2021年最新版压疮分期
最新压疮的分期与评估演示文稿
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable) • 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
第17页，共41页。
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生， 比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域 的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直 方向的压力更具危害。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可
造成深部组织的不可逆损害。
压疮分期
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而 不同
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无 皮下组织，因此第三阶段压疮可 能是表浅溃疡
• 相对而言，脂肪较多的部位此阶段 压疮可能形成非常深的溃疡
• 骨头或肌腱不可触及或无外露
第14页，共41页。
压疮分期
• Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
第7页，共41页。
可疑的深部组织损伤
进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，深
部组织损伤可能难以检测 。
• 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。
• 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即
使给予积极的处理，病变 可迅速发展，致多层皮下 组织暴露。
第8页，共41页。
压疮分期与预防
04
预防感染：保持伤口清洁，避 免感染
06
保持良好的心理状态：保持良好 的心理状态，减轻心理压力，有 助于压疮的预防和护理
压疮的预防与护理策略
定期翻身：避免长 时间保持同一姿势，
减少局部压力
使用减压垫：使用减 压垫、气垫等辅助工
具，减轻局部压力
保持皮肤清洁干燥： 保持皮肤清洁，避免 潮湿，防止皮肤破损
2019
定期进行康复 训练，如按摩、
理疗等
2021
定期进行健康 检查，如血压、
血糖等
01
02
03
04
保持良好的生 活习惯，如饮
食、睡眠等
2020
保持良好的心 理状态，如乐
观、积极等
2022
4
压疮的预防与护理
预防压疮的重要性
压疮可能导致严重的并发症， 如感染、败血症等
压疮可能导致医疗费用增加， 增加家庭和社会的负担
0 4 增加营养摄入：增加蛋白质和维 生素的摄入，增强皮肤抵抗力
0 5 定期检查皮肤：定期检查皮肤， 及时发现压疮风险
0 6 避免摩擦和压迫：避免衣物、床 单等对皮肤的摩擦和压迫
3
压疮治疗
压疮的治疗方法
轻Hale Waihona Puke 压疮：局部按摩、涂抹润 肤霜、保持皮肤清洁干燥
重度压疮：手术治疗、使用抗 生素、支持治疗
中度压疮：使用抗感染药物、 局部清创、使用敷料
预防措施：定期翻身、使用减 压床垫、保持皮肤清洁干燥
压疮的护理措施
使用减压垫、 气垫等辅助工 具，减轻压力
保持皮肤清洁 干燥，避免潮 湿和摩擦
观察皮肤状况， 及时发现和处 理压疮
遵医嘱使用药 物和敷料，促 进伤口愈合
最新版压疮的分期
压疮分期：同其他疾病一样，压力性溃疡根据病理生理变化和临床表现，存在着不同的分期。
随着对压力性溃疡病理生理及解剖研究的深入，原本的分期方法渐渐不适用于临床。
2007年2月，NPUAP发布了新的分期系统，扩展了原有的四期分类法，在原有的四期基础上增加了深部组织损伤期及不可分期，总共分为六期，同时为各期增加了进一步的说明。
Ⅰ期压疮：临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。
深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。
进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。
对于肤色较深的个体，Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。
特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
Ⅱ期压疮临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的血清性水疱，或者表浅的溃疡。
进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。
如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。
Ⅲ期压疮临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。
进一步描述：Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。
鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。
相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期Ⅳ期压疮临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。
2021压疮最新分期6期原文
2021压疮最新分期6期原文
1，
可疑深部组织受损由于压力和剪力造成皮下软组织受伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫，变红），但皮肤完整
2，Ⅰ期：
非苍白性发红皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。
3，Ⅱ期：
部分皮层受损部分表皮受损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
4，Ⅲ期：
全层皮肤缺失全层皮肤缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
5，Ⅳ期：
全层组织缺失全层皮肤缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6，不能分期：
全层皮肤或组织缺失－深度未知伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。
伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。
但不要移除足跟处作为“皮肤天然保护层”的结痂。
2021年Braden压疮评分表
Braden压疮评分表—、压疮评分分级1•轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（S12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1・2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
*欧阳光明*创编2021.03.07④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总杲看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2;蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
压疮的分期及分期护理措施
压疮的分期及分期护理措施第一篇：压疮的分期及分期护理措施压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。
2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。
（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3）处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。
这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。
完整版最新压疮分期及护理
压疮的最新分期及处理一、压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUA压疮分期）1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.I期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.n期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.m期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.W期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/ 或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/ 或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
二、各期压疮处理1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2.I 期此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1 周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
压疮的分期新版六期
一[压疮的分期新版六期]压疮的最新分期及处理压疮的最新分期及处理周一次,结果及时报告医生,按检查结果用药。
如合并骨髓炎的伤口,应请骨科医生会诊处理④④对大且深的伤口清创后,基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。
压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程,因此要积极预防采取局部治疗为主全身治疗为辅的综合防治措施。
针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施,促进伤口愈合,缩短伤口的愈合时间,减少患者的痛苦和经济负担。
二[压疮的分期新版六期]压疮的分期与预防护理新进展一、概述压疮1、由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。
( 基础护理学）2、因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和／或皮下组织造成的局部损害。
（美国压疮指导委员会）对压疮的重视程度1987年美国国家压疮咨询委员会 NPUAP 成立2009年2月NPUAP召开全球范围的十一界压疮研议会欧洲13个国家于1996年成立“欧州压疮专业委员会”日本2001年成立压疮专业指导会中国还没有正式的专业组织，北京、上海、南京等正在组织小规模的压疮分析和研究工作。
二、压疮发生的原因及好发部位剪切力作用于相邻抗体表面，引起相反方向平行滑动的力量作用于深层组织引起组织移位切断组织血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧比垂直压力更具危害。
三、压疮的分期NPUAP1998压疮分期Ⅰ期淤血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅度溃疡期Ⅳ期深度溃疡期NPUAP2007压疮最新分期Ⅰ期（StageⅠ)指压不变的红肿Ⅱ期（StageⅡ)真皮层部分缺损Ⅲ期（StageⅢ)全皮肤层缺损Ⅳ期（StageⅣ)组织全层缺损不明确分期皮肤全层或组织全层缺损 ---深度未知可疑的深部组织损伤---深度未知四、压疮的预防(一）严格皮肤交接班(二）动态评估皮肤变化(三）针对危险因素采取预防措施正确变换体位——正确翻身，正确卧位，每2h翻身一次（根据疾病与耐受程度）侧卧采用 30°斜卧位（压力程度转移到低压疮风险区域如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高5 倍的压力）坐卧避免大于30度床头抬高（50—60度会发生剪切力）使用接触面减压装置泡沫床垫（>250px厚的可以降低30%压力）气垫床或水垫床垫支持物厚度>65px（ <65px，应更换床垫）减少坐位时间（坐骨承重约>75%的体重）一般15分钟变换体位正确的移动病人不要在床单上拖、拉、拽病人抬高病人，抬高足跟再移动，减少摩擦力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
由医疗器械、仪器、家具或日常用品在皮肤表面施加压力导致的压力性损伤，其可能是因治疗用途等导致的意外结果，也可能由于皮肤与相关设备意外接触而造成。
黏膜压力性损伤
呼吸道、消化道和泌尿生殖道等部位的黏膜出现的压力性损伤。
4期
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，可见腐肉和（或）焦痂，常常出现边缘内卷，窦道和（或）潜行。
不可分期
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和（或）焦痂掩盖，不能确认组织缺损的程度。只有去除足够的腐肉和（或）焦痂，才能判断是3期还是4期。
深部组织损伤
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变 Nhomakorabea深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈黑色的伤口床或充血水疱。
分期
临床表现
1期
局部皮肤完好，出现指压不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同。
2期
部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床有活性，呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱，脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。
3期
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和（或）焦痂。可能会出现潜行和窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和（或）骨暴露。