水肿

者，均可使用此法。常与益气、温化、发汗等法合并使用。
• 常用药物：泽泻、猪苓、茯苓、车前子、葶苈子、玉米须等 • C 攻逐法：“直夺其水势” • 古人治肿—微则分利，甚则攻逐“去菀陈莝”之义 • 现代—用于利尿无效而形气实，水湿壅塞三焦的实证；亦可暂
用于本虚标实，而又需治标的患者。可用于阳水。
• 常用药物：大黄、甘遂、大戟、芫花、二丑、商陆等，使水湿
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病理转变： 阴阳转化：阳水 寒热转化：水湿浸渍
虚实转化：实转虚 寒湿
湿热伤阴
阴水与阳水的区 别及相互转化？
阴水
湿丛热化
湿从寒化
脾阳不振 肾阳虚衰
肝肾阴虚
水肿 各证 型之 间寒 热虚 实的 转化？
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转归： 痊愈
阳水患者如属初发年少, 体质尚好, 脏气未损, 治疗及时, 则病可向愈。
因生活饥馑、饮食不足所致水肿, 在饮食条件 改善后, 水肿也可望治愈。
脾肾衰微, 水气上犯, 出现水
心 邪凌心犯肺重证。
难愈：肺脾肾累及
肝
阳损及阴, 肝肾阴虚, 肝阳上 亢 , 则可兼见眩晕之证
关格：肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上
转为他病
逆下闭，造成呕吐、小便不通。
癃闭：膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。
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肺脾肾三脏功能失调造成水 肿的机理？
• 肺主一身之气, 有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风
•
行气活血利水法—肝病水肿
•
活血化瘀法—过敏性紫癜水肿
•
例：“重用活血化瘀、清热解毒—益肾汤（当归、
川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、丹参、银花、白
茅根、板蓝根、紫花地丁为基础方）治疗慢性肾炎64
例，有效率93.7%。
• 在治疗过程中，一般对气分治疗无效的水肿，多由
久病后瘀血内阻所致。常用破血逐瘀的大黄蛰虫丸、
桃红四物汤、益母草、牛膝、三七等与生黄芪、党参
配伍，颇见疗效。
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• 3、治疗注意事项：
（1）注意忌盐：
（2）防止外感六淫：
• 长期水肿患者，正气虚衰，易被外感，首先让病
人注意饮食、起居，用些扶助正气的药物。
（3）注意劳伤与劳复
• 水肿患者必须注意休息，水肿即使病情好转，仍
需继续休息一段时间，否则易劳复。《伤寒论》
（4）病后巩固治疗：
• 水肿病情较缠绵，很多病者水肿易消，但病根难
除，在治疗中，水肿消退后应根据其气血阴阳虚损
程度而调补，以巩固疗效—常用健脾补肾以资巩固，
从而杜绝复发之萌。
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4、证治分类 （一） 阳水
1. 风水相搏证
邪犯肺, 肺气失于宣畅, 不能通调水道, 风水相搏, 发为水 肿。脾主运化, 有布散水精的功能。外感水湿, 脾阳被困, 或饮食劳倦等损及脾气, 造成脾失转输, 水湿内停, 乃成水 肿。肾主水,水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久 病劳欲, 损及肾脏, 则肾失蒸化, 开阖不利,水液泛滥肌肤, 则为水肿。诚如《景岳全书·肿胀》篇指出:“凡水肿等证, 乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾; 水 化于气, 故其标在肺; 水唯畏土, 故其制在脾。今肺虚则气 不化精而化水, 脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而 妄行。”
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（二）分类及证候表现 《灵枢·水胀》 “水始起也,目窠上微肿, 如新卧
起之状,其颈脉动，时咳，阴股间寒, 足胫肿, 腹乃大, 其水已成矣。 以手按其腹, 随手而起, 如裹水之状, 此其候也”
《金匮要略·水气病脉证并治》 :“寸口脉沉滑者, 中有水气，面目肿大有热,名曰风水。”
宋代严用和将水肿分为——阴水、阳水。 区分了虚实两类不同性质的水肿 , 为其后水肿病的临
辛苦香燥祛湿之品。
②治水必先治气
水的运行、舒布靠气化作用来完成。“水化于 气”“气化水自化”、“气虚水自溢”
A 补气虚以利水—补肺脾
久病水肿之人，必见正气渐衰，肺脾之气不能 助以宣散运化水湿，治疗上应用益气行水之法， 使气足则水自化，水肿自除。常用药物：黄芪、 党参、白术、山药等。在使用补气药时，应与温 阳药同用—补气温阳、温化利水。
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• （3）辨危重证及预后
• ①重证水肿除尿少以外，还见腹大、胸满、喘 咳、
心悸等证-水气凌心犯肺，多为危证。
• ②病人尿闭、恶心、呕吐，神疲欲睡，呼吸有尿味，
大便溏泄火齿鼻衄血-脾肾败绝之证，为危候（尿 毒症）
• ③神昏谵语、手足抽搐，呼吸急促深大-邪陷心包，
预后不良。
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• 四、治疗 • 1、治疗原则
《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血 水肿。
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（五）护理：
唐代孙思邈《备急千金要方·水肿》中首次提 出了水肿必须忌盐。
（六） 预后：
孙思邈《备急千金要方·水肿》指出水肿有五 不治:“一、面肿苍黑, 是肝败不治； 二、掌肿无 纹理, 是心败不治；三、腰肿无纹理 , 是肺损不 治；四、阴肿不起者, 是肾败不治； 五、脐满反 肿者, 是脾败不治。”
外感（风、湿）→伤肺 饮食劳倦→伤脾 生育不节，房事过度→伤肾
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（二）病机
寒
风
侵袭肺卫 肺失通调 风水相博
热
脾不运湿
疮毒内犯 火热内攻 损伤肺脾
肺失通调
水
外感湿邪 水湿内侵
升清
困遏脾阳 不能
水无所制
肿
降浊
饮食不节 损伤脾胃 禀赋不足，久病劳倦
脾失转输 水湿壅滞 脾不运湿
损伤脾肾 肾失气化
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（三）小结
肺脾肾三脏功能失调 造成水肿的机理？
基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦 气化不利。
病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病性：阴水、阳水 转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之
间亦可以相互转化。（如示意图） 预后：阳水易消, 阴水难治（如示意图）
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（2）鉴别
水肿与鼓胀
病证 相同表现
临床表现
病机
水肿
均可见肢 水肿则头面或下肢先肿, 水肿乃肺、脾、 体水肿, 继及全身, 面色晄白, 肾三脏气化失调, 腹部膨隆。 腹壁亦无青筋暴露。 而导致水液泛滥
肌肤。
鼓胀
单腹胀大, 面色苍黄, 腹壁青筋暴露,四肢多 不肿 , 反见瘦削, 后 期或可伴见轻度肢体浮 肿。
三、病证辨析： 1、辨病： （1）依据：
①临床表现： 水肿先从眼睑或下肢开始 , 继及四肢全身。 轻者仅眼险或足胫浮肿, 重者全身皆肿; 甚则腹大胀满, 气喘不能平卧; 更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐, 口 有秽味, 鼻衄牙宣, 头痛 , 抽搐, 神昏谵语等危象 ②病史：乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。 ③水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、心 电图、 肝肾B超。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、 蛋白电泳、肾穿刺活检有助于明确病理类型, 鉴别原发 性或继发性肾脏疾病。
阴水——扶正为主, 健脾温肾, 同时配以利水、养阴、 活血、祛瘀等法。
对于虚实夹杂者, 则当兼顾, 或先攻后补, 或攻补 兼施。
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• 2、治疗要点： • ①治肿必先治水 • 肿之所发，其间必有水。治疗当以去水为先。应驱
逐水湿，有几种方法：
• A 发汗法： • 用于外邪袭肺，肺失宣降，不能通调水道，下输
• 《素问》：“平治于权衡，去菀陈莝……，开鬼门，洁
净府。”—发汗、利尿、荡逐水饮等方法。
• 《金匮要略》 “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰
以上肿，当发汗乃愈”—发汗、利尿两大治疗原则。
• 基本原则： 发汗、利尿、泻下逐水 • 目前采用阴水、阳水分治的原则：
阳水——祛邪为主, 发汗、利水或攻逐, 同时配合 清热解毒、理气化湿等法;
膀胱而致水肿，除见水肿外，还见发热、恶寒、咳 嗽、气逆火肠痈、痄腮、乳蛾等。
• 常用药物：麻黄、苏叶、荆芥、防风、藿香 • 偏于风热—苏梗、银花、连翘、薄荷、浮萍、蝉
衣
• 发汗时应时可而止，注意同其他方法配合，因发
汗更伤其津。
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• B 利尿法： • 是治疗水肿最基本最常用的方法。凡水肿小便短少，外无表证
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3、与现代医学大关系
肾性水肿 心性水肿 肝性水肿 营养不良性水肿 功能性水肿 内分泌失调性水肿
急慢性肾炎综合症 肾病综合症
急慢性肾功能衰竭 继发性肾病
表现以头 面、眼睑、
四肢、腹 背、甚至 全身浮肿。
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二、病因病机
总的病理机制：
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（一）病因 水液的代谢主要靠三焦的气化作用来完成，三
焦的气化作用由肺脾肾的正常功能来维持。若肺脾 肾三脏功能失常，膀胱气化失司，就可引起水肿。
第五章：肾膀胱病证
第一节：水 肿
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一、概念：
1、定义：水肿是由于肺、脾、肾功能失调，膀
胱气化失司，导致体内水液潴留，泛溢于肌肤，引 起头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征 的一类病证。
（1）潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响 脏腑功能；
（2）浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与 眼睑部位结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关；
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阴水与阳水的区 别及相互转化？
区别：
阳水—属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成, 病位在肺、 脾。
阴水—属虚或虚实夹杂, 多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体 虚所致, 病位在脾、肾。
转化：
久延不退
阳水 正气渐耗
转化
水邪日盛
阴水
复感外邪
急则治标
阴水
水邪剧增
可按阳水论治，但不可 理解为阴水转化为阳水
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（3）外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要， 它影响脏腑的功能活动。
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2、历代医家的论述：