肾脏6种肿瘤的鉴别诊断
项目
临床特点
好发部位
病灶形态
出血、坏死、囊变
信号特征
强化特点
错构瘤
多见年轻女性，多无症状
肾皮质
类圆形，
大的直径可达20cm
少见
肿块内见脂肪信号，压脂序列上呈低信号，平滑肌成分较多时呈等T1等T2信号
血管及平滑肌成分强化
肾癌
50-70岁多见
肉眼血尿、腹痛、包块
肾上、下极
类圆形或分叶状
肾实质
单发或多发肿块
少见
与原发性肿瘤信号相近，坏死少见
轻度强化
7岁以下多见，腹部肿块、厌食
肾实质
不规则状
常见
T1WI和T2WI信号不均匀，肿块一般不侵犯肾盂，侵犯血管时可形成静脉瘤栓
不均匀强化
淋巴瘤
继发性多见，多无症状
肾髓质、多为双侧
单发或多发结节状
少见
T1WI和T2WI呈低或等信号，肿瘤浸润时肾脏增大，皮质髓质分界不清，腹膜后淋巴结肿大
轻度强化
转移瘤
多处于原发性肿瘤晚期阶段
多见
T1WI呈低、等、局或混杂信号，T1WI呈局或等信号，肿块可侵犯肾盂、周围脂肪、静脉
明显均匀或不均匀强化
嗜酸性母细胞瘤
55岁左右多见，无明显症状
肾皮质
圆形或类圆形，少数双肾多发
少见
呈长T1长T2信号，如中心有星芒状瘢痕为其特征，T2WI上一般呈低信号，坏死囊变时信号混杂
无强化或轻度强化
肾母细胞瘤
肾癌影像学表现
肾癌影像学表现肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其影像学表现具有一定的特征性。
本文将详细介绍肾癌的影像学表现，包括超声、CT、MRI等检查方法的表现。
一、超声超声是肾癌诊断的常用方法之一，可以显示肾脏的形态、大小、结构以及肿瘤的位置、大小、形态等。
肾癌在超声图像上通常表现为肾实质内不均质的肿块，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，有时可见钙化或出血。
肿瘤较大时，可引起肾盂或肾盏的扩张。
彩色多普勒超声可以显示肿瘤内部的血流情况，有助于判断肿瘤的良恶性。
二、CTCT是肾癌诊断的重要方法之一，可以清晰地显示肾脏的形态、结构以及肿瘤的位置、大小、形态、与周围器官的关系等。
肾癌在CT图像上通常表现为肾实质内不规则的肿块，形态不规则，边界不清，密度不均匀，有时可见钙化或出血。
增强扫描时，肿瘤通常表现为不均匀强化。
CT还可以显示肾癌转移的情况，如淋巴结转移、肺转移等。
三、MRIMRI是肾癌诊断的另一种方法，具有更高的软组织分辨率和多方位成像的优点。
肾癌在MRI图像上通常表现为肾实质内不均质的肿块，形态不规则，边界不清，信号不均匀。
增强扫描时，肿瘤通常表现为不均匀强化。
MRI还可以显示肾癌侵犯周围器官的情况以及肿瘤内部的细节。
四、PET-CTPET-CT是利用PET和CT技术相结合的一种检查方法，可以显示肿瘤内部的代谢情况以及肿瘤转移的情况。
肾癌在PET-CT图像上通常表现为高代谢的肿块，同时可以显示肿瘤转移的情况，如淋巴结转移、肺转移等。
肾癌的影像学表现具有一定的特征性，超声、CT、MRI等检查方法都可以用于诊断肾癌。
不同类型的影像学表现可以帮助医生判断肿瘤的性质、位置、大小以及与周围器官的关系等，为肾癌的诊断和治疗提供重要的依据。
肾囊肿的影像学表现肾囊肿是肾脏疾病中较为常见的一种，其影像学表现对于诊断和治疗具有重要意义。
本文将介绍肾囊肿的影像学表现，包括超声、CT和MRI等检查方法的表现。
一、肾囊肿的超声表现超声检查是诊断肾囊肿的首选方法，其表现如下：1、肾实质内出现圆形或类圆形的无回声区，边界清晰，壁薄而光滑。
肾脏乏血供肿瘤的诊断与鉴别诊断
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肾腺瘤和腺癌的关系尚未完全明了， 但目前已把肾腺瘤列入恶性肿瘤或癌前期 病变，肿瘤小，可多发。 如： 乳头状腺瘤可转化成乳头状腺癌； 腺泡型腺瘤可发展成透明细胞癌； 嗜酸性细胞腺瘤和嫌色细胞癌的关系更为 密切。
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临床表现： 可发生于任何年龄，多见于50~ 60岁患者， 中年女性多见，男女比例为1：2； 最常见的症状和体征为腰部疼痛、血尿和扪及 肿块，但多数患者多在体检时偶然发现肾区肿 块而就诊。
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影像学征象
CT： 平扫肿瘤边缘清晰，相对周围肾脏实质多为低 密度、等密度或均匀性高密度，可有斑片状出 血、坏死囊变区及点状钙化； 增强后实质部分多无或轻度强化, 还可有延迟 增强表现。
MR： T1WI 多呈低信号，T2WI 低或稍高信号。
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肾腺瘤
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肾腺瘤（MRI）
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A 右肾（良性） 大嗜酸性细胞腺瘤
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临床表现
嫌色细胞癌常发生于中年患者； 男女发病率相近； 临床症状不明显，常偶然发现，少数可表现为 血尿、腰痛。
16Biblioteka 影像学表现肿瘤轮廓光整，呈圆形； 密度均匀通常无坏死，但易钙化； 增强后轻度均匀强化，偶可见特征性星芒 状强化，超过一半病例可见假包膜； MRI T2WI呈略低信号。
影像学征象
CT特点： 1. 多为双侧、多灶性； 2. 病灶多位于肾髓质内或同时累及肾皮髓质， 呈楔形、圆形或类圆形； 3. 平扫多呈等密度，密度多均匀； 4. 增强后强化程度较低； 5. 多伴有其它部位及脏器的转移。
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肾透明细胞癌
占肾细胞癌的80%以上； 富血供，极少数为乏血供； 肾皮质期不均匀或条纹状强化； T2 WI呈不均匀高信号； 假包膜是重要特征。
肾癌的CT、磁共振诊断
邻近器官受侵及术后评价 与CT相似
肾癌淋巴结转移、对侧肾积水
肾癌淋巴结转移、对侧肾积水
囊性肾癌淋巴结转移
囊性肾癌淋巴结转移
囊性肾癌淋巴结转移
左肾癌、下腔静脉癌栓
左肾癌、下腔静脉癌栓
左肾癌、下腔静脉癌栓
肾 癌 术 后 的 CT 评 价
MR
T1WI 为等低信号 , T2WI 多为等低信号 ； 透明细胞癌T2WI为高信号； MR 强化方式与 CT相似；
治疗及预后
目前，乳头状肾细胞癌的治疗采用肾癌根治术，但 对于小肾癌也可以采用保留肾单位的肿瘤切除术
与非乳头状肾细胞癌相比 ,乳头状肾细胞癌就诊时 大部分在早期 ,恶性度低 ,5 年生存率为 82 %～ 90 % ,前者仅为 44 %～54 %。
匀，少数有钙化和出血 增强后多血供者增强明显（>20 Hu），少血供
者10 ~20 Hu 动脉期肿瘤等于或高于肾实质，下降快，实质
期病灶呈相对低密度，实质后期及排泄期多为 低密度，分界清晰
小肾癌的CT、MRI表现
CT平扫 大多数小肾癌呈等密度，部分 稍低密度，少数可呈高密度（出 血？），偶见钙化，位于肿瘤中央。
小肾癌缺乏临床症状，常在体检或做其它
检查偶然发现，当肾癌逐渐增大时，常见
临
的临床表现是： 血尿，疼痛和肿块（三联征）：间歇性无
床
痛性血尿表明肿瘤已侵犯肾盂、肾盏。肿 瘤侵犯邻近结构或牵张包膜引起疼痛。
表
发热，高血压，血沉快等肾癌的肾外表 现，易与全身其他疾病混淆，发热可能是
现
由于肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收引起； 高血压可能是瘤内动-静脉瘘或肿瘤压迫
假包膜与标本对照
肾脏肿瘤的影像诊断【材料参考】
第Ⅰ类：合并结节性硬化症，约占所有病例的2O ％-40％，病变多为双侧性、多发性，瘤体小，年龄 轻，多无泌尿系统症状，典型表现为智力低下、癫痫 和皮脂腺瘤。
1. 形态：球形或不规则形 2. 数目：多为单个 3. 大小：不定 4. 密度：略低、等或略高；均匀或不均匀，可有钙化或低
密度坏死 5. 信号：与肾皮质信号相比，在T1WI呈低信号，在
T2WI呈稍高信号，或为各种混杂信号 6. 边界：清晰或不清晰 7. 强化：皮质期多数明显增强，呈等-高密度或信号，髓
构瘤。
囊肿
AML参考档案~
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几个提示RAML的CT征象
病灶突出比：大于1/2，即病灶的主体部分位于肾 轮廓外的以RAML 为多； 皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外 膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所 致。RCC 呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期 肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性 生长, 掀起的皮质逐渐被破坏。 肿瘤内血管影：RAML 的畸形血管粗大，CT表现为 粗圆点状或条状高密度影。RCC肿瘤血管管径较细， 表现为细点状影或线状影。 钙化：RCC 内出现的几率为10%，是其特征性征象, 而RAML 肿瘤内钙化罕见。
CT平扫稍低密度，皮质期 等密度不均匀增强，髓质期 低密度
参考档案~
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小肾癌的影像 高血供
肾细胞癌：
在皮质期病变密度较正常皮质高，且不
均匀；在髓质期病变密度较正常实质低
参考档案~
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小肾癌的影像
小肾癌假包膜
肾脏肿瘤的超声造影表现
肾脏肿瘤的超声造影表现1.肾盂肿瘤的超声检查主要是肾盂癌。
肾盂癌可分为两种：乳头状和非乳头状。
其中乳头状肿瘤较为常见，有头状的，高度分化的特点，通常会转移到输尿管和膀胱。
后者具有结节状或扁平的侵袭性生长，基底部宽，粘膜局部增厚，分化差并且经常转移至周围淋巴结。
2.超声检查的重点是肾盂和小腿壁是否厚而硬，淋巴结是否肿大，输尿管出口和膀胱三角形是否转移。
（二）需要注意的事项1.严重血尿患者必须与肾盂血栓区别开来。
血尿中断后，考虑进行超声检查。
2.使用常规超声很难发现骨盆或隐喻性小肿瘤的早期和中期阶段。
3.肾窦脂肪组织，坏死，肾乳头和霉菌团可能被误认为是肿瘤，因此必须注意鉴别诊断。
4.肾脏实质和盆腔肿瘤的超声检查有局限性。
超声成像在诊断肾脏肿瘤中具有重要价值。
但是，如果由于浸润性生长系统中的肿瘤不清晰可见，而肾细胞癌小于2cm或阴性，则同样不能排除肿瘤。
超声难以定性诊断某些实体瘤，超声引导下的活检是确定诊断的重要方法。
二、囊性肿瘤2D超声波显示：（1）肾细胞癌的大多数囊性壁不规则变厚，仅有少数变薄或者规则，这可能是由于肿瘤生长或肿瘤性囊性坏死所致。
但是，囊壁的超声症状随不同程度的生长或坏死而变化。
囊肿壁很薄，很容易被误诊为简单的肾囊肿。
此时，有必要对囊肿液的生态特性进行综合分析以作出判断。
（2）如果出现膈又多又厚的特点，则在其变厚处主要表现为一些高回波带。
这可能是典型的“蜂窝状”，其病理基础主要是由肿瘤内部的囊性生长引起的。
细小分离很容易与多个肾囊肿混淆。
据报道，囊性肾癌具有可见的囊肿，囊壁出现增厚和循环血流信号。
超声显示出增厚的囊壁表现出圆形增强。
（3）在壁结节和/或中隔结节中，在壁和/或隔膜上可见圆形或不规则的略微升高的回声结节。
肿瘤结节来自壁或隔膜的生长，主要由分化良好的透明细胞组成。
另外，不要漏掉囊肿壁结节的诊断。
（4）囊肿内囊液伴有絮状物，微小的点状或不均匀的略高回声。
有必要区分高回声凝血壁结节和外伤性结节。
肾上腺肿瘤的分类
肾上腺肿瘤的分类
肾上腺肿瘤，根据肿瘤的位置不同，可分为皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质癌。
1、皮质醇增多症：主要表现有满月脸、多血质外观、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、骨质疏松等。
有一些糖尿病或者血糖升高的患者，即是这种肾上腺肿瘤所引起的所谓继发性糖尿病。
2、嗜铬细胞瘤：主要表现有血压波动明显，伴或不伴体位性低血压，发作时伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、恶心、胸痛或腹痛，高血压与低血压交替。
这种患者血压特别高，有时可能到200mmHg以上，甚至有出现脑血管意外死亡的可能，必须立即到医院就诊，否则可能有生命危险！
3、原发性醛固酮增多症：主要表现有高血压、低血钾、高尿钾、高血醛固酮、低肾素及低血管紧张素血症。
可能导致全身无力、呼吸抑制等。
4、肾上腺皮质癌：肾上腺皮质癌甚少见，一般为功能性，发现时一般比腺瘤大，重量常超过100g，呈浸润性生长，正常肾上腺组织破坏或被淹没，向外侵犯周围脂肪组织甚至该侧肾。
小的腺癌可有包膜。
切面棕黄色，常见出血、坏死及囊性变。
镜下分化差者异型性高，瘤细胞大小不等，并可见怪形核及多核，核分裂像多见。
常转移到腹主动脉淋巴结或
血行转移到肺、肝等处。
分化高者镜下像腺瘤，如果癌体小又有包膜，很难与腺瘤区别，有人认为直径超过3cm者，应多考虑为高分化腺癌。
肾癌的鉴别诊断
肾癌的鉴别诊断背景肾癌是一种常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，常常被误诊或延误诊断。
因此，准确的鉴别诊断对于及时治疗和提高患者生存率至关重要。
本文将讨论肾癌的鉴别诊断方法。
临床表现1. 血尿：血尿是肾癌最常见的症状之一，但不是肾癌特异性症状，也可能与其他疾病相关。
2. 腰痛：腰痛是肾癌早期症状，但也常见于其他疾病，如肾结石、肾盂肾炎等。
3. 腹部肿块：肾癌患者常在体检或体格检查中发现腹部肿块，但这也可能是其他良性肿瘤或囊肿。
4. 乏力、体重下降：这些症状在晚期肾癌中更常见，但不具特异性。
辅助检查1. 影像学检查：包括B超、CT、MRI等，能够明确肾脏的肿块性质、大小、位置等情况，以及是否有淋巴结转移等。
2. 肾动脉造影：可了解肾脏的血供情况，有助于鉴别良性肿瘤和恶性肿瘤。
3. 血清肿瘤标志物：如CA125、CEA等，虽然不是肾癌特异性标志物，但对辅助诊断肾癌具有一定价值。
组织学检查1. 细针穿刺活检：对可疑肾癌病灶进行组织学检查，确定肿瘤的类型和分级。
2. 手术切除后病理学检查：手术切除患者的肿瘤组织进行病理学检查，确定肿瘤的分期和浸润情况。
鉴别诊断除了肾癌，以下疾病也可能引起类似的症状和体征，需要进行鉴别诊断：1. 肾囊肿：良性肾脏疾病，多无症状，B超或CT检查可确诊。
2. 肾结石：尿路感染引起的腰痛、血尿等症状，B超或CT检查可明确诊断。
3. 肾盂肾炎：常由尿路感染引起，伴有发热、腰痛、尿频等症状，尿液检查和CT可明确诊断。
4. 肾盂输尿管连接部梗阻：可能导致腰痛、血尿等症状，影像学检查可帮助诊断。
总结肾癌的鉴别诊断是一个复杂的过程，临床表现和辅助检查结果的综合分析对于确诊非常重要。
在进行鉴别诊断时，应注意排除其他类似疾病，如肾囊肿、肾结石等。
对于可疑患者，应及早进行组织学检查以确定诊断。
准确的鉴别诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
肾脏肿瘤CT诊断 PPT
迟强化以及“轮辐状”强化 ，动脉期强化程度不及肾癌。
嗜酸细胞腺瘤
男，54岁，腹疼就诊
不典型者，鉴别困难
三、肾 癌 （renal adenocarcinoma )
分类： • 肾透明细胞癌(60-85%) • 乳头状肾细胞癌(7-14%) • 肾嫌色细胞癌(4-10%) • 多房性囊性肾细胞癌 • 肾集合管癌(1-2%) • 肾髓质癌 • Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌 • 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌 • 黏液样小管状和梭形细胞癌
乳头状肾细胞癌（嗜色肾细胞癌 ）
• 年龄、男女比例以及症状和体征与肾透明细胞癌 相似 ；
• 乳头状肾细胞癌约占RCC的7%~14%； • 病变累及双侧肾脏和多灶性者相对多见； • 坏死、囊性变多见； • 乏血供，肿瘤强化不明显。
肾髓质癌
• 常见于患有镰状细胞性血液病的年轻人，发病年 龄10~40岁，平均22岁，男女发病率为2∶1。
• 动脉期：30秒 • 实质期：50-60秒 • 排泄期：20-30分 肾动脉、静脉、肾盂输尿管的显示
增强扫描
• 有助于病变的检出 • 有助于病变的鉴别诊断 • 有助于肾盂、肾盏的显示 • 肿瘤与血管关系的显示 • 肿瘤性病变都应当增强
后处理
• MPR • MIP • CTU • 3D
三期扫描
Von Hippel-Lindau病
、移行细胞癌
• 常见于男性，是女性的3-4倍 • 50-80岁多见 • 临床表现为肉眼或镜下血尿。 • 可种植于输尿管和膀胱。
肾盂癌
移行细胞癌
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血凝块
对血尿的病人,如果 出现肾盂.肾盏内肿 块 应首先除外血块
肾盂、输尿管、膀胱肿瘤、肾母细胞瘤的影像诊断
MRI表现
表现类似CT所见，肿瘤常较大，在T1WI和 T2WI上均呈混杂信号， 增强检查可显示明显受压变薄的肾实质发 生强化并围绕在肿瘤的周围。
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右肾母细胞瘤
女性，3岁。 MRI T2WI（B）平扫示右肾 上极有一直径5.0cm高信号 区，内部散在不规则的更高 信号区，与肾实质分界呈线 样低信号。 T1WI（A、C）肿瘤 呈不均匀低信号， 伴不规则高信号区。
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左肾错构瘤
肾动脉造影（相对特征）
肾动脉造影示肿瘤血管 排列成漩涡状或放射状； 纡曲血管上有葡萄串状 假性小动脉瘤凸出； 肿瘤与正常肾组织分界 较清； 供血较单一。
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右肾错构瘤
右肾血管造影动脉期（A）示肿瘤血管排列成漩 涡状或放射状；纡曲血管上有小动脉瘤凸出； 实质期（B）见肿瘤染色不均匀。
泌尿系肿瘤（二）
（Urinary Calculus）
南方医科大学南方医院放射科
陈卫国
1
肾盂癌
（Renal pelvic Carcinoma）
肾盂肿瘤一般包括肾盂癌和乳头状瘤，肾盂癌源 于肾盂及肾盏上皮细胞，占全部恶性肾肿瘤的8 ％。病理分三种：移行细胞癌、鳞癌及腺癌。 移行细胞癌(占80％以上)包括:乳头状(息肉状病 变)、非乳头状(结节状或扁平状)；常为多发性， 往往有同侧输尿管及膀胱受累。 肾盂癌男性多发，男女之比为2-4:1，多见4070岁。 常见症状为间歇性无痛血尿、腹部肿块及腰酸痛。
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16排 CT不同截面显像
矢状位
冠状位
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16排 CT三维重建
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肾母细胞瘤
综合治疗2年 生存率可达 60～94％。 2～3年无复发 可认为临床治 愈。
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鉴别诊断
2016版WHO肾脏肿瘤新分类解读
2016版WHO 肾脏肿瘤新分类解读2004版WHO 泌尿系统和男性⽣殖器官肿瘤分类的发⾏已有⼗多年时间，随着对肾脏肿瘤组织发⽣学和分⼦遗传学研究地不断深⼊，⼈们对已知的肾脏肿瘤有了新的认识，许多新的肾肿瘤实体及其独特的临床病理特征也被⼴泛认知。
基于这些变化，新版WHO 泌尿与男性⽣殖系统肿瘤分类于2016年春季正式出版。
本⽂就该版本肾脏肿瘤分类的主要变化予以解读。
与旧版相⽐，2016版WHO 肾脏肿瘤分类纳⼊了6种新的肾细胞癌亚型，另有4种尚未充分认识的肿瘤列为暂定的肾细胞癌亚型，并对某些原有类型肾肿瘤的认识进⾏了更新[1]。
肿瘤根据组织形态学、免疫表型、分⼦遗传学特征和肾脏疾病背景等⽅⾯进⾏命名。
神经母细胞瘤相关性肾癌现被认为是⼀组异质性肿瘤，包括了多种类型，如MiT 家族易位性肾细胞癌等。
因此新版WHO 没有单独将其列为⼀类。
但确实有⼀类嗜酸细胞性肾细胞癌发⽣于已有神经母细胞瘤的患者，这类肾癌被列为暂定的肾细胞癌亚型[1]。
⼀、肾细胞癌的预后指标肾细胞癌应⽤最⼴泛的是1982年发布的Furhman 分级系统。
虽然应⽤⼴泛，但该分级系统仅仅是基于对103例肾癌进⾏分析的结果，其中只有85例获得随访，⽽且没有考虑肾细胞癌的组织学分型。
实际应⽤中，该分级系统存在判读困难及可重复性差等问题。
因此在2016版WHO 肾脏肿瘤新分类中，该系统被新的分级标准所取代，称为WHO/国际泌尿病理学会(InternationalSociety of Urological Pathology ，ISUP)分级系统(表1)。
新的分级系统根据核仁明显程度将肾细胞癌分为1～3级，⽽4级的瘤细胞显⽰为明显多形性的核、瘤巨细胞、⾁瘤样或横纹肌样分化。
该分级系统已经证实为透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌很好的预后指标，但嫌⾊细胞癌不适⽤于该系统[1]。
表1Furhman 分级和WHO/国际泌尿病理学会分级的对⽐表1Furhman 分级和WHO/国际泌尿病理学会分级的对⽐分级Furhman WHO/国际泌尿病理学会G1瘤细胞直径10 µm ，圆形，核仁不明显或没有400倍光镜下瘤细胞⽆核仁或核仁不明显G2瘤细胞直径15 µm ，不规则，400倍光镜下可见有核仁400倍光镜下瘤细胞可见清晰的核仁，但在100倍下核仁不明显或不清晰G3瘤细胞直径20 µm ，明显不规则，100倍光镜下可见有⼤核仁100倍光镜下可见清晰的核仁G4瘤细胞直径⼤于20 µm ，怪异或分叶，⼤核仁，染⾊质凝块，梭形细胞明显多形性的核、瘤巨细胞、⾁瘤样或横纹肌样分化⾁瘤样及横纹肌样形态是另⼀个不良预后指标，并经常与可识别的癌性成分混合存在，诊断⾁瘤样形态⽆需最低⾯积⽐例限制，只要存在⾁瘤样分化就需要在报告中指出，并描述所占⽐例，同时报告可识别的癌组织类型。