧烈活动后仍加重,咳嗽,咳少量黄痰,不易咳出,偶有痰中带血,量较前减少,右肋弓处㊁右腹部疼痛不适减轻,时有心慌,面色黑,纳眠可,二便调㊂舌质暗红,苔黄腻,舌下络脉迂曲,脉弦涩㊂听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心率90次/分,律齐㊂外周血氧饱和度95%(持续普通鼻导管吸氧2L/min)㊂全腹柔软,无压痛㊁反跳痛㊂辅助检查:凝血功能示部分凝血酶原时间86.20秒,符合国际标准化比值1.5~2.5且疗程满1周,予停用肝素钠注射液泵入,改用利伐沙班20mg每日口服一次序贯抗凝治疗㊂中医方面,王清任云: 久病入络为瘀”,唐容川认为: 瘀血内蓄可使久病缠绵不愈”,结合本案例,患者本为痰瘀体质,又缠绵病榻日久,瘀血难解难化,遂在前方基础上加三七粉6g以增强活血化瘀之效,处方如下:防己15g㊁人参片12g㊁茯苓30g㊁石膏30g㊁桂枝9g㊁赤芍15g㊁牡丹皮15g㊁炒桃仁12g㊁黄芪30g㊁川芎18g㊁炒葶苈子18g㊁大枣30g㊁三七粉6g㊂7剂,每日1剂,水煎200mL,分早晚两次温服㊂治疗2周后:患者在吸氧状态下,适量床边活动后无明显喘憋㊁胸闷,干咳,无咳痰咳血,夜间盗汗,时有心慌,纳可,眠浅多梦,二便调㊂舌质暗红,苔薇黄腻,舌下络脉迂曲减轻,脉弦㊂外周血氧饱和度95%左右(未吸氧),听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音㊂心率80次/分,律齐㊂全腹柔软,无压痛㊁反跳痛㊂西医方面予利伐沙班减量至15mg每日口服一次继续抗凝治疗㊂中医方面,久病之后,元气大虚,而气为血之帅,气虚不行则帅血无力,势必致血瘀更甚,遂在前方基础上调整黄芪用量至45g以助益气扶正㊁行血化瘀,处方如下:防己15g㊁人参片12g㊁茯苓30g㊁石膏30g㊁桂枝9g㊁赤芍15g㊁牡丹皮15g㊁炒桃仁12g㊁黄芪45g㊁川芎18g㊁炒葶苈子18g㊁三七粉6g㊁大枣30g㊂7剂,每日1剂,水煎200mL,分早晚两次温服㊂治疗3周后:患者可适量下床活动,喘憋㊁胸闷㊁咳嗽轻,无痰中带血,右肋弓处疼痛轻微,未吸氧状态下外周血氧饱和度维持于95%以上,纳眠可,二便调㊂面色可见红润之色,舌质红,苔微黄腻,舌下络脉迂曲减轻,脉弦㊂复查胸部CT:1.肺栓塞形成后并部分肺梗死㊁纤维灶,结合临床并治疗后复查;2.左下肺动脉动脉瘤;3.心包少量积液㊁右侧胸腔积液㊂后患者症状平稳后安排出院,中药继服前方,随证加减,并门诊定期随诊半年,病情持续向好,已基本恢复正常生活㊂2 作者析评肺栓塞是呼吸科急危重症之一,起病隐匿,漏诊率高,具有高发病率㊁高致残率㊁高病死率的特点,严重危害患者生命健康与安全㊂目前西医治疗以抗凝溶栓为主,但针对患者喘憋㊁胸痛等症状缺乏确切㊁有效的治疗手段[2⁃4]㊂肺栓塞属于中医 喘证” 胸痹”等范畴[5⁃6],中医药在缓解患者症状㊁延长生存期㊁改善愈后等方面具有确切优势㊂笔者在中医治疗危重症方面提出 三维协辨”(辨方证㊁辨体质㊁辨病机,三个维度协同)诊治思路,即:针对主要典型症状干预(辨方证)㊁针对宿主中医体质因素干预(辨体质)㊁针对中医生理病理干预(辨病机)三方面协同辨证㊂结合本案例,三维协辨体现如下:辨方证属木防己汤证,辨体质为痰瘀体质,辨病机是支饮冲逆㊂2.1 辨方证” 木防己汤证‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病篇“曰: 膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之㊂虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之㊂”结合此案例,患者以喘憋胸闷显著且不能平卧为主要临床表现,符合 其人喘满”的特点,面色晦滞且黧黑与条文 面色黧黑”相符,心下胀满结合查体上腹部肌紧张㊁腹膨隆与 心下痞坚”基本一致,加之脉沉弦,提示该患者与 木防己汤方证”相应,属膈间支环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.81649饮㊂木防己汤方中木防己利水湿㊁通二便,人参补益胃气,桂枝通心阳㊁平冲逆,石膏清胃热㊁稀痰液,共奏温清下利之效,为治疗膈间支饮要法㊂2.2 辨体质” 痰瘀体质患者正值青壮年,一身之气血津液理应充沛且运行有畅,但结合既往病史(心肌炎㊁脑梗塞㊁动脉闭塞等循环疾病)及初诊时中医四诊信息收集(面色黧黑㊁咳暗黑色血㊁刺痛固定㊁舌暗红㊁舌下络脉迂曲㊁脉弦涩等)均提示脉络不通㊁瘀血内阻,又因 血不利则为水为痰,水不利则为血为瘀”,形成痰瘀内阻,故推测该患者为痰瘀体质㊂针对该体质特点,遵‘金匮要略㊃妇人病篇“: 妇人宿有瘕病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为瘕痼害 当下其瘕,桂枝茯苓丸主之”古训,以具有活血化瘀㊁缓消瘕块功效的桂枝茯苓丸改善痰瘀体质㊂2.3 辨病机” 支饮冲逆膈间支饮,病机核心在于水饮攻冲上逆,治疗需逐水泻肺,当按‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病篇“所言: 支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”;此外,患者长期喘憋气促(低氧血症或呼吸衰竭),符合中医学关于宗气不足的病理生理认识[7]㊂宗气是全身血脉之纲领,呼吸之间可助心以行血,使精气血液如潮汐般涌入百脉[8],宗气不足,贯心脉㊁行血气之责失司,致气虚血瘀㊁气滞血瘀[5,9]㊂故结合该病机特点,结合‘医学衷中参西录“: 升陷汤,以黄芪为主者,因黄芪既善补气,又善升气,且其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用”所论,故重用黄芪㊁佐以川芎以补气行血㊂综上所述,笔者立足于 三维协辨”,从 辨方证㊁辨体质㊁辨病机”三个不同的维度协同辨证救治临床危重症,可以很好地权衡 标本缓急”且有的放矢,临床实践中有较好的指导借鉴价值㊂3 专家点评姜良铎教授:古人有云 血不利则为水,水不利则为血”,结合本案例, 血不利则为湿为痰,水不利则为饮为瘀”更为符合㊂在治疗上,第一次治疗时即可加用三七粉以助活血化瘀,方中运用茯苓之甘淡利水,效缓,可换用瓜蒌㊁椒目以加强利水(胸腔积液)之效,更适合急症救治㊂另外,患者属血管病变,整体治疗效果很好,基本达到了治愈效果㊂但针对后续治疗,更要从 治未病”角度出发,防止血管进一步病变,可遵循小剂量㊁缓和㊁长期的原则,运用后方进行后续巩固治疗,建议处方:黄芪15g㊁川芎15g㊁防己9g㊁槐花15g㊁泽兰15g㊁知母10g(2日1剂,连服3剂,停1日,整个治疗周期三个月),化其病变于无形之中,可达 治未病”的预防效果㊂张声生教授:研读经典,才能寻觅灵感㊂胡海波医师将中医经典条文与现代临床研究很好地结合起来,为我们提供了一些新思路㊂另外,非常重要的一点是肺栓塞属于危急重症,患者已经合并肺梗死,且后续是否还会有新的血栓形成都尚未可知,因此如何将病人后续风险降到最低也是需要进一步考量的问题㊂参考文献[1] 万铠瑞,赖宁,马杰羚,等.2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南的质量评价[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(3): 213⁃218.[2] Fang M C,Fan D,Sung S H,et al.Treatment and outcomes ofacute pulmonary embolism and deep venous thrombosis:The CVRN VTE study[J].Am J Med,2019,132(12):1450⁃1457.[3] 孙军奎,贺连栋,薛兴翠,等.脑心通胶囊联合利伐沙班治疗急性肺栓塞疗效及对IL⁃6㊁CRP和TNF⁃α水平影响[J].中华中医药学刊,2019,37(12):3061⁃3065.[4] 张晓雷,蔡永登,王玥,等.肺痹汤配合化痰利水法治疗肺栓塞一例[J].环球中医药,2017,10(8):1020⁃1021.[5] 陈东海,马玉莹,徐泽林,等.肺血栓栓塞症 瘀阻痰结”的中医病机及治疗[J].中医药导报,2022,28(9):93⁃96. [6] 高丽蓉,陈秀山,贺苗.益气散结方联合华法林治疗急性肺栓塞的临床观察[J].中国中医急症,2022,31(1):136⁃138. [7] 王艳鹏,孔令博,林运霞,等.刘清泉教授基于 宗气”理论治疗喘脱危证临证经验[J].中国中医急症,2022,31(9): 1459⁃1461.[8] 张积思,徐江雁. 肺朝百脉”理论研究评析[J].中华中医药杂志,2020,35(11):5367⁃5369.[9] 高泽宾,陈伟,赵羽翔,等.黄芪举陷方治疗缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证38例[J].环球中医药,2022,15(9): 1689⁃1692.点评专家简介姜良铎教授北京中医药大学东直门医院主任医师㊁教授㊁博士生导师㊂首都国医名师,享受政府特殊津贴专家㊂第五批国家级名老中医药专家学术经验传承指导老师,北京市第四批名老中医药专家学术经验传承指导老师,北京市 双百工程”指导老师㊂教育部重点学科 中医内科学学科带头人,中央保健委员会会诊专家㊂中华中医药学会内科学分会副主任委员㊁急诊分会副主任委员,全国热病专业学术会议副主任委员,北京市中医药学会理事兼感染病专业委员会副主任委员,台湾长庚大学客座教授,中国医学科学院药用植物研究所名誉教授㊂张声生教授首都医科大学附属北京中医医院消化中心主任,教授,博士生导师㊂国家中医药管理局脾胃病重点研究室主任,国家中医药管理局脾胃病重点专科全国脾胃病协作组长,国家中医脾胃病重点学科㊁重点专科㊁继续教育基地带头人㊂兼任中华中医药学会脾胃病分会主任委员㊁内科分会常务委员,北京中医药学会常务理事㊁脾胃病专业委员会主任委员,世界中医药学会联合会消化专业委员会副会长等㊂(收稿日期:2023⁃02⁃03)(本文编辑:张楠)。
D-二聚体、TEG联合检测对恶性肿瘤患者发生VTE风险的临床观察
甘肃医药2020年39卷第1期Gansu Medical Journal ，2019，Vol.39，No.1第一作者：万芳，女，主任医师，从事血液科临床工作。
E-mail ：****************恶性肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症（venous thr-omboembolism ，VTE ）不仅增加治疗难度，而且降低患者的生存质量并缩短生存时间。
2015肿瘤相关VTE 预防与治疗中国专家共识指出［1］，恶性肿瘤患者VTE 的发生率为4%~20%，是导致肿瘤患者死亡的原因之一。
既往研究报道［2］，恶性肿瘤患者普遍存在凝血功能异常，因此凝血功能监测对恶性肿瘤患者具有重要意义。
目前尚无有效检测方法了解血栓形成前期凝血状况。
本研究通过分析D-二聚体、血栓弹力图联合检测组恶性肿瘤患者VTE 发生的情况，进而评估联合检测对恶性肿瘤患者VTE 风险的预测价值，报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2018年1~5月我院收治的恶性肿瘤住院患者163例，根据D-二聚体、血栓弹力图（TEG ）检测情况，发现有131例患者存在结果异常，将此131例患者分成D-二聚体增高组，TEG 高凝组，D-二聚体增高+TEG 高凝组。
其中D-二聚体增高组74例，男性36例，女性38例，年龄26~84岁，平均（54±26）岁。
肿瘤类型：肺癌16例，胃癌16例，结直肠癌8例，乳腺癌10例，淋巴瘤12例，卵巢癌5例，多发性骨髓瘤3例，纵隔肿瘤2例，子宫颈癌1例，肝癌1例。
TEG 高凝组34例，男性19例，女性15例，年龄30~75岁，平均（52±20）岁，肿瘤类型：肺癌8例，胃癌7例，结直肠癌4例，乳腺癌3例，淋巴瘤4例，卵巢癌2例，子宫颈癌1例，前列腺癌1例，多发性骨髓瘤1例，肝癌1例，纵隔肿瘤1例，慢性粒细胞白血病（CML ）1例。
D-二聚体增高+TEG 高凝组23例，男性9例，女性14例，年龄28~66岁，平均年（45±18）岁，肿瘤类型：肺癌6例，胃癌3例，乳腺癌3例，结直肠癌2例，淋巴瘤2例，卵巢癌2例，子宫颈癌1例，多发性骨髓瘤1例，胰腺癌1例，胆囊癌1例，前列腺癌1例。
一例胃癌术后发生肺栓塞患者的疑难病例讨论
静脉血栓形成 : 血液凝块形成
1. 静脉内的缓慢湍流诱导 血液淤滞、促进凝血。
2. 纤维蛋白聚合加固血液凝块。
3. 血凝块增长。
血栓形成
静脉血栓形成 : 临床后果
血栓沿着静脉向近端生展
深静脉血栓形成
肺栓塞 (PE)
一例胃癌根治术后发生肺栓塞 患者的疑难病例讨论
张小护
目 录
Content
01 病例简介 02 护理难点与重点 03 护理诊断和护理措施 04 血栓的预防
病例简介
Cases Of Introduction
病人信息 The Patient Information
患者
刘建香
性别
女
年龄
75岁
诊断
1、胃恶性肿瘤2、支气管哮喘 3、2型糖尿病 4、轻度贫血
10月8日在全麻下行腹腔镜中转开腹全胃切除+区域淋巴结 清扫，7月13日患者在局麻下行超声引导胸腔穿刺置管术， 引出200ml淡黄色液，7月14日患者局麻下行超声引导脾 窝穿刺置管术，引出200Ml淡血性液
护理难点与重点
护理难点与重点
1、患者术后水电解质紊乱面对大量补液患者，如何避免发生 心功能衰竭？ 2、如何正确提出护理诊断？ 3、持续高热、虚弱，下床活动活动，配合度欠佳，如何有效 预防深静脉血栓？
B
措施： 1、治疗给予氨基酸补液对症治疗。
2、中心静脉营养输注
3、7月13日给予输入240ml血浆。 4、积极给予肠内营养支持
白蛋白数值
40
35 30 25
31.83 33.6
31
26.3
30.89 28.8 31.64 35
恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症的护理研究
部位感染 。在溶栓 过程中 ， 尽量避 免有创操作 ， 注射 、 穿刺 完
毕要适 当延长 按压 时间 ， 防止皮下 淤血 。对于凝血功 能不 正
肿瘤合并 ｖ Ｔ Ｅ的患者有着非常痛苦与复杂的心理 ， 一方 面， 他们有 着强烈的求生欲望 和对 康复 的渴求 ， 但Ｄ Ｖ Ｔ导致 的患肢肿胀 ， 剧 烈疼痛 、 活动受 限 ， 使他们对所患疾病 又充满 了恐惧与疑虑 。 因此 ， 患者入院后 ， 我们 即． １ 一般资 料 ： ７ 例患者 中 ， 男性 ５ 例， 女性 ２ 例； 年龄 ４ ０ ～
６ ９岁 ， 平均 ６ ｌ岁 ； 肺癌 ３例 ， 胃癌 ２ 例， 乳 腺癌 １ 例， 卵巢癌 １ 例； 均为左 下肢血栓 ； 髂股 静脉血栓 １ 例， 远端静 脉血栓 ６ 例； 病程 ２ ｈ至 ５ ｄ ； 入院时均表现 为患肢肿胀 、 疼痛 、 皮温升 高、 皮 肤略呈淡紫色 、 活动受 限 、 患肢足 背动 脉可及搏动 。患 者均经多普勒超声 和（ 或） 静 脉造影 明确诊断 。 １ ． ２ 方法 ： 所有患者在确诊后即开始抗 凝溶栓治疗 。在抗凝 溶栓 治疗前 ， 首先排 除溶栓抗凝 禁忌证 ， 并 对患者进 行出血 风险评估 ， 并通过基础情况的评估 给予个体化抗凝 ［ ， ］ 方案。 采 用低分 子肝素 （ Ｌ ＭＷＨ） 皮下 注射 、 同时配合华 法林 口服 ， 以 及应用尿激酶进行 外周静 脉溶栓 。并酌情 给予七 叶素 、 丹参 、 低分子右旋糖苷等 改善微循 环的药物。用药前 、 用 药过程 中
进行凝血系列的监测。根据检查结果随时调整用药剂量或停
药。出院后继 续应用 Ｌ Ｍ ＷＨ给予个体化抗凝 治疗 。
恶性肿瘤并发静脉血栓栓塞症的危险因素、风险评估及防治方法研究进展
山东医药2020年第60卷第24期恶性并血栓栓的危险因素、风险评估及防治方法研究：李霞，王茂筠,梁宗安四川大学华西医院，成都610041摘要:静脉血栓栓塞症(VTE)是恶性肿瘤常见的并发症,其发生率是非癌症患者的6倍,是癌症患者死亡的第二大原因。
恶性并发VTE的因素高龄、女性、非洲种族、肥胖、存在合并症、肿瘤部位、组织类型、分期、诊断的初始阶段、住院、手术、全身化疗、放疗、血管抑制剂、酪氨酸抑制剂、肿瘤支持治疗等。
恶性肿并发VTE的风险评估方法Khorana评分(KS)、Caprmi风评估量表等，根据评分对行分层，得分越高，发生VTE风险越大。
恶性并发VTE的预防械预防及药物预防;在住院癌者中，VTE生风险高，无抗凝禁忌时需药物预防抗凝;围术性者建议抗凝时间应从术前开始，采用药物和机械预防的联合方案，持续至少7~10d；门诊化疗患者建议KS>2分行药物预防抗凝;恶性留置中管患者.VTE几率较低，不建议常用药物预防抗凝;多发性骨者低风险时司匹林或低分子素,高风险时选用低分子肝素(LMWH)预防。
恶性并发VTE者在无抗凝禁忌证的情况下应行抗凝治疗，如果在抗凝禁忌，或者采用适当的抗凝治疗仍有的肺栓者,可考虑使用下滤器;在急性高栓塞或深VTE致肢体受损的患者中可选择溶栓治疗。
关键词：恶性肿瘤;静脉血栓栓塞症；Khorana评分;Caprini风险评估量表;抗凝治疗；栓治疗doi=0.3969/j.issn.1002-266X.2020.24.026中图分类号:R364.1文献标志码:A文章编号=002-266X(2020)24-0096-05标识码(OSID)血栓栓(VTE)深血栓；(DVT)和肺栓塞(PE),是恶性的常见并发症,癌者的大原因。
流行究分析,0%~30%次VTE的病例与相关，者VTE的发生率比非者高6［］。
VTE可使手术复杂化，亦可能会中延迟癌症治疗，影响患者,性者VTE 率和抗凝血的风险均高，最佳治疗对临来说大。
肺癌合并静脉血栓栓塞症的临床新进展
万方数据
认为是组织因子和癌性促凝物质。组织因子是一种 膜蛋白，通过增强凝血因子Ⅶ对凝血冈子Ｘ的激活 而活化外源性凝血途径。组织因子在一些实体肿瘤 中均有高表达，对肺癌、食管癌等患者的研究发现， 这些患者的血浆组织因子水平均有明显增高。而良 性肿瘤患者的组织因子水平则与正常对照组问差异 无显著性【４．５］。恶性肿瘤组织中还含有一种不依赖 于凝血因子Ⅵ的促凝活性物质，被称为癌性促凝物 质。其本质是一种半胱氨酸蛋白酶，可依赖维隹 素Ｋ直接激活凝血因子Ｘ［６］。 １．１．２肺癌引起体内抗凝活性的减低 肺癌患者 抗凝物质水平减低，与其并发静脉血栓形成密切相 关，主要有抗凝血酶Ⅲ、蛋白Ｃ及蛋白Ｓ的缺乏。 抗凝血酶Ⅲ具有抑制、中和凝血酶的作用；而蛋白Ｃ 和蛋白Ｓ具有降解凝血因子Ｖ ａ和凝血因子Ⅷａ的 作用。 １．１．３肺癌继发血小板活性异常 肿瘤患者中大 约有３０％～６０％出现血小板计数增高。但这不是患 者发生ＶＴＥ的危险因素，肿瘤细胞是通过触发血 小板的黏附、聚集、释放反应．引起血小板栓子的形 成。肿瘤细胞释放二磷酸腺苷是血小板发生聚集反
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应的主因；其次是肿瘤细胞分泌多种促凝物质；第三 是肿瘤细胞与ｍ小板直接接触。这些冈素均会导致 血小板聚集，引起血液高凝状态。 １．１．４血管内皮细胞的损伤据研究，肿瘤细胞可 直接造成血管内皮损伤、血管壁破坏。从而使胶原和 基膜暴露，引起血栓的形成【７Ｊ。已有文献报道【８ Ｊ，恶 性肿瘤中，肺癌合并肺栓寨的发生率在恶性肿瘤中 最高，其中最常见的病理类型是肺腺癌。 １．２肺癌并发ＶＴＥ的高危因素 各种高危因素 包括长期卧床、肿瘤压迫及补液的不足等可使血流 速度缓慢、血液淤滞，使激活的凝血因子不能被正常 的血流稀释和清除；而且，血液淤滞将导致内皮细胞 的缺氧损害和抗凝功能的异常，也可造成血栓前 状态。
胸外科术后28例急性肺栓塞的临床护理
胸外科术后28例急性肺栓塞的临床护理【摘要】目的总结胸外科术后并发急性肺栓塞患者的护理。
方法对28例患者护理重点为严密观察病情，监测血流动力学及心电图变化，嘱患者卧床休息，做好疼痛护理、抗凝治疗护理，预防肺部感染，加强生活指导和心理护理，以提高急性肺栓塞患者的救治成功率。
结果 22例治疗后痊愈，6例死亡。
结论胸外科术后急性肺栓塞发生率较高，积极采取综合性护理及治疗措施，早发现，早治疗，降低发生率和死亡率。
【关键词】肺栓塞；术后；护理；溶栓；介入肺栓塞（pulmonary embolism，pe）是胸外科术后少见但致命的并发症。
2001年6月至2010年5月我院胸外科术后发生肺栓塞28例，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 28例患者中男17例，女11例。
年龄35～76岁。
肺癌手术9例，食道癌手术5例，纵隔肿瘤6例，肺结核手术8例。
术前凝血功能均正常。
发病时间均为术后1周内。
动脉血气分析：pao2≤60 mm hg和（或）paco2≤35 mm hg者22例，6例正常。
d-二聚体（elisa法）均>500ug/l。
床边经胸部超声检出右心及肺动脉内血栓9例。
1.2 治疗方法确诊者行介入溶栓加抗凝治疗，尿激酶20000u/kg加生理盐水连续静脉滴注2 h，溶栓后凝血酶原时间为正常1.5～2.5倍时，皮下注射低分子肝素，停止肝素前3 d开始使用华法林，根据凝血酶原时间调整药量，至少用6个月。
2 结果经溶栓、介入，抗凝治疗后痊愈22例。
死亡6例。
3 临床护理3.1 重视术前评估详细了解患者的病史资料，有无发生肺栓塞的高危因素，如高血压、糖尿病及血栓病史，特别注意纤维蛋白原及凝血时间的检测值是否正常。
3.2 密切观察病情变化及早发现肺栓塞可疑症状如发现患者下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀，疼痛剧烈，肢体肌肉僵硬，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，压痛明显应考虑深静脉栓塞（dvt）形成，若患者出现突发胸痛、背痛、呼吸困难、咳嗽、咳血、胸闷、明显发绀、心悸、昏厥、休克等症状，心率≥100次/min，呼吸≥25次/min，听诊闻及肺部湿啰音，动脉血气分析：pao24.4 预防感染保持室内空气新鲜、流通，用消毒液擦地，2次/d；严格执行无菌操作，特别是进行静脉穿刺时，避免发生静脉炎。
静脉血栓栓塞症的实验室求因与伴随诊断
栓栓子脱落，栓子顺血流循环方向漂移，经下腔静脉 支撑，也是落实 ＶＴＥ 有效预防的重要基础。
流入右心房、右心室，最后进入肺动脉，会堵塞肺动 对于已确诊的 ＶＴＥ 患者，医生在明确诊断后，
脉或分支，阻断肺部血流，引发 ＰＴＥ，可导致全身循 同样要启动求因的过程，不但关乎到患者长期疾病
环障碍、猝死等严重后果 。 ［１，３］ ＤＶＴ 和 ＰＴＥ 是同一 管理的安全，也是巩固和修正临床治疗的必由之路。
临床检验杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， ２０１９ ９ ３７ ９ Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｌａｂ Ｓｃｉ Ｓｅｐ． ２０１９ Ｖｏｌ．３７ Ｎｏ．９
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： ＤＯＩ １０．１３６０２ ／ ｊ．ｃｎｋｉ．ｊｃｌｓ．２０１９．０９．０２
·专家论坛·
静脉血栓栓塞症的实验室求因与伴随诊断
任静１，门剑龙１，翟振国２（１．天津医科大学总医院精准医学中心，天津 ； ３０００５２ ２．中日友好医院呼吸与危重症 医学科，国家呼吸系统疾病临床研究中心，北京大学医学部，北京 ） １０００２９
状不典型而漏诊。在各种 ＶＴＥ 诱因中，血栓病史、 略和疗程至关重要”、“需要探寻任何可以导致静脉
肿瘤、手术、创伤、骨折、感染性疾病、血管疾病、长期 血流瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包
卧床、高龄、肥胖、代谢异常、妊娠、口服避孕药、使用 括获得性风险和遗传性风险 ２ 类”。其中，获得性
基金项目：国家重点研发计划，精准医学研究专项（２０１６ＹＦＣ０９０５６００２０１６ＹＦＣ０９０５６０１）。 作者简介：任静，１９７８ 年生，女，副主任技师，博士，主要从事血栓疾病实验室诊断研究。 通信作者：翟振国，教授，主任医师，博士，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｉｚｈｅｎｇｕｏ２０１１＠ 。 １２６．ｃｏｍ