港建费-船舶载运货物清单

船舶载运货物清单

船舶名称（中文）： 船舶识别号： 航次号

征收站点标识： 内外贸货物标识：内贸□ 外贸□ 清单标识：进港清单□ 出港预配清单□ 出港清单□ 抵港时间：2011-10- 预计驶离时间：2011-10- 上一港：东江仓 下一港：

本船长声明上述信息与本船实际载运货物情况一致。

船长签字（船章）：日期：