医源性胆管损伤的原因及防治
医源性胆管损伤的原因及防治
【摘要】 目的 分析医源性胆道损伤的原因，并提出相应预防措施。通过胆囊手术胆道损伤的回顾性分析研究，探讨胆道损伤的原因，提出防治方法。方法 回顾性分析我院2002——2012年经腹胆囊切除术1321例，发生胆道损伤5例，引起胆道损伤的原因分别是：病理因素所致胆道损伤2例，解剖变异胆道损伤3例，根据我院胆道损伤5例，资料分析易造成胆道损伤的原因，并将其归纳为病理因素，解剖变异及术者和手术条件因素。针对各种致损因素提出应当采取的预防措施。结果 术中胆道损伤可分析归纳病理因素所致胆道损伤2例，解剖变异及术者和手术条件因素所致3例。结论 强调术中良好的显露和术者的高度责任感是避免医源性胆道损伤的重要因素。提倡顺逆结合切除胆囊，在明确三管关系之后切断胆囊管。充分认识解剖变异和炎症粘连给解剖胆囊三角带来的困难，要求术者认真对待谨慎行事。
【关键词】 医源性损伤；胆道；预防
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.215 文章编号：1004-7484（2013）-08-4293-01
医源性胆道损伤是普通外科少见但后果较为严重的一种手术并发症。医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，本文分析我院2002——2012年近10年所发生及收治的5例医源性胆道损伤的原因及教训，现报告如下。
1 临床资料 本组5例，男2例，女3例，年龄40-64岁，平均年龄52岁。造成胆道损伤的手术：均为开腹胆囊切除5例，损伤发现时间：术中发现4例，术后2周内发现1例。胆道损伤情况：胆道横断2例。5例胆道损伤部位均为胆总管，其中胆道侧壁损伤1例，胆道结扎2例，术前胆囊炎反复多次发作5年以上4例，首次发作1例。
2 结 果
本组资料因病理因素致胆道损伤2例，因解剖变异致胆道损伤3例，其中胆囊管骑跨胆总管2例，因手术条件因素致胆道损伤1例。
3 讨 论
医源性胆道损伤可发生于上腹部各种手术，因胆囊切除所致者占83.3%-91.1%[1]。本组5例中均为开腹胆囊切除术。国内文献统计①，医源性胆管损伤95%发生于胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术为0.1%-0.2%，腹腔镜胆囊切除术为0.6%-1%。但各家医院统计情况不一样；在技术条件较差的医院还是以开腹胆囊切除术为多。
国外回顾性资料表明，开腹胆囊切除术并发胆管损伤的发生率为0.05%
3.1 本组胆道损伤原因
3.1.1 病理因素 ①由于胆囊炎症反复发生，使局部组织粘连，胆囊三角解剖关系不清，尤其在急性炎症期因局部炎症水肿使组织疏松脆弱，极易在解剖胆囊三角时损伤胆道。本组4例与此有关。②胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连切除胆囊过程中损伤胆道。本组因此造成胆总管损伤3例。 3.1.2 解剖因素 ①胆囊管变异发生率为25%[2]，其中易造成胆道损伤的类型是胆囊管过短，胆囊管与胆总管并行，胆囊管绕过右肝管汇入胆总管等[3]。本组1例胆囊管与胆总管并行，在剥离胆囊管过程中损伤肝总管。②因glission鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管关系不清，在切除胆囊管时损伤胆道。本组1例在解剖胆囊管时将胆总管牵出glission鞘，并将其误认为胆囊管切断，术中及时发现做胆道端端吻合。
3.1.3 术者及手术条件方面的因素 术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。显露不充分也是造成医源性胆道损伤的原因，本组因此造成胆道损伤5例，其中胆总管横断1例，盲目钳夹损伤1例，1例为半横断损伤胆总管，有幸及时发现，修补后未酿成不良后果。
3.2 胆道损伤的预防
3.2.1 手术条件及术者的经验和警惕性 预防胆道损伤的关键因素是术者对胆道损伤严重后果的深刻认识。满意的麻醉、良好的照明和充分的显露是手术成功的基本条件，作为术者应时刻警惕胆道损伤的发生，并了解胆道损伤将给患者带来怎样的后果。
3.2.2 提倡顺逆结合切除胆囊 在剥离胆囊前，常规剪开胆囊三角区的glission鞘，解剖出胆囊时接近胆囊管的标志，防止损伤肝外胆道，也可防止切除胆囊过程中将胆囊内结石挤入胆道。在处理胆囊三角时，切忌粗暴分离，不勉强处理胆囊动脉。剥离胆囊颈和胆囊管时应贴近胆囊，防止因胆囊管变异或与胆道粘连而损伤胆道。
3.2.3 明确三管关系后切除胆囊 在切除胆囊前，明确胆囊管与肝总管和胆总管的关系是避免胆道损伤的有益措施，尤其要保护“3点”和“9点”处胆道营养血管，以免造成胆道缺血坏死而狭窄。
注 释
①韩礼欧，井云，张春凤，等.医源性胆道损伤的原因分析及预防要点.黑龙江医学，2004，28（11）：853-854.
参考文献
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医源性肝外胆管损伤的防治
・４０・ 志２ＯＯ７年５月第１３卷第３期ＨＥＮＡＮ ！Ｉ ｏＦ ｓＵ ＧＥＲＹ丛ａｙ： ：！ ：
３．４本组结果显示；试验组注射疼痛程度明显低于对照
组。试验组与对照组麻醉程度比较无统计学意义，试验组注射
时患者恐惧感明显低于对照组。使用口腔无痛局部麻醉仪降
低了麻醉时的疼痛程度，提高了麻醉效果，为口腔科临床治疗
的顺利进行提供了保障。
参考文献
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杂志，２００１，ｌｌ（５）：３３４． ４薛晨屹，郭伟，张伟杰．应用无痛局麻注射仪进行牙周膜麻醉的效果
评价．上海口腔医学，２ＯＯＯ，９（４）：１９７． ５莫清波．碧兰麻临床应用４８例分析．临床口腔医学杂志，２ＯＯ２，１８：
５７． （收稿日期２００７—０１—１０）
医源性ｎｑ＝３ｂｎｓ＿．管损伤的防治
唐仲祯
中国神马集团职工医院（河南平顶山４６７０００）
【摘要】 目的探讨医源性肝外胆管损伤的最佳治疗方法。方法全组３０例进行手术治疗，包括空肠袢的浆膜修 复胆管缺损、胆管端端吻合术、肝管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ型吻合术等。术后进行随访。结果术中发现胆管损伤１０例，即行修
复或重建．术后优良率８０．０％；术后发现胆管损伤２０例，术后长期优良率７５．０％。结论术中发现的胆管损伤应即刻手
术．早期发现胆管损伤以分期手术为主。重视保留胆道生理通道术式，提高对Ｔ型管引流和作用的认识。胆管重建时，
高位肝管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ型端侧吻合术是值得选择的术式。预防损伤更为重要
【关键词】 医源性；胆管损伤；手术治疗 我们从１９９１年６月至２００６年１１月治疗胆管损伤３０例，现
结合文献将治疗情况报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料：本组３０例，男１８例，女１２例。年龄最大
医源性胆管损伤6例治疗分析
１３８
文章编号：１００７ ６６１１（２００２）０２—０１３８—０ｌ 山西医科大学学报（Ｊ ＳｈａｎｘｉＩＶｉｅｄＵｎｉｖ）２００２年４月．３３（２
择期开腹胆囊切除术致胆管损伤的原因分析及预防
李 锋 （山西省吕粱地区人民医院普外科， 离石０３３０００）
摘要： 目的探讨开腹胆囊切除术致胆营损伤的原因分析及预防。方法 回顾性分析７例医源性胆营损伤。结果择期胆
囊切除术致医源性胆营损伤的原因主要有人为因索和客观因素．包括胆道解刮异常、医生责任和技术因素。结论提高医生
对胆管损伤的警觉性，术中解剖清楚，是预防医源性胆管损伤的关键。
关键词：胆管；创伤与损伤； 医源性疾病； 胆囊切除术
中圉分类号：Ｒ６５７．４ 文献标识码：Ａ
开腹胆囊切除术是腹部外科较多施行的手术之一。由 其所致的医源性胆营损伤的报道屡见不鲜【１Ｉ。而胆管损伤
一旦发生．其后果往往不佳，甚至是灾难性的。作者总结了
我院１９９１～１９９９年问行择期开腹胆囊切除术致胆管损伤７
例的临床资料．着重探讨其原因及预防。
ｌ临床资料
本组男４例，女３倒。年龄３６～６０岁，平均４３．４岁。
其中外院损伤后转来２例。
全部病例均为慢性结石性胆囊炎行择期开腹胆囊切除
术所致。其中，胆管横断伤３例．肝总管横断伤２何，胆总管
下段切除１ ５呻１倒，胆总管壁部分损伤１倒。
损伤后均在术中发现。处理方法端端吻台３例．同时置
Ｔ管引流２～６十月。２倒术后１年出现吻台口狭窄、黄疸．
转上级医院再次手术．其余５例失访。
２讨论
２ １胆管损伤的原因 ①胆道解剖异常。胆囊管过长且与 胆包管并行者．胆囊管盏式开口于胆总管者．均会增加手术
难度而致胆管损伤．本组有１倒固胆囊管盆式开口于胆包管
致胆总管壁部分切除。②责任因素。有经验的医师过于自
文章编号：１００７—６６１１（２００２）０２—０１３８—０２
医源性胆管损伤６例治疗分析 信。盲目追求手术速度，手术操作不够细 Ｌ－，甚至过于粗暴．
医源性胆管损伤18例临床治疗体会
２５４・ 江苏临床医学杂志２００２年第６卷第３期
医源性胆管损伤１８例临床治疗体会 顾自强 何建新 刘训龙２ （１，海门市中医院外科，海门，２２６１００；２，解放军８５医院肝胆外科，上海，２０００８０） 关键词胆管损伤，医源性；胆管狭窄 中图分类号：Ｒ６５７．４ ６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００７—６５１４（２【）【）２）Ｏ３—０２５４—０２ 医源性胆管损伤多发生于上腹部或胆道手术 时，因胆道的解剖变异和病理改变、切口显露欠 佳，以及术者素质经验等多种因素而损伤胆管。 作者１９８０～２００１年收治１８例，现将治疗体会报 告如下。 １临床资料 本组１８例医源性胆管损伤，１０例为术中发 现，８例为术后确诊。男７例，女１１例，年龄１６～ ７９岁，平均４８．２岁。 胆管损伤发生在急诊手术时１１例；择期手术 时７例。手术类型：胆囊切除术１７例（其中小切 口胆囊切除术２例），腹腔镜手术１例。损伤部 位：右肝管１例，左右肝管汇合部３例，肝总管８ 例，胆总管６例。 １Ｏ例术中发现胆管损伤，７例即行胆管断端 对端吻合加Ｔ管支架引流，其中１例术后反复发 生胆管炎，改行胆管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术；２例行 胆管部分缺损修补加Ｔ管支架引流，其中１例术 后有胆管炎症状而改行胆管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合； １例行胆管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合，术后反复发生胆 管炎，经抗感染治疗缓解。８例确诊为术后胆管 损伤性狭窄，均行胆管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合，其中１ 例术后出现胆管炎症状，改行吻合口扩大成形术， 症状得以缓解。 ２讨论 医源性胆管损伤发生率国外文献报告为 Ｏ．１５％～２％［ ，国内统计为０．３％。本组１８例 中有１７例发生在胆囊切除术中（占９４．４％）。而 熳腔镜胆囊切除术占１例（占５．６％）。由此可 见，熟知胆囊切除术引起胆管损伤的原因是预防 收稿日期：２００２一【ＪＩ一２４ 作者简历：顾自强（１９６０一）．江苏海门市人，主治医师（受聘副主任医 师）．发表论文８篇。 胆管损伤的前提 。 医源性胆管损伤以胆囊切除术最常见，包括 开腹胆囊切除术（ＯＣ）、腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ） 及小切口胆囊切除术（ＭＣ）。本组１８例中１７例 为行胆囊切除术时发生的（占９４．４％），且有些发 生在“正常解剖”的胆囊切除术中。导致胆管损伤 的原因可归纳为：①手术经验欠缺，手术者对 Ｃａｌｏｔ三角解剖结构认识不足；②手术时麻醉不满 意，手术野显露不佳，不能直视下行常规手术而损 伤；③手术者盲目追求胆囊切除的速度，对胆囊切 除术操作不仔细。本组有１例因片面追求速度而 草率地将整个肝总管及胆总管完全切除。④腹腔 镜胆囊切除术手术者受中转开腹负担的影响。本 组有１例系手术者刻意解剖粘连较重Ｃａｌｏｔ三角， 结果误将胆总管当作胆囊管切断；⑤手术者在遇 到腹腔内大出血时不够冷静，盲目钳夹致使胆管 损伤；⑥胆囊切除术时过度强调小切口，不重视直 视下手术操作的重要性。本组２例系小切口时发 生胆管损伤。 肝外胆道解剖异常也是导致胆管损伤原因， 本组有１例胆囊管过长且与胆总管粘连，手术失 误损伤胆管引起狭窄，此例再手术中还发现胆囊 管残留结石，并与十二指肠形成内瘘；胆总管纤细 合并胆囊管过短，如稍牵拉胆囊管，肝总管及胆总 管即移位成角易被误伤；胆囊管开口于右肝管．本 组有１例术中将右肝管误认为胆囊管，左肝管误 认为肝总管而被切断结扎。 本组有１９例为胆囊穿孔、坏疽，胆囊管周围 严重充血、水肿和粘连，由于盲目分离而引起胆管 损伤。其中６例在解剖Ｃａｌｏｔ三角时，因成束切断 结扎而横断右肝管或肝总管。另７例行择期胆囊 切除时，有５例因胆囊萎缩和疤痕收缩而引起肝 总管及胆总管的移位。 术中发现的胆管损伤，首选术式为胆管断端
医源性肝外胆管损伤12例诊治分析
・４７３６・
医源性肝外胆管损伤１２例诊治分析 吉林医学２０１２年８月第３３卷第２２期
郑绍龙 ，汤小军 ，尹同治 ，杨潇 （１．湖北省潜江市二医院，湖北潜江４３３１００；２．湖北省潜江市计划生育服务站，湖北 潜江４３３１００；３．湖北省潜江市中心医院，湖北潜江４３３１００）
［摘要］ 目的：探讨医源性胆管损伤的原因及对策。方法：总结分析行胆囊切除术致肝外胆管损伤１２例病例资料。结
果：无死亡病例，治愈１１例，１例术后早期反复发生胆道感染，于术后６个月经ＥＲＣＰ行狭窄的吻合Ｉ＝１扩张并植入支架，术后恢复 良好。结论：提高肝胆外科医师对本病的认识水平，对行腹腔镜胆囊切除时的可疑胆管损伤患者应积极主动开腹探查，对已损伤 病例选择正确处置方法，降低死亡率，提高本病的治愈率。
［关键词］胆囊切除术；医源性胆管损伤；预防；治疗方法
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｙ ｉｎ １２ ｃａｓｅｓ ＺＨＥＮＧ Ｓｈａｏ—ｌｏｎｇ ，ＴＡＮＧＸｉａｏ—ｊｕｎ ，ＹＩＮ Ｔｏｎｇ—ｚｈｉ’，ｅｔ
（１．ＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌ ｏｆｑｉａｎｊｉａｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｑ ４３３１００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｆｏ￣ｎｉｔｙ—ＰｌａｎｎｉｎｇＳｅｒｖｉｃｅ Ｏｕｔｌｅｔ ｏｆＱｉａｎｊｉａｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｑｉａｎｊｉａｎｇ４３３１００，
Ｃｈｉｎａ；３．Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆｑｉａｎｊｉａｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｑｉａｎｆｉａｎｇ ４３３１００，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ａｎｄ ａｒＩａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃａｕｓｅ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄ Ｔｈｅ １２ ｃａｓｅｓ ｄｕｅ ｔｏ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｙ ａｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ，ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ ＯＵｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗｅｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｆｒｏｍ Ｊａｎ １９９５ ｔｏ Ｄｅｃ ２０１ １．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｉｓ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ｐａ－ ｔｉｅｎ￣ｈａｄ ｎｏ ｄｅａｔｈｓ．Ｉ １ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ．Ｏｎｅ ｅａｓｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｈａｄ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｂｉｌｉａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ａｆｔｅｒ ｓｉｘ ｍｏｎｔｈｓ，ｎａｒｒｏｗ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｅ
如何做好胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防工作
医药与保健Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ａｎｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ ２０１０年第１８卷第３期 构。 医生是指受过中等医学教育或具有同等能力、经国家卫生 部门审查合格的负医疗责任的医务工作者。 患者是指等候接受内外科医师的治疗与照料的病人。 ２医患关系的基本模式 医患关系在医疗活动中由技术性关系和非技术性关系两大 部分组成。非技术性关系是指求医过程中医务人员与病员的社 会、心理等方面的关系，在医疗过程中对医疗效果有着无形的作 用。 技术性医患关系有三种基本模式： （１）主动与被动型：医师完全主动，病员完全被动；医师的权 威性不受任何怀疑，病员不会提出任何异议。 （２）引导与合作型：医师和病员都具有主动性。医师的意见 受到尊重，但病员可有疑问和寻求解释。 （３）共同参与型：医师与病员的主动性等同，共同参与医疗的 决定与实施。医师此时的意见常常涉及病员的生活习惯、方式 及人际关系调整，病员的配合和自行完成治疗显得尤为重要。 ３医患关系的现状 医患关系是医疗人际关系中的关键，作为卫生系统的一员， 怎样解决群众“看病难”、“看病贵”问题，使医生、患者、医院三方 达成相互理解、相互信任。促进社会和谐发展是我们义不容辞 的责任和义务。近年来，医疗卫生管理部门和医疗机构为构建 和谐的医患关系进行了积极的探索。许多医院实行病人自主择 医，开放式管理，建立医患沟通监督机制，保证医疗信息畅通，在 这方面取得一定成效。但是，医患关系紧张，彼此缺乏信任，相 关信息不对称是当前一个十分突出的问题。我们必须要充分认 识到构建信任和谐医患关系的必要性。构建信任和谐的医患关 系，是谋求医患双方最根本利益的基本要求，是减少医疗纠纷的 最有效的预防措施。医患关系发展到了今天，病人开始自主择 医，这是一种必然的要求，它是对传统医疗服务方式的变革，体 现了一种新型的医患关系。在过去传统的医疗服务方式中，医 务人员始终占居主动的地位，充当了患者的保护人，这是家长式 的医患关系。患者往往听命于医生，医生根据需要为病人提供 疾病诊断、预防、和预后等项服务，患者往往处于被动接受服务 的境地。病人自主择医后，患者在医疗活动中的主动性日渐凸 显。病人可以根据自己的病情需要，性别特点，有权选择适合自 己的经治医师，也可拒绝不适合自己的医师，从而使自己的就医 活动有了充分的自主权，这种医患关系对传统医患关系是一种 历史的进步。但是其中也不能忽视地方，病人在选择医生时，无 论大病小病都想尽可能的选择专家医生而年轻的医生却因此 “坐冷板凳”。在造成专家资源浪费的同时年轻的力量也得不到 应有的锻炼。对医生缺乏耐心，时不时就更换医生，使治疗没有 连续性。这样一来不但耽误诊治的时机，也容易使医生对病人 不负责，加大首诊处方的用药量来保证自己的“小算盘”，从而影 响医患关系的平衡。种种情况说明，客观现实正从诸多方面迫 使医患关系商品化，改变传统作风，改变以人道主义和医护人员 对健康承担道德义务为基础的医患关系，但从医患关系和医疗 卫生服务的特殊属性又不应、也不允许医疗卫生服务与医患关 系商品化，这需要我们采取新的对策，探索一种既维护和遵循了 医疗卫生服务的特殊性，同时又适应市场经济的客观环境，满足 和基本满足医疗卫生事业补偿和医务人员个人物质利益的需要 对策。 ４总结与建议 《希氏内科学》的序言说“医学是一门需要博学的人道主义 职业”。我们认为在医生的诊治过程中应该一切“以人为本”，在 临床经验和业务素质慢慢积累的同时更要注重自身道德品质的 修养。真正去体察病患的痛苦，想患者之所想，及患者之所及。 “换位思考”设身处地的为患者着想，如果要是自己变成患者会 怎样？只有这样医患之间的相互理解和信任就会形成，而这一 点和优秀的医术一样，都是医生的必备素养。 那么患者要怎样保护自己的权利哪？我们建议首先要明确 自己的权利即知情权、选择医疗服务机构和医疗计划的权利、紧 急情况下使用急救服务的权利、参与决定治疗方法的权利、免受 歧视得到尊重的权利、要求保密健康信息的权利以及投诉的权 利。同时为了保证权利兑现，还必须要履行一些义务。这些义 务有：养成健康生活习惯；参与自己的医疗决定，和医务人员合 作达成一致的治疗计划；完整向医生提供相关信息，明确和医生 沟通自己的需求；认识到医疗科学存在风险和局限这一事实，认 识到医疗人员作为人可能会犯错；认识到医务人员有义务有效 地、公平地给其他人提供服务，对其他病人和医务人员表示尊 重；充分了解自己的医疗计划，遵守相应的规定；承担相应的费 用。尽量长期在同一医生处就诊保证医患关系的连续性，从而 可以减少重复的辅助检查及用药，争取最佳的诊治时机必免浪 费。注意定期做健康体检和复诊，定期与自己的主治医生沟通。 当医生和患者都在努力平衡医患关系的同时我们认为医院 也要在努力提高医疗服务质量，提高就医过程透明度，建立健全 合理分配机制，增加医生福利待遇，提供学习深造机会，加强医 德医风教育与内部监督方面发挥自己的作用。真正做到“以人 为本，救死扶伤”，解决群众“看病难”、“看病贵”问题。从而赢得 广大群众的理解和认可。同时更加关注医患关系和谐发展，促 进社会进步。 通过对医生、患者、医院三方面的建议，我们希望三方可携 起手来加强沟通监督相互理解，相互信任从而达到“三赢”。为 共同打造“以人为本”的和谐社会而努力。 参考文献 ［１］《医事》讴歌著北京出版社２００６、０６ ［２］《论构建信任和谐的医患关系》刘玲著２００５、０５ ［３］《希氏内科学》人民卫生出版社１９９９、０２ ［４］《质量第一为所有美国人提供良好的医疗）１９９７、０３ ［５］《百度百科）２００９、１０ 如何做好胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防工作 付伟刘海霞 【摘要】 目的探讨胆囊切除术中胆道损伤的原因并总结其防治方法。方法从２００５－－２００９年胆囊切除术中胆道损伤临床资料进 行回顾性分析。结果胆囊切除术中胆管损伤的主要原因是：胆囊三角区解剖不清是术中医源性胆道损伤发生的主要原因，其次是 解剖变异。结论胆囊切除时必须认清“三管”关系，有无解剖变异，医源性胆管损伤如果处理不当，会造成多次手术给患者造成很大 一１３３
医源性胆道损伤8例分析及处理
健康天地 ２０１０年第４卷第２期 经验交流 医源性胆道损伤８例分析及处理 陈运龙何振兴 【摘要】 目的探讨医源性胆道损伤的原因、预防及治疗。方法回顾分析２００４年５月－２００９年５月收治的８例医源性胆道损 伤病例。结果２例孔性胆管损伤经修补和腹腔引流术，治愈，４例经胆管修复＋Ｔ管引流＋腹腔引流术治愈，２例经胆道整形＋胆肠 Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合术治愈。随访１—５年，无胆道狭窄、胆道感染、胆管结石及其它并发症发生。 【关键词】胆道损伤；预防和治疗 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｃａｕｓｅ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ０ｆ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｉｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｒｅｖｉｅｗ ｗａｓ ｄｏｎｅ ｏｎ ８ ｃａｓｅ ｏｆ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｉｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｈｏｌｅ ｔｙｐｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｙ ｉｎ ２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ｂｙ ｒｅｐａｒｉｎｇ ｔｈｅ ｄａｍａｇｅ ａｎｄ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｄｒａｉｎ・ ａｇｅ．Ｔｒａｎｓｓｅｃｔｉｏｎ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｙ ｉｎ ４ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ｂｙ ｔｗｏ ｔｅｒｍｉｎａｌｓ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔ ｐｉｐｅ’Ｓ ｄｒａｉｎａｇｅ．Ｐｏｒｔａ ｈｅｐａｔｉｓ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｙ ｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｄｅｆｅｃｔ ｉｎ ２ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ｂｙ ｄｕｃｔ ａｎｄ ｊｅｊｕｎｕｍ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ。Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｃｈｉｅｆ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｃｏｎｓｉｓｔ ｏｆ ｔｈｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ’Ｓ ｒｅｐａｒｅ ｏｒ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔ ｐｉｐｅ’Ｓ ｄｒａｉｎａｇｅ ｏｒ ｂｉｅ ｄｕｃｔ ａｎｄ ｊ￣ｕｎｕｍ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ．Ｉｔ ｉｓ ｈａｒｄ ｔｏ ａｖｏｉｄ ｉａｔｒｏ・ ｇｅｎｉｃ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ．Ｉｔ ｃａｎ ｂｅ ｒｅｄｕｃｅｄ ｂｙ ｐａｙｉｎｇ ｍｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｉｓ ｔｈｅ ｅｒｉｔｉｃａｌｉ￣． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｉａｔｒｏｇｅｎｉｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 医源性胆道损伤是肝胆外科严重的手术并发症，多发生于 胆囊切除术。现将我科２００４年５月—２ｏｏ９年５月收治的８例 报告如下： １临床资料 １．１一般情况８例中，男５例，女３例；年龄３２—７１岁， 平均４９岁。其中腹腔镜胆囊切除术６例，开腹胆囊切除术 ２例。 １．２损伤原因及分类 急性胆囊炎、结石嵌顿、萎缩和 Ｍｉｒｉｚｚｉ综合症等致胆囊三角区粘连水肿、纤维化及无法辨认正 常解剖关系５例；腹腔镜胆囊切除术中电灼伤３例。 １．３诊断及治疗术中发现２例，主要表现为术野可见胆 汁渗漏，行胆管修补＋腹腔引流术；术后发现胆漏４例，主要表 现为不同程度的腹痛、腹胀、黄疸、腹膜炎和发热症状，腹腔穿 刺抽出胆汁性积液，Ｂ超示腹腔积液，其中术后１—３天发现２ 例，术后１周发现２例，行胆管修复＋Ｔ管引流＋腹腔引流术； 术后３个月以上２例，主要表现为寒战、发热、黄疸，行胆道整形 ＋胆肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合术。 １．４结果本组病例全部治愈出院，无近期手术并发症 发生，随访１—５年，无胆道狭窄、胆道感染、胆管结石及其它并 发症发生，生存质量良好。 ２讨论 医源性胆道损伤至今无法完全避免的原因，大致有以下几 点（１）解剖因素：解剖结构上约４７％的人存在胆管变异 ｊ，左 肝管的位置较为固定，胆囊管和右肝管则解剖变异较多。胆囊 管的常见型仅占６５％ Ｊ，是斜行与肝总管的外侧壁汇合，其它 类型包括部分与胆总管伴行或旋绕胆管，开Ｅｌ于肝总管外侧、 后侧或左侧。另外胆囊动脉可有１０％左右起源于肝右动脉以 外或按变异路径行走。（２）病理因素：各种引起局部水肿、粘 连、纤维化和内瘘形成等因素，导致Ｃａｌｏｔ三角结构不清，增加了 手术难度。（３）术者因素：手术医生对胆道变异缺乏认识和经 验不足、操作不够精细、盲目自信是胆道损伤的主要因素。腹 腔镜胆囊切除术一直是胆道损伤的重要原因，这与其学习曲线 作者单位：６３７０００ 四川省南充市中心医院外科 不无关系。腹腔镜胆囊切除术造成的胆道损伤中除胆管横断和 部分横断外，其电灼伤引起的胆道瘢痕狭窄，其部位经常是在 肝总管与左右肝管汇合部，给后期处理带来相当困难，本组２例 发生在右肝管及肝总管。 医源性胆道损伤手术时机与方式的选择，早期发现、早期 处理是手术治疗的基本原则，胆道损伤后的修复时间对预后起 决定性作用，手术方案是决定预后的关键，而术式的确定应依 据损伤的时间、部位、程度及损伤类型而定 。．术中发现的胆 道损伤均应该行一期手术修复，手术方式视胆管损伤情况而 定：（１）孑Ｌ性胆管损伤，如胆管缺损较小，可行缺损胆管壁５—０ 丝线纵行修补，同时置放腹腔引流管。如胆管壁缺损较大，可 在缺损胆管壁Ｅｌ处置放合适的Ｔ管支撑３—６月。（２）胆管横 断性损伤，大多可行胆管端一端吻合，Ｔ管支撑３—６月，但吻合 时必须确保吻合口无张力，吻合口足够大，最好采用可吸收缝 线粘膜对粘膜外翻缝合，（３）肝门胆管损伤或胆管缺损较大，可 行胆肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合术，吻合口一般２ｃｍ即可。 医源性胆道损伤预防措施，（１）术者对于胆囊切除术应予 足够重视，一个明智的外科医生必须坚定不移地认为其是具有 潜在风险的手术。对于急性胆囊炎病人，如发病时间较长，可 控制感染，待１—２月后再选期手术。（２）手术中应仔细解剖、 规范操作，在切断胆曩管前确认肝总管、胆囊管与胆总管是非 常必要的，可以避免大部分胆管损伤。 总之，对于医源性胆道损伤应以预防为主，一旦发生，则应 早期发现，合理治疗，避免对病人造成更加严重的后果。 参考文献 ［１］ 吴金术，毛现海，廖春红，等。１０１例医源性胆管损伤的临 床风险［Ｊ］中华肝胆外科杂志，２００１，７（１０）：６０６—６０８ ［２］ 黄志强．胆道系统的外科解剖［Ｍ］／／现代腹部外科学．湖 南：科学技术出版社，１９９７：３９９—４０４． ［３］ 仝林虎，田静，仝伟兵．医源性胆道损伤的治疗及预防探 讨［Ｊ］中华肝胆外科杂志，２００６，１２（８）：５５９ ・２７・
医源性胆管损伤处理24例分析
第６卷第３期 ２００８年９月 延安大学学报（医学科学版） Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｙａｎａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄ Ｓｃｉ） Ｖｏ１．６ Ｎｏ．３ Ｓｅｐ．２００８
医源性胆管损伤处理２４例分析
安迎春，杨中民
（榆林市第二医院普外科，陕西榆林７１９０００）
摘 要：目的 探讨医源性胆管损伤的预防和处理。方法 回顾分析２４例医源性胆管损伤的原因及处理方法。培呆 行胆管空肠 Ｒｏｕｘ—ｅａ—ｙ吻合１１例、胆管对端吻合４例、胆管修补３例、胆管引流或单纯腹腔引流６例；１例Ｌｃ致胆总管损伤胆漏、中毒性休克 死亡，１例ＣＣ术后腹腔引流、多脏器功能衰竭死亡，其余均治愈。结论医源性胆管损伤的原因多，应尽早发现，及时处理。 关键词：医源性损伤；胆管；预防；治疗 中图分类号：Ｒ６５７．４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—２６３９（２００８）０４—００４８—０２
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｂｉｌｉａｒｙ—ｔｒａｃｔ ｉｎｊｕｒｙ：２４ ｃａｓｅｓ ｒｅｐｏｒｔ ．
ＡＮ Ｙｉｎｇ—ｃｈｕｎ，ＹＡＮＧ Ｚｈｏｎｇ—ｍｉｎｇ
（Ｔｈｅ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ ２ｎｄ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｙｕｌｉｎ Ｙｕｌｉｎ ７ １９０００）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｂｉｌｉａｒｄ—ｔｒａｃｔ ｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ２４ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ
ｔｈｅ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｂｉｌｉａｒｙ—ｔｒａｃｔ ｉｎｊｕｒｙ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ ｃｈ０ｌｅｄｏｃｈｏｊｅｊｕｎｏｓｔ０ｍｙ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ １ １ ｃａｓｅ，ｅｎｄ—ｔｏ—ｅｎｄ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ ｏｆ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎ ４ ｃａｓｅｓ，ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎ ３ ｃａｓｅｓ，ａ ｄｒａｉｎａｇｅ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ａｎｄ ｔｈｅ ａｂ－
医源性胆管损伤的规避与处理
・ ６６ ・ 实用临床医学２００８年第９卷第８期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｄｎｅ，２００８，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ８
医源性胆管损伤的规避与处理
刘俊平，吴桂芳，张国然
（新余市人民医院外二科，江西新余３３８０２５）
摘要：目的 探讨医源性胆管损伤的原因、预防措施及处理。方法 回顾性分析本院１９９７￣２００６年行胆囊切除
术中７例医源性胆管损伤的临床资料。结果痊愈６例，死亡１例。结论 加强术者的责任心，熟炼掌握肝胆系
统的解剖，规范手术操作是预防医源性胆管损伤的关键。 、
关键词：医源性胆管损伤；预防；处理
中图分类号：Ｒ６５７．４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—８１９４（２００８）ｏ８—００６６一ｏ１
胆管损伤是胆道外科的永久性议题，随着腹腔
镜胆囊切除术地普遍开展，近年来医源性胆管损伤
有上升的趋势。本院１９９７￣２００６年共收治胆囊炎、
胆囊结石２ ６００例，其中医源性胆管损伤７例，损伤
率约为０．２７ ，将其诊治体会报告如下。
１ 临床资料
本组７例，男５例，女２例；年龄３４～６５岁，平
均４３岁；急性结石性胆囊炎２例，慢性结石性胆囊
炎５例；行开腹胆囊切除术（ＯＣ）２例，损伤胆总管
和肝总管各１例；腹腔镜胆囊切除术（Ｌｃ）５例，其中
胆总管损伤２例，肝总管损伤１例，左、右肝管损伤
各１例。术中发现５例，术中误切断胆管，及时行胆
管端端吻合＋Ｔ管支撑引流，６～９个月后拔除引流
管。术后发现２例，１例为术后第３天出现梗阻性
黄疸，行剖腹探查发现胆总管上段横断，缺损＞
２ ｃｍ无法行端端吻合，以Ｒｏｕｘ－ｅｎ—Ｙ术式行胆肠吻
合治愈出院；另１例术后第２天出现胆汁性腹膜炎，
行剖腹探查发现左、右肝管汇合部损伤并胆漏，因局
部炎症感染严重，胆管水肿明显，不能立即行胆道重
建，只予胆管近端置管外引流＋腹腔引流以控制感
染，后患者因并发多脏器功能衰竭死亡。本组７例，
痊愈６例，死亡１例。
医源性胆道损伤的原因和防治
中国急救医学２ＯＯ２年８月第２２卷第８期
医源性胆道损伤的原因和防治
过刚， 张树琦， 杨凤梅， 王字夫， 骆兵 ［关键词］ 胆道损伤； 医源性疾病； 胆囊切除术 ［中图分类号］Ｒ ６５７．４ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００２—１９４９（２００２）０８—０４７７—０２ 医源性胆道损伤主要为胆囊切除术所致，１９８５年２月～ ２００１年１２月我院共收治３２例医源性胆道损伤，现就医源性 胆道损伤的发生原因进行分析，并探讨其防治方法，报告如 下。 １临床资料 １．１一般资料本组３２例，男２１例，女１１例。年龄２６～６７ 岁，平均４３岁。全部为开腹手术，慢性胆囊炎、胆囊结石２６ 例，胆囊息肉６例。８例为急诊手术，２４例为择期手术。 １．２症状及体征本组术中发现２０例，主要表现为胆漏。 １１例为术后早期发现，主要表现为术后腹痛、腹肌紧张、压 痛、反跳痛，以剑突下明显，或巩膜黄染，个别病人有发热症 状。另１例为术后后期发现，主要表现为黄疸、长期反复寒 颤、高热。 １．３损伤部位本组损伤部位以肝总管被部分切除最为常 见（１７例），其次为胆囊管与胆总管交接处被部分切除（１２ 例）、右肝管撕裂（１例），胆总管被丝线结扎（１例）和肝总管 被丝线结扎（１例）。 １．４治疗方法本组３１例在胆管损伤后进行了早期手术。 其中术中胆管损伤２０例（行胆管对端吻合＋Ｔ管引流术６ 例，胆管一空肠吻合＋Ｔ管引流术７例，胆总管Ｔ管引流术７ 例）。术后早期发现胆管损伤１１例，行腹腔引流术６例，胆 总管Ｔ管引流术２例，胆管一空肠吻合术２例，胆总管缝合 修补术＋腹腔引流１例。另外，１例为术后后期发现，行肝胆 管一空肠端侧Ｒｏｕｘ—ｅ／＇／一Ｙ吻合术。 ２结果 早期手术的病人，Ｔ管支撑时间为０．５～１ ａ，拔管前胆道 造影无狭窄，拔管后无胆漏及梗阻性黄疸。术后后期发现的 和早期手术失败的病人中３１例病人治愈，其中２６例经２～ １０ ａ的随访，效果良好。 ３讨论 医源性胆道损伤若处理不当，可引起胆管狭窄，造成反 复发作性胆管炎，最终形成胆汁性肝硬变、门静脉高压症，预 后差。医源性胆道损伤的发病率呈逐年增高趋势…，如能早 期发现并及时处理，对提高疗效、减少胆管狭窄的形成至关 重要。 ３．１医源性胆道损伤的原因与预防 ３．１．１解剖异常因素主要是由于胆囊炎症反复发作致胆 囊三角区组织水肿、增厚、严重粘连，牵剖关系不清，如萎缩 性胆囊炎、胆囊硬化萎缩、周围组织粘连、Ｅａｌｏｔ三角融会一团 硬化性疤痕，使其结构模糊。Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征结石嵌顿在胆囊 颈部或胆囊管引起反复炎症，导致胆囊管与肝总管粘连、牵 拉、移位，而术者误认为是胆囊管而切断或误扎造成，本组共 ２３例，占７１．８８％。因此，不应一味追求小切口，麻醉须满意， 近代趋向于以插管全麻为首选。充分暴露术野，分离粘连时 细致、轻柔，先辨清胆总管、肝总管与胆囊管关系后再切断胆 囊管，根据术中情况，灵活运用顺逆结合法、逆切法和胆囊大 部切除术。若术中发现胆囊炎症水肿增厚，周围组织粘连严
13例医源性胆管损伤诊治体会
医学信息２０１１年９月第２４卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ．２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．９
功能受到轻重不等的损害，对外界刺激的代偿能力较差。因此应用
微导管作超选择性插管，尽量超越与瘤体血供无关的分支，最大限
度的保护非癌变肝组织具有重要价值。但在具体操作过程中。应灵
活掌握化疗栓塞的力度，视病人不同状况，合理应用化疗药物灌注
量，单纯碘油乳剂栓塞，或仅对主要病灶栓塞。对大量腹水，严重肝
肾功能不全或重度肝硬化，严重肝细胞性黄疸者，即使用微导管进
行栓塞仍应视为禁忌。因此时的肝组织有可能已经不起任何哪怕是
微小的损伤，强行栓塞反而易致病人早期死亡口卅。
微导管外径细小，质地柔软，不会对血管壁产生张力而适应其
走行，一般超选择较容易。由于肝动脉与门静脉之间有交通支存在，
但通常情况下并不开放，只有当碘油量超过一定界限后，该交通支
才能开放使碘油通过交通支溢入瘤体周围门静脉小分支，从而达到
双重栓塞的目的 。使用微导管超选择插管可达肝段及亚段以下水
平，导管超选至肝瘤供血血管并注入化疗药物碘油乳剂，这样就明
显提高了栓塞精确度，瘤灶局部的药物浓度得以提高。
通过本组病例的经验，我们认为微导管用于肝动脉化疗栓塞的 主要适应症是：①原发性肝癌尤其是巨块型时。②肿瘤靶血管发育
变异。③小肝癌。④肿瘤位于肝脏周边且供血动脉迂曲。⑤动脉痉挛 者。⑥肝动脉异常迂曲。⑦载瘤动脉损伤后狭窄或闭塞。
总之，采用微导管超选择栓塞技术治疗原发性肝癌，具有使肿瘤
栓塞更完全，最大限度保护正常肝组织和降低选择性插管的难度等
优点，是提高技术成功率和治疗效果的重要手段，值得大力提倡应
用。
参考文献： 【１】单鸿，罗鹏飞，李彦豪．临床介入治疗学［Ｍ】广东：科学技术出版社，１９９７：１０９～
１２３． ［２】黎强军，刘彪，林源．微导管在原发性肝癌治疗中的应用价值Ｕ埘女射学实践， ２００６，ｆ６）：６１ １￣６１３． ［３】张金山－现代腹部介人放射学［ＭＪ．北京：科学出版社，２０００：４１． ［４］中华医学会中华放射学杂志编委会介入放射学组．肝癌介人治疗规范化条 例（草案）［Ｊ】．２００１，３５（１２）：８８７ ８９１． 编辑／贺