凤阳新农合按病种付费费用定额标准
推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见
推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见甘肃省卫生厅文件甘卫农卫发〔2011〕461号甘肃省卫生厅关于印发《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》的通知各市、州卫生局，厅直各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位 :为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合付费方式改革，进一步完善新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度，省卫生厅制定了《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
二0一一年十一月二日推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合支付方式改革，进一步完善新农合制度，规范医疗机构的医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民就医负担，切实提高群众受益水平，就全省推行新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度提出以下指导意见，各地卫生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构应结合实际制定实施方案，稳步推进。
一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，全面落实中共中央、国务院、省委和省政府关于深化医药卫生体制改革工作的决策部署，探索建立新农合基金的合理补偿机制，进一步科学合理地调节参合农民、医疗机构、新农合基金监管三方利益关系，推进新农合支付方式改革和管理创新，完善运行机制，简化补偿程序，充分发挥新农合基金效益，确保参合患者得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行。
二、基本原则（一）新农合住院按病种定额付费基本原则新农合住院按病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。
[新农合控费新政：按病种付费启动]新农合按病种付费
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[新农合控费新政：按病种付费启动]新农合按病种付费科学、合理的管理模式和付费方式对于在我国已全面铺开的新农合非常重要，按病种付费在新农合中实施具有重要意义。
由后付制转向预付制新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。
根据卫生部要求，在乡（镇）、村两级医疗卫生机构，要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。
门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。
预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。
门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。
门诊预算总额的支付结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况，避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。
在实施门诊费用支付方式改革中，也同时探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。
对于特殊病种大额门诊费用，探索实行定额包干的支付方式。
在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。
超支不补，结余归院方未来，在新农合付费制度方面将积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。
按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。
新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。
新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则
新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则一、总则1.1 目的为提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的管理和服务水平，确保医疗资源合理分配，减轻农民医疗负担，特制定本实施细则。
1.2 适用范围本细则适用于所有参与新农合的医疗机构和参保农民。
1.3 管理原则遵循公平、公正、公开的原则，确保单病种定额付费制度的顺利实施。
二、单病种定额付费的定义和分类2.1 定义单病种定额付费是指对特定病种的住院治疗费用设定一个固定的支付标准。
2.2 分类根据病情的严重程度和治疗难度，将病种分为不同类别，每个类别设定不同的支付标准。
三、定额付费的标准制定3.1 标准制定依据定额付费标准应根据医疗服务成本、医疗资源消耗、治疗效果等因素综合制定。
3.2 标准调整机制定期对定额付费标准进行评估和调整，以适应医疗技术发展和物价变动。
四、参保农民的住院治疗4.1 住院申请参保农民因病需要住院时，应向定点医疗机构提出申请。
4.2 病种确认医疗机构根据参保农民的病情，确定适用的单病种定额付费类别。
4.3 费用结算住院治疗结束后，按照确定的定额标准进行费用结算。
五、医疗机构的责任5.1 提供医疗服务医疗机构应按照医疗服务规范，为参保农民提供必要的医疗服务。
5.2 费用控制医疗机构应合理控制医疗成本，确保不超过定额付费标准。
5.3 信息公开医疗机构应公开单病种定额付费的相关信息，接受社会监督。
六、监督管理6.1 监督机构由新农合管理部门负责对单病种定额付费制度的实施进行监督管理。
6.2 违规处理对于违反单病种定额付费管理规定的医疗机构和个人，将依法依规进行处理。
6.3 质量评估定期对医疗机构的服务质量和定额付费制度的执行情况进行评估。
七、附则7.1 实施时间本实施细则自发布之日起实施。
7.2 解释权本实施细则由新农合管理部门负责解释。
7.3 修改和补充根据实际情况，新农合管理部门可对本实施细则进行修改和补充。
按病种付费管理办法
仁和中医院按病种付费管理办法为认真贯彻党的十七大报告中关于“改善民生”工作的精神，落实省委、省政府“十大实事”的承诺，加强医院的科学管理，规医疗服务行为，着力解决人民群众看病难、看病贵问题，有效控制医药费用的过快增长，减轻群众就医费用负担，根据省发展和改革委员会、省卫生厅《关于扩大按病种付费试点围的通知》（豫发改收费[2007]2043号）文件精神，结合我院实际，现制订按病种付费管理办法。
一、各临床科室根据本科室专业特点，结合专业围的疾病发生情况，可以在省发展改革委员会和省卫生厅确定的按病种付费管理的病种围确定本专业能够开展的具有代表性的、以现代医疗技术能够达到诊断明确、技术成熟、疗效确切、极少发生并发症（病）的常见病、多发病实行按病种付费管理。
二、《省按病种付费病种价格（试行）》规定的100个病种价格是指患者从确诊入院，按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用，包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料（除明确规定的“除外容”外）等。
患者按病种价格支付费用后，治疗费用超出部分由医院负担。
三、各病种价格中，血液、血制品和组织器官移植的供体均属“除外容”，在规定的“除外容”外，不得再向病人收取其它任费用。
“除外容”为药品和特殊医用材料的，其价格按照和我省现行有关政策执行。
四、各科室可根据本科室专业特点和患者病情差异，自主确定本科室的实际执行价格，但不得超过相应类别的最高限价。
格执行价格公示制度，医院将在显著位置公示病种价格等相关容。
五、纳入按病种付费管理的病人，应符合制定的病种质量控制标准。
执行病种价格时，应认真遵循病种治疗临床路径，确保医疗质量。
实行首诊负责制，不得避重就轻，推诿重病人，不得分解住院次数，不得变相收取其他费用。
实行按病种付费的病种，不再按项目计价，不再向患者出具“一日清单”，但病人在治疗过程中出现变异的，科室应立即报告医务科组织按病种付费专家组进行分析评价，根据实际情况选择退出按病种付费管理程序。
安徽省卫生计生委关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实
安徽省卫生计生委关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知【法规类别】医药标准【发文字号】皖卫农[2014]2号【发布部门】安徽省卫生厅【发布日期】2014.07.01【实施日期】2014.07.01【时效性】现行有效【效力级别】XP10安徽省卫生计生委关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知（皖卫农〔2014〕2号）各市、县（市、区）卫生局，各统筹地区新农合经办机构，安徽省立医院，安徽医科大学第一附属医院，蚌埠医学院第一附属医院，皖南医学院弋矶山医院，安徽医科大学第二附属医院：现将《安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案（试行）》印发给你们，请贯彻执行。
各市参照本方案制定并于8月1日前正式公布市级医院常见病按病种付费实施方案。
安徽省卫生计生委2014年7月1日安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案（试行）根据国家医药卫生体制改革的有关要求，为着力引导参合常见病患者在基层医疗机构就诊，推进新农合支付方式改革，控制医药费用过快上涨，提高新农合基金使用效率和保障效能，结合我省实际，经研究决定，在2014年度选择5所省级医院开展常见病按病种付费试点工作，具体实施方案如下：一、按病种付费常见病病种及试点省级医院经遴选，将51组疾病列入省级医院常见病按病种付费试点范围，病种名单见附件1。
本方案试点省级医院是指：安徽省立医院（含南区），安徽医科大学第一附属医院，蚌埠医学院第一附属医院，皖南医学院弋矶山医院，安徽医科大学第二附属医院。
二、按病种付费常见病费用新农合基金支付办法（一）同时符合以下条件，执行按病种付费。
1．患者须参加新农合并在试点省级医院住院治疗。
2．患者主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围。
按病种付费范围含各病种的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医用材料，含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。
（二）以下情况，不执行按病种付费。
凤卫医〔2010〕211号
凤卫医〔2010〕211号关于印发《凤阳县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》的通知县农村合作医疗管理中心，各新农合定点医疗机构：现将《凤阳县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》印发给你们，请按照本通知的有关规定，做好参合农民慢性病及特种疾病的鉴定和管理工作。
本《办法》自2011年1月1日起执行。
二○一○年十二月二十二日凤阳县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法为规范我县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病的认定和费用报销流程，根据《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法（试行）》（皖卫农[2008]93号）和《凤阳县新型农村合作医疗补偿方案（2011年版）》（凤合管委[2010]2号）精神，制定本办法。
一、鉴定程序及鉴定办法（一）鉴定部门县卫生局成立慢性病或特种疾病鉴定委员会，负责全县参合农民慢性病与特种疾病的鉴定工作。
（二）鉴定申请与受理参合患者凭相关疾病的近期（一年内）诊治资料，向县农村合作医疗管理分中心提出鉴定申请，每季度汇总后集中鉴定一次。
参合农民应按要求填写《新农合慢性病或特种疾病鉴定申请表》，提交其疾病的相关诊治资料，向所属新农合管理中心分中心提出鉴定申请。
分中心收到申请后，集中报送县农合中心并组织专家鉴定。
鉴定为慢性病或特种疾病的，发放新农合慢性病或特种疾病专用就诊证。
1、申请慢性病与特种疾病鉴定需提交以下资料：（1）参合证、身份证原件及复印件；（2）慢性病与特种疾病鉴定申请表；（3）近一年来与慢性病与特种疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。
2、患多种以上慢性病或特种疾病同时申报鉴定的，需提交多种疾病近一年来诊治的上述资料。
3、参合农民患以上慢性病或特种疾病在鉴定之前急需住院救治的，可先行救治，享受住院补偿待遇。
病情缓解后补办鉴定手续，按规定享受慢性病与特种疾病补偿待遇。
（三）鉴定办法1、采用资料审查与特殊检查鉴定相结合的方式进行。
农村合作医疗保险报销范围及比例
农村合作医疗保险报销范围及比例标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]农村合作医疗保险报销范围及比例1、门诊补偿：（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。
（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
（5）中药发票附上处方每贴限额1元。
（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
2、住院补偿（1）报销范围：A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。
B、60周岁以上老人在镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。
（2）报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。
3、大病补偿（1）镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。
镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
以下是不属报销范围：1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；5、报销范围内，限额以外部分。
凤阳新农合按病种付费费用定额标准
凤人医字[2013]113号按病种付费工作实施办法各科室：为加强我院按病种付费工作的管理，切实维护患者和医务人员权利，提高医疗质量，保障医疗安全，合理使用合作医疗管理资金，控制医疗费用无序增长。
根据凤阳县卫生局《关于调整县级公立医院2013年新农村按病种付费部分病种及补偿标准的通知》文件精神，结合我院实际，特制定如下实施办法。
一、确定执行病种如下病种纳入本次奖惩范畴。
阑尾炎、胆囊炎胆囊结石、胆总管结石、腹股沟疝、甲状腺良性肿瘤、下肢静脉曲张、子宫平滑肌瘤（包括子宫腺肌症）、宫外孕、良性前列腺增生、高血压脑出血开颅治疗、乳腺恶性肿瘤、臀肌挛缩、子宫恶性肿瘤、肛周疾病手术治疗使用吻合器的，泌尿系结石行体外震波住院治疗。
二、确定患者身份1、建立登记簿。
接诊医生首先要确认患者是否参合，如是参合患者且符合按病种付费的病例要及时详细登记，便于统计核算。
2、签署知情同意书。
对于符合按病种付费的患者，经治医生要履行告之义务，让患者知晓付费标准。
在征得患者及其家属同意后签署《按病种付费知情告知书》。
出院时将《按病种付费知情告知书》和出院小结（一定要写清楚手术和麻醉方式）一并交给患者办理出院手续。
结算人员将根据患者出示的材料及农合文件精神办理相应的报销手续。
如因患者出示的材料不全或因出院小结书写不详细，造成结算方式错误给经治医生和科室带来的经济损失将由当事医生个人承担。
三、规范诊疗行为任何诊疗、奖惩措施均需在保障患者安全的前提下方可实施，所以各相关科室要严格按照我院制定的单病种临床路径开展规范化诊疗工作，提高医疗质量保障医疗安全。
1、严格执行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症病人。
一旦发生，将严格追究首诊医生的直接责任和科主任等相关人员领导责任。
2、严格执行诊疗规范、基本药物目录、医疗技术操作规程，做到合理检查、合理治疗、合理用药，切实保障诊疗项目不缩水。
3、纳入按病种付费管理的病人，应符合制定的病种质量控制标准。
执行病种价格时，应认真遵循病种治疗临床路径指南，确保医疗质量。
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凤人医字[2013]113号
按病种付费工作实施办法
各科室：
为加强我院按病种付费工作的管理，切实维护患者和医务人员权利，提高医疗质量，保障医疗安全，合理使用合作医疗管理资金，控制医疗费用无序增长。
根据凤阳县卫生局《关于调整县级公立医院2013年新农村按病种付费部分病种及补偿标准的通知》文件精神，结合我院实际，特制定如下实施办法。
一、确定执行病种
如下病种纳入本次奖惩范畴。
阑尾炎、胆囊炎胆囊结石、胆总管结石、腹股沟疝、甲状腺良性肿瘤、
下肢静脉曲张、子宫平滑肌瘤（包括子宫腺肌症）、宫外孕、良性前列腺增生、高血压脑出血开颅治疗、乳腺恶性肿瘤、臀肌挛缩、子宫恶性肿瘤、肛周疾病手术治疗使用吻合器的，泌尿系结石行体外震波住院治疗。
二、确定患者身份
1、建立登记簿。
接诊医生首先要确认患者是否参合，如是参合患者且符合按病种付费的病例要及时详细登记，便于统计核算。
2、签署知情同意书。
对于符合按病种付费的患者，经治医生要履行告之义务，让患者知晓付费标准。
在征得患者及其家属同意后签署《按病种付费知情告知书》。
出院时将《按病种付费知情告知书》和出院小结（一定要写清楚手术和麻醉方式）一并交给患者办理出院手续。
结算人员将根据患者出示的材料及农合文件精神办理相应的报销手续。
如因患者出示的材料不全或因出院小结书写不详细，造成结算方式错误给经治医生和科室带来的经济损失将由当事医生个人承担。
三、规范诊疗行为
任何诊疗、奖惩措施均需在保障患者安全的前提下方可实施，所以各相关科室要严格按照我院制定的单病种临床路径开展规范化诊疗工作，提高医疗质量保障医疗安全。
1、严格执行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症病人。
一旦发生，将严格追究首诊医生的直接责任和科主任等相关人员领导责任。
2、严格执行诊疗规范、基本药物目录、医疗技术操作规程，做到合理检查、合理治疗、合理用药，切实保障诊疗项目不缩水。
3、纳入按病种付费管理的病人，应符合制定的病种质量控制标准。
执行病种价格时，应认真遵循病种治疗临床路径指南，确保医疗质量。
不得分解住院次数，不得变相收取其它费用，不得将单病种费用转嫁到其他病种。
4、由于科室管理不严，操作不规范，服务不到位，造成医源性疾病发生的一切费用，合作医疗基金不予支付的全部金额由接诊科室和个人承担。
5、对因病情需要，临床路径发生重大改变，经治医生认为不适宜实施按病种付费政策的情况，要履行严格的报批备案手续，由经治医生申请，科主任签字，经院医务科审查后由分管副院长审批同意，并将审批表在患者出院时交给患者进行结算报销。
对不符合退出条件，逃避实施按病种付费的行为，农合扣除该份材料所有的补偿款将由当事医生和科室承担。
四、奖惩措施
有关科室要及时统计、核算按病种付费相关数据，认真落实奖惩措施。
具体奖惩措施如下：
1、经治医生。
经治医生要按照临床路径和我院核定的收费标准（标准附后）收治病人，奖惩措施是重奖轻罚，即院部将把核定病区药费结余的80%奖励给临床医生，无故超额药品费用的50%给予罚款。
2、病区护士。
护士长要组织本科室护士学习并掌握文件精神，做到合理收费，患者出院前科室工作人员要认真核对相关费用，不多收也不能少收相关住院费用。
奖惩措施为按院部核定的收费标准每完成一例按病种付费病例将把核定费用的8%奖励给科室护理部。
3、手术室（包括麻醉科和护理单元）。
根据上级精神，本次手术室增加的所有费用均为手术和相关
材料费用，不允许用于其它项目的收费，特别是不允许增加药品费用。
奖惩措施暂仍按原方案执行，即核定标准费用结余额的30%奖励给科室，超额费用的15%给予处罚。
麻醉科尤其要担起责任，精心组织，严守规范，切实落实。
4、如发现科室存在该收取的费用没有收取，院部将给予漏收费用2-5倍的罚款。
5、院医务科、护理部、医保办、财务科、纪检监察室等职能科室要跟踪指导与监管，及时解决实施过程中的各种问题。
二○一三年九月二十八日
抄报：县卫生局、县新型农村合作医疗管理中心
凤阳县新农合按病种付费费用定额标准。